Reanimação Neonatal, Arritmias, Parada Cardiorrespiratória e Choques

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SUPORTE BASICO :
__________________________________REANIMAÇÃO NEONATAL______________________________________________________________________ 
 Glasgow:: 0; 1 ; 2 - Avalia-se a Frequência Cardíaca( ausente, < 100 ou > 100), Respiração( ausente, irregular, regular), Tônus Muscular( flacidez total, alguma flexão ou movimentos ativos), Irritabilidade Reflexa ( ausente, alguma reação ou caretas e ou espirros ) e cor do RN( se cianótico ou rosado. Central e periférico- extremidades). 
 Causa mais comum é a asfixia. 76% primeiros dias de vida; 69% mortalidade infantil; 
 Fatores de Risco: menor IG; Baixo peso; Cesarea 37-39sem; Intercorrenciasc(DM, HDHGE) 
 Sala de parto 2-3 profissionais treinados em reanimação, sendo 1 pediatra; 
 Clampeamento de cordão : Respiração normal e chorando + tônus em flexão --: pode ser tardio, após a extração de 1-3min
 Sem respiração- choro ou tônus flácido, ou DPP, PP, nó de cordão – imediato
1. Respiratório
a. Desconforto respiratório Parada respiratória Parada cardiopulmonar parada cardíaca
b. Parada respiratória falência cardiopulmonar parada cardíaca
2. Circulatório
a. Choque falência cardiopulmonar parada cardíaca
3. Parada cardíaca súbita (arritmia)
CONDUTA: Vitalidade ruim 
1. Levar para o berço de reanimação
2. Prover calor
3. Posicionar a cabeça
4. Aspirar boca e nariz
5. Secar corpo todo
6. Retirar campos úmidos
7. Reposicionar
8. Ausculta cardíaca no precórdio por 6s resultado multiplicar por 10
· >100 bpm cuidados de rotina
· Se <100 bpm e >60 bpm VPP por 30s, “aperta, solta, solta”.
· Se <60 bpm iniciar compressões torácicas por 1 min., 
 	um polegar em cima do outro 3 para 1 ventilação “E 1 e 2 e 3 e ventila”. 
· Ausculta novamente no precórdio por 6s resultado multiplicar por 10 
· Se ainda tiver <100 rever técnica (posicionamento da máscara, extensão da cabeça e presença de secreção)
· Repetir por 3x todo esse processo.
· Intubar conforme achar necessidade. 
· TECNICA DE INTUBAÇÃO : 
IOT necessária a abertura de via aérea, que pode ser realizada com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo, a inserção da lamina escolhida para visualização do tubo passando entre as cordas vocais; confirmação de passagem correta será a partir da saída de vapor d’água pelo tubo durante sua introdução, observação de expansibilidade torácica bilateral, ausculta simétrica em ambos os campos pulmonares, ausência de sons em epigástrio e detecção de dióxido de carbono expirado no capnógrafo.
LÂMINA RETA: IOT; crianças de até 4 anos de idade; melhor visualização da glote, em posição anterior e cefálica
LÂMINA CURVA: Em maiores de 4 anos; de base mais larga e com flange que permite maior deslocamento da língua e melhor visualização; 
9. Particularidades
· Se aspiração de líquido meconial
· Intubar apenas para retirar o líquido meconial com aspiração 
· Em caso de gestação com DPP RN com sofrimento.
· RN sangrando muito tem que aspirar, intubar, aplicação de epinefrina na cânula orotraqueal (5 mg/Kg e ventila um pouco para entrar), aí ausculta novamente, faz compressões, se mesmo assim FC não subir para mais de 60 bpm realizar expansão volêmica, devido à perda de sangue no parto com 10mL/Kg de SF por via umbilical. E se precisar fazer adrenalina novamente, fazer também pelo coto umbilical.
· Inserção da cânula:
· Peso estimado + 6 = marca (cm) no lábio superior.
0. IDADE DO PACIENTE: 
· Tubo endotraqueal com balonete (mm) = (idade em anos/4) + 3,5; 
· Tubo endotraqueal sem balonete (mm) = (idade em anos/4) + 4.
0. ESTATURA: por meio das fitas de Broselow porém estas não são utilizadas com frequência 
A maioria das COT tem inscrita uma marca de corda vocal, indicando que o tubo provavelmente encontra-se inserido na profundidade adequada com a cabeça da criança em posição neutra. A profundidade de inserção pode ser estimada por meio de fórmula:
· Adrenalina
· Uso EV: 0,1-0,3 mL/Kg/dose (0,01-0,03mg/Kg); seringa de 1mL
· Uso ET único: 0,5-1 mL/Kg/dose (0,05-0,10 mg/Kg); seringa de 5mL
· Soro fisiológico
· Preparo: 2 seringas de 20 mL
· Dose: 10mL/Kg
· Via de infusão: veia umbilical
· Tempo de infusão 5-10min.
Garantir : - calor; posicionamento da cabeça em leve extensão; aspirar boca e narinas; Secar e desprezar campos úmidos.
