Antipsicóticos: Quetiapina e Ziprasidona

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ANTIPSICOTICOS
1. Quetiapina
a. Pouca afinidade por receptores D1 e D2, mas relativamente alta pelos receptores D4
b. A quetiapina, olanzapina e clozapina parecem ter efeitos mais pronunciados na atividade dopaminérgica mesolímbica do que nas vias nigroestriatais, por isso tem menor tendência a EPS (síndrome extrapiramidal) 
c. Afinidade alta pelos receptores 5HT2
d. Não tem efeitos anticolinérgicos ou anti-histamínicos muito significativos, mas com bloqueio alfa1-adrenérgicos em algum grau
e. Uma desvantagem é a meia-vida muito curta (entre 2-3 horas). Por isso, é necessário administrar pelo menos 2 vezes ao dia
f. Para os psicóticos crônicos, essa dosagem múltipla não é ideal e pode resultar em problemas de adesão
g. Parece ter melhora nos sintomas negativos
h. Eficaz no tratamento aguda da mania
i. A adição de quetiapina a um estabilizador de humor é mais eficaz no tratamento do transtorno bipolar do que o estabilizador isolado
j. Quetiapina nas dosagens de 300-600mg constitui tratamento eficaz para componente ansiedade da depressão bipolar
k. Não é uma boa escolha para tratamento em crianças com TEA, sendo, portanto, a risperidona uma melhor opção
l. Uma pesquisa mostrou sucesso da quetiapina na intervenção terapêutica em pacientes com personalidade borderline
m. Efeitos colaterais mais comuns da Quetiapina são: sonolência e tontura. Pode produzir hipotensão ortostática e, consequentemente, sincope – principalmente quando há uma rápida titulação da dose
n. Para pacientes ambulatoriais, costuma-se iniciar com 50-100mg/dia com aumento de 100mg/dia, com objetivo de atingir dose terapêutica de 400-800mg até o final da segunda semana de tratamento
o. Para pacientes hospitalizados, iniciamos com dose de 100mg com aumento mais agressivo, de 100-200mg/dia, com dosagem alvo de 400-800mg até o 6 dia para pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar
p. Doses superiores a 400mg foram associadas a sonolência em aproximadamente 50% dos pacientes, o que é um problema para pacientes esquizofrênicos, que normalmente necessitam de doses superiores a 300mg/dia. Uma forma de reduzir a sonolência diurna é passando maior parte da dose para a noite. Caso não funcione adequadamente, uma opção é o modafinil na dose de 100-200mg/dia
q. Para depressão bipolar, a dosagem alvo de 300mg/dia mostrou-se tão eficaz quanto doses maiores (~600mg), no entanto, doses maiores foram menos bem toleradas
r. Ganho de peso parece menor do que observado com a olanzapina e clozapina, mas maior do que detectado com ziprasidona e risperidona
s. Pequeno percentual de pacientes exibe aumentos assintomáticos e transitórios de enzimas hepáticas
t. Taquicardia sinusal reversível é observada com frequência
u. Risco de overdose com quetiapina é pequeno. Sem conhecimento de casos de overdose até 10g
2. Ziprasidona
a. Farmacologia complexa. Mas acredita-se que seja agonista de receptor 5HT1A e antagonista de receptores 5HT1D e 5HT2C 
b. Demonstra aumento de dopamina no córtex pré-frontal dorsolateral e bloqueio da recaptaçao de noradrenalina e serotonina. Esses atributos fazem dela bom antidepressivo e ansiolítico, bem como antipsicótico eficaz
c. Afinidade relativamente fraca pelos receptores muscarínicos e alfa-adrenérgicos
d. Mostrou-se tão eficaz quanto o Haloperidol (na dose de 15mg) para tratamento de sintomas positivos. Entretanto, a ziprasidona teve resultados superiores ao Haloperidol quando se tratou sintomas negativos na depressão
e. Redução substancial de sintomas depressivos nos pacientes com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo
f. A farmacologia da medicação mostra que tem benefícios no tratamento de pacientes com ansiedade e depressivos sem psicose
g. Antimaníaco eficaz nas doses de 80-160mg/dia
h. Pouco ganho de peso e EPS
i. Efeitos colaterais mais comuns: sonolência, dispepsia, tontura, constipação e náuseas
j. Produz perda de peso e redução de triglicérides
k. Parece haver aumento dose-dependente no bloqueio alfa-adrenérgico que pode resultar em tontura e hipotensão ortostática. Muito menos comuns que com clozapina e, provavelmente, similares àqueles observados com risperidona e olanzapina
l. Ziprasidona está relacionada a prolongamento médio a moderado do intervalo QTc
m. Pacientes com história conhecida de arritmia devem realizar ECGs no exame inicial e ao longo do tratamento
n. A ziprasidona possui meia-vida curta (~5h) que necessita de doses 2x ao dia
o. A dose mais eficaz é de 60-80mg, duas vezes ao dia, ou 120-160mg/dia
p. Deve ser iniciado na dose de 40mg de 12/12h, sendo aumentada para 80mg de 12/12h, depois de uma semana
i. Estratégia usada inicialmente em pacientes bipolares (em mania) e, agora, pode ser usado no tratamento dos pacientes esquizofrênicos
q. Pode ser administrada com rapidez e de forma segura pela via intramuscular, sendo tão eficaz no tratamento da psicose aguda e da agitação quanto o Haloperidol intramuscular, mas com menor probabilidade de causar EPS
3. Aripiprazol
a. Antipsicótico atípico com perfil farmacológico singular
b. Agonista parcial dos receptores D2 e 5HT1A e também possui propriedades 5HT2, encontradas em outros antipsicóticos atípicos
c. Possui afinidade como agonista de autorreceptor D2 pré-sináptico
d. Devido a esse perfil farmacológico, pode aumentar, bem como inibir, a liberação de dopamina em regiões especificas do cérebro. Tornando-o como um medicamento antipsicótico, antimaníaco e antidepressivo
e. Aprovado para tratamento da esquizofrenia e o único aprovado para tratamento agudo e de manutenção em adolescentes esquizofrênicos
f. Pacientes adolescentes com esquizofrenia tem dose recomendada de 10-30mg/dia
g. Adultos esquizofrênicos com dose recomendada de 5-10mg/dia, com máximo de 30mg/dia
h. Se o paciente ficar agitado com uma dose de 10mg/dia, deve-se tentar reduzir a dose (p. ex: 5mg/dia)
i. Pareceu reduzir significativamente a irritabilidade, labilidade e agressividade associadas a mania aguda
j. Alguns estudos mostram a eficácia do aripiprazol no tratamento de manutenção de pacientes com transtorno afetivo bipolar (TAB) tipo 1
k. Possui meia-vida longa (entre 50-80 horas) e, por essa razão, o nível sérico não é alcançado em menos de duas semanas, porém, permite dose única diária
l. Efeitos colaterais: neutro no peso, como a ziprasidona; não apresenta efeitos significativos no intervalo QTc, sendo um dos poucos antipsicóticos que não aumentam o nível de prolactina, podendo até reduzi-los
m. Os efeitos colaterais mais comuns foram: náusea, tremores, insônia, cefaleia e agitação
n. Em adultos depressivos, a dosagem típica inicial coadjuvante é de 2-5mg/dia
o. Em adultos com TAB ou esquizofrenia, recomendado iniciar com doses de 5-10mg até no máximo 30mg
4. Lurasidona
a. A absorção da lurasidona é aumentada se for ingerida com uma refeição de pelo menos 350 calorias, levando a uma biodisponibilidade até 2x maior do que em jejum
b. Meia-vida de 18 horas e pico sérico entre 1-3 horas.
c. Metabolismo hepático pelo citocromo P450, isoenzima 3A4 (CYP3A4)
d. Não parece ter mecanismo inibitório relevante sobre as enzimas do citocromo P450 e em princípio não deveria ser utilizada associada a potentes indutores dessas enzimas, como a rifampicina, ou inibidores, como cetoconazol
e. Dose que mostrou maior benefício foi de 80mg/dia, mas em estudos subsequentes foi comprovado benefício em doses de 40 a 160mg/dia
f. Lurasidona se mostrou efetiva no tratamento de pacientes com esquizofrenia crônica agudizada, esquizoafetivo e episódios depressivos do TB tipo 1, tanto em monoterapia, quanto em associação ao lítio ou divalproato
g. Em comparação a outros APAs, a lurasidona produz menos efeitos metabólicos (ganho de peso, aumento de colesterol), menor propensão para aumento do intervalo QTc e um risco levemente superior para ECEs e acatisia.
