ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL ATUALIZADA

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Data: ____/____/_____
Identificação do Paciente
Nome:		 Local e Data de Nascimento: 		 Posição Familiar: 		 Endereço: 	Telefones: 	 
Escola:	Série: 	Turno: 	
Nome da Professora/Coordenadora: 							 Endereço: 	Telefones:						 Possui diagnóstico médico? Qual? 						 A criança está em educação especial?		(	) Sim	(	) Não Tipo:							 Faz outro(s) atendimento(s)? Quais? Com quem? 							 Telefones?							 Quem indicou: 							 Medicação em uso dose/dia: 						 
Dados familiares
Nome do Pai: 	Idade: 	
Grau de instrução:
1º grau	(	) Completo	(	) Incompleto
2º grau	(	) Completo	(	) Incompleto
Superior	(	) Completo	(	) Incompleto
Pós- graduação	(	) Especialista	(	) Mestre	(	) Doutor	(	)Pós-doutor
 (
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)ANAMNESE E AVALIAÇÃO CLÍNICA
PSICOLÓGICA E NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL
Tipo de Trabalho: 	
	 Neuropsicóloga Nayana Moura – CRP 05/54686
Nome da Mãe: 	Idade: 	
	Grau de instrução:
	
	1º grau
	(	) Completo
	(	) Incompleto
	2º grau
	(	) Completo
	(	) Incompleto
	Superior
	(	) Completo
	(	) Incompleto
	Pós- graduação
	(	) Especialista
	(	) Mestre	(	) Doutor	(	)Pós-doutor
Tipo de trabalho: 	
Religião dos pais: 	
Pais: (	) separados (	) Casados (	) Divorciado	(	) Outros 	
A criança é adotada?	(	) Sim (	) Não
Se sim, com que idade veio para a família? 	 Relacione outras crianças que convivem com o cliente:
Nome: 	Idade: 	Escolaridade: 	Parentesco: 	
Nome: 	Idade: 	Escolaridade: 	Parentesco: 	
Nome: 	Idade: 	Escolaridade: 	Parentesco: 	
Nome: 	Idade:	Escolaridade: 	Parentesco: 	
Queixa ou motivo da consulta
Queixa Principal 	
História e evolução da queixa:
Data do início da queixa: 		 Como surgiram os sintomas: 		 Que motivos atribuem à queixa: 	 Desenvolvimento, agravamento ou melhora do sintoma: 	 
Como os pais lidam com o sintoma: 	 Repercussões sociais (família, escola, vizinhança, etc.):
Ideias do cliente sobre os sintomas: 	 Atitudes do cliente em relação aos sintomas:
(	) Indiferença	(	) Resistência	(	) Interesse pelo atendimento	(	)
Outros: 	
Quando a dificuldade foi identificada? 		 Essa dificuldade sofreu mudanças desde que foi identificada: ( )estável (	)progrediu
Como a criança reage diante sua dificuldade: 	 Problema parecido da família? 	
1. CONCEPÇÃO
A criança foi desejada? (	)sim (	)não
Posição na ordem de gestações (1ª, 2ª) 			 Abortos naturais: ( )sim ( )não	Quantos?	 Abortos provocados: ( )sim ( )não Quantos? 	 Natimortos? ( )sim ( )não Causa mortis: 		 
- GESTAÇÃO
Quanto tempo após o casamento? 		 Doenças:						 Acidentes:						 Medicação:						 Enjôo? 			Quanto tempo? 	 Traumatismos:					 Fez pré-natal: (	)sim	(		)não
Pais consangüíneos: ( )sim ( )não	Grau de parentesco: 		 Como foi a participação do pai durante o período da gestação? 		 Quando sentiu a criança mexer? 		 Consumo da mãe de algum tipo de substância durante a gestação:
( )cigarro Frequência: 		 ( )álcool Frequência: 		 ( )drogas Frequência: 		 Que tipo? 	 Duração da gravidez: 	
- PARTO
(	)normal (	)cesárea	(	)fórceps Duração do parto: 	 Condição ao nascer:
(	)icterícia	(	)sofrimento fetal	(	)desconforto respiratório (	)anoxia	(	)convulsões			(	)mal formação
Nasceu a termo? 			Peso ao nascer: 	Nota Apgar (1º e 5º min) 	/	 Chorou logo:	(	)sim	(	)não
Ficou mais de três dias no berçário: (	)sim	(	)não	Por que? 	 Quando veio para a primeira mamada? 					
2. CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO
Alguns dos itens abaixo eram presentes nos primeiros anos de vida?
(	)muito quieto	(	)cólicas	(	)bater a cabeça na parede
(	)inquieto	(	)pouco alerto	(	)não gostava de ser abraçado
(	)sono excessivo	(	)interessado	(	)número excessivo de acidentes
(	)difícil para ser acalmado	(	)pouco sono	(	)tem sensibilidade sensorial (audição)
- DESENVOLVIMENTO NEURO-MOTOR
Indicar idade aproximada do comportamento abaixo:
Firmou a cabeça 			 Sorriu				 Sentou s/ apoio 			 Andou		 Amarrou sapato sozinho 		 Comeu sozinho 					 Saiu das fraldas durante o dia 		 Saiu das fraldas durante a noite 	 Andou de tico-tico (triciclo) 				 Tomou banho sozinho 			 
Virou-se sozinho 		 Sentou com apoio 				 Engatinhou		 Correu			 Vestiu-se sozinho 		 Balbuciou				 Parou de fazer xixi na cama 		 Controle de esfíncter 	 Andou de bicicleta 		 Escolheu sua roupa 			
Conhece direita e esquerda? 		 É organizado com o suas coisas? 		 Dentição:		 Rói unhas? ( )sim ( )não	Desde quando? 		 Morde os lábios? ( )sim ( )não	Desde quando? 	 
- SONO
Atualmente o sono é: ( )calmo ( )agitado
(	)acorda muitas vezes durante a noite	(	)fala dormindo