1. Verificação de Respiração ( ou gasping) e Verificação de Pulso – Durante 6 segundos X 10
a. SEM respiração COM pulso – 1 ventilação de 3-5seg; ou 12-20 ventilações por minuto 
i. Executar compressões se pulso permanecer <= 60 com sinais de perfusão inadequada
ii. Ativar serviço medico se não houver resposta após 2 min. 
iii. Verificar Eficácia da ventilação de resgate; Verificar pulso a cada 2min.
iv. Ausencia de pulso RCP
b. Respiração NORMAL, COM pulso: Retornar ao leito da mãe
2. Ainda SEM respiração ou GASPING, SEM pulso: 
a. Colapso Súbito—Buscar DEA ou DESFIBRILADOR RCP
b. NÃO foi Súbito ou não presenciado RCP ( ex. encontrar criança desmaiada - iniciar massagem logo)
1 socorrista: 30 compressões, 2 Ventilacções; 2 Socorristas: 15 Compressões, 2 Ventilações
Usar DEA assim que disponível 
I. RITMO CHOCAVEL: aplicar 1 choque; Iniciar RCP imediatamente por 2min; Verificar Pulso
II. RITMO NÃO CHOCAVEL: RCP imediato por 2 min até estar em ritmo chocavel.
Para crianças (de um ano até o início da puberdade) duas mãos colocadas sobre a metade inferior do esterno.
Para crianças (de um ano até o início da puberdade) o calcanhar de uma mão colocada sobre a metade inferior do esterno.
Compressões torácicas para bebês (menos de um ano) dois dedos colocados no esterno logo abaixo dos mamilos. 
 						O tórax é circundado pelas mãos e as compressões com os polegares. 
 						O local de compressão é aproximadamente a largura de um dedo abaixo da linha intermamária.
 						 A área sobre o processo xifóide deve ser evitada para evitar lesões no fígado, baço ou estômago 
RN< 34sem. 
Prover calor- Envolver em saco transparente;
Touca dupla na cabeça
PASSOS INICIAIS: 
THE GOLDEN MINUTE
- Manter normotermia (T axilar = 36,5 a 37,5) manter sala de parto entre 23 a 26 graus; garantir funcionamento do calor radiante (do berço); recepcionar RN com panos aquecidos). 
- Posicionar a cabeça : Leve extensão
- Aspirar boca e narinas apenas se necessário (se houver excesso de secreção, aspirar vias aéreas); aspirar primeiro a boca e depois as narinas. 
- Secar e estimular e desprezar campos úmidos;
- Reposicionar a cabeça.
 RN<34sem- Oximetria de pulso
AVALIAR: 
FC ausculta do precórdio (auscultar apenas por 6s e multiplica por 10); 
 Respiração inspeção do tórax- expansão.
 RN<34sem-
FC> 100 e DESCONFORTO RESPIRATÓRIO ou satO2 baixa
FC< 100 Bpm;
Apnéia ou Respiração Irregular
FC > 100bpm
Respiração Regular
 CPAP- monitorar FC e SatO2
acoplado à máscara facial T
- VPP- VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA 
	 Máscara e balão autoinflável; 
Técnica C e E;
IG> 34 sem. AR AMBIENTE
Aperta, Solta, Solta 40-60 ipm – Sat O2 21%
** Realizado em até 60 min de vida. 
Obs.. IG<34- INICIAR A 30%-- 60seg --Ventilador manual T
Oclui, solta, solta PI 20-25, PEEP 4-5 cmH2O fluxo 5-15L/min
- Oximetria em membro superior direito
( avaliar a saturação de acordo com os minutos de vida) 
- Monitoramento Cardíaco
Posicionar junto a mãe: 
· Secar corpo e cabeça 
· Contato pele-a-pele 
· Avaliar a vitalidade de modo continuado
· Amamentar na 1a hora
RN< 34 sem. 
CPAP: com PEEP de 4-6 cm H2O fluxo gasoso de 5-15L/min.
RN MELHORA
- FC > 100 e Respiração Regular. 
FC< 100 ou Respiração Irregular 
ou SatO2 baixa
Verificar e corrigir técnica da VPP
* Considerar suplementação O2: 
de acordo com a oximetria de pulso.
Suspender VPP
Considerar IOT- >34sem.
Máximo 30 seg.
VPP não efetiva, Massagem Cardíaca, Hérnia Diafragmática (VPP)
**posicionamento correto: Melhora da FC, Inspeção, Ausculta, Detector de CO2 expirado - CapnografiaPosição da Cânula
 CET
FC< 100 ou Respiração Irregular ou
Sat O2 baixa ou não detectável
RN MELHORA
FC > 100 e Respiração Regular
Verificar posição da CET e Técnica VPP
VPP com cânula por 30s.
Extubar se possível
 corretaRN< 34sem. 
Considerar CPAP
VPP com CET e O2 60-100%- 30s
 FC <60 Bpm 
FC> 60Bpm
 Verificar se Técnica correta
 60sVPP com CET e O2 a 100% Massagem Cardíaca:
 1, 2, 3 – Ventilar (Coordenadas)
120 eventos por minuto- 
90 compressões e 30 ventilações
DURA 60seg.
