CLÍNICA CIRÚRGIC-FIOS E SUTURA 1

Prévia do material em texto

CLÍNICA CIRÚRGICA
Nota: 
· Quando se tem a utilização de fios cirúrgicos pode acontecer de eles serem usados soltos, mas grande parte das vezes se tem o auxílio de agulhas, as quais podem vir em dois tipos: os fios cirúrgicos já podem vir acoplados em uma agulha ou podem ter a necessidade de serem acoplados em uma agulha no ato cirúrgico.
· A função da agulha é facilitar a passagem do fio em um tecido fazendo com que o trauma causado nesse tecido seja minimizado. As agulhas são compostas pelo corpo, ponta e fundo, esse último é a região da agulha que estará em contato com o fio. 
· As agulhas cirúrgicas têm diversas classificações tanto ao seu formato, material, eixo, tipo de tecido em que ela será utilizada, se será agulha única ou dupla (em caso de cirurgias vasculares), etc. Em quesito de material, as agulhas podem ser feitas de aço ou de uma liga metálica. 
· Elas podem variar de acordo com seu diâmetro e formato sendo essa classificadas em retas ou circulares. As circulares, como seu próprio nome já diz, estão relacionadas com frações de um círculo como 1/2; 1/4; 3/8; 5/8. 
· A diferença em sua curvatura serve para facilitar o movimento durante a utilização dessas agulhas. 
· Outra diferença entre as agulhas é a sua ponta que pode ser cortante (ponta triangular), redonda ou espatulada, seu corpo também se diferencia podendo ser retangular, redondo ou espatulado, e essa diferença nas pontas servem para facilitar a utilização da agulha em tecidos distintos. 
· Por exemplo, agulhas cortantes são indicadas para tecidos mais resistentes e agulhas menos traumáticas são utilizadas em tecidos mais nobres (como na córnea, na qual está indicada a utilização de uma agulha com a ponta espatulada).
ATENÇÃO:
Síntese: substantivo feminino derivado dos vocábulos grego synthesis e latino synthese. Estruturalmente, tem o significado de uma operação mental que parte do simples para o complexo, englobando os conceitos de reunião, fusão e composição. Entende-se por síntese cirúrgica o conjunto de métodos usados para a coaptação (aproximação) das bordas de uma ferida traumática ou cirúrgica, com o objetivo de reconstituir a continuidade do tecido lesado, facilitando a cicatrização e a posterior restituição da função.
Sutura: constitui-se em um tipo especial de síntese cirúrgica aplicada a tecidos moles e que tem como característica fundamental a utilização de fios cirúrgicos que perfuram o tecido e nele se apoiam para manter aproximadas as bordas de uma ferida.
Rafia: tem significado similar à sutura e engloba o sentido de união de reparação. É frequentemente usada para indicar o fechamento de uma cavidade, como laparorrafia, toracorrafia, cervicorrafia e colporrafia.
FIOS 
ARTIGO:
· Os fios de sutura podem ser classificados de acordo com vários parâmetros que dizem respeito a sua estrutura, origem do material e permanência nos tecidos. Assim, quanto à degradação que eles sofrem in vivo são classificados em duas grandes categorias como absorvíveis e inabsorvíveis, ambas com fios que são fabricados de fibras naturais ou de materiais sintéticos. Embora os fios de fibras naturais tenham sido usados por muito tempo e até hoje o são com bons resultados, os fios sintéticos mais modernos são considerados mais adequados. 
· Entre outras razões, pela reação tecidual mais baixa quando comparados com os fios naturais ou orgânicos2 . Os fios de sutura podem também ser caracterizados por sua configuração física. Aqueles constituídos de um único filamento são ditos monofilamentares e os formados por múltiplas fibras, trançadas ou torcidas, são chamados multifilamentares. 
· O nylon e o aço são exemplos de fios disponíveis tanto como monofilamentares quanto multifilamentares. 
