Tratamento farmacológico inicial da doença de Parkinson - UpToDate

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Tratamento farmacológico inicial da doença de
Parkinson
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é o distúrbio neurodegenerativo do movimento mais comum,
afetando milhões de adultos em todo o mundo. A degeneração progressiva dos neurônios
produtores de dopamina na substância negra do mesencéfalo é responsável pelo surgimento
da tríade clínica clássica de tremor, rigidez e bradicinesia, bem como por uma ampla gama de
manifestações não motoras e neuropsiquiátricas que afetam a função e a qualidade de vida.
Tornou-se claro que a DP não é apenas um distúrbio de depleção de dopamina. Outras
regiões do cérebro, dentro e fora dos gânglios da base, são afetadas pela perda celular e pelo
distúrbio bioquímico.
O manejo da DP requer consideração cuidadosa dos sintomas e sinais do paciente, idade,
estágio da doença, grau de incapacidade funcional e nível de atividade física e produtividade.
Uma ampla gama de terapias sintomáticas farmacológicas, não farmacológicas e cirúrgicas
estão disponíveis para maximizar a função motora e não motora e a qualidade de vida ao
longo do curso da doença.
O manejo farmacológico inicial da DP é revisado aqui. O manejo não farmacológico da DP,
incluindo educação, apoio, benefícios neuroprotetores do exercício e nutrição, é discutido
separadamente. (Consulte "Manejo não farmacológico da doença de Parkinson" .)
O tratamento da DP avançada, particularmente as complicações associadas à terapia de
longo prazo com levodopa, e o manejo dos problemas comórbidos, incluindo sonolência
diurna, alucinações e psicose, são revisados em outro artigo. (Consulte "Gerenciamento
médico de flutuações motoras e discinesia na doença de Parkinson" e "Procedimentos de
®
�����: Meredith A Spindler, MD
������ �� �����: Howard I Hurtig, MD
������ �������: Abril F Eichler, MD, MPH
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até:  fevereiro de 2024.
Última atualização deste tópico:  19 de maio de 2023.
https://www.uptodate.com/
https://www.uptodate.com/contents/nonpharmacologic-management-of-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/device-assisted-and-lesioning-procedures-for-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/contributors
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/contributors
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/contributors
https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
lesão e assistidos por dispositivo para doença de Parkinson" e "Gerenciamento de sintomas
não motores na doença de Parkinson" .)
CONSIDERAÇÕES PRÉ-TRATAMENTO
Espectro de terapias dopaminérgicas  —  A terapia dopaminérgica é a base do tratamento
farmacológico para a DP. As terapias dopaminérgicas que foram estudadas na DP inicial como
monoterapia incluem os seguintes agentes ou classes de agentes, listados em ordem
decrescente de potência dopaminérgica:
Todas são consideradas terapias sintomáticas e nenhuma foi estabelecida como modificadora
da doença ou neuroprotetora [ 1,2 ]. A seleção é baseada nas características do paciente
(idade, comorbidades), gravidade da doença e eficácia do medicamento e efeitos colaterais.
Além das terapias dopaminérgicas, medicamentos anticolinérgicos também são usados para
o controle do tremor em pacientes selecionados com DP inicial.
Quando deve ser iniciada a terapia medicamentosa?  —  A decisão de iniciar terapia
médica sintomática em pacientes com DP é determinada pelo grau em que os sintomas
interferem no funcionamento ou prejudicam a qualidade de vida. O momento desta decisão
varia muito entre os pacientes, mas é influenciado por vários fatores, incluindo [ 3-6 ]:
Pacientes com sinais e sintomas muito leves de DP não precisam necessariamente de
qualquer terapia antiparkinsoniana se os sintomas não interferirem na qualidade de vida. Os
pacientes nesta situação podem ser encaminhados para ensaios clínicos de terapias
neuroprotetoras, que muitas vezes envolvem pacientes que ainda não iniciaram terapias
dopaminérgicas.
Levodopa, mais comumente na forma de carbidopa-levodopa (Sinemet)●
Agonistas da dopamina não ergot (DAs; pramipexol , ropinirol e rotigotina )●
Inibidores da monoamina oxidase tipo B (MAO B) ( rasagilina , safinamida e selegilina )●
Amantadina , um promotor de dopamina com efeitos anticolinérgicos●
O efeito da doença na mão dominante●
O grau em que a doença interfere no trabalho, nas atividades da vida diária ou na
função social e de lazer
●
A presença de bradicinesia significativa ou distúrbio da marcha●
Valores e preferências do paciente em relação ao uso de medicamentos●
https://www.uptodate.com/contents/device-assisted-and-lesioning-procedures-for-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/ropinirole-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/rotigotine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/rasagiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/safinamide-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/selegiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
Em alguns pacientes, uma influência adicional é o medo de iniciar a levodopa devido a relatos
de sua associação com flutuações motoras e discinesia, e uma crença não comprovada de
que a duração a longo prazo da resposta de um determinado paciente à levodopa é finita e
que a droga, como dinheiro em uma conta de poupança ou de aposentadoria, deveria ser
racionado. Nesse paciente, a compreensão atual das flutuações motoras deve ser discutida
no momento do início da terapia para evitar incapacidade desnecessária ou redução da
qualidade de vida.
Qual é a história natural das complicações motoras?  —  Um número substancial de
pacientes com DP desenvolve complicações motoras relacionadas à levodopa dentro de 5 a
10 anos após o início da levodopa. Isso inclui flutuações motoras (o fenômeno de "desgaste")
e uma variedade de flutuações complexasna função motora [ 7,8 ]. Estima-se que tais
complicações motoras ocorram em pelo menos 50% dos pacientes após 5 a 10 anos de
tratamento [ 4 ]. O risco de complicações motoras aumenta com uma idade mais jovem de
início da DP [ 9–11 ]. (Consulte "Tratamento médico de flutuações motoras e discinesia na
doença de Parkinson" .)
O desenvolvimento de flutuações motoras ao longo do tempo é provavelmente devido à
degeneração progressiva dos terminais nigroestriatais de dopamina, o que limita cada vez
mais a captação fisiológica normal e a liberação de dopamina, levando assim à redução do
tamponamento das flutuações naturais nos níveis plasmáticos de levodopa que ocorrem
devido à sua 90 meia-vida farmacológica de minutos [ 4 ].
Há uma preocupação de longa data entre alguns médicos de que a levodopa causa flutuações
motoras e discinesia por seu potencial de promover estresse oxidativo e neurodegeneração
acelerada, e não pela mudança na farmacodinâmica da levodopa que ocorre com a
progressão natural da doença subjacente [ 12,13 ]. Este ponto de vista foi reforçado por
dados de vários ensaios que estabelecem que doses mais elevadas de levodopa são um fator
de risco para complicações motoras [ 11,14-16 ]. Como resultado, é comumente proposto que
o início da levodopa seja adiado até que os sintomas interfiram significativamente na função,
conforme determinado por discussão cuidadosa e tomada de decisão entre paciente e
médico.
No entanto, há evidências crescentes de que a escolha e o momento da terapia inicial para a
DP, seja levodopa, DA ou inibidor da MAO B, têm pouco impacto no resultado a longo prazo
da DP em termos de flutuações motoras e discinesia [ 17-19 ] . Atrasar o tratamento priva
desnecessariamente os pacientes do benefício terapêutico no início da doença, quando o
potencial para melhoria sustentada é maior [ 20 ]. Em um estudo de início tardio de levodopa,
no qual metade dos pacientes foram aleatoriamente designados para levodopa por 80
semanas e a outra metade recebeu placebo durante as primeiras 40 semanas, seguidas de 40
semanas de levodopa, 39% do grupo placebo precisou terapia sintomática com levodopa
antes de atingir a marca de 40 semanas [ 21 ]. Além disso, os grupos apresentaram taxas
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/7,8
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/9-11
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/12,13
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/11,14-16
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/17-19
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/20
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/21
semelhantes de complicações motoras às 80 semanas, sugerindo que o grupo de início
precoce não foi afetado negativamente por uma exposição mais longa à levodopa [ 22 ].