FC> 60Bpm 
Interromper Massagem
Manter VPP 40-60% até 
FC> 100 e respiração regular
FC <60 Bpm 
 Verificar: Posição da Cânula; Fonte de O2; Técnica VPP; Técnica Massagem 
 
 
 corretos ADRENALINA
Concentração: 1/10000
Preparo: 1ml + 9ml SF 
EV: 0,1-0,3 ml/Kg/dose – Seringas de 1,0ml
** ET uma única vez: 0,5-1,0ml/Kg/dose- Seringa 5,0ml
** RN< 34 sem. --Cateter de Veia Umbilical 
Continuar VPP com CET e O2 a 100%
Continuar Massagem Cardíaca
Administrar Adrenalina EV
 
 60sEXPANSÕES VOLUMÉTRICAS:
SF 0,9%
2 Seringas de 20ml
Dose: 10ml/Kg
Via: Veia Umbilical Tempo: 5-10min
Verificar posição de cânula, técnica VPP e Massagem
Repetir adrenalina
Considerar Hipovolemia 
(DPP,PP; choque; ainda sem aumento de FC )
FC> 60 Bpm
FC <60 Bpm 
 
SUPORTE AVANÇADO ____________________________________________________________________________________________________________
PCR—
 . Insuf. Resp. progressiva ou choque; Subita – arritmia ventricular 5-15%. FV ou TV aumenta com a idade; 
 cessação da circulação – ausência ou ineficácia cardíaca; Não responde, Não respira(gasping); não tem pulsos arteriais
 H: hipovolemia; hipóxia; Hidrogenio- Acidose; Hipoglicemia; Hipo ou Hipercalemia; Hipotermia
 T: Tensão por pneumotórax; Tamponamento cardíaco; Toxinas; Tromboses a. pulmonares; Trombose de coronariana
 - Extra Hospitalares: - falhas resp: obstrução vias; desordens de controle; doença de tecido pulmonar. – Choque: hipotensão; hipovolêmico, cardiogênico ou distributivo. – Subito: arritmias, traumas ou afogamentos; 
 - Hospitalares: - Resp: desordens centrais da resp + causas extra; - Choque: hipotensão; metabólico ou elétricas; toxicológico; + causas extra ( tipos de choque); - Subito: arritmias;
RITMOS INICIAIS- NÃO CHOCAVEIS 
 AESP- atividade elétrica sem pulso- não tem ritmo especifico. 
· AESP RCP padrão com uso de epinefrina (0,1 mL/Kg)
 ASSISTOLIA: atividade elétrica sem discernimento--- afogamento e sepese acidose e hipóxia - LINHA RETA
· Assistolia RCP padrão com uso de epinefrina (0,1 mL/Kg)
RITMOS TARDIOS- CHOCÁVEIS
 FV: FIBRILAÇÃO VENTRICUÇAR-- tremulação- não bombeamento. Pode ser precedido de TV; melhor sobrevida ; anormalidades cardíacas. Sind QT prolongado; Commotios Cordis; HS e TS
· FV RCP padrão com choque (2J/Kg) depois dos 2 primeiros minutos e continuar RCP. Se não melhorou em 2 minutos, faz epinefrina e aplica o choque (4J/Kg). Lembrar que só pode fazer epinefrina de novo depois de 3-5 min. Se não melhorou de novo, faz o terceiro choque e dá amiodarona.
 TV: TAQUICARDIA VENTRICULAR --Ondas monomórficas (mais ou menos do mesmo formato), alargadas (QRS) 
 Torsades de Points 
· TV RCP padrão com choque (2J/Kg) depois dos 2 primeiros minutos e continuar RCP. Se não melhorou em 2 minutos, faz epinefrina e aplica o choque (4J/Kg). Lembrar que só pode fazer epinefrina de novo depois de 3-5 min. Se não melhorou de novo, faz o terceiro choque e dá amiodarona.
· TV com Torsades de Pointes padrão e magnésio. 
TRATAMENTO PCR: C--- A --- B : compressões; vias aéreas; respiração 
 				 meta: retorno da circulação expontanea 
 		 1. Avaliar ritmo 100 compressões por min
 2. Acesso Vascular- adrenalina 2 min de PCR ininterruptos 
 3. Desfibrilação- se sem pulso
 4. Medicamentoso- amiodarona, adrenalina ou lidocaína
 5. Manejo da via aérea avançado- crico ou traqueo
 			evitar ventilações excessivas. 
 A: VIA AEREA- impedir retorno venoso e queda do DC. Diminuir pressão de perfusão coronariana; 
 			 mascara: 15 compressores – 2 ventilações ( durante 1 seg) – vol suficiente para elevação do tórax 
 			 Tubo : 1 ventilação a cada 6-8 seg ( 8-10 ventilações ) – sem pausa nas compressores 
 	 ACESSO: 
 		ET se requer concentrações mais baixas que IV – atropina, nalaxone, epinefrina, lidocaína e vasopressina
 		VERIFICAR RITMO- 
 		 	se após 2 min de RCP Epinefrina- durante 10seg
 IO ou IV: 0,01 mg por Kg 
 			ET: 0,1 – não diluir—3-5min enquanto realiza massagem 
 				o	Medicamentos lipossolúveis : Atropina; Naloxone; Epinefrina; Lidocaína; Vasopressina
 CHOQUE: 
 			Se FV ou TV persistente: 
 			Executar RCP enquanto desfibrilador carrega
 			DEA: capaz de distinguir ritmos- atenuador de cargas 
 	