· A classificação geral dos fios de sutura pode ser observada na figura 1, onde foram acrescentados os nomes comerciais de alguns deles, com a única finalidade de facilitar a identificação dos mesmos.
A decisão do uso de fio absorvível, inabsorvível, monofilamentar ou multifilamentar depende de uma série de fatores. Há que se considerar o tempo necessário para a ferida cicatrizar, a tensão suportada pelos tecidos durante o processo de cicatrização e a questão da necessidade temporária ou permanente do fio de sutura para garantir o suporte mecânico. 
Estudos experimentais revelaram que os fios de sutura em feridas da parede abdominal pararam de exercer suporte mecânico entre os dias 15 e 28 do pós-operatório3 , e que a aponeurose readquiriu apenas 41% de sua resistência inicial 2 meses após ter sido suturada4 . 
Tanto achados como estes, quanto a complexa dinâmica das estruturas músculo-aponeuróticas da parede abdominal e sua susceptibilidade a hérnias incisionais e deiscências, têm provocado discussão a respeito da escolha do melhor fio de sutura a ser usado. As variações no comportamento dos diferentes tipos de materiais de sutura têm sido amplamente estudadas in vivo, in vitro, experimentalmente e clinicamente, cada estudo ressaltando as qualidades de cada um deles. 
Em geral, os fios monofilamentares são apontados como mais vantajosos, pois os multifilamentares proporcionam condições propícias para o desenvolvimento de infecção, uma vez que colônias bacterianas são formadas nos espaços entre os filamentos.
Os fios absorvíveis naturais (catgut) são responsáveis pela reação inflamatória mais intensa entre todos os fios de sutura, além de apresentarem um tempo de absorção muito curto e imprevisível. O aparecimento dos fios absorvíveis sintéticos foi muito promissor, por vários motivos: a) desencadeiam reações inflamatórias significativamente menores que os absorvíveis naturais. b) mantêm muito da sua resistência até que o processo de absorção tenha início e se complete. c) são disponíveis com tempos de absorção curto, médio e longo, dando oportunidade para o cirurgião escolher o fio adequado para cada caso. d) a qualidade mecânica dos nós é a mesma para todos os fios absorvíveis sintéticos testados
NOTA : IMPORTANTE!!!!!!!!!!!!!!!!!
Apesar do desenvolvimento e sofisticação nos processos de fabricação dos materiais de sutura, não existe um único fio ideal, dependendo não apenas das características do material, mas também de uma adequada escolha pelo cirurgião.
Entre as diferentes características desejadas, podem ser citadas:
· Ser estéril.
· Ser adequado para uma grande gama de indicações.
· Determinar o menor dano ou a menor reação tecidual possível.
· Apresentar segurança com o menor número de nós.
· Ser resistente aos processos infecciosos.
· Apresentar a maior resistência necessária para aquele determinado tecido.
· Ter a menor espessura, suficiente para sustentação dos tecidos.
· Ter um perfil de degradação favorável.
· Ser fácil de manipular.
· Ter baixo preço.
Tecnicamente, tais qualidades podem assim ser nomeadas:
· Capilaridade baixa (não favorecer a migração de líquido).
· Elasticidade (capacidade de alongamento e retração).
· Pliabilidade (facilidade de ser manuseado, favorecendo a segurança do nó).
· Memória ou resiliência (voltar ao estado original sem deformação).
· Plasticidade (mudança de forma irreversível).
· Força tênsil uniforme (habilidade de resistir à deformação e à quebra).
· Antigenicidade baixa ou ausente (ausência de impurezas ou irritantes).
· Absorção de fluidos (capacidade de absorver líquidos após imersão).
· Facilidade de deslizamento (diretamente ligada às características da superfície do fio: monofilamentar, multifilamentar, com ou sem recobrimento).
· Esterilidade (capacidade de se apresentar estéril ao longo do tempo).
· Desempenho previsível (relativo à força tênsil e ao tempo de sua degradação).
· Uniformidade (relativo às características anteriormente listadas).