Tendo em conta estes dados, os médicos devem sempre tentar encontrar a dose mais baixa
de medicação dopaminérgica, isoladamente ou em combinação, que administre
adequadamente os sintomas do paciente de acordo com as suas necessidades individuais.
Além disso, os pacientes devem ser tranquilizados de que o momento do início das flutuações
motoras é variável e provavelmente depende de uma taxa imprevisível de progressão da
doença subjacente, e não da escolha da terapia inicial, e que ocorre qualquer atraso no início
das flutuações motoras usando DAs. às custas da eficácia reduzida e maior probabilidade de
efeitos colaterais quando comparado com a levodopa.
MONOTERAPIA COM LEVODOPA (MAIORIA DOS PACIENTES)
Na maioria dos pacientes com DP precoce que buscam controle dos sintomas motores,
sugerimos levodopa como terapia inicial [ 2 ]. Em casos selecionados, o tratamento inicial
com inibidores da monoamina oxidase tipo B (MAO B), agonistas da dopamina (DAs) ou
amantadina pode ser oferecido como alternativa à levodopa precoce. (Consulte 'Alternativas
em pacientes selecionados' abaixo.)
Eficácia e justificativa  —  A levodopa (L-dopa) é o principal precursor na síntese de
dopamina e está bem estabelecida como o medicamento mais eficaz para o tratamento
sintomático da DP idiopática. Tem efeitos superiores na função motora, nas atividades da vida
diária e na qualidade de vida em comparação com outras drogas e classes, incluindo DAs [
3,23-27 ].
Evidências robustas apoiam o benefício da levodopa em comparação com o placebo, bem
como com outras terapias dopaminérgicas. Em um ensaio randomizado de levodopa versus
placebo em 361 pacientes com DP não tratada, a alteração média nas pontuações da Escala
Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS) desde o início até 42 semanas foi
maior para o placebo (refletindo maior declínio) do que para todas as doses de levodopa
estudadas (7,8). pontos para placebo versus 1,9, 1,9 e 1,4 pontos para levodopa 150, 300 e
600 mg por dia, respectivamente) [ 16 ]. Um ensaio randomizado aberto subsequente na DP
precoce demonstrou um pequeno benefício da levodopa em relação aos AD e aos inibidores
da MAO B na qualidade de vida avaliada pelo paciente ao longo de sete anos de
acompanhamento, e o grupo da levodopa foi o menos propenso a precisar de tratamento
adicional terapia em dois anos (20 por cento) em comparação com os grupos de inibidores DA
e MAO B (40 e 64 por cento, respectivamente) [ 17 ]. Dados comparativos adicionais entre
levodopa e ADs são revisados abaixo. (Veja 'Agonistas de dopamina não energéticos' abaixo.)
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/22
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/3,23-27
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/16
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/17
Parece não haver vantagem no uso de levodopa combinada com um inibidor da catecol-O-
metil transferase (COMT) como terapia inicial para DP em comparação com levodopa
isoladamente. O estudo STRIDE-PD distribuiu aleatoriamente 747 pacientes com DP precoce
para carbidopa-levodopa isoladamente ou combinada com entacapona [ 28 ]. Os pacientes
designados para terapia combinada com entacapona tiveram um tempo mais curto para o
início da discinesia e aumento da frequência da discinesia. Em um estudo com 750 pacientes
tratados com levodopa sem flutuações motoras, o entacapone adjuvante não melhorou os
escores motores [ 29 ].
O uso de inibidores da COMT para o manejo das flutuações motoras associadas à levodopa é
revisado separadamente. (Veja "Tratamento médico de flutuações motoras e discinesia na
doença de Parkinson", seção sobre 'Abordagem para "desgaste"' .)
Princípios gerais  —  Os princípios orientadores no que diz respeito ao início da terapia com
levodopa incluem o seguinte:
A levodopa é o agente mais eficaz para o controle dos sintomas motores da DP, mas
também requer a dosagem mais frequente e está associada ao maior risco decomplicações motoras dopaminérgicas, como “desgaste” e discinesia.
●
A levodopa tem maior probabilidade de causar discinésia do que outras opções nos
primeiros cinco anos e, portanto, deve ser utilizada a dose mínima eficaz e os doentes
devem ser aconselhados relativamente a este risco. Os pacientes devem ser
monitorados quanto ao desenvolvimento de discinesia, para a qual a dose pode ser
reduzida.
●
Os pacientes devem ser aconselhados a tomar levodopa durante as refeições para
minimizar as náuseas e melhorar a adesão. Na doença mais avançada, a levodopa deve
ser tomada com o estômago vazio porque a ingestão concomitante de proteínas
dietéticas pode bloquear o efeito de uma dose de levodopa. Este risco é baixo no início
da doença, no entanto. (Consulte "Tratamento médico de flutuações motoras e
discinesia na doença de Parkinson", seção 'Ajustes dietéticos' .)
●
As complicações motoras dopaminérgicas devem ser discutidas com pacientes que têm
medo de iniciar precocemente a levodopa. (Veja 'Qual é a história natural das
complicações motoras?' acima.)
●
As formulações de liberação controlada (CR) de levodopa e carbidopa-levodopa-
entacapona não demonstraram ser superiores em termos de benefício motor na DP
inicial. Carbidopa-levodopa de liberação imediata (IR) é a formulação inicial preferida [ 2
].
●
https://www.uptodate.com/contents/carbidopa-and-levodopa-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?sectionName=APPROACH%20TO%20%22WEARING%20OFF%22&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H2&source=see_link#H2
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https://www.uptodate.com/contents/carbidopa-and-levodopa-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/2
Formulações  —  A levodopa é combinada com um inibidor periférico da descarboxilase para
bloquear sua conversão em dopamina na circulação sistêmica e no fígado, a fim de prevenir
náuseas, vômitos e hipotensão ortostática. Ao impedir a conversão periférica em dopamina,
que não atravessa a barreira hematoencefálica, a carbidopa permite que uma quantidade
menor de levodopa seja administrada sistemicamente para produzir centralmente o efeito
terapêutico desejado.
Nos Estados Unidos, o inibidor da descarboxilase é a carbidopa . O medicamento combinado
carbidopa-levodopa (IR Sinemet) está disponível em comprimidos de 10 mg/100 mg, 25
mg/100 mg e 25 mg/250 mg, com o numerador referente à carbidopa e o denominador
referente à dose de levodopa. Está disponível uma formulação IR de carbidopa-levodopa
(Parcopa) que se dissolve na língua e pode ser tomada sem água [ 30,31 ]; seu tempo de início
de ação não é diferente do Sinemet.
Em alguns países, a benserazida é o inibidor periférico da descarboxilase. O medicamento
combinado benserazida-levodopa (por exemplo, Madopar ou Prolopa) está disponível em
formulações de 12,5 mg/50 mg, 25 mg/100 mg e 50 mg/200 mg. Em muitos países, tanto a
carbidopa-levodopa (por exemplo, Sinemet) como a benserazida-levodopa (por exemplo,
Prolopa) são comercializadas.
As formulações de comprimidos CR de carbidopa-levodopa e benserazida-levodopa estão
disponíveis como Sinemet CR e Madopar HBS, respectivamente. Em comparação com a
levodopa IR, a absorção dos comprimidos CR é de aproximadamente 70%. Uma formulação
de cápsula de liberação prolongada (ER) (Rytary nos Estados Unidos; Numient na Europa)
contém esferas IR e ER de carbidopa-levodopa que são absorvidas no trato gastrointestinal
em taxas diferentes [ 32 ]. O papel das cápsulas ER no manejo das flutuações motoras é
discutido separadamente. (Consulte "Tratamento médico de flutuações motoras e discinesia
na doença de Parkinson", seção 'Papel das formulações orais de levodopa de ação mais
prolongada' .)