	 	CARDIOVERSOR- DESFIBRILADOR MANUAL
 	 Se 10 kg e > = que 1 a—pa adulta; Se < 10 Kg e < 1 a. – PA pediátrica
 	1. Ligue o desfibrilador
 	2. Coloque o interruptor de derivação em pás (ou os fios do monitor de chumbo I, II ou III são usados).
	3. Selecione almofadas adesivas ou pás. Use as maiores almofadas ou pás que podem caber no peito do paciente sem tocar um no outro. 	4. Se usar almofadas, aplique gel ou pasta condutora. Certifique-se de que os cabos estão ligados ao desfibrilador;
 	5. Posicione as almofadas adesivas no tórax do paciente: parede torácica anterior direita e posição axilar esquerda. Se estiver usando pás, aplique uma pressão firme. Se o paciente tiver um marcapasso implantado, não posicione os eletrodos / pás diretamente sobre o dispositivo. Certifique-se de que o oxigênio não seja direcionado sobre o peito do paciente.
 	6. Selecione a dose de energia: 
 	Dose inicial: 2 J / kg (intervalo aceitável 2-4 J / kg) Doses subseqüentes: 4 J / kg ou mais (não excedendo 10 J / kg ou dose adulta padrão) 
200J bifásico e 360 monofasico – máxima 	
 	7. Anuncie "Desfibrilador de carregamento" e pressione os controles do desfibrilador ou a ponta do remo.
 	8. Quando o desfibrilador estiver totalmente carregado, diga o canto firme, como "Vou chocar em três". Em seguida, conte "tudo claro!"
 	9. Após confirmar quetodo o pessoal está livre do paciente, pressione o botão de choque no desfibrilador ou pressione os 2 botões de descarga da mesma simultaneamente.
 	10. Imediatamente após a administração do choque, reinicie a RCP começando com compressões por 5 ciclos (cerca de 2 minutos) e, em seguida, verifique novamente o ritmo. Interrupção da RCP deve ser breve.
 		
 
Metas: 
 	Resp. > ou = 94% sat O2 e < 100 
 	DOPE: Deslocamento de tubo. Obstrução de tubo; P pneumotórax; E: falência de Equipamento;
 	Cardiaca: ureia e creatinina
 	Neurologica: resposta pupilar e Glasgow
 	Renal: Ureia e creatinina. 
	TGI: jejum.
ARRITMIAS ____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________BRADICARDIAS ___________
FC menor que o normal para a idade; de acordo com as condições clinicas previas 
Achados Clinicos: hipotensão, Edema ou congestionamentos pulmonares; Ritmo cardíaco anormal; Desconforto no peito; Falta de ar; Tonturas; Confusão mental e ou síncopes;
Torna-se sintomática quando há desaceleração brusca da FC
SINAIS DE COMPROMETIMENTO CARDIOPULMONAR: Hipotensão; Estado Mental agudamente comprometido; Sinais de Choque; 
Classificações: 
 primária: condições cardíacas congênitas ou adquiridas ( anormalidade do marcapasso ou sistema de condução; lesões cirúrgicas; Cardiomiopatias; Miocardites) 
 Secundárias: causas não cardíacas ( Hipóxia, Hipotermia, Acidose, Hipotensão, Efeitos Farmacológicos) 
I. SININUS BRADICARDIA- Rimo anormal lentificado; pode ser fisiológico
II. BLOQUEIO AV DE 1 GRAU- intervalo PR prolongado- condução retardada pelo nodo AV 
III. BLOQUEIO AV DE 2 GRAU- 
a. TIPO I:WENCKEBACH – PR aumenta progressivamente até a onda P não ser seguida por QRS 
b. TIPO II: algumas ondas P são bloqueadas antes de chegar aos ventrículos; Ondas P são conduzidas alternadamente
IV. BLOQUEIO AV DE 3 GRAU: Nenhuma relação entre as Ondas P e complexo QRS; Nenhum impulso atrial ou auricular chega aos ventrículos; Ritmo Ventricular mantido a partir de um marcapasso mais lento, intrínseco. 
COMO CALCULAR FC: -- 1. Contar quantos quadrados em negrito 3 entre duas ondas R , X 5
 2. Dividir 1500 pelo valor encontrado
QRS: NORMAL – ritmo idional – Centro de comando Nodo AV
 ALARGADO OU BIZARRO- Ritmo idioventricular—marcapasso Ventricular. 
TRATAMENTO- 
 	A: Fornecer Suporte para Vias aéreas
 	B: Admitir Oxigênio em Altas concentrações ( bolsa válvula; mascara; insuflador manual) e monitorar Oximetria
 	C: Monitorar PA e avaliar Perfusão; 
 	 Conectar monitor ou desfibrilador- estumulação transcutânea
 	 Verificar pás, contato com a pele- garantir precisão de traçado ECG – no mínimo 12 derivações
 	 Imprimir esses Eletrodos de ECG; 
 	 Exames Laboratoriais: Proteína, Glicose, Calcio, Magnésio, Gasometria, Toxicológico
 	TRATAR CAUSAS DE BASE:
 	Hipóxia: suplementar O2 em altas concentrações; Ventilação assistida 
 	Acidose: Ventilação – acidose Respiratória – Hipercapnia 
 Bicarbonato acidose metabólica
	Hipercalemia: diminuir a concentração de K+
 	Hipotermia: garantir aquecimento 
 	Bloqueio cardíaco : Bloqueio AV Atropina
		 	 Farmacos cronocopicos – estimulação Eletrica 
	Toxinas: antídotos específicos + suporte
	Traumas: TCE- Avaliar HIC Especialista
 		Hiperventilação se houver sinais de herniação
___________________________________TAQUICARDIAS______________________________________________________________
Ritmos anormais rápidos para a idade. 