h. Na esquizofrenia a lurasidona deve ser iniciada com 40mg 1 vez ao dia, podendo ser aumentada conforme resposta clínica, até a dose de 160mg que pode ser feita em dose única diária
i. Não parece causar sintomas de retirada e não é necessário titulaçãoda dose
j. Em coadministração com inibidores moderados da CYP3A4, como Diltiazem, as doses podem ser menores: a dose inicial recomendada é de 20mg e a máxima, de 80mg
k. No Transtorno Bipolar (TB) em episódio depressivo, a dose inicial recomendada é de 20mg, e a máxima, 120mg, tanto em monoterapia quanto em uso combinado com lítio ou divalproato
l. Reações adversas mais comuns: acatisia, ansiedade, diarreia, náuseas, ECEs, sonolência
m. Reações adversas menos comuns: agitação, agranulocitose, amenorreia, anemia, angina, angioedema, ataques de pânico, AVC, bradicardia, comprometimento cognitivo, diminuição do apetite
n. Contraindicações: hipersensibilidade à lurasidona ou algum componente da formula; pacientes em uso de potentes inibidores da CYP3A4 (p. ex: cetoconazol); pacientes em uso de potentes indutores da CYP3A4 (p. ex: rifampicina)
o. Cuidados: evitar uso concomitante com depressores do SNC, como álcool; evitar dirigir e operar maquinas, na medida do possível, pois pode haver sedação e comprometimento de motricidade; pacientes com IR moderada a grave, a dose inicial deve ser de 20mg, e a máxima, 80mg; insuficiência hepática de moderada a grave, a dose inicial deve ser de 20mg, em insuficiência moderada dose máxima de 80mg e insuficiência grave dose máxima de 40mg; atenção para possível aumento de pensamentos e comportamentos suicidas, em especial em crianças, em adolescentes e adultos entre 18 e 24 anos.
5. Haloperidol
a. Meia-vida 15-37h e platô de concentração plasmática é atingido em torno de 3 a 5 dias. Picos de concentração plasmática ocorrem em 1 a 4h após a ingestão VO e 30 minutos após aplicação IM.
b. Haloperidol decanoato tem pico de concentração plasmática de 3 a 9 dias após aplicação e meia-vida de aproximadamente 3 semanas
c. Metabolizado pela enzima P450
d. Eficácia bem estabelecida no tratamento agudo de sintomas da esquizofrenia, como no tratamento de manutenção
e. O Haloperidol causa mais ECEs do que os outros APs, exceto zotepina e Clorpromazina (que não tiveram diferenças significativas com o Haloperidol)
f. Além do uso na esquizofrenia, também tem benefício no transtorno esquizoafetivo e no TB especialmente nas fases maníacas
g. A dose e duração é definida de acordo com o quadro clinico e tolerância. No entanto, dose média de 10-15mg/dia para tratamento de esquizofrenia e pode ser dividida em 2-3 tomadas diárias. Doses maiores que 12mg/dia causam significativamente mais efeitos colaterais, e a eficácia não é significativamente maior
h. O Haloperidol pode ser usado em esquema de tranquilização rápida, com benefícios na sua associação com prometazina. Iniciar com 5mg (1amp IM), com possibilidade de repetir a dose em intervalos mínimos de 30 minutos até que os sintomas estejam controlados ou até 30mg (6 ampolas)
i. Aplicação depot é utilizada em pacientes que não aderem ao tratamento. Dose média de 150-200mg por mês. Como a meia-vida é de 21 dias, uma injeção mensal assegura uma concentração plasmática estável. 
i. O Haloperidol decanoato pode ser administrado em doses mais altas (400mg por mês) e mais frequentes (semanal ou quinzenalmente) nos primeiros 2 meses
j. Reações adversas mais comuns: acatisia, distonia, hipercinesia, hipertonia, parkisonismo, sonolência, tremor
k. Reações adversas menos comuns: agitação, alterações no ECG, anorgasmia, amenorreia, boca seca, cefaleia, constipação, convulsão, crises oculogíricas
l. Indicações: esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, episódios maníacos, como terapia adjuvante com estabilizador de humor, agitações em quadros demenciais, transtorno de Tourette, terapia adjuvante na depressão com características psicóticas, quadros psicóticos induzidos por substancias psicoativas, agitação em pacientes com delirium
AGRESSIVIDADE E AGITAÇÃO PSICOMOTORA
1. É o estado de atividade psicomotora excessiva sem necessariamente um proposito. Pode ser acompanhada por inquietação, aumento de atividade cognitiva, irritabilidade e até agressividade
2. Uma das complicações mais comuns das doenças mentais
3. Agressividade é o aumento da atividade motora com intuito de causar dano a algo (objeto ou pessoa)
4. Manejo não medicamentoso são as medidas com intuito de acalmar o paciente sem uso de medicações, como abordagem verbal e contenção física
5. Manejo medicamentoso é a utilização de medicações psicotrópicas para reduzir seu estado de agitação ou agressividade
6. Tranquilização rápida consiste no manejo medicamentoso cujo princípio é acalmar o paciente sem sedá-lo excessivamente
7. Contenção física é medida utilizada para proteger o paciente por meio de dispositivos colocados sobre seu corpo visando limitar seus movimentos
8. As principais causas são
a. Condições físicas: TCE, infecções, encefalopatias, exposição a toxinas, distúrbios metabólicos, hipóxia, doença tireoidiana, convulsão, níveis tóxicos de medicações
b. Intoxicação ou abstinência de drogas
c. Doenças mentais: transtornos psicóticos, mania, estado misto de humor, depressão agitada, transtornos de personalidade, agitação reativa a situação, autismo
9. Para avaliar o paciente agitado, recomenda-se 4 perguntas rápidas:
a. O que está acontecendo?
b. Há quanto tempo?
c. Por que hoje?
d. Quais as hipóteses diagnósticas plausíveis ou diagnósticos temporários?
10. Deve-se realizar exame físico e coletar exames vitais
11. Atentar a fatores que podem indicar doença física como causa da agitação:
a. Sintomas novos em pacientes com idade superior a 45 anos; alterações de sinais vitais; sinais neurológicos; evidencia de TCE; intoxicação ou abstinência por substancia; doença física previa; rebaixamento da consciência e desatenção; alucinações visuais; tentativa de suicídio; sudorese, tremor e palidez; cefaleia intensa; rigidez muscular ou fraqueza acentuada; perda de peso involuntária; crise convulsiva; dispneia; amnesia; psicose de início recente
12. Se o manejo da agitação não abordas os fenômenos-gatilho, nada adiantara:
a. Doença mental: esquizofrenia, estado de mania ou estado misto no transtorno bipolar, depressão agitada, ansiedade, transtorno de personalidade, transtorno reativo ou adaptativo, autismo
b. Não concordância com o diagnóstico ou terapêutica: diagnóstico recente, baixa adesão, dificuldade para compreender o diagnóstico
c. Doenças físicas: TCE, AVC, infeções, doenças renais, doenças hepáticas, doenças metabólicas, doenças cardíacas, hipóxia, crise convulsiva, doenças endócrinas
d. Dor: principalmente quando não valorizada ou não abordada adequadamente
e. Medicações: doses elevadas ou abstinência
f. Intoxicação ou abstinência: álcool, cocaína e derivados, inalantes, drogas sintéticas, cetamina
g. Fatores psicológicos: sensação de estar sendo humilhado, de estar sendo ignorado, de estar sendo ameaçado ou de estar perdendo o controle pessoal
h. Fatores fisiológicos: fome, sede, sono, sonolência
13. Algumas escalas podem ser usadas para determinar a gravidade e também para acompanhamento da conduta
a. Brøset violence checklist (BVC); Historical clinical risk management-20 (HCR-20); Richmond Agitation-sedation Scale (RASS); sedation-agitation scale
14. Overt aggression scale (OAS), em conjunto com a overt agitation severity scale (OASS) e Behavioral activity rating scale (BARS) que são escalas na língua inglesa
15. O manejo do paciente em agitação psicomotora segue um algoritmo:
a. Ver o que está acontecendo e garantir a segurança do paciente, da equipe e das pessoas ao redor
i. Grande parte dos problemas podem ser resolvidos simplesmente como escuta do paciente, respeito a demandas simples (sede, fome, medo) e negociação
ii. Cuidado com o ambiente e evitar ficar em local fechado com paciente potencialmente agressivo, utilizar abordagem em locais mais amplos, deixando o paciente visível para equipe, não ficar em ambientes com objetos que possam bloquear o caminho ou serem usados como armas
iii. Evitar ficar sozinho com pacientes agitados e com potencial de evoluir para agressividade
b. Estabelecer uma via de comunicação
i. Sempre tentar, como medida principal, a escuta ativa enegociação
c. Restrição de espaço
i. Retirar o paciente de um ambiente movimentado e levando-o para outro mais calmo e privado, a fim de evitar que outras pessoas se assustem e que o paciente modifique seu comportamento em prol de sua suposta plateia
d. Manejo medicamentoso 
i. Priorizar a via oral, entretanto, isso requer aceitação do paciente e com capacidade de deglutição
ii. Se não possível a via oral, opta-se por via parenteral, sendo a via intramuscular a mais recomendada
iii. Via intravenosa deve ser evitada
16. Principais antipsicóticos típicos usados na emergência:
a. Haloperidol: antipsicótico de alta potência. Menor risco de sedação ou hipotensão. Pode ser administrado via oral ou intramuscular. Não recomendado via intramuscular, pois intensifica os efeitos colaterais e aumenta o risco de morte súbita. Tem meia-vida de cerca de 24h e atinge o platô com uso continuo no período de 3 a 5 dias. Por via oral, o pico de concentração é atingido após 1-4h da ingestão e 30 minutos após aplicação intramuscular. A via oral não é recomendada em pacientes agitados, devido ao início lento
b. Droperidol: uso parenteral, com início de ação após 3 a 10 minutos para aplicação intramuscular, atingindo o pico em 30 minutos e efeito de 2 a 4 horas. Bloqueio alfa1-adrenergico e colinérgico. Mais sedativo que Haloperidol
c. Clorpromazina: antipsicótico de média potência. Apresenta antagonismo dos receptores de dopamina, além de efeitos muscarínicos, histamínicos, noradrenérgicos e serotoninérgicos. Devido à forte ação antagonista alfa1-adrenérgico, causa hipotensão ortostática, taquicardia reflexa, sedação e sonolência. Pode ter reações adversas e efeitos colaterais cardiovasculares, como arritmia e morte súbita, convulsões, piora de glaucoma, íleo paralitico, delirium. Não é indicada em pacientes com passado obscuro e pacientes intoxicados. Possui formulação de comprimidos, solução oral e parenteral. Pico ocorre em 1 a 4 horas por via oral e 30 minutos por via intramuscular
d. Levomepromazina: antipsicótico de baixa potência. Possui mesmas características da Clorpromazina. Disponível em comprimidos ou solução e via parenteral (não disponível no Brasil)
17. Principais antipsicóticos atípicos usados na emergência:
a. O que caracteriza os antipsicóticos atípicos é a capacidade de promover ação antipsicótica em doses que não produzam, de modo significativo, sintomas extrapiramidais, devido ao efeito nos receptores 5HT2A
b. Apresentam perfis diversos e também atuam em diversas modalidades de receptores dopaminérgicos, muscarínicos, adrenérgicos, histamínicos, serotoninérgicos.
