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Ped – Cardiologia Arritmias, Síncope e PCR Cecilia Antonieta 1 ARRITMIAS, SÍNCOPE E PCR PALS AVALIAÇÃO DE UMA CRIANÇA GRAVE APARÊNCIA Tônus Interatividade Consolabilidade Olhar Fala/choro RESPIRAÇÃO avaliação de esforço respiratório: § Batimento de asa nasal; § Retração/tiragens; § Uso de musculatura acessória; § Percepção de esforços respiratórios; § Ruídos respiratórios – sibilos, gemência, estridor. CIRCULAÇÃO coloração da pele alterada: § Palidez, § Moteamento, § Cianose, § Hemorragias evidentes, § Petéquias/púrpura. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA ABORDAGEM ABCDE A via aérea. B respiração. C Ponta dos dedos (TEC) – pulsos periféricos (FC) – bra- quial (PA) – pulso central – ausculta cardíaca – palpação de fígado – diurese. D Glasgow e HGT. E exposição e temperatura. AVALIAÇÃO DE SINAIS VITAIS E MONITORIZAÇÃO AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA HISTÓRIA E EXAMES FÍSICOS ESPECÍFICOS – SAMPLE Sinais e sintomas. Alergias. Medicações. P antecedentes patológicos. L última refeição. Eventos precipitantes. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (PCR) BEBÊS < 1 ano, excluindo RNs. CRIANÇAS 1 ano até a puberdade. SITUAÇÕES PRECIPITANTES RESPIRATÓRIO desconforto respiratório, insuficiência respiratória – insuficiência cardiopulmonar. CIRCULATÓRIO insuf. cardíaca – insuf. cardiopulmonar. PARADA CARDÍACA SÚBITA arritmia. Principal causa de PCR na pediatria – hipóxia. Ritmos cardíacos não chocáveis. ATENDIMENTO DO PACIENTE Verificar a segurança do local. 1. VERIFICAR RESPONSIVIDADE BEBÊS estimular calcanhares. CRIANÇAS E ADOLESCENTES estimular nos ombros. 2. CHAMAR AJUDA § Chamar ajuda, § Ligar para emergência, § Solicitar desfibrilador. 3. EXPOR TÓRAX DA CRIANÇA Verificar respiração (ou gasping) e presença de pulso si- multaneamente. RESPIRAÇÃO NORMAL COM PULSO acionar serviço médico de emergência e monitorizar a vítima. SEM RESPIRAÇÃO NORMAL, COM PULSO ventila- ções de resgate a cada 2-3 seg (20-30/min). Checar pulso a cada 2 min. Se FC < 60 bpm com perfusão inadequada – RCP. MANEJO INICIAL DA VIA AÉREA § Retificar via aérea; Verificação de pulso < 1 ano pulso braquial. > 1 ano pulso carotídeo ou femoral. Colapso súbito Presenciado ativar serviço médico de emergência, buscar o DEA, iniciar a RCP. Não presenciado iniciar RCP por 2 min. Se ainda estiver sozinho ativar serviço médico de emergência, buscar o DEA. Puberdade Meninos aparecimento de pelos no peito ou nas axilas. Meninas desenvolvimento de seios. Ped – Cardiologia Arritmias, Síncope e PCR Cecilia Antonieta 2 § Coxim: < 1 ano – sob os ombros, > 1 ano – região occipital; § Ventilação com ambu – técnica “C” e “E”. RITMOS CHOCÁVEIS FIBRILAÇÃO VENTRICULAR impulsos elétricos irregu- lares que não fazem contração ventricular efetiva. TVSP complexos QRS simétricos (> 0,09 ms – alargados), onda P ausente. Torsades de Pointes TV polimórfica. Hipomagnesemia. CONDUTA DESFIBRILAÇÃO Primeiro choque 2 J/kg. Segundo choque 4 J/kg (máx. 10 J/kg nas subsequentes). EPINEFRINA IV/IO 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) ou endotra- queal 0,1 mg/kg. A partir do 2º ciclo (a cada 3-5 min). 2ª DROGA a partir do 3 º ciclo. Amiodarona bolus 5 mg/kg. Pode repetir mais 2 vezes. Lidocaína dose de ataque 1 mg/kg. Manutenção 20-50 mcg/kg/min. Pensar nas causas reversíveis. RITMOS NÃO CHOCÁVEIS ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO ASSISTOLIA Verificar: CAbos GAnho do monitor. DerivAções. CONDUTA Epinefrina assim que o ritmo for reconhecido. Repetir a cada 3-5 min. Pensar nas causas reversíveis. CAUSAS REVERSÍVEIS 6 Hs § Hipovolemia; § Hipóxia; § Hidrogênio (acidose); § Hipoglicemia; § Hipotermia. 5 Ts § Tensão no tórax (pneumotórax); § Tamponamento cardíaco; § Toxinas (intoxicações); § Trombose pulmonar (TEP); § Trombose coronariana (IAM). ARRITMIAS BRADICARDIA Frequência cardíaca abaixo do normal para idade sinto- mática – comprometimento cardiopulmonar (hipoten- são, estado mental alterado, choque). Porém respira e tem pulso. MANEJO § Avaliação e suporte, § Manter via aérea patente, § Ventilação com pressão positiva (a cada 2-3 seg)*, RCP de alta qualidade Superfície rígida Posicionamento compressão no terço inferior do esterno. § < 1 ano 1 socorrista – 2 dedos, 2 socorristas – 2 polegares. § > 1 ano técnica convencional. Compressões efetivas § 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax – bebês 4 cm, crianças 5 cm, adolescentes 5-6 cm. § 100-120 compressões/min. § Retorno total do tórax Coordenação 1 socorrista – 30 compressões/2 ventilações 2 socorristas – 15 compressões/1 ventilação *via aérea avançada – 1 ventilação a cada 2-3 segundos. Minimizar interrupções