É digno de nota que a levodopa é um ingrediente ativo do feijão Mucuna pruriens , que está
disponível como suplemento dietético e pode estar contido em outras substâncias
comercializadas para aprimoramento cognitivo ou saúde cerebral [ 33 ]. Os pacientes devem
ser questionados sobre o uso de suplementos, especialmente quando surgem efeitos
colaterais com doses relativamente baixas de levodopa prescrita ou em pacientes com sinais
de síndrome de desregulação da dopamina. Dados em pacientes com DP indicam que o uso
de Mucuna e outros suplementos é comum e muitas vezes não é relatado aos médicos [ 34 ].
A náusea é relativamente comum na Mucuna , porque a conversão periférica da levodopa não
é compensada pela carbidopa . Portanto, se utilizado, deve ser iniciado em quantidades
muito baixas e aumentado lentamente. Tal como a levodopa-carbidopa, a Mucuna pode estar
associada à discinesia quando utilizada em doses suficientemente elevadas. (Consulte
"Suplementos dietéticos de alto risco: avaliação e aconselhamento do paciente" .)
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Dosagem inicial e titulação  —  A levodopa deve ser iniciada usando uma formulação IR.
Para carbidopa-levodopa , usamos o comprimido IR de 25 mg/100 mg para titulação inicial,
começando com meio comprimido duas a três vezes ao dia com as refeições. Estabelecemos
a tolerabilidade nesta dose durante vários dias a uma semana antes de fazermos ajustes
adicionais.
Os médicos devem sempre procurar a dose mais baixa de levodopa que produza uma
resposta clínica útil (ver “Avaliação da resposta” abaixo). Alguns pacientes sentirão alívio
adequado dos sintomas com apenas meio comprimido por dose, duas a três vezes ao dia;
outros podem precisar de até dois comprimidos por dose, três vezes ao dia (espaçados a cada
quatro a seis horas, começando com a dose matinal; uma dose antes de dormir geralmente
não é necessária no início da doença). Embora os pacientes muitas vezes sintam benefícios
substanciais poucos dias após o início de uma dose terapêutica, dados prospectivos em
pacientes sem tratamento prévio com DP precoce sugerem que a resposta sintomática
máxima à levodopa (300 mg por dia) ocorre após pelo menos um mês e possivelmente até
cinco meses após atingir 300 mg por dia [ 35 ].
Para a titulação inicial, normalmente ajustamos cada dose em incrementos de meio
comprimido e observamos por vários dias a semanas entre os ajustes de dose. Na nossa
experiência, a dose que leva a um benefício clínico substancial normalmente o fará dentro de
alguns dias a duas semanas, mesmo que o benefício máximo possa ser mais tardio.
Titulações mais lentas podem ser apropriadas em alguns adultos mais velhos e naqueles com
demência devido ao aumento da suscetibilidade a efeitos colaterais.
A maioria dos pacientes com DP idiopática irá desfrutar de uma resposta terapêutica inicial
significativa às doses diárias totais de levodopa na faixa de 300 a 600 mg. A ausência
completa de resposta deve levar à consideração do diagnóstico de outras síndromes
parkinsonianas, como paralisia supranuclear progressiva e atrofia de múltiplos sistemas,
exceto em casos de tremor de Parkinson típico sem resposta. (Veja 'Resposta precoce
inadequada à levodopa' abaixo.)
A levodopa não deve ser interrompida abruptamente em pacientes com DP, porque a retirada
súbita tem sido associada (raramente) a uma síndrome semelhante à síndrome neuroléptica
maligna ou crise acinética. (Veja 'Síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia' abaixo.)
Preparações de levodopa em comprimidos CR estão disponíveis, mas não são recomendadas
como terapia inicial. Os comprimidos CR são menos absorvidos e requerem uma dose até
30% maior para atingir um efeito clínico equivalente. O efeito clínico máximo de cada
comprimido de CR é normalmente menor do que o das preparações IR, uma vez que as
formulações de CR atingem o cérebro mais lentamente ao longo do tempo. Isto apresenta
uma desvantagem na avaliação da resposta dos pacientes que acabam de iniciar a terapia.
Como resultado, sempre começamos com uma preparação IR e posteriormente mudamos
https://www.uptodate.com/contents/carbidopa-and-levodopa-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/35
para comprimidos CR apenas se os pacientes desejarem uma dosagem duas vezes ao dia por
conveniência (embora a diferença entre a dosagem duas vezes ao dia e três vezes ao dia
possa não ser vista como um vantagem importante para muitos pacientes).
Ambas as formulações de comprimidos IR e CR parecem manter um nível semelhante de
controle dos sintomas após vários anos de uso [ 36 ], e o uso de comprimidos CR não oferece
nenhuma vantagem a longo prazo em termos de flutuações motoras. Os comprimidos CR são
por vezes melhor tolerados em pacientes com náuseas ou confusão quando tomam
comprimidos IR.
Efeitos adversos  —  Náuseas, sonolência, tonturas e dores de cabeça estão entre os efeitos
colaterais iniciais mais comuns que podem acompanhar o tratamento com levodopa. É
menos provável que ocorram quando são utilizadas doses iniciais lentas e titulação lenta e
tendem a desaparecer com o tempo ou com ajuste de dose e medidas de suporte. As reações
adversas mais graves à levodopa (principalmente em pacientes idosos) podem incluir
confusão, alucinações, delírios, agitação, psicose e hipotensão ortostática. (Veja 'Abordagem
aos efeitos colaterais dopaminérgicos' abaixo.)
A levodopa também pode induzir uma elevação leve a moderada nos níveis séricos de
homocisteína [ 37-40 ], que por sua vez pode estar associada a um risco aumentado de
fraturas de quadril em adultos mais velhos. (Consulte "Avaliação do risco de fratura
osteoporótica", seção 'Possíveis fatores de risco' .)
Além disso, há evidências acumuladas sugerindo que a exposição à levodopa em pacientes
com DP idiopática está associada a baixos níveis séricos de vitamina B12, níveis elevados de
ácido metilmalônico e uma incidência maior do que o esperado de neuropatia periférica
sensório-motora [ 41-44 ].
O uso compulsivo de drogas dopaminérgicas foi relatado em pacientes em uso de AD,
normalmente em conjunto com terapia com levodopa. No entanto, não está claro se esses
problemas comportamentais surgem com alguma frequência com a monoterapia com
levodopa. (Veja 'Síndrome de desregulação da dopamina' abaixo.)
Acompanhamento e monitoramento
Avaliação da resposta  —  A levodopa deve ser titulada de acordo com a resposta subjetiva
dos sintomas. O exame clínico é importante, mas ocorre em um único momento, em um
intervalo da administração de levodopa que pode variar de consulta para consulta. A
impressão geral da resposta do paciente e do acompanhante durante o intervalo desde que a
levodopa foi iniciada ou ajustada é muitas vezes muito mais informativa.
Aconselhamos os pacientes a observar melhorias nos sintomas incômodos originais, como
tremor, lentidão na mobilidade geral, perda de destreza dos dedos e dificuldade de marcha,
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/36
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/37-40
https://www.uptodate.com/contents/osteoporotic-fracture-risk-assessment?sectionName=Possible%20risk%20factors&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H27&source=see_link#H27
https://www.uptodate.com/contents/osteoporotic-fracture-risk-assessment?sectionName=Possible%20risk%20factors&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H27&source=see_link#H27
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/41-44
bem como efeitos colaterais. O objetivo do tratamento é melhorar os sintomas para que os
pacientes possam funcionar em um nível melhor e mais aceitável. Alguns pacientes, mas não
todos, também apresentam benefícios nos sintomas não motores.