Pode não apresentar sinais até comprometimento de DC significativo : ICC, Irritabilidade, Inapetência, Desconforto Respiratório
Sinais de Instabilidade Hemoninamica: desconforto ou insuficiências respiratórias; sinais de choque com ou sem hipotensão; Estado mental Alterado; Colapso súbito com pulsos rápidos e fracos; 
Efeitos Sob o debito cardíaco; 
CLASSIFICAÇÃO:
 	Complexo Estreito < ou = 0,9 seg. Complexo Largo > 0,9 seg
 	- Taquicardia Sinusal TS								- Taquicardia Ventricular TV
 	- Taquicardia Supraventricular TSV							- TSV com condução intraventricular aberrante
 	- Flutter Atrial
 
 TAQUICARDIA SINUSAL- TS:
 	Frequencia de descarga no nó sinusal é mais rápida
 	Necessidade de aumento do DC; Aumento na necessidade de O2;
 	NO ECG: avaliar batimento, em especial em condições de estresse ou atividade
 	 RR variável e QRS estreito. 
 	 < 220 em bebes e <180 em crianças maiores. 
 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR- TSV:
 	Origem acima dos ventrículos; mais frequentemente causada por mecanismo de reentrada- reentrada por via acessória, reentrada nodular ou foco atrial ectópico. traquiarritimia mais comum de causa comprometedora; 
 	Clínica: Ritmo rápido e regular; aparece de forma abrupta e pode ser episódico; Pode apresentar creptações (sibilos em bebes); Tempo de enchimento capilar prolongado; pulsos periféricos largos; extremidades frias; pele pálida; distensão venosa jugular; Estado mental pode estar alterado, sonolência ou letardia, irritabilidade. Adiar avaliação de temperatura até suporte ABC .
Em bebes é identificada se ICC se desenvolve( gemidos) ; Crianças mais velhas: palpitações tontura, falta de ar, dor ou desconforto torácico, sensação de desfalecimento ou desmaio;
 	NO ECG sem varuabilidade de batimentos com atividades > 220 em bebes e 180 em crianças.
 		 Ondas P ausentes ou anormais ( após QRS)
 	 Intervalo PR- geralmente ausente- indeterminados. Na ectópica pode haver PR curto. 
 RR constante 
 	QRS estreito.
** Forma aberrante: QRS largo- consequencia de bloqueio de ramo relacionado a frequencia ou de ramo preexistente. 
 	Dificil diferenciar TSV aberrante de TV. ( presume que é TV a menos que ECG anteriores sugiram QRS aberrante) 
 FLUTTER ARTERIAL: 
 	Taquicardia de QRS estreito que pode se resolver em RN com coração normal.
 	Presente em: cardiopatias congênitas, após cirurgias cardíacas;
 	Circuito reentrante nos átrios permite que uma onda despolarizada percorra-os em círculos 
 	Como nó AV não faz parte do circuito, a condução AV pode variar.
 	ECG Frequencia arterial pode exceder 300. Frequencia ventricular e mais baixa, pode ser regular
 	 Onda P: em serra dentilhada. 
 TAQUICARDIA VENTRICULAR: TV
 	Complexo QRS largo gerado nos ventrículos. Incomum em crianças. Se desenvolverem, estão associados a algum fator de risco: doença cardíaca, cirurgia cardíaca, síndrome de QT largo; miocardites ou cardiomiopatias; 
 	Pode apresentar histórico familiar de morte súbita, sugestiva de cardiomiopatia ou canalopatia cardíaca iônica hereditária.
 	Outras causas: distúrbios eletrolíticos (hipo-hipercalemia; hipomagnesia) ou toxicidade farmacológica (ADT, cocaína, metanfetamínicos...) 
 	NO ECG FC pelo menos de 120 e regular
 	 	Ondas P: frequentemente não identificáveis. Se presentes podem não relacionar-se a QRS ( dissociação de AV); Frequências mais baixas podem levar a despolarização atrial retrógrada, produzindo associação ventricular atrial 1:1) 
 		Ondas T: polaridade oposta ao QRS. 
 		QRS largo.
** TV POLIMÓRFICA	- INCLUINDO TORSADES DE POINTS: 
 - Aparência de QRS variada. 
 - Torsade de Points—QRS mudam de polaridade e amplitude; gira em torno da linha isoelétrica. 
 Frequência ventricular de 150-250. 
 		- Sind. QT largo; Hipo magnésia ou calemia; toxicidade por fármacos antiarrítmicos, ou outros- ADT, bloq de canal de Ca, fenotiazídicos. 
 		
TRATAMENTO
- Avaliar sinais de choque e instabilidades hemodinâmicas.
- fornecer suporte ABC e oxigenação
- Estabelecer monitorizador ou desfibrilador e oxímetro de pulso
- Estabelecer acesso vascular. 
-Obter ECG 12 derivações
- Avaliar exme neurológico. 