c. Proporciona melhora dos sintomas cognitivos e negativos
d. Efeitos colaterais são os mesmos dos antipsicóticos típicos, embora com taxa menor, também podem causar efeitos extrapiramidais. Além de efeitos cardiovasculares, principalmente prolongamento do intervalo QT
e. Aripiprazol: comprimidos de 10, 15, 20 e 30mg. Pico plasmático de 3 a 5 horas, e estabilidade alcançada em 14 dias.
f. Asenapina: novo antipsicótico antagonista de vários receptores dopaminérgicos, serotoninérgicos e alfa-adrenérgicos. Disponível em comprimidos sublinguais de 5 e 10mg. Inicio de efeito entre 30 a 90 minutos
g. Olanzapina: apresentação em comprimidos de 2,5, 5 e 10mg. Pico atingido entre 5 a 8 horas. Seguro em pacientes idosos. Um dos antipsicóticos com maior taxa de ganho de peso.
h. Risperidona: apresentação em comprimidos, solução oral e de deposito. Por via oral, apresenta pico de 0,8 a 1,4 horas, meia-vida de 24h e equilíbrio plasmático entre 1 a 7 dias. Doses acima de 10mg não aumentam eficácia e acentuam efeitos extrapiramidais
i. Quetiapina: comprimidos de 25, 50, 100 e 200mg. Pico plasmático de 1,2 a 1,8 horas e meia-vida de 7h. Por essa meia-vida é recomendado administrar 2 vezes ao dia. É o de menor chance de causar hiperprolactinemia e de maior segurança cardíaca. Não tem eficácia para tranquilização rápida, visto que os efeitos levam semanas
j. Ziprasidona: capsular para uso oral e ampola para uso intramuscular. A administração oral tem pico de 6 a 8 horas e meia-vida de 6 a 7 horas, ou seja, deve ser administrado 2x ao dia. Por via intramuscular a dose é de 10 a 20mg, sendo prescrito 10mg a cada 2h ou 20mg a cada 4h até o máximo de 40mg por dia. Se usado na tranquilização rápida, é restrito a apresentação intramuscular
18. Principais benzodiazepínicos na emergência:
a. Mecanismo de ação é devido a facilitação da transmissão GABAérgica, tendo, assim, efeitos sedativos, hipnótico, ansiolítico, anticonvulsivante, miorrelaxante. Geralmente causa mais efeito sedativo que os antipsicóticos típicos, com a vantagem de não provocarem sintomas extrapiramidais
b. Devem ser evitados em pacientes com DPOC ou outra condição clínica em que a reserva pulmonar esteja comprometida
c. Usados com cautela em idosos, pacientes intoxicados por álcool, opioides ou barbitúricos
d. Diazepam: comprimidos de 5 e 10mg, ampolas para injeção intravenosa de 10mg/2ml. Por via oral, o pico é de 30 a 90 minutos, com meia-vida variando 20 a 90 horas.
e. Clonazepam: comprimidos de 0,5 e 2mg e solução oral de 2,5mg/ml. Alta potência. Pico em 1 a 3h e meia-vida de 20 a 40 horas
f. Lorazepam: comprimidos de 1 e 2mg. Pico de 2h e meia-vida de 8-16 horas. Metabolizado pelo fígado exclusivamente por glicuronidação e não produz metabolitos ativos. Como seu metabolismo não diminui com a idade, é o BZD de preferência em pacientes idosos. Também é preferível para pacientes com comprometimento hepático, doenças clinicas graves e uso de múltiplas medicações
g. Midazolam: efeito hipnótico acentuado. Por via oral, induz o sono em 15-20 minutos. Meia-vida por via oral ou intramuscular é de 90-150 minutos. Nos casos de agitação severa, pode ser utilizado em monoterapia ou associado a antipsicóticos
19. Principais anticolinérgicos e anti-histamínicos na emergência:
a. Anticolinérgicos não são recomendados nos casos de agitação, pois pode precipita-la e causar confusão mental. Entretanto, pacientes com efeitos extrapiramidais podem demandar sua associação, sendo o mais recomendado o biperideno por via oral. O biperideno por via intramuscular deve ser reservado para casos de distonia aguda ou outros efeitos extrapiramidais agudos e acentuados após administração de um neuroléptico
20. Situações especiais
a. Crianças: preferível medidas não medicamentosas, mas se necessário, dar preferência pela via oral. Todas as doses devem ser ajustadas por peso ou idade
b. Pacientes com epilepsia: antipsicóticos podem reduzir o limiar convulsivo. Se forem utilizados, exigem ajuste dos anticonvulsivantes. Se possível, optar pelos benzodiazepínicos
c. Idosos: doses devem ser ajustadas para 1/3 ou ½ da dose de adultos. Preferível medicações por via oral. No caso de via parenteral, dar preferência pelo Haloperidol em monoterapia. Anticolinérgicos podem causar confusão. Benzodiazepínicos podem causar efeito paradoxal, sedação excessiva e quedas.