Com o tempo, os pacientes também devem ser monitorados quanto a complicações motoras
da terapia com levodopa, incluindo flutuações motoras ("desgaste"), falhas de doses,
movimentos involuntários (discinesia) e cãibras e posturas anormais das extremidades e do
tronco (distonia). (Consulte "Tratamento médico de flutuações motoras e discinesia na doença
de Parkinson", seção 'Espectro de sintomas' .)
Os pacientes também devem ser monitorados quanto a distúrbios emergentes ou agravados
do controle dos impulsos (CDI) devido a terapias dopaminérgicas, especialmente DAs. (Veja
'Distúrbios de controle de impulsos' abaixo e 'Síndrome de desregulaçãoda dopamina'
abaixo.)
Resposta precoce inadequada à levodopa  —  A maioria dos pacientes com DP
experimentará benefícios significativos com o início da levodopa em doses baixas a
moderadas (por exemplo, 300 a 600 mg por dia). (Consulte 'Dosagem inicial e titulação'
acima.)
A exceção ocasional é a DP com predominância de tremor, que pode exigir altas doses de
levodopa para controlar o tremor. Às vezes, altas doses de levodopa são impedidas pelos
efeitos colaterais e, portanto, os pacientes nunca experimentam controle adequado do
tremor. A adição de amantadina e/ou medicamentos anticolinérgicos pode ser útil neste
cenário, mas com risco de efeitos adversos, especialmente em idosos. Se o controle
satisfatório do tremor não puder ser alcançado com esses medicamentos, tais pacientes
devem ser considerados para terapias cirúrgicas, especificamente estimulação cerebral
profunda ou ultrassom focalizado. (Veja 'Amantadina' abaixo e 'Anticolinérgicos' abaixo e
"Procedimentos de lesão e assistidos por dispositivo para doença de Parkinson" .)
Em todos os outros casos, quando os pacientes não experimentam benefícios de dois
comprimidos de carbidopa-levodopa três vezes ao dia, subjetiva ou objetivamente, ou
experimentam benefícios modestos ou de curta duração, uma síndrome parkinsoniana
alternativa deve ser considerada (por exemplo, atrofia de múltiplos sistemas). , paralisia
supranuclear progressiva ou parkinsonismo vascular) (ver "Diagnóstico e diagnóstico
diferencial da doença de Parkinson" ). Nesses casos, a levodopa pode ser titulada
adicionalmente, até 300 mg três a quatro vezes por dia, para descartar de forma mais
definitiva a DP. Contudo, se não houver benefício com 300 mg de levodopa três a quatro
vezes ao dia, é improvável que o diagnóstico seja DP idiopática. Nesses pacientes, é muito
improvável que uma tentativa de terapia dopaminérgica com DA ou amantadina seja útil.
Resposta decrescente à levodopa  –  Pacientes com DP idiopática frequentemente
apresentam controle adequado dos sintomas por períodos prolongados com uma dose
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?sectionName=SYMPTOM%20SPECTRUM&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H869236874&source=see_link#H869236874
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?sectionName=SYMPTOM%20SPECTRUM&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H869236874&source=see_link#H869236874
https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/carbidopa-and-levodopa-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
terapêutica inicial de levodopa, alguns por vários anos. Eventualmente, porém, o benefício da
levodopa começa a diminuir.
Em alguns pacientes, a duração do benefício de cada dose de levodopa começa a diminuir e
os sintomas retornam antes da próxima dose ser devida (“desgaste”). O manejo desse
fenômeno e de outras flutuações motoras inclui um espaçamento menor entre as doses para
preencher as lacunas e a adição de medicamentos que ampliam o benefício da levodopa.
Estas estratégias são analisadas em detalhe separadamente. (ver "Tratamento médico de
flutuações motoras e discinesia na doença de Parkinson" )
Outros pacientes não relatam “desgaste”, mas mesmo assim sentem que sua função não é
otimizada com monoterapia com carbidopa-levodopa , mesmo com 1,5 ou 2 comprimidos
três vezes ao dia. Nesses pacientes, normalmente adicionamos terapia dopaminérgica
adicional à levodopa, escolhendo entre os mesmos medicamentos discutidos abaixo como
monoterapias alternativas. A seleção é individualizada com base nas seguintes considerações:
ALTERNATIVAS EM PACIENTES SELECIONADOS
Embora a levodopa seja uma terapia sintomática de primeira linha apropriada em todos os
pacientes com DP inicial, há um papel para terapias alternativas em pacientes selecionados,
dependendo das características do paciente e da doença e da preferência do paciente.
Nossa abordagem  —  Exemplos de quando é razoável oferecer um tratamento alternativo
como monoterapia de primeira linha incluem o seguinte:
Os inibidores da MAO B oferecem uma opção conveniente de administração única diária
para aumentar o benefício geral da levodopa, embora o resultado geralmente seja
modesto. (Veja 'inibidores da MAO B' abaixo.)
●
Os DAs proporcionam um aumento mais potente dos benefícios dopaminérgicos em
pacientes apropriados. Quando utilizados como terapia adjuvante, os AD podem ser
benéficos em doses mais baixas do que aqueles utilizados como monoterapia,
reduzindo assim o risco de efeitos colaterais. Eles também podem ser usados para
manter a dose total de levodopa um pouco mais baixa, reduzindo o risco de discinesia
causada pela levodopa. (Veja 'Agonistas de dopamina não energéticos' abaixo.)
●
A adição de amantadina pode ser particularmente útil em pacientes com tremor
proeminente. (Veja 'Amantadina' abaixo.)
●
Sintomas leves, preferência por medicação uma vez ao dia – Em pacientes de
qualquer idade que preferem medicação uma vez ao dia e necessitam apenas de
benefício modesto, os inibidores da monoamina oxidase tipo B (MAO B) são uma
●
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/carbidopa-and-levodopa-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
Para pacientes que não respondem adequadamente a um agente dopaminérgico de baixa
potência ou que progridem apesar da titulação ideal, a levodopa deve ser iniciada. (Veja
'Princípios gerais' acima.)
Agonistas da dopamina não ergot  -  Três DAs não ergot ( pramipexol , ropinirol e rotigotina
transdérmica ) são amplamente utilizados para DP e todos demonstraram ser eficazes como
monoterapia em pacientes com doença inicial [ 23,45-52 ].
Uma revisão sistemática identificou 29 ensaios em 5.247 pacientes com DP precoce nos quais
um AD com ou sem levodopa foi comparado com placebo, levodopa ou ambos [ 23 ]. O
tratamento com DA reduziu os sintomas motores da DP, embora o controle sintomático da DP
tenha sido melhor com levodopa na maioria dos ensaios que os compararam diretamente; a
meta-análise não foi possível devido às metodologias de resultados variáveis entre os
estudos. Os pacientes designados para um DA tiveram menor probabilidade de desenvolver
discinesia (odds ratio [OR] 0,51, IC 95% 0,43-0,59), distonia (OR 0,64, IC 95% 0,51-0,81) e
flutuações motoras (OR 0,75, IC 95% 0,63-0,9), mas com maior probabilidade de desenvolver
efeitos colaterais não motores, incluindo edema (OR 3,7, IC 95% 2,6-5,2), sonolência (OR 1,5,
IC 95% 1,1-2,0), constipação (OR 1,6, IC 95% 1,1- 2,3), tontura (OR 1,5, IC 95% 1,1-1,9),
alucinações (OR 1,7, IC 95% 1,1-2,5) e náusea (OR 1,3, IC 95% 1,1-1,7).
alternativa razoável à levodopa.Os princípios orientadores são discutidos abaixo. (Veja
'inibidores da MAO B' abaixo.)
