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UC – MANIFESTAÇÕES ABDOMINAIS Problema 7- 1 Obj. Classificação das diarreias: a) Quanto ao tempo: aguda, persistente e crônica O que é diarreia? A diarreia pode ser definida de forma prática como a eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida, fenômeno que geralmente vem acompanhado de: Aumento do número de evacuações diárias (> 3x dia); Aumento da massa fecal (> 200 g/dia). A diarreia é caracterizada por dois componentes principais: diminuição da consistência das fezes (pastosas ou líquidas) e aumento da frequência (>3x/dia). Tem como principais causas o desbalanço entre a absorção e a secreção de fluidos, e/ ou o aumento da motilidade intestinal, devendo à perda involuntária de fezes. A diarreia ocorre quando o balanço entre absorção e secreção de fluidos pelos intestinos (delgado e/ou cólon) está prejudicado, por redução da absorção e/ou aumento da secreção. • DIARREIA AGUDA que dura < 2 semanas, na imensa maioria das vezes possui etiologia infecciosa. As diarreias agudas são leves, cursando com 3-7 evacuações diárias e perda de menos de um litro de líquido nas fezes. Contudo, nos casos graves (ex.: cólera), o paciente pode evacuar mais de 20 vezes ao dia e perder mais de cinco litros de fluido, sobrevindo desidratação, hipovolemia, choque circulatório e acidose metabólica. Perante um quadro de diarreia aguda, devemos inicialmente determinar se a diarreia é do tipo INFLAMATÓRIA ("invasiva") ou NÃO INFLAMATÓRIA ("não invasiva"). As diarreias agudas inflamatórias geralmente afetam o cólon, manifestando-se com diarreia de pequeno volume e múltiplos episódios ao dia, além de dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, tenesmo e urgência fecal (sinais de "irritação" do retossigmoide). Por outro lado, as diarreias agudas não inflamatórias geralmente afetam o delgado, manifestando- se com diarreia de grande volume, poucos episódios e dor periumbilical, não raro sendo acompanhadas pelos demais sinais e sintomas que constituem a síndrome de gastroenterite aguda. Quando solicitar exames? Que exames devem ser inicialmente pedidos? Tratamento DIETA Refeições "leves" e de "fácil digestão" devem ser encorajadas (ex.: sopas, chás, biscoito cream cracker, torradas, arroz e frutas, como a banana). Quadros de diarreia onde o paciente consegue manter a ingestão de água, sal e carboidratos dificilmente levam à desidratação. HIDRATAÇÃO O risco de desidratação tende a ser maior nos extremos de idade (crianças pequenas e idosos), sendo diretamente proporcional à gravidade da diarreia. Os soros de reidratação oral devem ser oferecidos a curtos intervalos na dose total de 50-200 ml/kg/dia, dependendo do grau de desidratação. A reidratação intravenosa é reservada para os casos graves ou naqueles em que o paciente não tolera o uso da via oral. A solução de escolha é o RINGER LACTATO, pois o lactato é transformado em bicarbonato pelo fígado, corrigindo ou prevenindo a acidose metabólica (soro "alcalinizante"). O soro fisiológico (NaCl 0,9%) contém um discreto excesso de cloro e, quando ministrado em grande volume, ocasiona uma acidose metabólica hiperclorêmica que pode agravar e prolongar a duração da acidose metabólica secundária à diarreia (soro "acidificante"). AGENTES ANTIDIARREICOS As drogas antidiarreicas podem dar conforto ao paciente, diminuindo o número de evacuações e a sensação de urgência fecal, além de aumentar a consistência das fezes. No entanto, seu emprego só pode ser cogitado em quadros de diarreia aguda "não inflamatória". Os principais agentes disponíveis são: • Racecadotrila (Tiorfan®): 100 mg VO 8/8h; • Loperamida (Imosec®): 4 mg de "ataque" seguido de 2 mg VO após cada evacuação, até um máximo de 16 mg/dia; • Subsalicilato de Bismuto (Pepto-Bismol®): 30 ml VO 6/6h. É imprescindível ter em mente que todos os antidiarreicos possuem a mesma CONTRAINDICAÇÃO BÁSICA: diarreia "inflamatória" ou "invasiva", isto é, presença de disenteria (sangue, muco e pus nas fezes), febre e/ou sinais de toxicidade sistêmica... O motivo é que o uso de antidiarreicos em tal contexto aumenta a chance de complicações como a síndrome hemolítico- urêmica (caso a infecção esteja sendo causada por uma bactéria produtora de "shigatoxinas", como a E. coli O157:H7) e o megacólon