Oxigênio FiO2 100% Monitorização cardíaca Acesso venoso periférico Pás adequadas < 1 ano (< 10 kgs) pediátrica. > 1 ano (> 10 kg) adulto. Ped – Cardiologia Arritmias, Síncope e PCR Cecilia Antonieta 3 § Monitorizar. *Atropina, marcapasso transcutâneo. FC < 60 BPM APESAR DE VENTILAÇÃO E OXIGENA- ÇÃO iniciar RCP. SE BRADICARDIA PERSISTIR § Continuar RCP se FC < 60 bpm; § Epinefrina; § Atropina se tônus vagal aumentado. TAQUICARDIAS § Identificar e tratar a causa subjacente. § Manter via aérea patente, auxiliar na respiração, conforme necessidade; § Oxigênio; § Monitor cardíaco para identificar ritmo, monitorar pressão arterial e oximetria; § ECG de 12 eletrodos. QRS ESTREITO ≤ 0,09 s. TAQUICARDIA SINUAL § Histórico consistente com causa conhecida; § Ondas P presentes/normais; § RR variável com PR constante. CONDUTA pesquisar e tratar a causa TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR QRS estreito, inter- valo RR regular, ausência de onda P sinusal (positiva em D2, D3 e aVF, negativa em aVR e de morfologias semelhantes). § Histórico compatível (vago, inespecífico, histórico de alterações abruptas na FC); § FC que não varia com atividade. ETIOLOGIA origem acima dos ventrículos – mecanismo de reentrada – via acessória ou pelo próprio nodo AV. CLÍNICA Lactente e crianças menores taquipneia, pali-dez ou cianose, choro inapetência e irritabilidade – sintomas de baixo débito. Crianças maiores palpitação, dor torácica, dispneia e sÍncopes. CONDUTA considerar manobras vagais § Estabelecer acesso vascular, administrar adenosina (0,1 mg/kg); ou § Se o acesso EV/IO estiver indisponível ou se a adenosi- na for ineficaz – cardioversão elétrica (0,5-1 J/kg). QRS ALARGADO > 0,09 s. TAQUICARDIA VENTRICULAR § Hipotensão; § Alteração aguda do estado mental; § Sinais de choque. CONDUTA cardioversão se comprometimento cardio- pulmonar. Considerar adenosina se ritmo regular e QRS mono- mórfico; Recomenda-se consultar especialista. Amiodarona, procainamida. BRUE Brief Resolved Unexplained Event. Diagnóstico de exclusão. DEFINIÇÃO criança de até 1 ano com: § Cianose ou palidez; § Esforço respiratório diminuído, ausente ou irregular; § Alteração do tônus muscular; § Alteração da responsividade. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS INFECÇÕES bronquiolite, coqueluche, meningite. CARDIOPULMONARES NEUROLÓGICOS epilepsia. METABÓLICOS ABUSO TGI DRGE, distúrbios da deglutição. CLASSIFICAÇÃO BAIXO RISCO preenche todos os critérios: § Idade > 60 dias (prematuro IG ≥ 32s ou IGc ≥ 45 sem); § Primeiro episódio de BRUE; § Duração do evento < 1 minuto; § Sem necessidade de RCP; § Ausência de achados significativos na anamneses ou no exame físico. CONDUTA observação por 4 h, manter monitorização e vigilância de novos eventos. *Reavaliação precoce ECG? ALTO RISCO não preenche todos os critérios para baixo risco. CONDUTA § Observação; § ECG; § Laboratório (hemograma, glicemia, PCR); § Painel viral; § Pesquisa de coqueluche; Ped – Cardiologia Arritmias, Síncope e PCR Cecilia Antonieta 4 § Rastreio de maus tratos; § Considerar rastreio para intoxicações. SÍNDROME DA MORTE SÚBITA DO LACTENTE Morte súbita de lactente < 1 ano de vida, sem explica-ção, após: § Autopsia, § Investigação do local do óbito, § Revisão de história clínica e social. FISIOPATOLOGIA VULNERABILIDADE DE BASE imaturidade imunológica, nervosa e cardíaca. EVENTO DESENCADEANTE/FATORES AMBIENTAIS dor- mir na posição prona, tabagismo, estresse térmico. PERÍODO CRÍTICO DE MATURAÇÃO E DESENVOLVI- MENTO FATORES DE RISCO EPIDEMIOLÓGICOS baixo nível socioeconômico, posição prona/lateral, cama compartilhada, cama fofa/macia. MATERNOS tabagismo, abuso de substâncias, pré-natal inadequado. LACTENTE sexo masculino, 2-4 meses, baixo peso ao nascer, prematuridade. ORIENTAÇÕES § Dormir em decúbito dorsal; § Cama com superfície firme; § Evitar compartilhamento de camas; § Aleitamento materno; § Cama livre de objetos; § Vacinação atualizada; § Evitar exposição a tabagismo; § Evitar superaquecimento. *Uso de chupetas nos momentos de sono – fator protetor. ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO Evento potencialmente grave e fatal. SINTOMAS tosse, estridor, sibilância, rouquidão, dimi- nuição de MV, desconforto respiratório. Nem sempre há história de ingestão ou aspiração. Suspeitar de aspiração de corpo estranho, se: § Sibilância que não melhora com tratamento prescrito; § Hiperinsuflação unilateral no RX de tórax. CONDUTA < 1 ANO 5 golpes nas costas + 5 compressões torácicas. > 1 ANO manobra de Heimlich. Se houver perda de consciência – não precisa checar pulso, inicia RCP. Não tentar retirar corpo estranho na cavidade oral às cegas.
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