Pacientes mais jovens com alto risco de discinesia – Em pacientes com menos de 50
anos de idade com alto risco de discinesia, a monoterapia inicial com um agonista da
dopamina (AD) pode ser considerada. Os fatores de risco para discinesia incluem idade
mais jovem no início da doença, menor peso corporal e sexo feminino [ 2 ]. (Veja
'Agonistas de dopamina não energéticos' abaixo.)
●
A monoterapia com amantadina também pode ser considerada, particularmente
quando o tremor é proeminente. (Veja 'Amantadina' abaixo.)
Pacientes com doença predominantemente trêmula – Pacientes ocasionais com DP
apresentam tremor relativamente isolado e sintomático, sem bradicinesia significativa
ou comprometimento da marcha. Embora a levodopa continue a ser o agente inicial de
escolha, muitas vezes são necessárias doses mais elevadas de levodopa para tremores
de grande amplitude. A monoterapia com amantadina pode ser considerada em
pacientes com tremor mais leve. (Veja 'Amantadina' abaixo.)
●
Os medicamentos anticolinérgicos às vezes são úteis como monoterapia em pacientes
com tremor incômodo, mas são menos tolerados em pacientes idosos devido ao risco
de comprometimento cognitivo, constipação e prostatismo. (Veja 'Anticolinérgicos'
abaixo.)
https://www.uptodate.com/contents/pramipexole-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/ropinirole-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/23
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
Em um dos maiores ensaios individuais, a incidência cumulativa de discinesia ao longo de
cinco anos foi de 20 por cento em pacientes designados para ropinirol (com ou sem
suplementação com levodopa) e 45 por cento em pacientes designados para levodopa [ 45 ].
O grau de discinesia foi geralmente leve e não incapacitante em ambos os grupos. Outro
estudo encontrou uma redução absoluta semelhante de 22 por cento no desenvolvimento de
discinesia e uma redução de 16 por cento no "desgaste" em pacientes designados para
pramipexol em comparação com aqueles designados para levodopa [ 46 ]. No entanto, os
pacientes designados para levodopa tiveram menor incidência de congelamento, sonolência
e edema nas pernas (os dois últimos atribuíveis aos efeitos colaterais do pramipexol) e
tiveram melhor controle sintomático do que aqueles atribuídos ao pramipexol; ambos os
tratamentos resultaram em melhora semelhante na qualidade de vida.
Seleção de pacientes e precauções  -  Em pacientes com menos de 50 anos de idade com
alto risco de discinesia (por exemplo, idade mais jovem no início da doença, menor peso
corporal, sexo feminino), a monoterapia inicial com um DA é uma alternativa à levodopa
precoce [ 2 ] . Os AD têm potência intermediária para melhorar os sintomas motores e
apresentam menor risco de complicações motoras do que a levodopa. Quando administrados
isoladamente, os AD raramente causam discinesia e têm a vantagem de estarem disponíveis
em formulações de uma vez ao dia.
Precauções importantes incluem o seguinte:
Os AD são ineficazes em pacientes que não demonstraram resposta terapêutica à levodopa,
mas têm um papel em pacientes com DP avançada como tratamento para complicações
motoras da levodopa. O uso de DAs na DP avançada é discutido separadamente. (Consulte
"Tratamento médico de flutuações motoras e discinesia na doença de Parkinson", seção
'Terapias adjuvantes' .)
Seleção e formulações de agentes  –  Os poucos estudos que conduziram comparações
diretas da eficácia de vários DAs não encontraram nenhuma diferença significativa [ 53,54 ]
Os AD devem ser evitados em pacientes com histórico de distúrbios do controle dos
impulsos (DCI), comprometimento cognitivo, sonolência diurna excessiva ou
alucinações. Considere evitar AD em pacientes cujas ocupações envolvam dirigir ou usar
máquinas pesadas, dado o risco de ataques de sono.
●
Os fatores de risco para o desenvolvimento de CDI a partir de DA incluem sexo
masculino, idade mais jovem, histórico de CDI, histórico de transtornos de humor e
histórico familiar de CDI e dependência [ 2 ]. (Veja 'Distúrbios de controle de impulso'
abaixo.)
●
Os AD devem ser evitados em idosos devido ao risco aumentado de efeitos adversos,
especialmente comprometimento cognitivo.
●
https://www.uptodate.com/contents/ropinirole-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/45
https://www.uptodate.com/contents/pramipexole-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?sectionName=Adjunctive%20therapies&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H4&source=see_link#H4
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?sectionName=Adjunctive%20therapies&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H4&source=see_link#H4
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/53,54
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/2
ou apenas uma leve superioridade de um agente sobre outro [ 55,56 ]. Portanto, a escolha de
qual AD usar é baseada na formulação (oral versus transdérmica), frequência de dosagem
(liberação imediata versus liberação prolongada) e custo.
O pramipexol e o ropinirol são ADs orais disponíveis em formulações de liberação imediata
(IR; pelo menos três vezes ao dia) e de liberação prolongada (ER), uma vez ao dia. A rotigotina
é um adesivo transdérmico de administração única diária. As formulações ER ou
transdérmicas são geralmente preferidas por conveniência quando não são proibidas por
questões como insuficiência renal (para pramipexol ER), incapacidade de engolir comprimidos
inteiros (para formulações orais de ER) ou custo.
A apomorfina é um AD adicional que pode ser administrado por via subcutânea ou sublingual
para “terapia de resgate” em pacientes que apresentam episódios acinéticos repentinos ou
por infusão contínua para manejo de flutuações motoras. (Consulte "Procedimentos de lesão
e assistidos por dispositivo para a doença de Parkinson", seção sobre 'Apomorfina
subcutânea contínua' e "Tratamento médico de flutuações motoras e discinesia na doença de
Parkinson", seção sobre 'Agonistas da dopamina' .)
Dosagem e titulação
Os AD não devem ser interrompidos abruptamente, porque a retirada súbita dos AD tem sido
muito raramente associada a uma síndrome semelhante à síndrome neuroléptica maligna ou
Pramipexol – O Pramipexol IR geralmente é iniciado com 0,125 mg três vezes ao dia. A
dose deve ser aumentada gradualmente em 0,125 mg por dose a cada cinco a sete dias.
O pramipexol ER geralmente é iniciado com 0,375 mg por dia ao deitar e titulado em
incrementos de 0,375 mg a cada cinco a sete dias. A maioria dos pacientes pode ser
tratada com doses diáriastotais de 1,5 a 4,5 mg. Ajustes de dose são necessários para
insuficiência renal, e a formulação ER não é recomendada em pacientes com depuração
de creatinina <30 mL/minuto.
●
Ropinirol – Ropinirol IR geralmente é iniciado com 0,25 mg três vezes ao dia. A dose
deve ser aumentada gradualmente em 0,25 mg por dose, todas as semanas, durante
quatro semanas, até uma dose diária total de 3 mg. Após a semana 4, a dose de
ropinirol pode ser aumentada semanalmente em 1,5 mg por dia até uma dose diária
total máxima de 24 mg. Ropinirol ER geralmente é iniciado com 2 mg por dia ao deitar e
titulado em incrementos de 2 mg a cada cinco a sete dias, até um máximo de 24 mg. O
benefício ocorre mais comumente na faixa de doses de 12 a 16 mg por dia.
●
Rotigotina – A rotigotina transdérmica é um adesivo de administração única diária que
geralmente é iniciado com 2 mg/24 horas e titulado semanalmente aumentando o
tamanho do adesivo em incrementos de 2 mg/24 horas até uma dose de 6 mg/24 horas.