tóxico. PROBIÓTICOS “Probióticos” são micro-organismos vivos que conferem benefício para a saúde do hospedeiro. Em se tratando das diarreias agudas, acredita-se que eles possam ajudar a restabelecer a microbiota normal do intestino (dificultando a proliferação de enteropatógenos). ANTIMICROBIANOS Alguns pacientes com diarreia aguda devem receber antibioticoterapia empírica (isto é, o tratamento é iniciado antes da confirmação do diagnóstico etiológico). As principais indicações de ATB empírico . As drogas de escolha são as fluoroquinolonas (ex.: ciprofloxacina 500 mg 12/12h ou levofloxacina 500 mg 1x/dia por 3-5 dias) Como alternativas, podemos utilizar sulfametoxazol + trimetoprima 800/160 mg 12/12h ou doxiciclina 100 mg 12/12h, ambos por 5-7 dias. • DIARREIA CRÔNICA (duração ≥ 4 semanas) possui um grande número de causas. A classificação em função do mecanismo fisiopatológico, isto é, definir se a diarreia é osmótica, secretória, invasiva, disabsortiva ou funcional é a conduta inicial preconizada. Como proceder diante de uma diarreia crônica? A investigação com exames complementares sempre está indicada, exceto quando o diagnóstico for óbvio (ex.: toxicidade medicamentosa). Devem ser solicitados, além do hemograma e bioquímica plasmática, um exame de fezes completo, com parasitológico (três amostras + pesquisa de antígenos de Giardia e Ameba), EAF e gordura fecal (método quantitativo ou qualitativo). A dosagem dos eletrólitos fecais (cálculo do gap osmolar fecal) e a determinação do pH fecal podem ser úteis (como vimos anteriormente). Nos imunodeprimidos, é fundamental pesquisar agentes oportunistas como: Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microsporidia e Mycobacterium avium. Uma retossigmoidoscopia ou uma colonoscopia são indicadas para os pacientes com suspeita de doença inflamatória ou neoplasia intestinal. Nos pacientes com sinais e sintomas de má absorção intestinal, deve-se inicialmente dosar o autoanticorpo antitransglutaminase tecidual IgA (anti-TGT IgA – para screening de doença celíaca), realizando-se uma biópsia duodenojejunal por endoscopia digestiva alta nos casos positivos. • Aguda: até 2 semanas e são autolimitadas, mas podem causar desidratação. A principal etiologia é infecciosa (gastroenterite). • Persistente: os sintomas permanecem entre 15-30 dias. Pode provocar desnutrição e desidratação • Crônica: diarreia com duração maior que 30 dias. A OMS ainda classifica a doença diarreica aguda em outro subtipo: diarreia aguda com sangue (disenteria), caracterizada pela presença de sangue nas fezes que representa uma lesão na mucosa intestinal. As bactérias do gênero Shigella são as principais causadoras de disenteria. b) Quanto à origem: Alta e Baixa: O padrão da diarréia sugere a sua origem, podendo ser “alta”, causada por doença em intestino delgado, ou “baixa”, causada por doença no intestino grosso. Origem ALTA: o volume evacuado em cada ocasião é grande, a frequência é pequena, cessa com o jejum, tem restos alimentares digeríveis nas fezes, pode haver esteatorréia (gordura nas fezes) e distensão abdominal. Origem BAIXA: o volume é pequeno, a frequência é alta, diminui, mas não cessa com o jejum, ocorre tenesmo (dor no ânus), podendo haver eliminação de muco e desinteira. • A diarreia "alta" (proveniente do intestino delgado), os episódios diarreicos são mais volumosos. Nos casos mais graves, a perda líquida pode ultrapassar 10 litros/dia, provocando choque hipovolêmico. O cólon saudável só consegue aumentarsua absorção de líquidos para um máximo de 4 litros/dia. Se o volume de fluido proveniente do delgado estiver acima desse valor, o paciente terá diarreia. É importante lembrar que, como o delgado é o responsável pela absorção dos nutrientes, a síndrome disabsortiva (ou síndrome de má absorção intestinal). • Na diarreia "baixa" (proveniente do cólon, intestino grosso), as evacuações são em pouca quantidade, mas muito frequentes e ainda associadas a tenesmo (desconforto ao evacuar) e urgência fecal, sintomas clássicos de irritação do reto. Se o problema for exclusivo do cólon, o total de líquido eliminado não excede 1,5 litros. c) Quanto à fisiopatologia: osmótica, secretória, inflamatória, disabsortiva, funcional (motora). A fisiopatologia da diarreia envolve 5 mecanismos