d. Indivíduos intoxicados: se intoxicado por drogas depressoras, optar por Haloperidol. Para intoxicação por drogas excitatórias, considerar benzodiazepínicos
e. Gestantes: preferência pelo Haloperidol em monoterapia
f. Pessoas com retardo mental: benzodiazepínicos podem causar efeito paradoxal. Antipsicóticos, acatisia. Iniciar com doses baixas somente após verificar que a agitação não pode ser controlada com medidas não farmacológicas
g. Indivíduos com síndrome de abstinência de álcool: antipsicóticos podem reduzir o limiar convulsivo. Se possível, optar por benzodiazepínicos
ESQUIZOFRENIA
1. Atinge cerca de 1% da população e é uma das doenças neuropsíquicas mais graves
2. Considerada o principal transtorno psicótico, sendo característica da doença a presença de sintomas positivos (alucinações e delírios), negativos (avolição, alogia, embotamento afetivo), cognitivos e afetivos
3. O diagnóstico se dá após o início dos sintomas psicóticos, porém alguns sintomas relacionados à doença podem estar presentes antes mesmo do diagnóstico, fase chama da pródromo 
4. Após o diagnóstico,o objetivo do tratamento é a remissão dos sintomas e a reabilitação ativa do paciente
5. Embora não curativa, a terapia neuroléptica se estabeleceu como tratamento primário para todos os estágios da doença
6. A clozapina é o antipsicótico (AP) com maior eficácia quando comparada aos demais APs, sendo, então, indicada para casos refratários
7. No primeiro episódio psicótico, há uma tendência maior para desenvolvimento de efeitos colaterais extrapiramidais (ECEs). Por esse motivo, recomenda-se iniciar com doses menores comparada as doses de pacientes em fases mais crônicas
8. Passos do tratamento farmacológico de episódios agudos
a. Monoterapia com APs (exceto clozapina)
i. Qualquer AP pode ser primeira escolha no tratamento de fase aguda, já que são igualmente eficazes
ii. A resistência ou desenvolvimento de efeitos colaterais pode indicar a necessidade da troca da medicação
iii. Pacientes idosos e pacientes debilitados, os APs de baixa potência não são primeira escolha, devido aos efeitos anticolinérgicos e a consequente toxicidade. Risperidona e olanzapina são boas opções devido ao custo reduzido e por terem menos efeitos colaterais agudos
iv. APs de segunda geração: aripiprazol, asenapina, amisulpirida, clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona
v. Critérios de preferência para uso de APs
1. Resposta previa (melhor preditor de resposta)
2. Perfil de efeitos colaterais (p. ex: usar APs com potencial sedativo em pacientes agitados)
3. Preferência do paciente
4. Grau de adesão ao tratamento
5. Intolerância aos efeitos adversos
6. Doenças físicas ou problemas físicos associados
7. Mulheres com alterações na duração do ciclo menstrual ou amenorreia – pensar em APs com menor chance de alterar prolactina
8. Idosos evitar APs com muitos efeitos anticolinérgicos
9. Pacientes com fatores de risco para DM, obesidade, idade > 50 anos, sedentarismo, tabagismo, hipertensão, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, doença coronariana – cautela nos APs que possam precipitar SM
10. Cardiopatas – cautela no uso de AP de baixa potência e no uso dos que aumentam intervalo QT
11. Na gravidez – evitar uso de AP no primeiro trimestre. Se extremamente necessário, recomenda-se o uso de Haloperidol 
vi. Formas de administração
1. Preferencialmente via oral
2. Quando doses maiores forem administradas, preferir à noite, para tolerância maior aos efeitos colaterais
3. Pacientes muito agitados ou agressivos, inicialmente se faz necessário uso de AP IM. O uso de AP IV é desaconselhado
4. Os antipsicóticos podem demorar até 6 semanas para atingir o efeito desejado, por isso, recomendado que aguarde esse período antes de definir se ele teve ou não eficácia
vii. Aumento de dose
1. Quando ocorre resposta parcial após 6 semanas de uso, pode-se tentar elevar a dose até os níveis máximos permitidos e tolerados e mantê-la por 2 semanas, com reavaliação após esse período
viii. Troca de antipsicótico
1. Como critério de resposta ao AP, pode-se utilizar diferentes escalas clinicas (CGI, PANSS, SANS, BPRS). A BPRS tem vantagem de alta confiabilidade, facilidade de aplicação e baixo tempo de aplicação
2. Se o paciente não obteve melhora de pelo menos 30% na BPRS com dose adequada de AP, ou se não tolerar uso de APs em função da ocorrência de efeitos colaterais muito intensos, pode-se considerar a substituição
ix. Tratamento de manutenção
1. Em 75% dos casos, a esquizofrenia evolui para cronicidade, e quando tem essa evolução, deve-se manter APs continuamente
2. Após 6 a 8 meses de tratamento apropriado, com boa resposta, pode-se cogitar a redução da dose do medicamento ou uso de APs na forma de depósito (depot – liberação prolongada)
a. Depot também são uma boa opção para os pacientes que não aderem ao tratamento
b. APs sob forma de depot são: decanoato de Haloperidol, enantato de flufenazina, éster palmítico de pipotiazina, decanoato de zuclopentixol, risperidona e paliperidona
x. Clozapina
1. Mais eficaz para pacientes refratários
a. Conceito de refratariedade – uso de 2 APs em dose terapêutica por 6 semanas, sem redução satisfatória da sintomatologia (30% ou mais do score BPRS)
2. Apesar de sua elevada eficácia, muitos psiquiatras usam a clozapina com parcimônia, devido aos possíveis, embora raros, efeitos colaterais hematológicos (pancitopenia e agranulocitose)
xi. Sintomas negativos
1. AP de primeira geração não são recomendados para pacientes com predominância de sintomas negativos
2. O primeiro passo ante um paciente com sintomas negativos é avaliar se esses são secundários a sintomas positivos (p. ex: paciente que não quer sair de casa por um delírio paranoide), a ECEs (como bradicinesia) ou a depressão comórbida
3. Para avaliação dos sintomas depressivos, recomenda-se utilizar escalas objetivas, como a Escala Calgary de depressão para Esquizofrenia. Uma pontuação > 6 nessa escala tem boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TDM
4. Se os sintomas negativos forem secundários a sintomas positivos, recomenda-se otimizar a dose de AP em uso.
5. Se ocorrer ECEs, adicionar anticolinérgico (p. ex: biperideno) ou trocar para um AP de segunda geração (APSG) ou adicionar um antidepressivo de qualquer classe ao tratamento, sendo a mirtazapina o medicamento com melhor evidencia clinica no momento
6. Pacientes com predominância dos sintomas negativos sobre positivos, é recomendado uso de APSG. O que tem melhor eficácia são: amisulpirida em doses baixas (50-300mg) e olanzapina
7. Caso ocorram sintomas negativos residuais após o controle da sintomatologia positiva, recomenda-se trocar o medicamento em uso por um APSG. Caso o paciente já esteja em uso dessa classe, trocar para outro do mesmo grupo. Se não ocorrer melhora, considerar clozapina
xii. Esquizofrenia ultrarrefratária
1. A clozapina mostrou-se benéfica em pacientes cujos sintomas são resistentes ao tratamento com outros APs
2. Os pacientes que tem resposta parcial a clozapina, são chamados de “ultrarrefratários” ou “superrefratários”
3. Fatores que possam comprometer a eficácia da clozapina devem ser excluídos, como por exemplo: abuso de drogas ilícitas, interações medicamentosas, fármacos de qualidade duvidosa e má adesão 
4. Opções de tratamento:
a. Associação da clozapina com outro antipsicótico
i. Amisulpirida, risperidona, aripiprazol e ziprasidona
ii. Benéfico para grande parte dos pacientes, embora com relatos de piora dos sintomas cognitivos, aumento do risco de arritmias cardíacas e síndrome metabólica
b. Associação com estabilizadores de humor
i. Evidencias de melhora quando associada a clozapina com lítio ou AVP. Embora aparecimento de efeitos colaterais significativos, como neurotoxicidade, aplasia medular, sedação excessiva, síndrome neuroléptica maligna (SNM)
ii. Lamotrigina pode ser utilizada em associação com clozapina
c. Associação com ECT e EMT
d. Associação com antidepressivos
i. Fluvoxamina em doses altas apresentou resultados positivos.
ii. Tratamento complementar com mirtazapina parece eficaz quando os sintomas negativos e cognitivos são proeminentes, enquanto não parece ser eficaz nos sintomas positivos
xiii. Manejo dos efeitos colaterais
1. Distonia aguda: antiparkisoniano (biperideno 4mg IM). Após: manutenção com 2 a 4mg/dia VO
2. Parkisonismo (rigidez muscular, sinal de roda denteada nas articulações dos membros superiores, postura em bloco, máscara facial): adicionar um anticolinérgico ao AP (biperideno 2-6mg/dia; triexifenidil 5-10mg/dia). Casos graves que não respondem aos anticolinérgicos, trocar o APA
3. Acatisia: recomenda-se a diminuição da dose de AP e adição de betabloqueadores especialmente o propranolol (30-120mg/dia) ou BZDs
4. SNM ou discinesia tardia: suspender AP e iniciar clozapina
5. Insônia ou agitação: adicionar BZD
6. Ganho de peso e/ou síndrome metabólica: mudar AP para outro medicamento com perfil de menor ganho de peso e síndrome metabólica
