ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA LINGUAGEM INFANTIL

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ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA LINGUAGEM INFANTIL
DATA:_______/_______/________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ____ /_____ /______ Idade: ________________
Sexo: ________________
Endereço: ___________________________________________________________
Nome da mãe: ________________________________ Profissão: ______________
Nome do pai: _________________________________ Profissão: ______________
Telefone para contato: ( ) _________________
Encaminhado por:_____________________________________________________
Motivo:______________________________________________________________
Queixa: _____________________________________________________________
Alguém na família teve algum diagnóstico igual? (Se sim, quem?) ___________________________________________________________________
Problemas de aprendizagem? ( ) sim ( ) não
Período de início: ___________________________________________________________ 
Dificuldade de atenção? ( ) sim ( ) não
Período de início: __________________________________________________________ 
Conclui suas atividades? ( ) sim ( ) não
Como a criança lida com suas dificuldades? ___________________________________________________________________
Como os pais lida com as dificuldades da criança?
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO 
Histórico gestacional:
1. A gravidez foi planejada?
( ) sim ( ) não
2. Realizou pré-natal? 
( ) sim ( ) não
3. A gravidez foi de risco?
( ) sim ( ) não
4. Tipo de parto:
( ) normal ( ) cesárea
5. Fez uso de medicação no período gestacional?
( ) sim, qual? ______________________ ( ) não
6. Teve alguma complicação na gravidez?
( ) sim ( ) não
7. Houve alguma intercorrência durante o parto?
( ) sim ( ) não 
8. Nasceu no tempo correto?
( ) sim ( ) pré-termo ( ) pós-termo
9. Ficou em incubadora?
( ) sim, durante _____________ ( ) não 
10.Foi realizado o teste da linguinha?
( ) sim ( ) não
11.Foi realizado o teste da orelhinha?
( ) sim ( ) não
12.Foi realizado o teste do pezinho?
( ) sim ( ) não
Alimentação: 
· Foi amamentado? Até quando? ___________________________________________
· Apresentou alguma dificuldade na amamentação?
· ( ) sim, qual? ________________________ ( ) não
· 3. Houve desmame precoce?
· ( ) sim, com quanto tempo?_____________ ( ) não
· 4. A amamentação foi exclusiva até os 6 meses?
· ( ) sim ( ) não
· 5. Como se deu a introdução alimentar da criança?
· ______________________________________
· 6. Houve rejeição de algum alimento e/ou consistência?
· ( ) sim, qual? __________________ ( ) não
Hábitos Deletérios:
 
1. Usa chupeta?
( ) sim ( ) não ( ) usou até _________
2. Chupa dedo?
( ) sim ( ) não ( ) chupou até ________
3. Usa mamadeira?
( ) sim ( ) não ( ) usou até ________
4. Tem hábito de roer unhas?
( ) sim ( ) não
5. Tem mania de apertar/ranger os dentes? (Durante o sono ou pelo dia) 
( ) sim ( ) não
6. Costuma levar objetos até a boca?
( ) sim ( ) não
7. Morde as bochechas e lábios, mesmo despercebido?
( ) sim ( ) não
Desenvolvimento motor: 
· Como aconteceu o desenvolvimento motor? Sustentou a cabeça, engatinhou e andou com quanto tempo? __________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Desenvolvimento da linguagem: 
· Demorou a falar? _________________________________________________________________
· Com quanto tempo começou a vocalizar, balbuciar e a emitir as primeiras palavras? 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Desenvolvimento da audição: 
· Já realizou algum exame auditivo? Quando? _________________________________________________________________ 
Visão: 
Possui dificuldade para enxergar? ( ) sim ( ) não
Usa óculos ( ) sim ( ) não
Grau? Motivo:____________________________________________________________ 
 
DINÂMICA FAMILIAR 
Com quem o paciente mora______________________________________________________________
Tem irmãos? _______________________________________________________ 
Com quem a criança passa mais tempo durante o dia? ___________________________________________________________________
 Rotina do paciente 
Manhã, tarde e noite: 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
Gosta de assistir telas? ( )Sim ( ) Não. Por quanto tempo é permitido? ___________________________________________________________________
Quais brincadeiras preferida? ___________________________________________________________________
· Tem algum medo? _________________________________________________________________
· Toma banho e veste-se sozinho? _________________________________________________________________
· Temperamento da criança: 
( ) Calmo 
( ) Agitado 
( ) Conversa muito 
( ) Brincalhão 
( ) Sério 
( ) Agressivo 
( ) Desatento 
 SAÚDE GERAL 
· Adoece com frequência? _________________________________________________________________ 
· Já ficou internado? Já fez cirurgia? _________________________________________________________________ 
· Dorme bem ou mal à noite?
_________________________________________________________________
· Toma medicamentos de uso contínuo? _________________________________________________________________ 
· Range os dentes ao dormir ou durante o dia? _________________________________________________________________
· É alérgico? _________________________________________________________________ 
 DADOS SOBRE A ESCOLA 
· Estuda? Quando ingressou na escola? 
____________________________________________________________________ 
· Houve mudança de escola? Por qual motivo? Se sim, como reagiu?
____________________________________________________________________ 
· A criança gosta da escola em que estuda? _____________________________________ 
· Dominância lateral: [ ] destro [ ] sinistro [ ] ambidestro 
· Dificuldade de relacionamento
_________________________________________________________________
ATENDIMENTOS ANTERIORES 
Passou por atendimentos anteriores para tratar a queixa? 
___________________________________________________________________Quais os profissionais? Por quanto tempo?
______________________________________________________________________________________________________________________________________Faz acompanhamento com algum profissional da saúde atualmente? Quais? 
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 ASPECTOS DA FALA 
( ) Fala Omissão 
( ) Substituição 
( ) Inteligibilidade prejudicada 
( ) Salivação excessiva 
( ) Diminuição da amplitude do movimento mandibular
( ) Interposição de língua [ ] anterior [ ] lateral 
Outros problemas: ___________________________________________________________________
ASPECTOS VOCAIS 
฀ Rouquidão 
฀ Fraqueza 
฀ Hipernasalidade 
฀ Hiponasalidade 
฀ Afonia 
฀ Grita 
฀ Dor 
฀ Ardor 
 Outros problemas:________________________________________________________
 
RESPIRAÇÃO 
	฀ 
฀ 
฀ 
฀ 
฀ 
฀ 
	A criança respira pela boca 
Ronca 
Resfriados frequentes 
Problemas de garganta 
Amidalite Asma 
Bronquite 
	฀ Pneumonia 
฀ Rinite 
฀ Sinusite 
฀ Obstrução nasal 
฀ Prurido nasal 
฀ Coriza 
 
Informações adicionais:
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