- Tentar identificar e tratar causas reversíveis.** manobras vagais se criança estável- tentar apenas 2x; se instável- realizar enquanto prepara material para cardioversão farmacológica ou elétrica. 
- Cardioversao elétrica- sempre sob analgesia e sedação se possível- doorosa; (TV< flutter, TSV) 
 
TV com pulso palpável: amiodarona, procaína e lidocaína
TSV: amiodarona, adenosina, procainamida e verapamil ( > 1a)
TSV com condições anormais- amiodarona e procainamida
TORSADIS: magnésio
FLUTTER: consultar especialista
 
________________________________________________________CHOQUE_______________________________________________________________
Lembrar:
PA: 2 x a idade + 70 FR: até 2m = até 60 irpm; 2m a 11m = até 50 ; 1 a até 5a = até 40; 6a até 8a = até 30; > 8a = até 20
Hipoglicemia: < 45 no RN e <60 cça e adulto - Tto com glicose 0,5-1g/Kg
Saturação Venosa Central no choque: meta = >70% 
Hb: meta >10, se não, considerar transfusão.
Lembrar da Sonda Vesical de Demora no choque = normal é diurese >1mL/Kg/h 
TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR _ TEC normal: <=2 segundos (No RN – avaliar no esterno; Na criança - pé ou mão)
Obs.:
Choque séptico: lembrar de entrar com ATB na primeira hora – Ceftriaxona
Choque anafilático: lembrar de epinefrina 0,01mg/kg IM a cada 15min até 3 doses 
Choque neurogênico: lembrar de vasopressor 
Choque obstrutivo: lembrar de tratar a causa base – desobstruir; 
 		Pneumotórax hipertensivo = descompressão com agulha, dreno de toracotomia
 		Tamponamento cardíaco (>1ml/ kg no saco pericárdico) = pericardiocente 
 								 se Tríade de Beck: hipofonese de bulhas, hipotensão e turgência jugular.
PASSO A PASSO OSCE: 
1. Monitorizar
2. Acesso venoso 
3. SatO2 e PA 
4. Glicemia 
5. A = vias aéreas pérveas?
6. B = FR, ausculta pulmonar, sinais de esforço respiratório, satO2 
7. C = FC, ausculta cardíaca, PA, TEC, pulso
8. D = Glasgow? 
9. Exposição + SAMPLE 
10. Ofertar O2 com máscara não reinalante 
11. Choque frio ou choque quente? 
12. Hipovolêmico, distributivo, obstrutivo ou cardiogênico? 
13. Volume com solução salina ou ringer lactato 20mL/Kg em bolus 
Exceção: choque cardiogênico - 5-10mL/Kg e considerar vasodilatadores 
14. Reavaliar: monitor + ver se teve rebaixamento de fígado, estertores pulmonares, turgência jugular (sinais de congestão)
15. Não resolveu – faz volume de novo e reavaliar (3x no total) 
16. Se não resolveu mesmo assim depois das 3x - CHOQUE REFRATÁRIO A FLUIDOS = 
17. Acesso venoso central + Droga Vasoativa 
Choque frio = Adrenalina 0,05 mcg/Kg/min 
Choque quente = noradrenalina 0,05 mcg/Kg/min 
18. Reavaliar 
19. Se não resolveu - CHOQUE REFRATÁRIO A CATECOLAMINAS (possível insuficiência adrenal) =
20. Hidrocortisona 4mg/Kg em 3 vezes
CHOQUE: É uma condição crítica resultante da transferência inadequada de O2 e nutrientes para atender à demanda metabólica do tecido; 
 	 Frequentemente, mas nem sempre, o choque se caracteriza por perfusão periférica e de órgãos alvo inadequada; 
 	 Não depende do valor da PA; pode ocorrer com PA sistólica normal, elevada ou diminuída 
Pode ser resultante de: 
Volume sanguíneo ou capacidade de transporte de oxigênio inadequados (choque hipovolêmico, inclusive choque hemorrágico)
Distribuição imprópria do volume e fluxo sanguíneos (choque distributivo)
Contratilidade cardíaca debilitada (choque cardiogênico)
Fluxo sanguíneo obstruído (choque obstrutivo)
METAS NO TRATAMENTO: melhorar a transferência de O2 para os tecidos- evitar lesão nos órgãos e deter insuficiência cardiopulmonar e PCR. 
 - Pre carga é o volume de sangue presente no ventrículo antes da contração. Causa mais comum de baixa ejeção ventricular. ( resulta em choque hipovolêmico- hemorragia, desidratação intensa ou vasodilatação) 
- Contratilidade: força de contração. Se deficiente, pode levar ao choque cardiogênico ( problemas intrínsecos ou adquiridos da bomba; problemas metabólicos) 
- Pós carga: resistência de ejeção do ventrículo. Se elevada, ocasiona o choque cardiogênico ( hipertensão pulmonar; anormalidades congênitas de aorta) 
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS: Taquicardia; Aumento da resistência vascular sistêmica RVS- Vasoconstrição; Aumento na força de contração cardíaca; Aumento de tônus do musculo liso venoso; 
- Taquicardia vai reduzir o DC, que provocará a queda na transferência de O2; Ocorrerá então o redirecionamento de fluxo sanguíneos para os órgãos vitais ( cérebro e coração); Devido ao aumento seletivo da RVS, irá reduzir a perfusão periférica; TEC estará aumentado, extremidades frias e pulsos periféricos mais difíceis de palpar. 
