PEDIATRIA

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Pediatria
PROCESSO SELETIVO - LIGA
ALEITAMENTO MATERNO (AM):
Criança em AM = recebe leite humano
AME = AM exclusivo
AM misto = quando recebe além do leite materno outras formas de leite, incluindo fórmulas infantis 
A amamentação é a melhor forma de alimentar a criança no início da vida e é inigualável.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam: 
AM por 2 anos ou +, sendo AME nos primeiros 6 meses.
Prejuízos do AM misto para crianças menores de 6 meses: maior chance de adoecer por infecção intestinal e hospitalização por doença respiratória
A introdução precoce dos alimentos complementares diminui a duração do AM, interfere na absorção de nutrientes importantes nele existentes (como o ferro e o zinco) e reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gestações.
A fabricação dos substitutos do leite materno causa degradação ao meio ambiente por causa dos processos de produção, embalagem, distribuição e preparação, prejudicando a sustentabilidade do planeta.
DETERMINANTES DA MENOS DURAÇÃO DE AM/AME:
A prática do AM é influenciada por diversos fatores de ordem socioeconômica, étnica, cultural e psicológica.
Alguns determinantes da duração do AM não coincidem com os determinantes do AME.
Os determinantes da manutenção do AM por 2 anos ou mais podem ter algumas particularidades, como por exemplo, a presença do pai em casa pode diminuir a chance de manutenção do AM por 2 anos ou mais importância de se envolver o pai da criança nas consultas com o pediatra.
PRODUÇÃO DO LEITE:
O leite é secretado nos alvéolos por uma camada única de células epiteliais altamente diferenciadas (lactócitos) e conduzido até o exterior por uma rede de ductos. 
Durante as mamadas, enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola se enchem de leite e se dilatam, formando o que antes se chamava, equivocadamente, de seios lactíferos.
Na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes hormônios:
- Estrogênio: responsável pela ramificação dos ductos lactíferos
- Progesterona: responsável pela formação dos lóbulos
- Actogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica: envolvidos na aceleração do crescimento mamário
A secreção láctea ocorre a partir da 16ª semana de gravidez.
Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina, que é liberada graças à inibição da liberação de dopamina, que é um fator inibidor da prolactina. 
A liberação de prolactina e ocitocina é regulada pelos reflexos de produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção da criança. A liberação da ocitocina também ocorre em resposta a estímulos condicionados, como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade. 
Por outro lado, dor, desconforto, estresse, ansiedade, medo, insegurança e falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação.
A secreção de leite é pequena nos primeiros dias, aumentando gradativamente.
O volume que uma criança mama em cada mamada em um período de 24 horas também varia bastante, de 30 a 135 mL, em média. 
Habitualmente, a capacidade de produção de leite pela mãe é maior que a demanda de seu filho Uma mama nunca é esvaziada completamente, permanecendo, em média, 30 mL de leite após as mamadas.
FASES:
Lactogênese I (fase de iniciação secretora): 
- Inicia-se na 2ª metade da gravidez e se estende até 2 a 3 dias após o parto
Lactogênese II (fase de ativação secretora):
- Inicia-se com a “descida do leite” 
- Ocorre mesmo sem a sucção da criança no seio
Galactopoiese (fase de manutenção da lactação):
- Cerca de 7 a 10 dias após o parto 
- Persiste por toda a lactação 
- Controle autócrino e depende primordialmente do esvaziamento da mama, de preferência pela sução da criança
COMPOSIÇÃO E ASPECTO DO LEITE:
O leite maduro só é secretado por volta do 10º dia pós-parto. 
Nos primeiros dias, a secreção láctea é chamada de colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA. 
A água contribui com quase 90% da composição do leite materno garante o suprimento das necessidades hídricas de uma criança em AME, mesmo em climas quentes e áridos.
Principal carboidrato = lactose
Principal proteína = lactoalbumina. 
As gorduras são o componente mais variável do leite materno, e são responsáveis por suprir até 50% das necessidades energéticas da criança pequena. 
A concentração de gordura no leite (e consequentemente o teor energético) costuma aumentar no decorrer de uma mamada, havendo mais gordura no leite do final da mamada (leite posterior), saciando melhor a criança quando ela ingere esse leite importância de a criança retirar bastante leite de uma mama antes de passar para outra
Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são essenciais no desenvolvimento cognitivo e visual, e na mielinização dos neurônios.