básicos, sendo possível a concomitância de mais de um deles no desencadeamento de determinado tipo de diarreia. DIARREIA OSMÓTICA A diarreia osmótica é causada pelo acúmulo de solutos não absorvidos na luz intestinal. Tais solutos, por permanecerem no lúmen intestinal, impedem a absorção de líquido. Este tipo de diarreia deve ser suspeitado quando os sintomas desaparecem no estado de jejum (após uma noite de sono) e reaparecem após uma refeição. O gap osmolar fecal é caracteristicamente > 75-125 mOsm/L. As principais causas são: ● Uso de laxativos à base de magnésio, fosfato ou sulfato; ● Deficiência de lactase (intolerância à lactose) primária ou secundária – neste caso, a diarreia é precipitada pela ingestão de laticínios; ● Ingestão de quantidades expressivas de sorbitol, presente em certos doces e gomas de mascar; ● Uso de lactulose ou manitol oral. Sabemos que uma quantidade significativa de água obrigatoriamente será retida na luz do tubo digestivo (equilibrando a osmolalidade de seus conteúdos inabsorvíveis com a do meio extracelular, a qual está em torno de 290 mOsm/L). A diarreia osmótica cessa completamente com o estado de jejum, logo, não há diarreia noturna, ao contrário das diarreias secretórias! A suspensão da substância incriminada – por exemplo: lactose na deficiência de lactase – também melhora rapidamente o quadro. Como a absorção de eletrólitos está intacta nas diarreias osmóticas, a quantidade de sódio e potássio tende a ser reduzida nas fezes. Por causa disso, observamos um gap osmolar fecal elevado (> 125 mOsm/L). A intolerância à lactose é a causa mais comum de diarreia osmótica crônica, associada à flatulência e cólica abdominal. DIARREIA SECRETÓRIA A diarreia secretória é causada por substâncias que estimulam a secreção intestinal. O nosso conhecido gap osmolar fecal é caracteristicamente normal (em torno de 50 mOsm/L). Algum fator, geralmente uma toxina, droga ou substância neuro-hormonal, está estimulando a secreção ou inibindo a absorção hidroeletrolítica pelo epitélio intestinal. Pode ser uma diarreia "alta" ou "baixa", ou as duas ao mesmo tempo. DIARREIA DISABSORTIVA (COM ESTEATORREIA) DIARREIA + ESTEATORREIA (SÍNDROME DISABSORTIVA) O mecanismo é decorrente da má absorção de carboidratos e ácidos graxos que, por efeito osmótico ou secretório colônico, induzem diarreia. Estes pacientes evoluem com perda ponderal e deficiências de múltiplos nutrientes, especialmente ferro, ácido fólico, vitamina B12 e vitaminas lipossolúveis – o grupo "ADEK" (vitaminas A, D, E e K). As fezes são oleosas, grudam ou boiam no vaso, e apresentam mal cheiro. A esteatorreia é confirmada pelo método quantitativo (> 6-7 g/24h de gordura, medido pela coleta de fezes em 72h após uma dieta contendo 100 g de gordura) ou qualitativo (teste do Sudan III). Este último é um método mais prático, porém de menor acurácia. DIARREIA INVASIVA OU INFLAMATÓRIA São doenças inflamatórias ou infecciosas que acometem o delgado ou o cólon, inibindo a absorção (lesão da mucosa) e estimulando a secreção (pelas citocinas e outros mediadores). Os pacientes apresentam febre, dor abdominal, perda ponderal e, algumas vezes, muco e sangue nas fezes. As principais causas são: amebíase, doença inflamatória intestinal, enterite eosinofílica, alergia à Proteína do Leite de Vaca ("APLV" – comum em crianças pequenas), colite colágena e enterite actínica. O hemograma pode mostrar leucocitose ou eosinofilia. DIARREIA FUNCIONAL O protótipo deste tipo de diarreia é a síndrome do intestino irritável. Os pacientes costumam apresentar redução da consistência das fezes e aumento na frequência de evacuação diária. Não ocorre no período noturno! A maioria alterna diarreia com constipação e apresenta episódios frequentes de cólica abdominal. Muitos autores a chamam de "pseudodiarreia", por não apresentar mais de 200 g de perda fecal diária. Outra causa deste tipo de diarreia é a diarreia diabética. A neuropatia autonômica pode aumentar a motilidade intestinal (por inibição dos neurônios adrenérgicos). A diarreia diabética é exacerbada no período noturno. Também pode haver hipomotilidade/ hipermotilidade intestinal, que causa constipação ou diarreia, esta última pelo mecanismo do supercrescimento bacteriano. Causada pela hipermotilidade intestinal. Os principais exemplos são a síndrome do intestino irritável (pseudodiarreia) e a diarreia diabética (neuropatia autonômica). Por fim, uma forma muito útil de abordar as diarreias é classificá-las de acordo com fatores de risco conhecidos (classificação epidemiológica). Isso pode poupar tempo e direcionar a pesquisa diagnóstica para o agente etiológico com maior probabilidade de ser o responsável pelo quadro. 