· Portanto, de posse das informações dos diferentes tipos de fios, o cirurgião escolherá os mais adequados para a cirurgia, dependendo do local/tecido a ser reparado (pele, músculo, osso), da espessura do fio (calibre mais fino ou espesso) e de seu tempo de degradação.Atualmente existe no mercado uma ampla gama de fios cirúrgicos. Cada um deles tem características próprias e indicações de utilização. Essas características são: estrutura do filamento, comprimento do fio, propriedades de degradação, força tênsil, textura da superfície e flexibilidade. Inicialmente serão apresentadas as diversas maneiras de classificar os fios e posteriormente serão discutidas suas características individuais. 7
Por fim, serão apresentadas as inovações e perspectivas futuras.
Os fios cirúrgicos podem ser classificados de diversas maneiras. Classificam-se quanto a sua degradação, origem do material de fabricação, seu filamento e quanto ao seu diâmetro. Dessa forma, um mesmo fio receberá várias classificações. Exemplo: o Vicryl® é um fio absorvível, sintético, multifilamentar e com várias opções de diâmetro.
Os fios cirúrgicos dividem-se em fios cirúrgicos absorvíveis e fios cirúrgicos inabsorvíveis. Estes últimos nunca são degradados e, quando necessário, devem ser removidos. Já os fios absorvíveis são degradados pelo organismo via hidrólise ou proteólise e são subclassificados em absorvíveis de curta ou longa duração. O uso de um ou de outro está condicionado ao local de utilização no organismo e do tempo necessário à cicatrização adequada.
Exemplos de fios inabsorvíveis são: algodão, linho, seda, poliamida (náilon), polipropileno (Prolene®), aço.
Já entre os fios absorvíveis, são exemplos: categute, poliglactina (Vicryl®), ácido poliglicólico (Dexon®), polidioxanona (PDS II®), poliglecaprone (Monocryl®).
Podem ser classificados em orgânicos (p. ex., algodão, categute), minerais (p. ex., aço) e sintéticos (p. ex., Vicryl®, Monocryl®).
São divididos em monofilamentares e multifilamentares. Os primeiros são constituídos por um único filamento em sua configuração física. Já os fios multifilamentares são constituídos por múltiplas fibras trançadas ou torcidas. Em geral, estes fios têm maior risco de desenvolvimento de infecções locais pela possibilidade de colonização bacteriana entre seus filamentos.
Os fios cirúrgicos são classificados quanto ao seu diâmetro utilizando-se o sistema USP (United States Pharmacopeia). Variam de 11-0 (mais fino) até 5 (mais grosso).
Na Figura 1, é possível observar as inter-relações entre as várias classificações.
ATT:
Fio absorvível orgânico monofilamentar extraído da camada serosa intestinal de bovinos. Está disponível nas formas simples e cromada. Esta última difere apenas por receber um tratamento com sais de cromo, que aumenta sua resistência tênsil e prolonga sua absorção. Na forma simples, perde metade de sua resistência em uma semana e 100% da resistência em quatro semanas. Na variedade cromada, esses tempos são de três e cinco semanas. Já a absorção ocorre de forma imprevisível e se dá por digestão enzimática. Isso causa grande reação tecidual, não sendo indicado para sutura de estruturas que apresentam cicatrização mais lenta.
Fio fabricado a partir do colágeno extraído da submucosa do intestino de ovinos ou da serosa intestinal de bovinos, existe disponível sob a forma de catgut simples e catgut cromado. O simples perde metade da resistência após 5 a 7 dias nos tecidos e 100% após 3 a 4 semanas. O tratamento do fio com sais de cromo prolonga o tempo de absorção e aumenta sua resistência à tensão. O catgut cromado perde 50% da resistência em 19 a 20 dias e 100% após 5 semanas nos tecidos. Trata-se de um fio monofilamentar, absorvido pelo mecanismo de digestão enzimática, que provoca reação tecidual significativamente mais intensa do que os absorvíveis sintéticos7 . Deve ser evitado em suturas de tendões e fáscias, uma vez que são estruturas de cicatrização lenta,
 que são submetidas a esforços e tensões constantes. Além disso, o tempo de absorção do catgut é imprevisível. É contra-indicado em suturas de úlceras duodenais sangrantes ou perfuradas, anastomoses pancreatojejunais e anastomoses biliares, pois pode ser rapidamente desintegrado pela ação de enzimas proteolíticas.