ORIENTAÇÕES BÁSICAS QUE DEVEM SER REPASSADAS PARA AS MÃES/ FAMÍLIAS:
· Início da amamentação:
Deve ser iniciada o quanto antes após o parto
A OMS e o MS recomendam contato pele a pele ininterrupto na 1ª hora de vida, sempre que as condições de saúde da mãe e do recém-nascido permitirem.
O início da amamentação na 1ª hora de vida reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a motilidade gastrintestinal.
Os primeiros dias após o parto são cruciais para o sucesso da amamentação É um período de intenso aprendizado para mãe, pai, bebê e demais pessoas que convivem com a família. 
· Frequência das mamadas:
Habitualmente, o recém-nascido mama com frequência, sem regularidade quanto a horários É comum a criança em AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes/dia. muitas mães, quando não assistidas adequadamente, introduzem suplementos achando que isso é sinal de que o leite está fraco e o bebê está passando fome.
O tamanho da mama pode ter alguma relação com a frequência: Mulheres com mamas maiores possuem maior facilidade de armazenamento e, por isso, tem mais flexibilidade. Enquanto mulheres com mamas menores podem necessitar amamentar com mais frequência devido a menor capacidade de armazenamento.
Toda criança experimenta períodos de aceleração do crescimento, o que se manifesta por um aumento da demanda por leite. Esse período, que dura de 2 a 3 dias, pode ser equivocadamente interpretado como incapacidade da mãe em produzir leite suficiente para o seu bebê, induzindo à suplementação com outros leites. Esses períodos podem ser antecipados, diminuindo a ansiedade das mães e preparando-as para uma maior demanda. Em geral, ocorrem 3 episódios de aceleração do crescimento antes dos 4 meses:
1- Entre 10 e 14 dias de vida 
2- Entre 4 e 6 semanas 
3- EM torno dos 3 meses.
Bebês prematuros podem experimentar vários períodos de aceleração do crescimento nos primeiros meses.
· Duração das mamadas:
O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser pré-estabelecido, pois o tempo necessário para a transferência adequada do leite da mama para a criança varia entre os lactentes e, numa mesma criança, pode variar dependendo da fome, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros fatores.
· Uso de suplementos:
Água, chás e, sobretudo, outros leites devem ser evitados, pois há evidências de que o seu uso está associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil.
“A confusão de Bicos” = A mamadeira, além de ser importante fonte de contaminação, pode ter efeito negativo sobre o AM, pois algumas crianças desenvolvem preferência por bicos de mamadeira, apresentando dificuldade para amamentar ao seio.
· Uso de chupeta:
Tem sido desaconselhado por diversas razões, entre as quais a possibilidade de interferir com o AM.
Afeta negativamente a formação do palato A comparação de crânios de pessoasque viveram antes do advento dos bicos de borracha com crânios mais modernos sugerem o impacto negativo dos bicos na formação da cavidade oral. 
Recentemente foi descrita associação entre uso de chupeta e menor QI.
DESMAME:
O desmame não deve ser encarado como uma ruptura e sim como uma mudança na comunicação entre bebê e mãe.
· Desmame abrupto
· Desmame natural:
A criança se autodesmama gradualmente, o que pode ocorrer em diferentes idades, em média entre 2 e 4 anos, e, raramente, antes de 1 ano.
A mãe tem participação ativa no processo, sugerindo passos quando a criança estiver pronta para aceitá-los e impondo limites adequados à idade.
Há vários indicativos de que a criança pode estar pronta para iniciar o desmame: idade maior que 1 ano, menos interesse nas mamadas, aceita bem outros alimentos, é segura na sua relação com a mãe, aceita outras formas de consolo, aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais, às vezes dorme sem mamar no peito, mostra pouca ansiedade quando encorajada a não mamar e, às vezes, prefere brincar ou fazer outra atividade com a mãe em vez de mamar.
· Desmame conduzido/ guiado:
Gradual, gentil e respeitoso
Organizando as mamadas (a amamentação deixa de ser em livre demanda, eliminando as mamadas noturnas) retirada gradativa das mamadas que restaram (se for desejo da mãe).
Várias técnicas podem ser utilizadas para isso, como adiamento e encurtamento das mamadas e distração.
· Deve-se estar atento para não confundir autodesmame natural com a chamada “greve de amamentação” da criança.
“Greve de amamentação” da criança = ocorre principalmente em crianças menores de 1 ano. 
Tem início súbito e inesperado, a criança parece insatisfeita
Em geral, é possível identificar uma causa: doença, dentição, diminuição do volume ou sabor do leite, estresse e excesso de mamadeira ou chupeta. 
Essa condição usualmente não dura mais que 2 a 4 dias
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