2. Conhecer as principais doenças inflamatórias intestinais (Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa): definição, epidemiologia, fisiopatologia, métodos diagnósticos, prognóstico tratamento: 1) aminossalicilatos- mesalazina e sulfasalazina; 2) Imunomodulador: azatioprina. A expressão Doença Intestinal Inflamatória (DII) aplica-se a duas doenças intestinais crônicas e idiopáticas: a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU). Ambas devem ser diferenciadas das demais doenças que também promovem inflamação dos intestinos, como: infecções, diverticulite, apendicite, enterite por radiação, medicamentos ou toxinas, e vasculite intestinal. O que se sabe de fator concreto acerca da genese da DII é que existe um distúrbio na regulação da imunidade da mucosa intestinal, gerando um processo inflamatório espontâneo provavelmente direcionado contra os germes da microbiota fisiológica. Diversos fatores, como ambientais (expossoma), microbiota intestinal (microbioma) e imunidade do hospedeiro (imunoma) interagem entre si para iniciar e perpetuar a inflamação crônica da mucosa do TGI, mas aí o paciente tem que ser geneticamente predisposto (genoma/ epigenoma). O principal fator de risco comprovado para ambas as DII é uma historia familiar positiva (presente em 10-25% dos pacientes). A RCU caracteriza-se por inflamação intestinal restrita à camada MUCOSA, sendo confinada ao CÓLON e RETO de forma que cerca de 40 a 50% dos pacientes têm doença restrita ao reto (proctite) ou retossigmoide. Além disso, na RCU o comprometimento da mucosa é contínuo e ascendente, iniciando- se no reto e progressivamente acometendo o cólon, restringindo- se ao intestino grosso. Em algumas situações, o endoscopista pode surpreender uma inflamação leve do ÍLEO DISTAL em pacientes com retocolite ulcerativa. Já a DC apresenta um acometimento TRANSMURAL, ou seja, de todas as camadas (MUCOSA, SUBMUCOSA, MUSCULAR e SEROSA) de QUALQUER PARTE DO TRATO GASTROINTESTINAL (daí o mnemônico muito utilizado de que a DC afeta “da boca ao ânus”). Na DC, 30-40% dos pacientes apresentam comprometimento apenas do intestino delgado, sendo o íleo terminal sua porção mais afetada. Epidemiologia: (RCU x DC) DOENÇA DE CROHN: A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória transmural e recidivante que pode acometerqualquer segmento TGI da boca ao ânus. Ela é caracterizada por ser uma inflamação descontínua dos segmentos digestivos acometidos, com formas distintas de manifestações em cada indivíduo (luminal, penetrante ou fistulliante). Quando dizemos que a doença de Crohn é transmural, significa que ela afeta todas as camadas da parede intestinal. Ou seja, a mucosa, submucosa, muscular e a serosa, a inflamação pode atravessar completamente a parede intestinal. Acomete igualmente ambos os sexos. A doença é mais comum em fumantes (2 vezes mais), em parentes de primeiro grau de indivíduos acometidos. Começa a se manifestar com maior frequência após os dez anos de idade e apresenta distribuição por faixa etária, atingindo picos entre 15 e 25 anos e 55 e 60 anos. ETIOPATOGÊNESE A DC é considerada idiopática, pois não se identificou até o momento um agente patológico específico • Fator ambiental: alimentação, infecção intestinal, cigarro, poluição e estresse são citados como envolvidos na DC. Parece que o sanitarismo precário e exposição ao parasitos intestinais poderiam influenciar a imunidade intestinal e reduzir a suscetibilidade nos indivíduos geneticamente predispostos. • Fatores genéticos: História familiar positiva para RCU ou DC é o fator mais importante. Inclusive, o início precoce da DC pode ser geneticamente determinado e ligados à susceptibilidade em mutações no NOD2 (domínio de oligomerização de nucleotídeo) - aumento de risco de 20x em homozigotos. Mutações no NOD2 resultam em diminuição na resposta de ativação de células imunes ao lipopolissacaridio (LPS na parece celular de bactéria gram-), corroborando o papel da responsividade aberrante a infecções bacterianas em pacientes com DC. • Fatores imunológicos: a inflamação da mucosa na DC é resultado de uma cascata de eventos iniciados pelo antígeno, que ainda é indeterminado, mas acredita-se que possivelmente é de origem bacteriano. O epitélio intestinal participa da resposta imune inicial da mucosa de 3 formas: Aumentando a permeabilidade e absorção do antígeno; Atuando como APC; Promovendo inflamação pela liberação de citocinas e quimiocinas; FISIOPATOLOGIA - FENÔMENOS DISABSORTIVOS A inflamação na mucosa, edema e fibrose quando localizadas no intestino delgado (que é a maioria) podem provocar fenômenos disabsortivos, que levam ao grande deficit de crescimento, observado em 20-30% dos pacientes pediátricos. A extensão e a localização anatômica da lesão determinam o grau de má absorção. Exemplo: quando há comprometimento do duodeno/jejuno proximal, o paciente vai ter má absorção de carboidratos, lipídios, vitaminas e folato. Quando o comprometimento é mais no íleo terminal, má absorção de B12. • Depleção de K: por falta de ingestão e perda excessiva através das fezes • Hipoalbuminemia: é frequente e pode ser explicada pela ingestão reduzida, pela má absorção de aminoácidos e pela perda proteica através do intestino inflamado e ulcerado • Anemia: pode ser de 2 tipos - microcítica hipocrômica por depressão tóxica da medula - e megaloblástica nas lesões extensas do íleo por deficit de vitamina B12. ANATOMOPATOLOGIA DA DC A doença de Crohn tende a surgir mais comumente na última parte do intestino delgado (íleo) e no intestino grosso, porém, pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, desde a boca até o ânus, incluindo pele ao redor do ânus. A inflamação do íleo é denominada ileíte. Quando a doença de Crohn afeta o cólon, é chamada colite de Crohn. • O intestino delgado individualmente (35% das pessoas) • O intestino grosso individualmente (20% das pessoas) • Tanto a parte terminal do intestino delgado como o intestino grosso (45% das pessoas) Acometimento oral: raro e caracterizado por ulcerações na mucosa associadas à dor. Acometimento gastroduodenal (5 a 15%): náuseas, vômitos, dor epigástrica e lesão ulcerosa Helicobacter pylori negativo são descritos. Pode haver fistulização para estômago ou duodeno. Geralmente, está associado também à doença colônica. Acometimento ileal (principal local de acometimento da DC): ocorre diarreia associada à dor em cólica no quadrante inferior direito, podendo simular uma apendicite aguda. Perda ponderal é frequente, bem como obstrução intestinal, causada principalmente por estenose secundária à inflamação crônica. Massa abdominal palpável no quadrante inferior direito é possível em decorrência da inflamação intestinal, induração do mesentério, adenomegalias abdominais ou abscesso. Pode haver formação de fístulas intestinais, cutâneas ou vesicais. Acometimento jejunoileal: a gordura é absorvida a nível de intestino delgado proximal, portanto observa-se esteatorreia associada a défice absortivo conforme extensão do acometimento. Deficiências nutricionais são descritas e a diarreia é similar à forma de acometimento ileal. Acometimento do cólon: diarreia, dor abdominal, hematoquezia e mal-estar são comuns, podendo haver obstrução intestinal. Acometimento perianal: apresentação comum da DC, a afecção perianal causa fissuras e fístulas anorretais, hemorroidas, úlceras superficiais e abscessos perirretais. Manifestações Clínicas: Os sintomas mais comuns da doença de Crohn são: Como a DC pode afetar qualquer porção do trato gastrointestinal, ela admite uma gama variada de apresentações clínicas. É importante reforçar o caráter crônico e a possível intermitência de qualquer uma dessas apresentações. O principal sintoma é dor abdominal frequente. Sintomas constitucionais como perda de peso, atraso puberal e retardo no crescimento podem ocorrer isoladamente. Nas questões de prova, os pacientes com diagnóstico de DC costumam apresentar os sintomas cardinais da doença: dor abdominal, diarreia, perda de peso e fadiga/adinamia. • Dor abdominal acompanhada de cólicas • Massa palpável dolorosa no QID - pode representar uma alça intestinal edemaciada. • Diarreia crônica (que, algumas