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTANCIA
1. De acordo com o DSM-III e DSM-IV, há uma diferença entre abuso e dependência.
a. Abuso: uso patológico de uma substancia ou uma incapacitaçãosocial e funcional secundária ao uso excessivo da substancia
b. Dependência: necessidade psicológica de continuação do uso de uma substancia, bem como o abuso, a tolerância ou os sintomas característicos da abstinência
2. O DSM-V já não adota mais essa diferenciação. O abuso é considerado o estagio inicial da dependência, e os dois juntos representam um transtorno por uso de substancias
3. Pacientes que usam substancias para aliviar sintomas de alguma doença psiquiátrica (p. ex: depressão ou transtorno bipolar), o tratamento adequado dessas patologias, geralmente são bastante úteis para reduzir o uso de substancias
4. Contudo, algumas opções farmacoterapicas especificas estão disponíveis para alguns aspectos da dependência química
a. Naltrexone é uma opção para pacientes não ficarem eufóricos com uso de heroína e se mostrou benéfico para manutenção de alcoolismo
b. O dissulfiram (antabuse) às vezes é usado no tratamento do alcoolismo crônico para assegurar que os pacientes fiquem desagradavelmente enjoados ao consumir álcool
i. De modo alternativo, o naltrexone ou acamprosato podem ser uteis para reduzir o risco de recaída
5. Algumas drogas ilícitas não causam qualquer grau significativo de dependência física. Entre elas: Cannabis, inalantes e alucinógenos (p. ex: LSD e mescalina)
a. Os sintomas de abstinência também são raramente observados com uso de PCP
b. Normalmente, essas substancias podem ser subitamente descontinuadas, mesmo nos usuários pesados e frequentes
ENTREVISTA PSIQUIATRICA
1. Dados introspectivos e de observação
a. Dados introspectivos incluem o relato do paciente sobre seus sentimentos e experiencias. Em geral, expresso verbalmente
b. Dados de observação envolvem o comportamento não verbal d o paciente e do entrevistador
i. São as respostas emocionais do paciente, como choro, risos, rubor, agitação
ii. Uma forma comum é pelas características físicas da voz
iii. Comportamento motor do paciente também é importante, por exemplo: mexer na aliança ou olhar para o relógio pode sugerir ansiedade difusa
2. Afeto
a. O paciente pode experimentar afetos como por exemplo: tristeza, raiva, culpa, orgulho, vergonha e alegria
b. O entrevistador deve questionar o que o paciente sente e o que ele acha que provocou tal sentimento. Se a emoção for obvia, não é necessário questionar o que o paciente sente, mas o que levou à emoção no momento
c. Pacientes podem tentar esconder do entrevistador e de si algumas emoções. Por exemplo: uma paciente que descreve detalhadamente a situação de vida e segura as lagrimas quando menciona a sogra. O entrevistador poderia observar algo como “parece uma situação constrangedora” ou “você está contendo o choro?”
3. Pensamento
a. Os processos de pensamento do paciente podem ser observados em termos de quantidade, taxa de produção, conteúdo e organização
4. O paciente
a. Psicopatologia é a fenomenologia dos transtornos emocionais. Inclui sintomas neuróticos ou psicóticos, bem como os transtornos comportamentais e caracterológicos
i. Nessas categorias estão as falhas na capacidade de atuar nas áreas de amor, sexo, trabalho, diversão, socialização, vida familiar e ordem fisiológica
ii. Também lida com eficácia dos mecanismos de defesa, as inter-relações
b. Psicodinâmica é a ciência que tenta explicar o desenvolvimento psíquico total do paciente
i. Não somente seus sintomas e patologia, mas também os pontos fortes e virtudes de sua personalidade
ii. As reações dos pacientes aos estímulos internos e externos ao longo de toda a vida fornecem dados para explicações psicodinâmicas
c. Pontos fortes da personalidade
i. Frequentemente o paciente vai a consulta com a expectativa que o entrevistador está apenas interessado nos sintomas e falhas de caráter. Poderá ser tranquilizador o fato de o medico expressar interesse pelas virtudes, talentos e pontos fortes da personalidade do paciente
ii. Alguns pacientes apresentarão as qualidades de forma voluntária, mas em outros, poderá ser necessário questionar o que o paciente mais gosta e admira nele mesmo
d. Transferência é um processo no qual o paciente desloca inconscientemente aqueles padrões de comportamento e reações emocionais que se originaram com as figuras significativas da sua infância para as pessoas da vida atual
i. Transferência positiva é toda resposta emocional positiva do paciente ao terapeuta
ii. No entanto, nem sempre transferência positiva é a melhor forma de conduzir um caso. Às vezes, pacientes paranoicos, ficam mais à vontade, sobretudo no inicio do tratamento, se mantiverem uma transferência negativa moderada manifestada sob a forma de suspeita. Porem, para outros pacientes, como muitos com transtornos psicossomáticos ou depressão, a transferência negativa devera ser reconhecida e resolvida imediatamente, ou abandonarão o tratamento
iii. Desejo de afeição, respeito e satisfação das necessidades de dependência são a forma mais comum de transferência. O paciente procura evidencias de que o entrevistador o ama ou poderá ama-lo.
1. Solicitações de tempo especial ou de ponderações financeiras, pegar emprestado uma revista da sala de espera ou pedir um copo de água são exemplos comuns de manifestação simbólicas dos desejos de transferência
a. Examinadores inexperientes tentarão diferenciar solicitações “legitimas”, reais, daquelas demandas de transferência “irracionais” para, então, atender as primeiras e frustrar e interpretar as ultimas
e. Resistência é qualquer atitude por parte do paciente que se opõe aos objetivos do tratamento
5. EXAME PSIQUIATRICO
a. Identificação preliminar
i. Iniciar a história anotando o nome do paciente, idade, estado civil, sexo, ocupação, raça, nacionalidade, religião, local em que reside
b. Queixa principal
i. Deverá ser dita com as próprias palavras do paciente, se possível
c. História da doença atual
i. Destinar uma parte do tempo para explorar adequadamente os detalhes dos sintomas atuais mais relevantes, que levaram o paciente a consultar o profissional naquele momento
ii. Muitas vezes, uma pergunta não muito estruturada, como “como tudo isso começou?” é o suficiente para que um paciente bem organizado seja capaz de apresentar uma relação cronológica das suas dificuldades
iii. Pesquisar por fatores precipitantes
iv. 
CASOS CLINICOS EM PSIQUIATRIA
COMO ABORDAR PROBLEMAS CLINICAS
1. Abordagem ao paciente – HISTÓRIA
a. Informações básicas
i. Informações de identificação incluem nome, idade, estado civil, sexo, ocupação e língua falada além do idioma do país. Etnia e religião podem ser consideradas, caso pertinentes
ii. Incluir circunstancias da entrevista, por exemplo: local (setor de emergência, consultório, contenção física) e se o episodio relatado foi sua primeira ocorrência
iii. As fontes das informações obtidas e sua confiabilidade devem ser mencionadas no início da história psiquiátrica
b. Queixa principal
i. Deve ser escrita exatamente como o paciente fala, por mais bizarra que seja. Colocar a afirmação entre aspas facilita que os leitores saibam que se trata de uma transcrição literal do que o paciente relatou
c. História da doença atual (HDA)
i. Deve conter a descrição completa e cronológica das circunstancias que levaram à consulta
ii. Importante incluir detalhes como: quando os sintomas apareceram, em que ordem, e em que nível de gravidade
iii. Relação entre estressores psicológicos e o aparecimento de sintomas psiquiátricos e/ou clínicos deve ser cuidadosamente estabelecida
iv. Fatores positivos (alucinações auditivas) e negativos (ausência de história de trauma) devem ser anotados
v. Detalhes da história, como uso de substancias ou álcool, devem ser colocados na HDA caso se acredite que eles contribuam de forma significativa para os sintomas apresentados
d. História psiquiátrica
i. Encontros anteriores devem ser listados em ordem cronológica invertida, com consultas mais recentes primeiro.