●
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/55,56
https://www.uptodate.com/contents/pramipexole-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/device-assisted-and-lesioning-procedures-for-parkinson-disease?sectionName=CONTINUOUS%20SUBCUTANEOUS%20APOMORPHINE&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H3902000227&source=see_link#H3902000227
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https://www.uptodate.com/contents/ropinirole-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/rotigotine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
crise acinética (ver 'Síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia' abaixo) e a uma síndrome de
abstinência estereotipada. (Veja 'Síndrome de abstinência do agonista da dopamina' abaixo.)
Efeitos adversos  —  Os efeitos adversos causados pelos AD são semelhantes aos da
levodopa, incluindo náuseas, vômitos, sonolência, hipotensão ortostática, confusão e
alucinações. O edema periférico é comum com o uso crônico de AD, mas não ocorre em
pacientes que utilizam levodopa isoladamente. Em ensaios randomizados comparando ADs
com levodopa, os pacientes designados para ADs têm maior probabilidade de relatar edema,
sonolência, incluindo ataques de sono, constipação, tontura, alucinações e náuseas e maior
probabilidade de descontinuar o tratamento devido a eventos adversos (OR 2,49, IC 95% 2,08
-2,98) [ 23 ].
A maioria dos efeitos adversos dos AD pode ser evitada através de uma seleção cuidadosa
dos pacientes, iniciando o tratamento com doses muito pequenas e titulando lentamente os
níveis terapêuticos ao longo de várias semanas. Pacientes intolerantes a um AD podem
tolerar outro. Tal como acontece com todos os medicamentos antiparkinsonianos, os idosos e
os pacientes com demência são muito mais suscetíveis aos efeitos colaterais de alucinações e
confusão mental. (Veja 'Abordagem aos efeitos colaterais dopaminérgicos' abaixo.)
Os DAs, como classe, estão associados ao desenvolvimento de CDIs, como jogo patológico,
comportamento sexual compulsivo ou compra compulsiva em até 50% dos pacientes com
uso prolongado. O uso compulsivo de drogas dopaminérgicas é um efeito adverso menos
comum. (Veja 'Distúrbios de controle de impulsos' abaixo e 'Síndrome de desregulação da
dopamina' abaixo.)
O uso de rotigotina transdérmica está associado a reações cutâneas, que são tipicamente
transitórias e de gravidade leve a moderada, mas ocasionalmente graves o suficiente para
resultar na descontinuação.
Os efeitos colaterais relacionados ao ergot, como fenômeno de Raynaud, eritromelalgia e
fibrose retroperitoneal ou pulmonar, são incomuns com a bromocriptina e não ocorrem com
os agonistas não ergot , ropinirol , pramipexol e rotigotina .
Os agonistas dos receptores de dopamina diminuem a concentração de prolactina [ 57 ].
Assim, existe potencial para diminuição da produção de leite em pacientes pós-parto em uso
desses agentes, que são contraindicados em pacientes que estão amamentando.
O fabricante do pramipexol emitiu um alerta sobre a sonolência que pode ocorrer de forma
abrupta e sem premonição, principalmente em doses acima de 1,5 mg/dia. Pacientes com DP
que dirigem correm risco particular de desenvolver esses "ataques de sono" [ 58 ]. Os
pacientes devem ser alertados sobre esse potencial efeito colateral e questionados sobre
fatores que podem aumentar o risco de sonolência, como medicamentos sedativos
concomitantes, distúrbios do sono e medicamentos que aumentam os níveis de pramipexol
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/23
https://www.uptodate.com/contents/rotigotine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/bromocriptine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/ropinirole-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/rotigotine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/57
https://www.uptodate.com/contents/pramipexole-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/58
(por exemplo, cimetidina ). Embora isso possa ser mais comum com o pramipexol, pode
acontecer com qualquer um dos DAs.
Síndrome de abstinência do agonista da dopamina  –  A síndrome de abstinência do DA é
descrita em alguns pacientes com DP que param abruptamente de tomar um DA [ 59-61 ]. Em
estudos retrospectivos, a frequência da síndrome entre pacientes que abandonaram os ADs
variou de 8 a 19 por cento [ 59,60,62 ]. Os sintomas se assemelham aos da abstinência de
cocaína ou anfetamina e incluem ansiedade, ataques de pânico, depressão, sudorese,
náusea, dor, fadiga, tontura e desejo por drogas. Esses sintomas foram refratários a outros
medicamentos antiparkinsonianos, incluindo levodopa, e só responderam à retomada da AD.
Inibidores da MAO B  —  Em pacientes de qualquer idadeque preferem medicação uma vez
ao dia e necessitam apenas de benefícios modestos, os inibidores da MAO B são uma
alternativa razoável à levodopa como terapia de primeira linha. Os princípios orientadores
são os seguintes:
Três inibidores da MAO B estão disponíveis para uso em pacientes com DP: selegilina ,
rasagilina e safinamida . Eles não foram comparados diretamente entre si e a escolha entre os
três é baseada na preferência do médico e do paciente. A safinamida, como o mais
recentemente aprovado dos três, pode ser mais dispendiosa do que os inibidores MAO B
mais antigos e é mais frequentemente utilizada como terapia adjuvante da levodopa na DP
avançada. (Consulte "Tratamento médico de flutuações motoras e discinesia na doença de
Parkinson", seção 'Terapias adjuvantes' .)
Embora os inibidores da MAO B tenham potência relativamente baixa em termos de
efeitos dopaminérgicos e possam não produzir um benefício funcionalmente
significativo em alguns pacientes, eles são administrados uma ou duas vezes ao dia e
geralmente são bem tolerados.
●
A levodopa confere maior melhora na mobilidade do que um inibidor da MAO B, e há
uma taxa maior de descontinuação devido a efeitos adversos com inibidores da MAO B [
2 ].
●
Sessenta por cento daqueles randomizados para inibidores da MAO B necessitarão de
terapia dopaminérgica adicional dentro de dois a três anos [ 2 ].
●
Dosagem●
Selegilina – A dose de selegilina mais comumente utilizada em pacientes com DP é
de 5 mg duas vezes ao dia, que é a dose utilizada na maioria dos ensaios clínicos de
selegilina e a dose aprovada na bula [ 63,64 ]. A dosagem da manhã e do meio-dia é
recomendada para evitar insônia. Alguns médicos usam uma dose mais baixa (por
exemplo, 5 mg por dia) com base na justificativa de que a selegilina se liga
•
https://www.uptodate.com/contents/cimetidine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/59-61
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/59,60,62
https://www.uptodate.com/contents/selegiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/rasagiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/safinamide-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?sectionName=Adjunctive%20therapies&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H4&source=see_link#H4
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?sectionName=Adjunctive%20therapies&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H4&source=see_link#H4
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/selegiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/63,64
irreversivelmente à MAO B, e uma dose única é suficiente para atingir a inibição
enzimática por mais de 24 horas [ 65 ].
Doses de selegilina superiores a 10 mg por dia não devem ser utilizadas em
pacientes com DP, pois podem resultar em inibição não seletiva da MAO e colocar o
paciente em risco de crise hipertensiva devido a interações dietéticas com alimentos
contendo tiramina. Uma dieta isenta de tiramina não é necessária nas doses
recomendadas para DP.
Rasagilina – A rasagilina é normalmente iniciada com 0,5 mg uma vez ao dia e
depois aumentada para 1 mg uma vez ao dia, desde que seja bem tolerada.
•
Safinamida – A safinamida é geralmente administrada como terapia adjuvante da
levodopa para ajudar nas flutuações motoras; seja como monoterapia ou terapia
adjuvante, a safinamida é iniciada com 50 mg uma vez ao dia e pode ser aumentada
para 100 mg por dia após 14 dias com base na tolerabilidade e no benefício [ 66 ].
(Consulte "Tratamento médico de flutuações motoras e discinesia na doença de
Parkinson", seção sobre 'Inibidores da monoamina oxidase tipo B (MAO B)' .)