vezes, é sanguinolenta quando o intestino grosso está gravemente afetado). • Febre • Doença perineal (15-40% dos casos) - fissuras, ulceras e formação de abcessos na região MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS As manifestações extraintestinais da DC são bastante frequentes. Muitas se relacionam com exacerbações da afecção e, dependendo da gravidade, pode levar ao óbito Manifestações sistêmicas: fadiga, febre, emagrecimento Órgãos-alvo: articulações, pele/mucosas, olho, fígado e rim Artrite: comumente encontrada na DC do cólon DIAGNÓSTICO: A colonoscopia é o principal exame. No entanto, faz-se necessária a investigação complementar do intestino delgado por métodos de imagens como a enterotomografia ou enterorressonância e, em situações especiais, por meio da cápsula endoscópica e enteroscopia assistida por balão. Método de escolha Padrão-Ouro: Ileocolonoscopia com Biopsia. O diagnóstico é baseado em uma colonoscopia, exame de cápsula endoscópica e em exames por imagens, como radiografias com ingestão de bário, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. EXAMES LABORATORIAIS Hemograma: mostra leucocitose com desvio à esquerda, pode ainda evidenciar anemia microcística hipocrômica, anemia megaloblástica (mais rara). PCR e VHS aumentados. Prova de função hepática: transaminases e fosfatase alcalina podem estar alteradas, mas não tem valor diagnostico e nem prognóstico. Exames de fezes: rotina de parasitos, bactérias e vírus, EAF (gordura, sangue e leucócitos), determinação da calprotectina fecal e lactoferrina fecal. Testes sorológicos: o ASCA e pANCA devem ser pesquisados para ajudar na diferenciação entre RCU (pANCA) e DC (ASCA). Porém, os dois não são marcadores mágicos para o diagnostico da DII, porque o ASCA pode estar aumentado em outras afecções com aumento da permeabilidade intestinal (como na doença celíaca). Tratamento: Medidas gerais na fase aguda: repouso no leito, suporte nutricionalcom terapia enteral/parenteral, suplementação vitamínica e suporte emocional. O TABAGISMO DEVE SER ABANDONADO (SEMPRE). TRATAMENTO CLÍNICO Prognostico: A doença de Crohn não tem cura conhecida e é caracterizada por crises intermitentes de sintomas. As crises podem ser leves ou graves, raras ou frequentes. Com o tratamento adequado, a maioria das pessoas continuam a levar vidas produtivas. No entanto, aproximadamente 10% das pessoas com doença de Crohn ficam incapacitadas pela doença e suas complicações. Complicações da doença de Crohn incluem: • Bloqueio intestinal (obstrução) • Perfuração (ruptura) do intestino • Abscessos Intrabdominais (bolsas de infecção, cheias de pus) no abdômen • Fístulas (canais de conexão anormais entre o intestino e a pele ou outros órgãos) • Fissuras anais (lacerações na pele do ânus e abscessos anais) • Estenose • Câncer do cólon (câncer do intestino grosso) RETOCOLITE ULCERATIVA Retocolite ulcerativa (RCU), ou colite ulcerativa, é uma doença inflamatória que atinge preferencialmente a mucosa do reto e do cólon esquerdo (sigmoide). Trata-se de uma doença crônica, com surtos de remissão e exacerbação, caracterizada por diarreia e perda de sangue. ETIOPATOGÊNESE Há varias etiologias possíveis para a RCU: infecciosa, alergia alimentar, fatores psicológicos e familiares. Ao que tudo indica, a RCU resulta de uma resposta imunológica exagerada da mucosa do cólon a antígenos luminais, possivelmente microbianos, em indivíduos geneticamente predisposto. Ela é considerada uma doença pré-maligna, com alterações displásicas da mucosa associadas ao carcinoma Obs.: é pré-maligna porque o câncer colorretal é muito mais comum que o câncer de delgado, e como a RCU acomete apenas essa porção, o risco de desenvolvimento de câncer (por uma inflamação crônica) colorretal nesses pacientes é muito maior do que em indivíduos sadios SISTEMA IMUNE Na RCU, os antígenos da luz intestinal ativam as células epiteliais do intestino e as APCs a produzirem IL-13, que ativa e recruta células inflamatórias, como os linfócitos T, NK. As NK reconhecem o antígeno apresentado pelas células epiteliais da mucosa do intestino, liberando granzimas e perforinas (mecanismo de morte celular programada), para causar a lise das células alvo. As perforinas são responsáveis por formar poros na membrana celular da célula-alvo, permitindo