ii. Hospitalizações psiquiátricas anteriores, tratamento recebido e período de permanência no hospital devem ser registrados
iii. Importante anotar detalhes, como, por exemplo,se o paciente já fez psicoterapia, de que tipo e por quanto tempo
iv. Toda farmacoterapia deve ser anotada, incluindo detalhes como dosagem, resposta, duração do tratamento com o fármaco e adesão à medicação
e. História clinica
i. Todas as doenças clinicas devem ser listadas, junto com a data do diagnostico
ii. Hospitalizações e cirurgias também devem ser incluídas, com datas
iii. Episódios de trauma cerebral, convulsões, doenças neurológicas ou tumores e resultados positivos para o HIV são pertinentes para a historia psiquiátrica
f. Medicamentos
i. Listar os medicamentos, com suas doses e duração do uso
ii. Todos os medicamentos devem ser incluídos, mesmo que sejam sem prescrição medica, prescritos ou fitoterápicos
g. Alergias
i. Listar agentes causadores de reações alérgicas, incluindo medicamentos e agentes ambientais (pó, hena)
ii. Importante descrever a reação ocorrida com cauda um deles
iii. Pacientes consideram reações distônicas como reação alérgica, apesar de serem só efeitos colaterais
h. História familiar
i. História pré-natal e perinatal podem ser relevantes para crianças pequenas levadas ao psiquiatra
ii. História da infância
iii. História profissional, relacionamentos e conjugal
iv. História de educação
v. Religião
vi. História social, incluindo natureza das amizades e dos interesses
vii. História do uso de substancias e álcool. Tanto a quantidade quanto o período de tempo de uso devem ser documentados
viii. Situação atual de vida
i. Revisão dos sistemas
i. Revisar efeitos colaterais de medicamentos e sintomas comuns que poderiam estar associados à queixa principal
1. Por exemplo: pacientes que estão em uso de antipsicóticos típicos (como Haloperidol) podem ser questionados sobre boca seca, olhos secos, constipação e retenção urinaria
ii. Pacientes com história de transtorno de pânico podem ser investigados a respeito de sintomas cardíacos, como palpitações e dor no peito, ou neurológicos, como amortecimento e formigamento 
2. EXAME DO ESTADO MENTAL
a. Inclui impressões de aparência geral, humor, fala, ações e pensamentos
b. Descrição geral
i. Aparência
1. Aparência geral do paciente, incluindo postura física, compostura, cuidados com aparência e vestuário e higiene
2. Sinais de ansiedade e outros estados de humor também devem ser observados, tais como torcer de mãos, postura tensa, punhos fechados ou testa franzida
ii. Comportamento e atividade psicomotora
1. Postura bizarra, movimentos anormais, agitação, rigidez e outras características físicas devem ser descritas
iii. Atitude em relação ao examinador
1. Amistoso, hostil, evasivo, reservado são exemplos
c. Humor
i. A emoção (raiva, depressão, vazio, culpa...) subjacente à percepção que a pessoa tem do mundo. Embora o humor possa, muitas vezes, ser inferido durante o curso de uma entrevista, é melhor perguntar diretamente ao paciente: “como tem sido seu humor?”
ii. O humor deve ser quantificado sempre que possível – em geral é utilizada uma escala de 1 a 10
d. Afeto
i. É a reação emocional da pessoa durante o exame
ii. Junto com o afeto percebido, devemos observar a variação do afeto durante a entrevista, assim como sua congruência (coerência) com o humor declarado
iii. Um afeto constrito significa que existe pouca variação na expressão facial ou no uso das mãos
iv. Um afeto apático ou embotado tem variação ainda mais reduzida
e. Fala
i. Avaliar velocidade, tom, volume e ritmo
ii. Distúrbios na fala, como gagueira, também devem ser anotados
f. Percepção
i. Alucinações e ilusões relatadas pelo paciente devem ser listadas
1. O sistema sensorial envolvido (tátil, gustativo, auditivo, visual ou olfativo) devem ser indicados, assim como o conteúdo da alucinação (p. ex: tem cheiro de borracha queimada”)
g. Processo de pensamento
i. Pode ser descrito como logico/coerente, circunstancial, tangencial, fuga de ideias, afrouxamento das associações e salada de palavras/incoerência
ii. Neologismos, trocadilhos ou bloqueio de pensamento também devem ser mencionados aqui
h. Conteúdo do pensamento
i. Incluir delírios (crenças fixas, falsas), paranoia, preocupações, obsessões e compulsões, fobias, ideias de referência, pobreza de conteúdo e ideações suicida e homicida
1. Pacientes com ideação suicida ou homicida devem questionar se tem planos ou intenção de coloca-las em pratica
i. Sensório e cognição
i. Avalia a função cerebral orgânica, inteligência, capacidade de pensamento abstrato e níveis de insight e julgamento
ii. Consciência
1. Alerta, sonolento, torporoso, consciência obnubilada
iii. Orientação e memória
iv. Concentração e atenção
v. Leitura e escrita
vi. Capacidade visuoespacial
vii. Pensamento abstrato
viii. Informações e inteligência
ix. Julgamento
x. Insight
1. O grau em que o paciente compreende a natureza e extensão de sua enfermidade. Pode expressar completa negação da sua doença ou níveis progressivos de insight, percebendo que existe algo de errado que precisa ser tratado
LARANJEIRAS
ALCOOL
1. Depressor do SNC e que pode causar leve euforia e progressiva sedação, tendo, também, propriedades afrodisíacas
2. Atua, sobretudo, em neurotransmissores do sistema GABA e no glutamato, e, segundo estudos recentes, também nos neurotransmissores de monoaminas e do transportador de monoaminas pré-sinápticas (VMAT1), incluindo principalmente a dopamina e 5HT
3. A síndrome de dependência de álcool (DAS) é sem dúvida um grave problema de saúde pública, sendo um dos transtornos mentais mais prevalentes na sociedade. Trata-se de uma morbidade de caráter crônico, passível de muitas recaídas e responsável por inúmeros prejuízos clínicos, sociais, trabalhistas, familiares e econômicos. Ademais, é com frequência associado a situações de violência (sexual, domestica, suicídio, assalto, homicídio), acidentes de trânsito e traumas
4. O binge é o ato de ingerir 5 doses (homens) e 4 doses (mulheres) em uma única ocasião, em menos de 2 horas
5. CONCEITOS IMPORTANTES RELACIONADOS AO BEBER
a. Unidades de álcool
i. Cada unidade de álcool corresponde a 10g de álcool puro
ii. Para obter as unidades equivalentes, é necessário multiplicar a quantidade de bebida por sua concentração alcoólica
iii. P. ex: 3 doses de uísque por dia, é preciso considerar que cada dose de uísque tem em média 50ml, logo, a pessoa estaria ingerindo 150ml de uma bebida alcoólica cuja concentração é cerca de 40%. Se uma unidade de álcool equivale a 10g de álcool puro, significa que a pessoa do exemplo ingeriu 60g de álcool. Ao longo da semana, essa pessoa ingeriria 42 unidades de álcool
b. Beber de baixo risco
i. Consumo de 21 unidades de álcool (homens) e 14 unidades de álcool (mulheres)
c. Beber em binge
i. O binge é o ato de ingerir 5 doses (homens) e 4 doses (mulheres) em uma única ocasião, em menos de 2 horas
ii. Os efeitos de beber em binge podem ser influenciados por uma série de fatores:
1. Peso: quanto maior o peso de um indivíduo, menor é a concentração sanguínea de álcool
2. Idade: quanto mais precoce o inicio de bebidas alcóolicas, maiores são as chances de danos cerebrais e problemas relacionados a beber
3. Velocidade de consumo: quanto mais rápido o consumo, maior o tempo de metabolização e eliminação de conteúdo alcoólico ingerido
4. Presença de alimentos no estomago: diminui as chances de rápida intoxicação alcoólica
5. Número de doses consumidas: quanto maior o numero de doses consumidas, maior a tendência a intoxicação
d. Dependência vs. Problemas
6. QUADRO CLINICO E MANEJO DOS PRINCIPAIS TRANSTORNOS MENTAIS RELACIONADOS AO USO DE ALCOOL
a. INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA AGUDA
i. Condição clínica transitória decorrente da ingestão de bebidas alcoólicas acida do nível tolerado pelo indivíduo, o que produz alterações psíquicas e físicas suficientes para interferir em seu funcionamento normal