(	)range os dentes	(	)olhos abertos durante o sono
(	)terror noturno	(	)pesadelos
(	)ronca	(	)enurese noturna
Que horas dorme? 	 Dorme sozinho? 		
Que horas acorda? 	 Cama separada? 		
Até que idade dormiu com os pais? 		 Qual foi a atitude tomada para separá-los? 	 Como a criança reagiu? 	 
Precisa estar com algum objeto ou brinquedo específico para dormir? 	
- LINGUAGEM
Idade das primeiras palavras 	 Idade da primeira frase _ 	 Atualmente tem dificuldade de fala: ( )sim ( )não Dscreva: 		 Repete a fala do adulto? 		 Repete a última palavra da frase? 		 Imita personagens? 	 Memoriza falas de desenhos na íntegra? 	 Cria palavras que não existem? 	 Fala sozinho? 	 Apresenta exames que comprovem dificuldades:
	VISUAIS
	(	)sim
	(	)não
	Quais?
	AUDITIVAS
	(	)sim
	(	)não
	Quais?
	MOTORAS
	(	)sim
	(	)não
	Quais?
	Outras:
	(	)sim
	(	)não
	Quais?
3. HISTÓRICO MÉDICO
Da criança: Quais dessas doenças a criança apresentou ou apresenta?
DOENÇA	IDADE	DOENÇA	IDADE
	(	)sarampo
	(	)coqueluche (infecção de pulmão)
	(	)varicela (catadora)
	(	)poliomielite
	(	)caxumba
	(	)barriga d\'água (esquistossomose)
	(	)rubéola
	(	)amidalite
	(	)difteria (diarréia)
	(	)sinusite
	(	)meningite
	(	)asma
	(	)encefalite
	(	)bronquite
	(	)febre alta
	(	)alergias da pele
	(	)dores de cabeça severas
	(	)rinite
	(	)otite de ouvido
	(	)envenenamento
	(	)traumatismo craniano
	(	)anemia
	(	)cirurgias
	(	)hepatite
	(	)hospitalização
	(	)diabetes
	(	)osso quebrado
	(	)pressão alta
	(	)desmaio
	(	)doença cardíaca
	(	)paralisia
	(	)câncer
	(	)ausências
	(	)abuso físico
	(	)pneumonia
	(	)abuso sexual
Queda com perda de consciência? 	 Desmaios: (	)sim	(	)não
Sofreu alguma operação/cirurgia: (	)sim	(	)não	Qual? 	
Por que? 	 Exames médicos ou atendimentos (psicológico, fonoaudiológico, escolar, etc.) que a criança já realizou: 	
Da família: Alguém da família apresentou ou apresenta as seguintes condições:
	CONDIÇÃO RELAÇÃO COM A CRIANÇA
	CONDIÇÃO RELAÇÃO COM A CRIANÇA
	(	)crises ou epilepsia
	(	)tiques ou síndrome de Tourette
	(	)déficit de atenção
	(	)uso de álcool
	(	)dificuldades de aprendizagem
	(	)uso de drogas
	(	)retardo mental
	(	)tentativa suicida
	(	)doenças psiquiátricas
	(	)doenças neurológicas
	(	)comportamento antissocial
	(	)abuso físico ou sexual
4. ESCOLARIDADE
Idade que entrou na escola: 	
Adaptação: 	
Motivo que começou a frequentar a escola: 	 (	)destro	(	)canhoto
Está alfabetizado: (	)sim	(		)não	Com qual idade começou a ler? 	 Vai bem na escola: (		)sim		(		)não
Repetência: (	)sim		(	)não		Qual série: 	 Gosta de estudar: (	)sim		(	)não
Pais ajudam: (	)sim	(	)não
Criança gosta do professor: ( )sim ( )não	Por que? 	 Pais gostam do professor: ( )sim ( )não	Por que? 	 Qual a queixa da escola? 		 A escola oferece recuperação paralela? ( )sim ( )não
Caso sim, o aluno participa dessas aulas de recuperação? ( )sim	( )não
A escola atende inclusão escolar? 							 Dificuldades na escrita? 								 Dificuldades na leitura? 								 Dificuldades em matemática? 					 Dificuldades em outras matérias: ( )sim	(	)não	Qual?			 Qual matéria vai melhor: 			Qual vai pior: 	 Comportamento na escola: 					 Quando volta da escola, com quem fica? 						 Tem horário certo para fazer a lição de casa? 				 
Já frequentou outras escolas: (	)sim	(	)não Escolas que a criança frequentou até o momento:
	Ano/Série
	Escola
	Período/Permanência
	Tipo de EscolaOs responsáveis estão satisfeitos com a escola atual? 	
5. ALIMENTAÇÃO
Usou mamadeira: (	)sim	(	)não		Quanto tempo: 			 Por que parou de usar? 						 Usou chupeta: (	)sim	(	)não	Quanto tempo: 		 Como é a sua alimentação atualmente (come bem, não gosta de comer, etc.): 		 
Almoça onde? 		Janta onde? 	
Come sozinho ou necessita de auxílio? 			 Tem restrição alimentar? (	) Sim	(	) Não	Explique:
Come sempre os mesmos alimentos? 	
6. COMEMORAÇÃO DE ANIVERSÁRIO/ FÉRIAS
Costumam comemorar o aniversário da criança? (	)sim (	)não	Como?			 O que fazem nas férias? 					 Qual a rotina de vida da criança? 						 O que costuma assistir na televisão? 				 Faz alguma atividade extra-escolar (natação, futebol, inglês) 					 
7. SOCIABILIDADE
	DESENVOLVIMENTO SOCIAL:
(	) prefere ficar sozinho
	COMPORTAMENTO:
(	) irritável, raivoso
	(	) excessivamente tímido
	(	) cabeça dura, dificilmente se deixa convence
	(	) interessado mais em objetos que pessoas
	(	) birras freqüentes
	(	) tem dificuldade para fazer amigos
	(	) ataca fisicamente outras pessoas
	(	) provoca outras crianças
	(	) joga ou quebra coisas
	(	) agressivo com outras crianças
	(	) mentiras frequentes
	(	) não é procurado por outras crianças
	(	) houve casos de roubo
	(	) tem dificuldade de entender situações sociai
	(	) briga excessivamente com adultos
	(	) não é empático
	