a entrada das granzimas. As granzimas, por sua vez, são enzimas proteolíticas que ativam caspases, que são as principais mediadoras da cascata de eventos que levam à apoptose. E isso causa um ciclo, perpetuando o processo inflamatório, uma vez que as células epiteliais lesadas estimulam novas células a produzirem IL-13. Além disso, essa inflamação é restrita à mucosa do intestino grosso na RCU (células epiteliais do cólon). A lesão característica ao exame anatomopatológico da RCU é a formação de microabscesso de cripta e a confluência deles acaba por formar úlceras, as quais delimitam áreas de mucosa normal, denominadas pseudopólipos. ANATOMOPATOLOGIA DA RCU A colite ulcerativa geralmente começa no reto. Pode permanecer localizada no reto (proctite ulcerativa) ou se estender proximalmente, algumas vezes envolvendo todo o cólon. A inflamação na colite ulcerativa atinge mucosa e submucosa, existindo pequena zona fronteiriça entre tecido saudável e envolvido. Somente em casos mais graves a muscular é envolvida. Logo no início da doença, a mucosa é eritematosa, finamente granular e friável, com perda do padrão vascular normal e frequentemente áreas hemorrágicas espalhadas. Úlceras grandes da mucosa com exsudato purulento abundante caracterizam doença grave. Colite tóxica A colite fulminante ou tóxica ocorre quando ulcerações transmurais causam íleo e peritonite localizados. Dentro de horas ou dias, o cólon perde os tônus muscular e começa a dilatar. Como visto anteriormente, a RCU afeta RETO e CÓLON. ● A RCU é uma doença EXCLUSIVA do cólon; ● A RCU é uma doença EXCLUSIVA da mucosa; ● A RCU é tipicamente "ascendente" e uniforme. A extensão deste comprometimento é variável: ●Em 40-50% dos pacientes, a doença se restringe à mucosa retal até 15 cm da linha denteada (proctite), ou atinge o sigmoide até 30 cm da linha denteada (proctossigmoidite); ●Em 30-40% dos pacientes, o processo pode se estender até a flexura esplênica (colite esquerda); ●Em 20-30% dos pacientes, a inflamação vai além da flexura esplênica (pancolite). Como visto anteriormente, a RCU afeta: RETO e CÓLON: Seus sintomas, portanto, correlacionam-se diretamente aos locais afetados pela doença e variarão de intensidade a depender da sua extensão. Acometimento retal (proctite): paciente cursará com eliminação de sangue e/ou muco ao evacuar, com fezes normais ou duras. Urgência e tenesmo podem estar presentes e dor abdominal é rara. Acometimento colônico: paciente cursa com diarreia, que pode ser sanguinolenta, associada ou não a desconforto abdominal. Alguns autores chamam de colite extensa o comprometimento inflamatório que se estende ao cólon transverso, reservando o termo pancolite para os casos em que há lesões além da flexura hepática. Pancolite: O intestino delgado distal acaba sendo acometido por uma inflamação superficial conhecida como ileíte de refluxo. Mas veja: a RCU não lesa o íleo – esta entidade deve ser considerada como complicação de uma colite grave, ocorrendo em função da passagem de material tóxico do cólon inflamado para o íleo distal. Seus sintomas, portanto, correlacionam-se diretamente aos locais afetados pela doença e variarão de intensidade a depender da sua extensão. • Sintomas Os primeiros sintomas de retocolite ulcerativa são: • Diarreia invasiva (sangue, muco e pus) • Evacuações diarreicas com sangue • Desejo urgente de evacuar • Dor Abdominal • Odor fétido • Febre O paciente típico de RCU é aquele que apresenta intermitentemente uma diarreia invasiva com muco e sangue. Períodos de exacerbação e acalmia são descritos, mas a doença configura-se como crônica. A RCU pode cursar com sintomas sistêmicos como febre, fadiga e perda ponderal, porém esses são mais incomuns do que o observado na DC. MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS As manifestações mais comuns na RCU são: artrite/ artralgia, aftas orais, pioderma gangrenoso, eritema nodoso, manifestações oculares. O mecanismo fisiopatogênico das manifestações inflamatórias extraintestinais é a migração de leucócitos autorreativos, ativados no intestino inflamado, os quais se tornam “células residentes” no interstício dos órgãos-alvo acometidos. Além disso: formação de imunocomplexos circulantes Artralgia A artrite ou artralgia é a mais frequente, acometendo 10 