Avaliação fisioterapêutica

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AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
1. IDENTIFICAÇÃO: 
 
Data ____/____/____ Hora_________ 
Registro________________________________ 
Nome:________________________________________________________________________
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Sexo: _______ Idade: ________anos Data de nascimento: ___/___/_______ 
Endereço:_____________________________________________________________________
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Ocupação: ___________________________________ 
Telefones: _____________________________________ Dominância: ( ) D ( ) E 
Diagnóstico Clínico Atual: ________________________________________________________ 
Médico e Fisioterapeuta Responsáveis: _____________________________________________ 
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2. ANAMNESE: (CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE, COMPORTAMENTO DA DOENÇA, 
TRATAMENTO RECEBIDO) 
 
2.1 Queixa Principal (Por que o paciente procurou ajuda da fisioterapia?): 
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2.2 História da Moléstia Atual – HMA (características do problema atual e procedimentos 
terapêuticos realizados): 
Data e Mecanismo da lesão? Quando e como iníciou o problema atual? Quais as características da dor 
ou dos sintomas que incomodam o paciente atualmente: localização? Movimentos ou atividades que 
pioram e aliviam a dor ou sintomas? Intensidade (0 a 10), duração e frequência ? A dor é constante, 
intermitente ou variável? Qual o tipo da dor (lancinante, em pontada, em queimação, etc)? Faz uso de 
alguma medicação ou de dispositivos auxiliares (órtese, prótese, muleta, etc)? Qual o tempo e 
freqüência de uso? Quais procedimentos terapêuticos foram realizados atualmente? Quais suas 
limitações funcionais em casa, no trabalho e nas atividades de lazer/sociais? 
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2.3 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA – HMP (história médica completa do paciente, antes 
da queixa principal): 
Há quanto tempo o problema existe? Características e localização da dor ou sintomas quando ocorreu o 
primeiro episódio? Quais procedimentos terapêuticos já foram realizados e quando (cirurgias, 
fisioterapia, medicação)? Já ficou internado (tempo de internação, fez fisioterapia)? 
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2.4 ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES (patologias e tratamentos associados): 
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2.5 EXAMES COMPLEMENTARES (tipo, data e laudo clínico): 
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2.6. RESUMO DA AVALIAÇÃO ATENDENDO À CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE 
FUNCIONALIDADE (CIF) 
 
COMPONENTE DEFICIÊNCIA INTEGRALIDADE 
FUNÇÕES DO CORPO 
 
 
 
ESTRUTURAS DO CORPO 
 
 
 
 COM LIMITAÇÃO SEM LIMITAÇÃO 
ATIVIDADES E 
PARTICIPAÇÕES 
 
 
 BARREIRAS FACILITADORES 
FATORES AMBIENTAIS 
 
 
 
FATORES PESSOAIS 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA E DA FUNÇÃO DO CORPO 
 
3. EXAME FÍSICO 
 
3.1 DADOS VITAIS e ANTROPOMÉTRICOS: 
PA ________mmHg FC ____bpm FR _____irpm T(ºC) ____ Peso______kg Altura______m 
 
3.2 INSPEÇÃO 
Nível de consciência (orientado, desorientado), coloração (cianótico, acianótico, ictérico), cicatrizes, 
alterações tróficas, edema, hematoma, ferimentos, abdômen (flácido, tenso, distendido), sinais de 
hipotrofia muscular, deformidades, desalinhamentos posturais (vistas anterior,posterior e lateral) e 
outras observações. 
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3.3 PALPAÇÃO 
Dor – local e intensidade 0 a 10, edema, hipotrofia muscular, espasmos musculares, alteração de 
temperatura e outras observações. 
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3.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO – ADM (em graus) 
 
ADM Ativa ADM Passiva 
Movimento Graus Movimento Graus Movimento Graus Movimento Graus 
 
 
 
 
 
 
Arco doloroso: 
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Observações (o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor? qualidade, padrão e ritmo do 
movimento, movimento de articulações adjacentes, sensação final e outras): 
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3.5 FORÇA MUSCULAR 
 
Músculo ou grupo Muscular Graduação 
 D E 
Músculo ou grupo Muscular Graduação 
D E 
 
 
 
 
 
 
Observações: 
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3.6 TESTES ESPECIAIS (instabilidade articular, mobilidade, encurtamento, de lesões específicas) 
 
Teste Resultado 
 
 
 
 
 
 
3.7 TESTES SENSITIVOS (dermátomos e miótomos): 
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C4–elevação de ombro T1–adução e abdução dos dedos 
C5–abdução ombro L3–flexão quadril 
C6–extensão do punho L4–extensão joelho 
C7–flexão punho L5–extensão hálux 
C8–flexão dos dedos S1–flexão plantar 
 
 
3.8 EXAME REFLEXOS: 
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7.0 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: 
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