	(	) frustra se facilmente
	(	) confia demais nos outros (ingênuo)
	(	) comportamento de fuga
	(	) não mostra senso de humor
	(	) precisa ser controlado constantemente
	(	) não é afetado pelas consequências negativas
	(	) impulsivo (faz coisas sem pensar)
	(	) excessivamente ansioso ou preocupado
	(	) pobre noção de perigo
	(	) uso de drogas/ álcool
	(	) foge da escola
	(	) reage excessivamente ao toque/som/luz
	
	(	) tiques vocais ou motores
	
Outros problemas 	
Comportamento e conduta em casa, na escola e outros ambientes:
	
	NÃO
	SIM, EM CASA
	SIM, NA ESCOLA
	Age sem pensar ou não espera a vez
	
	
	
	É agitado
	
	
	
	É distraído ou desatento
	
	
	
	É agressivo
	
	
	
	Tem comportamentos exagerados de organizar
tudo, lavar-se
	
	
	
	Tem medos exagerados
	
	
	
	É muito inseguro
	
	
	
	É muito tímido
	
	
	
	Não se dá bem com crianças e adultos
	
	
	
	É nervoso, irritado ou chora muito
	
	
	
Desde qual idade apresenta? 				 Outras pessoas da família com comportamento semelhante: (	)sim	(	)não
8. HABILIDADES COGNITIVAS
Compara as habilidades de seu filho com outras crianças da mesma idade:
	
	MELHOR
	NORMAL
	PIOR
	MUITO PIOR
	
	
	
	
	
	Compreensão da fala
	
	
	
	
	Consegue manter atenção
	
	
	
	
	É organizado
	
	
	
	
	Lembra acontecimentos
	
	
	
	
	Lembra fatos
	
	
	
	
	Aprende com experiência
	
	
	
	
	Compreende conceitos
	
	
	
	
	É esperto e inteligente
	
	
	
	
SÃO GONÇALO,_____DE _______________DE 2019
DECLARO VERACIDADE NAS AFIRMAÇÕES CITADAS ACIMA
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ASSINATURA POR EXTENSO DO(A) RESPONSÁVEL PELO PACIENTE
ANEXOS: DOCUMENTOS MÉDICOS( ) DOCUMENTOS ESCOLARES( ) OUTROS( )
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