ii. Estágios variam de embriaguez leve a anestesia, coma, depressão respiratória e, mais raramente, morte
iii. Mulheres tem níveis mais altos do que os homens devido a maior quantidade de gordura
iv. As alterações de comportamento incluem: exposição moral, comportamento sexual de risco, agressividade,labilidade de humor, diminuição do julgamento crítico, funcionamento social e ocupacional prejudicados
v. Pode também provocar alterações variáveis no afeto (excitação, alegria, irritabilidade), na fala (fala pastosa ou arrastada), no comportamento (impulsividade, agressividade, diminuição do desempenho motor e ataxia) e no pensamento (pensamento lento, redução da capacidade de raciocínio e juízo crítico), além de hálito etílico, conjuntivas hiperemiadas e marcha ébria
vi. Aumento de suscetibilidade a acidentes de trânsito, violência, ideação suicida e tentativa de suicídio
vii. Manejo:
1. Assegurar a interrupção da ingesta de álcool, posicionar o paciente em decúbito lateral para evitar broncoaspiração de vômitos, e proporcionar ambiente seguro e livre de estímulos
2. Paciente que apresenta agitação psicomotora e heteroagressividade é importante mobilizar a equipe de contenção, que deve ser previamente treinada para eventual imobilização do paciente, visando protegê-lo, proteger a equipe e outras pessoas, além do patrimônio do local de atendimento
3. Exame físico deve ser feito o quanto antes, a fim de detectar sinais e sintomas de complicações clínicas agudas (p. ex: crises hipertensivas, TCE, sangramentos, hipoglicemia) ou complicações clinicas relacionadas a cronicidade da patologia
a. Para essa avaliação, recomenda-se aferição de pressão arterial, glicemia capilar e temperatura axilar, ausculta cardíaca e pulmonar, inspeção de integridade cutânea e exame neurológico sumário
b. Exames laboratoriais como: hemograma, função hepática, função renal, eletrólitos
4. Para todos os pacientes está indicado uso de tiamina 300mg IM como profilaxia da síndrome de Wernick-Korsakoff, sempre 30 minutos antes da aplicação de glicose hipertônica endovenosa (se indicada)
5. Evitar medicações que tenham efeito cruzado com álcool, como BZDs e histamínicos (prometazina)
a. Em casos de agitação psicomotora, dar preferência aos antipsicóticos de alta potência (haloperidol 5mg IM, com intervalos de 30 minutos entre as doses até sedação)
b. INTOXICAÇÃO PATOLÓGICA
i. É a intoxicação alcoólica seguida de uma reação de extrema agressividade, violência e fúria, sem um motivo especifico, não apresentada normalmente pelo individuo
ii. Acontece em geral de forma súbita após o consumo de álcool
iii. Outras características importantes:
1. Amnesia dos eventos que ocorreram durante o estado de intoxicação
2. Longo período de sono após o episódio de agressividade
3. Perda do controle de impulsos
iv. Manejo:
1. Costuma ser autolimitado, portanto, apenas propiciar um ambiente seguro e livre de estímulos
2. Em casos que seja necessário uso de medicações para controle da agitação ou agressividade, é recomendado uso de antipsicóticos de alta potência (por exemplo Haloperidol 5mg IM)
c. USO NOCIVO DE ALCOOL
i. Pode provocar:
1. Problemas interpessoais
2. Problemas legais
3. Problemas psicológicos
4. Problemas clínicos associados ao padrão de consumo, em um período igual ou superior a um ano, mas que, no entanto, não satisfaçam critérios para dependência de álcool
ii. Manejo
1. Abordagem psicossocial mais adequada para esse tipo de quadro clinico é a intervenção breve. Que é um método com tempo limitado e usa estratégias de aconselhamento por meio de cinco passos, utilizando 3 ou 4 visitas com duração de 5-10 minutos cada
d. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DE ALCOOL
i. Caracterizada pelo conjunto de sinais e sintomas que aparecem nas primeiras 6 horas após interrupção ou diminuição no consumo de álcool, sendo o tempo e a intensidade desse uso diretamente proporcional à gravidade de sua apresentação
ii. Tem curso flutuante te autolimitado com pico de duração de 24 a 48 horas após inicio dos sintomas, podendo durar de 5 a 7 dias
iii. Quadro clinico relacionado com aumento da atividade autonômica, podendo incluir tremores de extremidades, de língua, ansiedade, sudorese, taquicardia, aumento de pressão arterial, insônia, alteração de humor, cefaleia, vômitos, náuseas, inquietação, aumento da sensibilidade ao som e caibras musculares
iv. Internação vs. Tratamento ambulatorial
1. Opções possíveis: ambulatorial, internação domiciliar, hospital-dia e internação em regime fechado (p. ex: hospital geral, hospital psiquiátrico)
2. O local depende basicamente da gravidade dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, dos insucessos em tratamentos anteriores, da presença de uma rede social de apoio continente e, sobretudo, da avaliação das condições clinicas do paciente, como desidratação, história de TCE, sintomas neurológicos, complicações clinicas, delirium tremens, convulsoes e sintomas psicoticos
v. Manejo da sindrome de abstinencia de alcool
1. Primeiro passo é classificar a sindrome de abstinencia alcoolica em niveis leve, moderado e grave
a. Escores de 0 a 9 - leve
b. Escores de 10 a 18 - moderada
c. Escores > 18 - grave
2. Nível leve/moderado
a. Leve agitação psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese discreta, cefaleia, náuseas sem vômitos e sensopercepção inalterada
b. Orientação no tempo e espaço, contato e juízo crítico da realidade preservados, ansiedade leve, sem episódios de auto ou heteroagressividade
c. Paciente com rede social continente
d. Ausência de complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves no exame geral
e. Nesse caso, o tratamento pode ser ambulatorial
i. Orientar a família e o paciente sobre a natureza do problema propiciar ambiente calmo, confortável, com pouca estimulação audiovisual. Dieta é livre, com atenção a hidratação
ii. Atenção a reposição vitamínica com objetivo principal de evitar a síndrome de Wernicke (ataxia, confusão mental e anormalidades de movimentação ocular extrínseca)
1. Alem de retardar e reduzir a chance de cronificação para síndrome de Wernick-Korsakoff
iii. Recomenda-se reposição de tiamina (1 amp IM ao dia) nos primeiros 7 a 15 dias; após esse período, a administração passa a ser via oral, em dose de 300mg/dia
iv. Os BZDs devem ter indicação baseada nos sintomas
1. Diazepam 10mg (20mg ao dia) com retirada gradual ao longo de uma semana
2. Em casos de hepatopatia grave recomenda-se lorazepam 4mg VO ao dia, com retirada gradual em uma semana
3. Nível grave
a. Agitação psicomotora intensa, com tremores generalizados, sudorese profusa, cefaleia, náuseas com vômitos, sensibilidade visual intensa e quadros similares a crises convulsivas ou história de crises convulsivas pregressas
b. Desorientação no tempo e espaço, contato e juízo crítico da realidade comprometidos, ansiedade intensa, história de violência auto ou heteroagressivos, com alteração do pensamento, podendo apresentar conteúdo delirante e alucinações auditivas, táteis ou visuais (microzoopsias)
c. Rede social de apoio inexistente ou ambiente facilitador ao uso de bebidas alcoólicas 
d. Nesse caso, o tratamento hospitalar é indicado
i. Monitoramento frequente, e sua locomoção, restrita
ii. Ambiente deve ser calmo, com relativo isolamento, de modo a reduzir estímulos audiovisuais
iii. Dieta preferencialmente leve, se aceita pelo paciente
iv. Pacientes em estado de confusão mental permaneçam em jejum, devido a risco de aspiração e consequentes complicações respiratórias
1. Nessa situação, iniciar hidratação EV com 1.000ml de solução glicosada 5% + 20ml de NaCl 20% e 10ml de KCl 19,1% a cada 8 horas
2. Com reposição vitamínica da mesma forma que é feita no nível leve/moderado
v. Prescrição de BZDs deve se basear em sintomas, avaliados preferencialmente a cada hora