- Quando a RVS não aumenta mais, a pressão arterial começa a cair causando comprometimento importante da transferência de O2 
 ( Acidose metabólica, ; Sinais de disfunção dos órgãos-alvo (estado mental debilitado e diminuição do débito urinário) e Disfunção miocárdica) 
1. CHOQUE HIPOVOLÊMICO: 
 É mundialmente a causa mais comum de choque em crianças; 
Diarreia, Vômito, Hemorragia, Ingestão insuficiente de líquidos, Diurese osmótica (CAD), Perdas para o terceiro espaço, Grandes queimaduras
BAIXA pré carga. BAIXO DC; AUMENTO da pós carga;
- Aumento da RVS e contratilidade cardíaca- mecanismo compensatório ; 
 			Taquicardia mantem o equilíbrio acido-base
 			Alcalose respiratória—hiperventilação compensatória- compensara parcialmente a acidose lática
2. CHOQUE DISTRIBUTIVO: 
Distribuição inadequada do volume sanguíneo 
Choque séptico, Choque anafilático, Choque neurogênico (TCE, lesão na medula espinhal)
Fisiopatologia: 
O DC pode está normal, aumentado ou reduzido 
A fração de ejeção ventricular poderá estar adequada, particularmente se houver ressuscitação agressiva de fluidos
Perfusão tecidual comprometida pela má distribuição do fluxo sanguíneo
Alguns leitos teciduais (circulação esplâncnica) pode ter perfusão inadequada; em outros tecidos (músculo esquelético e pele), a perfusão pode exceder as necessidades metabólicas
No início por haver menor RVS e maior fluxo de sangue para a pele (choque quente)
 		CHOQUE SEPTICO: 	maior permeabilidade vascular. Contratilidade miocárdica reduzida. Confirmação da infecção por exames laboratoriais; 
 		- perfusão inadequada + tromboses microvasculares isquemia difusa e desigual nos órgãos
 		sinais: febre ou hipotermia, contagem de leucócitos alterada, acidose metabólica, alcalose respiratória e leucocitose, pode haver petéquias
 		Redução da pré carga; Contratilidade normal ou reduzida; pós carga variável
 		TRATAMENTO: tentar pegar acesso intraósseo; reposição fluida adequada em menos e 30min. 
 		Em menos de 60min deve fazer reposição adequada e se não melhorar deve usar droga vasoativa. Iniciar atb. 
 		Choque séptico pode causar necrose em suprarrenal – se a criança chocar, já fez droga vasoativa e tudo que tiver que fazer e não melhorar, 
 							 Fazer hidrocortisona (evitar necrose de suprarrenal). 
 	 Se não conseguir acesso venoso, fazer intraósseo – região inferior da tíbia ou fêmur logo acima do joelho - e fazer reposição volêmica. 
 		A reposição volêmica deve ser rápida (5 minutos). 
 		SEMPRE ADMINISTRAR ANTIBIÓTICO EM CHOQUE SÉPTICO (ATÉ NO MÁXIMO 15 MIN)!!
 		CHOQUE ANAFILÁTICO: resposta multissistemica a um patógeno; 
 	 	- veno e vasodilatação- permeabilidade aumentada + vasoconstrição pulmonar
 		Aumento da pós carga direita VD ( causa pulmonar) e redução no VE
 		Redução da pré carga VD ( redução de fluxo pulmonar ) e Redução do DC
 	 	Sinais: angioedema, desconforto respiratório com estridor, sibilos; hipotensão; taquicardia, ansiedade agitação; náuseas e vômitos.
 		TRATAMENTO: Epinefrina ( IM 10-15 min se intensa. Infusao baixa dose < 0,05 mcgKg min); Salbutamol ( se broncoespasmo); 
 			 Antihistamínicos ( h1- Difenidramina; h2- Ranitidina ou Famotidina); Corticoesteroides ( Meltilpredinisolona) 
 		CHOQUE NEUROGÊNICO: 
 		Lesão cervical ou torácica superior- rompe a enervação do SN simpático dos vasos sanqguineos e do coração
 		Perda súbita dos sinais simpáticos- vasodilatação descontrolada. 
 		Impede a compensação com tarquicardiaRedução da pré carga; conratilidade normal; Redução da pós carga
 		Sinais: hipotensão com pressão de pulso larga; FC normal ou bradicardica( respiração diafragmática); Hipotermia; 
 		Déficits motores e sensoriais. 
3. CHOQUE CARDIOGÊNICO:
Perfusão tecidual inadequada em decorrência de disfunção miocárdica
Doença cardíaca congênita; Miocardite; Cardiomiopatia; Arritmias; Sepse; Envenenamento ; Lesão miocárdica 
Elevação da FC e da pós-carga do ventrículo esquerdo,- aumenta o esforço ventricular esquerdo e o consumo de O2 pelo miocárdio
Elevação compensatória na RVS para redirecionar o sangue dos tecidos periféricos e esplâncnicos para o coração e cérebro
Redução na fração de ejeção ventricular 
Elevação do tônus venoso 
Diminuição do fluxo sanguíneo renal em decorrência da retenção de líquidos 
Edema pulmonar decorrente de insuficiência miocárdica e alta pressão ventricular diastólica final esquerda, atrial esquerda e venosa central e de aumento do tônus venoso e retenção de fluidos
TRATAMENTO: SE normotenso- diuréticos, vasodilatadores ou inodilatador; suporte ventilatório; reduzir demanda metabólica; analgésicos e sedativos se cardioversão 
4. CHOQUE OBSTRUTIVO: 
 Débito cardíaco é debilitado por uma obstrução física do fluxo sanguíneo. 