•
Efeitos adversos – Náuseas e dores de cabeça são os efeitos colaterais mais comuns
associados ao uso de inibidores da MAO B [ 67 ]. Outros possíveis efeitos adversos dos
inibidores da MAO B incluem confusão e alucinações. Quedas, insônia e discinesia
também podem ocorrer, mas podem ser manifestações de DP avançada, e não efeitos
adversos dos inibidores da MAO B.
●
A selegilina pode causar confusão em adultos mais velhos, mais do que outros
inibidores da MAO B, limitando assim a sua utilização em pacientes com doença de
início tardio. A selegilina aumenta o efeito da levodopa ao retardar o seu metabolismo
oxidativo. Em alguns relatos de casos, o uso de rasagilina foi associado a CDIs [ 68 ].
(Veja 'Distúrbios de controle de impulso' abaixo.)
Raramente ocorreram reações adversas graves após o uso concomitante de selegilina
com antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRS). Na prática, a grande maioria dos pacientes que tomam estas combinações
consegue tolerá-las durante anos sem problemas. No entanto, a bula alerta para não
usar selegilina com tricíclicos ou ISRSs. A possível interação de ISRSs e inibidores da
MAO B em pacientes com DP é discutida separadamente com mais detalhes. (Consulte
"Gerenciamento de sintomas não motores na doença de Parkinson", seção
'Considerações de segurança com o uso de ISRS' .)
Embora um estudo observacional do Reino Unido tenha mostrado aumento da
mortalidade em pacientes que usam selegilina [ 69 ], os resultados do estudo do Reino
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/65
https://www.uptodate.com/contents/selegiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/rasagiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/66
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?sectionName=Monoamine%20oxidase%20type%20B%20%28MAO%20B%29%20inhibitors&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H7&source=see_link#H7
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https://www.uptodate.com/contents/management-of-nonmotor-symptoms-in-parkinson-disease?sectionName=Safety%20considerations%20with%20SSRI%20use&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H1894233331&source=see_link#H1894233331
https://www.uptodate.com/contents/management-of-nonmotor-symptoms-in-parkinson-disease?sectionName=Safety%20considerations%20with%20SSRI%20use&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H1894233331&source=see_link#H1894233331https://www.uptodate.com/contents/selegiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/69
Amantadina  —  A monoterapia com amantadina é uma alternativa à levodopa precoce em
pacientes mais jovens que apresentam risco de discinesia, particularmente quando o tremor
é proeminente.
O mecanismo de ação da amantadina na DP é incerto; sabe-se que aumenta a liberação de
dopamina, inibe a recaptação de dopamina, estimula os receptores de dopamina e
possivelmente exerce efeitos anticolinérgicos centrais [ 80 ]. Também possui propriedades
antagonistas do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) que podem explicar seu efeito
terapêutico ao interferir na neurotransmissão excessiva do glutamato nos gânglios da base.
Unido não foram confirmados por relatórios subsequentes, incluindo três meta-análises
de ensaios randomizados [ 70-74 ].
Os intervalos de tempo recomendados para evitar interações medicamentosas ao trocar
ou descontinuar antidepressivos e inibidores da MAO são revisados separadamente.
(Consulte "Troca de medicamentos antidepressivos em adultos", seção 'Troca de ou para
IMAOs' .)
Ao contrário dos inibidores não seletivos da MAO, a selegilina não precipita uma crise
hipertensiva em pacientes que ingerem concomitantemente alimentos contendo
tiramina em dose diária de 10 mg ou menos.
Eficácia – Os inibidores da MAO B demonstraram ser modestamente eficazes como
tratamento sintomático precoce para DP [ 67,70,71,75-78 ]. Uma meta-análise de 12
ensaios randomizados de 2.514 pacientes comparando inibidores da MAO B versus
placebo na DP inicial (11 de 12 ensaios usaram selegilina ) descobriu que o tratamento
com inibidores da MAO B levou a melhorias pequenas, mas estatisticamente
significativas, na Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS). )
pontuações motoras em um ano (diferença média de 3,8 pontos, IC 95% 2,3-5,3, seis
ensaios), uma redução na necessidade de levodopa em um ano (OR 0,48, IC 95% 0,37-
0,62, quatro ensaios) e um redução no desenvolvimento de flutuações motoras (OR 0,73,
IC 95% 0,58-0,91, seis ensaios) [ 70 ]. Houve um risco maior de náusea (OR 1,8) e uma
tendência não significativa para mais interrupções do tratamento com inibidores da
MAO B do que com placebo (13 versus 9 por cento, OR 1,7, IC 95% 0,98-3,0).
●
Evidências adicionais que apoiam o benefício sintomático a longo prazo da selegilina
para a DP vêm da fase de continuação de um ensaio clínico randomizado envolvendo
157 pacientes com DP, no qual os pacientes que foram inicialmente designados para
selegilina na fase anterior do estudo foram tratados com selegilina combinada. e
levodopa, enquanto aqueles inicialmente designados para placebo foram tratados com
placebo e levodopa combinados [ 79 ]. Aos sete anos, o tratamento com a combinação
de selegilina e levodopa foi associado a um controle significativamente melhor dos
sintomas do que o tratamento com placebo e levodopa [ 70 ].
https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/80
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/70-74
https://www.uptodate.com/contents/switching-antidepressant-medications-in-adults?sectionName=Switching%20to%20or%20from%20MAOIs&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H11&source=see_link#H11
https://www.uptodate.com/contents/switching-antidepressant-medications-in-adults?sectionName=Switching%20to%20or%20from%20MAOIs&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H11&source=see_link#H11
https://www.uptodate.com/contents/selegiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/67,70,71,75-78
https://www.uptodate.com/contents/selegiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/70
https://www.uptodate.com/contents/selegiline-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/79
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/70
Além do uso como monoterapia, a amantadina pode ser útil no manejo da discinesia induzida
pela levodopa e do tempo “off” em pacientes com DP mais avançada. Esta indicação é
revisada separadamente. (Consulte "Tratamento médico de flutuações motoras e discinesia
na doença de Parkinson", seção 'Amantadina para discinesia' .)
Anticolinérgicos  —  Os medicamentos anticolinérgicos às vezes são úteis como monoterapia
para pacientes mais jovens com DP que apresentam tremor perturbador, mas não
apresentam bradicinesia significativa ou distúrbio da marcha. É importante ressaltar que os
anticolinérgicos devem ser evitados em idosos com DP e naqueles com comprometimento
cognitivo significativo devido ao risco aumentado de efeitos adversos. Todos os pacientes
devem ser cuidadosamente aconselhados e monitorados de perto quanto a efeitos colaterais,
incluindo comprometimento cognitivo, constipação e retenção urinária.
Formulações – A amantadina está disponível em formulação IR, em comprimidos ou
cápsulas de 100 mg, bem como formulações ER uma vez ao dia (cápsulas ou
comprimidos). Na ausência de estudos comparativos, as formulações IR e ER parecem
ser igualmente eficazes e toleradas, e a amantadina ER tende a ser mais cara.
●
Dosagem – A dose de amantadina IR utilizada na DP inicial é de 100 mg duas a três
vezes ao dia, evitando-se a administração noturna, pois pode causar insônia; não há
evidências de que doses maiores tragam benefícios adicionais. As formulações ER são
dosadas uma vez ao dia. A amantadina é excretada inalterada na urina e deve ser usada
com cautela na presença de insuficiência renal; ambas as formulações IR e ER requerem
modificações de dose de acordo com a depuração estimada de creatinina. Se os
pacientes apresentarem insônia ou pesadelos, geralmente é aconselhável mudar para a
dosagem matinal.