1. Recomenda-se diazepam 10 a 20mg VO a cada hora (máximo de 60mg/dia).
2. Em hepatopatas graves, recomenda-se lorazepam 2 a 4mg VO a cada hora (máximo de 12mg/dia)
3. Administração EV de BZDs requer técnica adequada e atenção para eventuais complicações respiratórias
vi. Contenção física apenas em casos de agitação intensa, com risco para o próprio paciente e para terceiros, ou quando não é possível administrar medicações
1. Cuidado para evitar lesão de plexo braquial
vi. Delirium tremens
1. É uma das formas mais graves e complicadas da abstinênciade álcool, potencialmente fatal e que se desenvolve em geral de 1 a 4 dias após a instalação da síndrome de abstinência de álcool (SAA)
2. Mortalidade entre 5-25%
3. Trata-se de uma psicose orgânica que pode ser reversível em 2 a 10 dias
4. Caracterizada por confusão mental aguda, com rebaixamento do nível de consciência, desorientação temporal e espacial, estreitamento do campo vivencial e desatenção
5. Comportamento pode se tornar desorganizado, ocorrer agitação intensa, fala ininteligível, com presença de agressividade verbal e física e humor disfórico
6. Característica do DT, nem sempre presente, são alucinações táteis e visuais. Em geral o paciente relata visão de insetos ou pequenos animais próximos a ele ou caminhando por seu corpo
7. Manejo delirium tremens
a. Deve ser tratada em ambiente hospitalar
b. Tratamento medicamentoso consiste em diazepam 10 a 20mg VO de hora em hora, ou lorazepam 2 a 4mg VO de hora em hora
c. Redução é gradual conforme a melhora clinica
d. Hidratar sempre que necessário e promover reposição vitamínica para outros níveis de desintoxicação
e. ALUCINOSE ALCOÓLICA
i. Caracterizada pela presença de alucinações visuais ou auditivas vívidas e de início agudo (p. ex: cliques, ruídos imprecisos, trechos de músicas, rugidos, barulhos de sinos, cânticos ou vozes) que principiam após suspensão ou diminuição do consumo excessivo de álcool
ii. Alucinações verbais consistem em vozes que podem falar diretamente com o paciente ou fazer comentários sobre ele
1. Podem ser imperativas: ordenando-lhe que realize alguma atividade contra sua vontade (p. ex: tentar suicídio); também podem aparecer e desaparecer de forma súbita e inconstante
iii. Uma característica clínica importante é a ausência de alterações de nível de consciência, ou seja, as alucinações acontecem em cenário de clara consciência, podendo ser acompanhadas por ilusões, delírios, ideias de referência e alterações do afeto
iv. Não há alteração da forma de pensamento, sistema delirante complexo e afeto inapropriado
v. Há avaliação crítica de que as vozes são imaginárias, e o teste da realidade está preservado
vi. Na maioria dos casos, os sintomas remitem em horas, dias ou semanas, sendo que alguns podem persistir por meses, caracterizando quadros permanentes
vii. Manejo
1. BZDs conforme o nível da SAA, e é indicado uso de haloperidol 5mg/dia VO
f. SÍNDROME DE DEPENDENCIA DE ALCOOL
i. Condição clinica caracterizada por sinais e sintomas comportamentais, fisiológicos e cognitivos na qual o uso de álcool alcança grande prioridade na vida do individuo, estando as demais atividades em um plano secundário
ii. Manejo
1. Medicações em associação com intervenções psicossociais
2. Importante lembrar que o fármaco deve ser administrado com regularidade. A não adesão medicamentosa é um problema muito comum na pratica médica, não ficando restrita a pacientes com dependência de substancias psicoativas
3. As razões para não adesão ao tratamento incluem: negação da doença, efeitos colaterais desagradáveis e falsas crenças sobre a medicação (em geral relacionadas a impotência sexual, dependência, ficar chapado ou babando, medo de engordar)
4. Dissulfiram: acessível pelo baixo custo
a. Age no metabolismo hepático do álcool, inativando especificamente a enzima acetaldeído-desidrogenase, responsável pela conversão do acetaldeído em acido acético, e levando a um acumulo no organismo do primeiro quando o álcool é ingerido
b. Quando tem acumulo, reações conhecidas por “efeito antabuse” são desencadeadas: rubor facial, cefaleia, taquipneia, precordialgia, náuseas, vômitos, sudorese e cansaço
c. Quando a quantidade de álcool ingerida for muito alta, pode ocorrer turvação visual, vertigem, confusão mental, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, coma e morte
d. Orientações:
i. Deve ser iniciado após 12h da última ingesta de álcool
ii. Dose de ataque começa com 500mg/dia por 1-2 semanas e posteriormente reduzida para manutenção com 250mg/dia
iii. Antes do uso é recomendado solicitar dosagem de glicemia em jejum, funções hepáticas e tireoidiana e ECG
iv. Orientar o paciente evitar produtos como: desodorantes ou perfumes que contenham álcool, condimentos com álcool e/ou vinagre, produtos de limpeza que contenham álcool
5. Naltrexone: antagonista opioide
a. Recomenda-se um período de 12 semanas de tratamento. Mantem a redução das taxas de recaída até o quinto mês após sua suspensão
b. Contraindicações: doenças hepáticas agudas e crônicas
c. Efeito adverso: náusea (principal)
d. Orientações: iniciar com 25mg/dia (meio comprimido VO) e após 1 semana, aumentar para 50mg/dia
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – DALGALARRONDO
1. SINDROMES MANIACAS
a. Sintomas
i. Euforia ou alegria patológica e a elação constituem a base da síndrome maníaca
ii. Quase sempre presente a aceleração de todas as funções psíquicas (taquipsiquismo), manifestando-se como agitação psicomotora, exaltação, loquacidade ou logorréia e pensamento acelerado
iii. Atitude geral do paciente normalmente é alegre e brincalhona ou irritado e arrogante
iv. Aumento da auto-estima: o paciente sente-se melhor, superior, mais potente
v. Elação: sentimento de expansão e engrandecimento do Eu
vi. Insônia: diminuição da necessidade de sono (dorme pouco, de 3 a 4 horas por noite sem que isso o afete)
vii. Loquacidade: falar rápido, fluente e persistente
viii. Logorréia: produção verbal muito rápida, fluente, com perdas das concatenações lógicas
ix. Pressão para falar: tendência irresistível de falar sem parar
x. Distraibilidade: atenção voluntaria diminuída, aumentada
xi. Agitação psicomotora: pode ser muito intensa até quadro de furor maníaco
xii. Irritabilidade: pode ocorrer em graus variados, desde leve irritabilidade, passando pela beligerância, até franca agressividade
xiii. Arrogância: em alguns pacientes maníacos, é um sintoma destacável
xiv. Heteroagressividade: geralmente desorganizada e sem objetos precisos
xv. Desinibição social e sexual: leva o individuo a comportamentos inadequados em seu meio sociocultural; comportamentos que o paciente não realizaria fora da fase maníaca
xvi. Tendência exagerada a comprar objetos ou dar seus pertences
xvii. Ideias de grandeza, de poder, de importância social: pode chegar a configurar delírios de grandeza ou poder e alucinações
b. Subtipos de síndromes maníacas
i. Mania franca ou grave
1. Forma mais intensa de mania, com taquipsiquismo acentuadíssimo, agitação psicomotora importante, heteroagressividade, fuga de ideias e delírio de grandeza
2. Pacientes idosos ou com lesões cerebrais previas, em fase de mania grave, podem se apresentar confusos, desorientados, com aparente redução do nível de consciência. O que pode dificultar o diagnóstico diferencial entre síndrome maníaca e delirium
ii. Mania irritada
1. É uma forma de mania na qual predomina a irritabilidade, o mau humor, a histilidade em relação as pessoas, podendo ocorrer heteroagressividade e destruição de objetos
iii. Mania mista
1. Sintomas maniacos (agitação, irritabilidade, logorreia, expansão do eu) e sintomas depressivos (idéias de culpa, desanimo, tristeza, ideias de suicidio) ocorrendo ao mesmo tempo ou alternando-se rapidamente
2. Os sintomas frequentes sao: pensamento e/ou comportamento confuso, agitação psicomotora, disturbios do apetite, ideação suicida e, eventualmente, sintomas psicóticos
iv. Hipomania
1. É uma forma atenuada de episódio maníaco, que muitas vezes passa despercebido
2. O indivíduo está mais disposto que o normal, fala muito, conta piadas, faz muitos planos, não ressente com as dificuldades e os limites da vida
3. Pode ter diminuição do sono, nao sente cansado após muitas ativiaddes e deseja sempre fazer mais
4. Não produz disfunção social importante, e não há sintomas claramente psicóticos
v. Ciclotimia
1. Muitos e frequentes periodos de poucos e leves sintomas depressivos seguidos, em periodicidade variavel, de erta elação e discreta elevação do humor (hipomania)	
vi. Mania com sintomas psicoticos
1. Episodio maniaco grave com sintomas psicoticos, tais como deliriode grandeza ou poder, delirios misticos, as vezes acompanhados de alucinação auditiva ou visual
2. Nesses casos, o paciente geralmente apresenta um comportamento bastante alterado, com agitação psicomotora e desinição social e/ou sexual importante
c. Subtipos de transtorno bipolar
i. Os transtornos bipolar caracterizam-se por seu carater fasico, episodico, semelhante ao de outros transtornos mentais e neurologicos.
ii. Os episodios de mania e depressao occorrem de modo relativamente delimitado no tempo e, com frequencia, há periodos de remissao, em que o humor do paciente encontra-se eutimico e as alterações psicopatologicas mais intensas regridem
iii. Geralmente tem inicio por volta dos 21 anos, com chance de recorrencia após primeiro episodio de 37% no primeiro ano, podendo chegar até 87% nos proximos 5 anos
iv. O risco de suicidio aumenta para individuos que apresentam episodios mistos, ciclagem rapida e mais sintomas ansiosos, que estao no periodo inicial do TB, tem quadros refratários ou recebem tratamentos inadequados para o transtorno. O risco aumenta de forma marcante se há comorbidade com transtornos de personalidades (TP) do grupo B (borderline, histrionica, narcisista) e uso de substancias como alcool, cocaina ou maconha
v. Transtorno bipolar tipo I
1. Episodios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e fases maniacas bem-caracterizadas
vi. Transtorno bipolar tipo II
1. Episodios depressivos leves a graves, intercalados com periodos de normalidade e seguidos de fases hipomaniacas
vii. Transtorno afetivo bipolar, tipo “ciclador” rapido
1. Muitas fases depressivas, maniacas, hipomaniacas ou mistas em curto periodo, com apenas breves periodos de remissao
2. Para o diagnóstico, é necessario que o paciente tenha apresentado, nos ultimos 12 meses, pelo menos quatro episodios bem caracterizados e distintos de mania (ou hipomania) e/ou depressao
3. Para dois episodios da mesma polaridade, deve-se verificar intervalos de dois meses de humor normal ou, no caso de episodios de polaridade distinta, guinada para episodio de polaridade oposta (sem necessidade de periodos intermediários de normalidade do humor)