NOTA: Ácido poliglicólico
Fio absorvível sintético multifilamentar obtido pela polimerização do ácido glicólico, conhecido comercialmente como Dexon®. Apresenta força tênsil semelhante à do Vicryl®, mas seu tempo de hidrólise completa pode chegar a 120 dias. É descrito maior índice de infecção no fechamento de parede abdominal quando comparado ao Vicryl
Fio multifilamentar trançado, sintético, absorvível por hidrólise, na qual é liberado o monômero ácido glicólico solúvel. Foi demonstrado experimentalmente que o ácido poliglicólico perde totalmente sua resistência após 28 dias nos tecidos e é 100% absorvido decorridos 60 dias. 
Quanto a aderências pós-operatórias, sob a forma de gel pode reduzir a formação de aderências pericárdicas9,10. Estudo clínico mostrou que o fechamento de parede 
abdominal com ácido poliglicólico resultou em 16% de infecção, índice significativamente maior do que os 7% de infecção que ocorreram quando as feridas foram fechadas com fio absorvível sintético monofilamentar.
Poliglactina 910
Fio absorvível sintético multifilamentar, formado por polímeros de ácido lático (10%) e de ácido glicólico (90%) envoltos por poliglactina 370 e estearato de cálcio. Sua apresentação comercial mais conhecida é o Vicryl® e a absorção se completa por hidrólise ao redor de 70 dias. A força tênsil se mantém por cerca de 30 dias. É um dos fios cirúrgicos absorvíveis mais utilizados.
Multifilamentar, é formado por 90% de ácido glicólico e 10% de ácido lático. 
Cerca de 50% do fio é absorvido por hidrólise após o 28º dia pósoperatório e 100% após o 70º dia12 . 
Quando comparado com a polidioxanona (PDS) em suturas intradérmicas quanto à presença de eritema, enduração, infecção e cicatriz hipertrófica, não houve diferença significativa13. Usado em pieloplastia experimental em coelhos, revelou-se o fio mais adequado em comparação com outros fios absorvíveis naturais e sintéticos
Os materiais de sutura interagem com células imunocompetentes, podendo afetar a imunidade do hospedeiro. Em trabalho experimental foi estudada a influência de fatores solúveis de vários fios de sutura sobre a função dos macrófagos. Verificou-se que sua capacidade de fagocitose, de aderência, de produção de lisosima e de fator de necrose tumoral foi significativamente mais afetada pela poliglactina, em comparação com os demais fios.
Fio absorvível sintético monofilamentar cuja apresentação mais conhecida é o Monocryl®. É um copolímero da épsilon-caprolactona e glicolida cuja absorção se dá por hidrólise em um período de até 120 dias, mantendo sua força tênsil por até quatro semanas. Por apresentar pouco traumatismo tecidual, pouca memória, grande maleabilidade e resistência, tem diversas aplicações.
-Trata-se de um fio absorvível sintético monofilamentar. Conhecido como PDS®, é produzido a partir da polimerização da paradioxanona e absorvido por hidrólise. Seu tempo de absorção é prolongado, sendo totalmente absorvido em 180 dias. Apresenta pouca reação tecidual, sendo indicado em suturas que necessitem de resistência prolongada e absorção completa, como na cirurgia cardiovascular.
-Trata-se de um fio absorvível sintético monofilamentar. Conhecido comercialmente como Maxon®, apresenta elevada resistência, baixa reação tecidual, e sua completa absorção pode levar até 210 dias. Essas características tornam este fio particularmente útil em suturas vasculares.
Complemento:
 
-