São causas de choque obstrutivo: 
 	Tamponamento cardíaco( acumulo de fluidos): aumento da pressão intraparenquimatosa e compressão do coração- inibir o retorno venoso sistêmico e pulmonar DRENAGEM PERICARDICA- PERICARDIOCENTESE
 	Pneumotórax hipertensivo: alta pressão inibe o retorno venoso- rápido declínio do DC e hipotensão; desvio traqueal no lado oposto. Hiperressonancia do lado afetado, hiperexpansão do lado afetado; Sons respiratórios diminuídos do lado afetado; Distensão jugular;
 DESCOMPRENSSÃO POR AGULHA SEGUIDA DE TORACOCENTESE
 	Lesões cardíacas congênitas dependentes do canal arterial – coarctação de aorta, arco aórtico interrompido, estenose de valva, e sind. Coração esquerdo hipoplásico. 
 	PROSTAGLANDINAS E- Fechamento de ductos arteriais
 	Embolismo pulmonar maciço: obstrução total ou parcial da artéria pulmonar e seus ramos por coagulo sanguíneo, gordura, ar, ou liq. Aminiótico, cateter, matéria injetada... ; Taquicardia, cianose, hipotensão, congestão venosa sistêmica e insuficiência cardíaca direta, dor torácica.
 	ANTICOAGULANTES- se tromboembolismos 
PARA IDENTIFICAÇÃO DO CHOQUE- AVALIAR: A B C D E 
SINAIS DE ALERTA: 
taquicardia crescente, pulsos periféricos diminuídos ou ausentes, enfraquecimento de pulsos centrais, extremidades distais frias com preenchimento capilar prolongado, diminuição no nível de consciência e hipotensão como achado tardio. 
CORREÇÕES: 
Hipoglicemia, Hipocalemia, Hipocalcemia, Acidose metabólica lática. Hematologica 
OBJETIVOS TERAÉUTICOS: 
Frequência cardíaca e pressão arterial normais para a idade; Pulsos normais; TEC < 2 segundos; Extremidades tépidas; Estado mental normal; Débito urinário > 1ml/kg/h; Lactato sérico diminuído; Déficit de base reduzido; Saturação do oxigênio venoso central ScvO2 > 70%
COMPONENTES DO TRATAMENTO GERAL: 
Posicionamento; Via aérea e ventilação; Acesso vascular; Ressuscitação com fluidos; Monitorização ; Reavaliação frequente( após cada bolus de fluído, determinar necessidade de mais fluidos, verificar sinais prejudiciais – Edema pulmonar ou rebaixamento de fígado) ; Estudos laboratoriais; Tratamento medicamentoso; Consulta ao subespecialista. 
** FLUIDOS: 
*Hipoglicemia- concentração muito baixa ou criança sintomática- 
 	 Neonatos a termo ou pré termo < 45 mg/dl. Crianças < 60
 	 Glicose IV- uma dose de 0,5 g/kg a 1 g/kg 
 	 Geralmente SG 25% 2 a 4 ml/kg ou SG 10% 5 a 10 ml/kg
 	 Não infundir diretamente-- hiperglicemia
 *Soluções Cristalóides: 
 	 	Iniciar com 20 ml/kg de cristalóide isotônico
 		CHOQUE SEPTICO: 	60 ml/Kg durante primeira hora 
 				200 ml/Kg nas demais 8h 
 		DISFUNÇÃO MIOCARDICA OU CHOQUE CARDIOGÊNICO: mais lento, bolus de 5-10ml/Kg--- durante 10-20min
 		CAD: inicial de 10-20ml/Kg --- durante 1-2h
 		Envenenamento: 5-10ml/Kg --- 10-20min. 
* Hemoderivados: 2-3 bolus de 20ml/kg de cristalóide isotônico + 10ml/kg de concentrado de hemácias 
		Prioridades: prova cruzada; tipo especifico; Tipo O ( negativo-mulheres; positivo ou negativo para homens) 
 		Complicações: hipotermia, disfunção miocárdica; hipocalcemia ionizada
** MEDICAÇÕES: 
 
* Inotrópicos: Dopamina, Epinefrina e Dobutamina—aumentar contratilidade, aumentar FC; Efeitos variáveis de RVS
* Inibidores da enzima Fosfodiesterase- Inibirona- Redução da RVS; melhora do fluxo sang. Coronariano; melhora da contratilidade
* Vasodilataroes: Nitroglicerina e Nitroprussiato- Redução da RVS e do tônus venoso
* Vasopressores- Vasoconstrictores: Epinefrina ( < 0,3 mcg/Kg/min); NO; DA ( > 10mcg/Kg/Min); Vasopressina – Aumentar RVS e contratilidade