●
Efeitos adversos – Os efeitos colaterais periféricos incluem livedo reticular e edema de
tornozelo, que raramente são graves o suficiente para limitar o tratamento. Confusão,
alucinações e pesadelos ocorrem com pouca frequência, mas são mais comuns em
pacientes idosos, mesmo após longos períodos de uso sem efeitos colaterais. Estes
efeitos são mais prováveis quando a amantadina é utilizada juntamente com outros
medicamentos antiparkinsonianos em pacientes idosos.
●
Eficácia - Nos primeiros ensaios clínicos não controlados, dois terços dos pacientes que
receberam monoterapia com amantadina para DP precoce mostraram uma melhora no
tremor, bradicinesia e rigidez [ 81 ]. Estudos controlados subsequentes demonstraram
que era mais eficaz que os medicamentos anticolinérgicos para bradicinesia e rigidez [
82 ]. A amantadina não foi diretamente comparada com os inibidores da MAO B em
monoterapia. O benefício induzido pela amantadina é transitório em alguns pacientes e
muitas vezes limitado a um ou dois anos.
●
https://www.uptodate.com/contents/amantadine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-motor-fluctuations-and-dyskinesia-in-parkinson-disease?sectionName=Amantadine%20for%20dyskinesia&search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&anchor=H2063905213&source=see_link#H2063905213
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https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/81
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/82
Os medicamentos anticolinérgicos de ação central, triexifenidil e benztropina , têm sido
usados há muitos anos na DP [ 83 ]. Outros agentes anticolinérgicos, como biperideno,
orfenadrina e prociclidina , produzem efeitos semelhantes e são mais comumente usados na
Europa do que nos Estados Unidos. A benztropina também pode aumentar o efeito da
dopamina ao inibir a sua recaptação pré-sináptica, mas não se sabe se isto contribui para o
seu mecanismo de ação.
ABORDAGEM AOS EFEITOS COLATERAIS DOPAMINÉRGICOS
Dosagem – O triexifenidil é o agente anticolinérgico mais amplamente prescrito,
embora haja poucas evidências que sugiram que um medicamento desta classe seja
superior a outro. A dose inicial de triexifenidil é de 0,5 a 1 mg duas vezes ao dia, com
aumento gradual para 2 mg três vezes ao dia. Pacientes mais jovens podem tolerar
doses mais altas se necessário para tremores, mas devem estar atentos ao
desenvolvimento de efeitos colaterais. A benztropina é tradicionalmente mais
comumente usada por psiquiatras para o tratamento do parkinsonismo induzido por
medicamentos antipsicóticos; a dose habitual é de 0,5 a 2 mg duas vezes ao dia.
●
Efeitos adversos – Os efeitos adversos dos medicamentos anticolinérgicos são comuns
e muitas vezes limitam o seu uso. Idosos e pacientes com deficiência cognitiva são
particularmente suscetíveis a comprometimento da memória, confusão e alucinações e
não devem receber esses medicamentos. Quando um medicamento anticolinérgico é
usado para tratar a sialorreia ou a frequência urinária, devem ser usados agentes de
ação periférica, como a propantelina , embora confusão e alucinações também não
sejam efeitos adversos infrequentes com esses medicamentos. Pacientes mais jovens
geralmente toleram melhor esses agentes do que adultos mais velhos, embora alguns
apresentem sintomas disfóricos, sedação ou comprometimento da memória.
●
Os efeitos colaterais antimuscarínicos periféricos incluem boca seca, visão turva,
constipação, náusea, retenção urinária, sudorese prejudicada e taquicardia. Recomenda-
se cautela em pacientes com hipertrofia prostática conhecida ou glaucoma de ângulo
fechado. A descontinuação dos medicamentos anticolinérgicos deve ser realizada
gradualmente para evitar sintomas de abstinência que possam se manifestar como uma
exacerbação aguda do parkinsonismo, mesmo naqueles nos quais a resposta clínica não
pareceu significativa.
Eficácia – A dopamina e a acetilcolina estão normalmente em estado de equilíbrio
eletroquímico nos gânglios da base. Na DP, a depleção de dopamina produz um estado
de sensibilidade colinérgica, de modo que os medicamentos colinérgicos exacerbam e
os medicamentos anticolinérgicos melhoram os sintomas parkinsonianos [ 83-85 ].
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https://www.uptodate.com/contents/trihexyphenidyl-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/benztropine-benzatropine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/83
https://www.uptodate.com/contents/orphenadrine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/procyclidine-united-states-not-available-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/trihexyphenidyl-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/benztropine-benzatropine-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/propantheline-united-states-and-canada-not-available-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/83-85
Náusea  –  A náusea é um efeito adverso comum da levodopa e dos agonistas da dopamina
(DAs). Geralmente é mais aparente no início do tratamento e diminui com o tempo.
Os pacientes que tomam levodopa pela primeira vez devem tomar cada dose com uma
refeição ou lanche para reduzir o risco de náuseas. Para alguns pacientes, pequenas doses
iniciais de levodopa (por exemplo, metade de um comprimido de 25 mg/100 mg de
carbidopa-levodopa ) produzem náusea devido a doses inadequadas de carbidopa . Isto pode
ser controlado através da administração de doses suplementares de carbidopa (ou
benserazida, quando disponível), 25 mg com cada dose de carbidopa-levodopa.
Para náuseas causadas por levodopa ou ADs, um antiemético como trimetobenzamida ou
domperidona (não disponível nos Estados Unidos) pode ser tomado 30 a 60 minutos antes de
cada dose. Antieméticos fenotiazínicos, como proclorperazina e metoclopramida , devem ser
evitados porque são bloqueadores dos receptores de dopamina que podem agravar os
sintomas parkinsonianos.
Os pacientes geralmente podem reduzir gradualmente os antieméticos ou a carbidopa
suplementar após vários meses sem ressurgimento de náuseas. Para pacientes com náuseas
persistentes, as formulações de levodopa e ADs de ação prolongada são às vezes melhor
toleradas do que as formulações de liberação imediata (IR).
Ortostase  –  A ortostase pode ser causada ou piorada pela terapia dopaminérgica e pode se
desenvolver mais tarde no curso da doença, e não no início da terapia dopaminérgica.
Pacientes com histórico de hipertensão podem necessitar de redução ou mesmo
descontinuação de seus medicamentos anti-hipertensivos. Dada a menor eficácia relativa da
amantadina , dos inibidores da monoamina oxidase tipo B (MAO B) e dos DAs versus
levodopa, estes são geralmente reduzidos gradualmente e retirados, se necessário, antes da
redução da levodopa para ortostase. Se a ortostase persistir com uma dose mínima
necessária de levodopa em monoterapia, podem ser necessários medicamentos sintomáticos
para hipotensão ortostática. (Consulte "Tratamento da hipotensão ortostática e pós-prandial"
.)
Confusão e alucinações  —  Confusão e alucinações podem ser causadas ou agravadas pela
terapia dopaminérgica e geralmente se desenvolvem mais tarde no curso da doença, e não
no início da terapia dopaminérgica. Dada a menor eficácia relativa da amantadina , inibidores
da MAO B e DAs versus levodopa, estes são geralmente reduzidos gradualmente e retirados,
se necessário, antes da redução da levodopa. Se a confusão e as alucinações persistirem com
a monoterapia com levodopa, a levodopa deve ser reduzida gradualmente para a dose
mínima necessária antes da adição de antipsicóticos. (Consulte "Gerenciamento de sintomas
não motores na doença de Parkinson", seção 'Psicose' .)
Distúrbios do controle de impulsos  –  Os distúrbios do controle de impulsos (DCI) podem se
desenvolver em qualquer paciente em terapia dopaminérgica em qualquer estágio da DP,
https://www.uptodate.com/contents/carbidopa-and-levodopa-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/carbidopa-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/trimethobenzamide-drug-information?search=doen%C3%A7a%20de%20parkinson%20&topicRef=4896&source=see_link