a 20% dos casos. Geralmente, não produz deformações, é migratório e assimétrico (pode ser periférico ou central), ocorrendo preferencialmente nas articulações dos joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos. Envolvimento de pele e mucosas: Eritema nodoso: aparecimento de nódulos subcutâneos dolorosos, avermelhados e quentes, principalmente nas pernas (região anterior). Associado à atividade da doença Pioderma gangrenoso: lesão ulcerativa relativamente indolor, que geralmente cura com cicatrização. É mais comum na RCU, e NÃO APRESENTA correlação com a atividade da doença intestinal Na boca, as lesões são as aftas e acompanham a atividade da doença intestinal DIAGNÓSTICO EXAMES ENDOSCÓPICOS A retossigmoideoscopia com biópsia é o método de escolha para o diagnóstico do RCU, é fundamental porque o reto está quase sempre comprometido nesta doença. A colonoscopia com biópsias é indicada na suspeita de doença grave (+6 evacuações diárias ou sinais sistêmicos), embora seja contraindicada na suspeita de megacólon tóxico. O diagnóstico é, em geral, feito por meio da avaliação doquadro clínico, dos achados laboratoriais, radiológicos, endoscópicos e histológicos. Para confirmar o diagnóstico da RCU, a retossigmoideoscopia com biópsias é o exame de escolha. Além destes exames laboratoriais, existem outros que vêm sendo testados, sobretudo para avaliação de atividade inflamatória, mas que ainda não fazem parte da rotina por exemplo, a calprotectina sérica. TRATAMENTO Devem ser empregadas medidas de suporte: reposição hidroeletrolitica, correção de anemia e suporte nutricional. Derivados do 5-ASA O ácido 5-aminosalicílico é um anti-inflamatório que age na mucosa intestinal (não é um AINE, então ele não aumenta o risco de sangramento) reduzindo a inflamação e os sintomas associados à RCU, como diarreia, sangramento retal e dor abdominal. • Compostos não ligados ao sulfa (mesalazina): se dissolvem no pH básico, ou seja, no íleo terminal e intestino grosso. Pode ser ministrada pela via retal (como na colite distas) como supositório. É uma boa estratégia pois permite doses altas do medicamento com pouco efeito colateral • Compostos ligados ao sulfa: o radical sulfa permite atravessar o delgado em sofrer metabolização e absorção. A ligação com o radical é desfeita só pelas bactérias da microbiota colônia, logo o medicamento só age no cólon. O sulfa é um inibidor competitivo do folato, por isso, os pacientes precisam fazer reposição de ácido fólico (5mg/dia). Corticosteroides Os glicocorticoides só devem ser usados para indução da remissão das DII moderadas-graves visando melhorar rapidamente a inflamação. Imunomodulador (Azatioprina) Mecanismo de ação da azatioprina: é uma pró-droga, convertida em 6-mercaptopurina (6-MP), mas sua forma ativa é o TIMP (6-MP-ribose-fosfato). O TIMP é incorporado ao DNA e ao RNA das células, interrompendo a síntese de nucleotídeos e prejudicando a replicação e a proliferação celular. Isso resulta na supressão da resposta imunológica e na redução da atividade das células do sistema imunológico, incluindo linfócitos T e B. Além disso, a azatioprina também inibe a atividade das enzimas envolvidas na síntese de purinas, o que contribui para a redução dos níveis de nucleotídeos e interferência na síntese de DNA e RNA. O problema da azatioprina é que ela possui um efeito imunossupressor não seletivo, afetando não apenas as células do sistema imunológico, mas também outras células do organismo. Por isso, sua maior toxicidade é a depressão da medula óssea (mielotoxicidade) - afeta a produção de hemácias, leucócitos e plaquetas devido sua ação inibitória sobre as enzimas envolvidas na síntese de nucleotídeos. COMPLICAÇÕES RCU: Sangramentos Megacolon toxico e perfurativo Câncer de cólon O risco de câncer de cólon é proporcional à duração da doença e extensão acometida do cólon, mas não necessariamente à gravidade clínica da doença. Alguns estudos sugerem que inflamação microscópica sustentada é um fator de risco e que o uso de ácido 5-aminossalicílico (5-AAS) para controlar a inflamação é protetor. O câncer começa a aparecer após 7 anos do início dos sintomas em pacientes com colite extensa e então se desenvolve em 0,5 a 1% dos pacientes. Assim, depois de 20 anos da doença, 7% a 10% dos pacientes terão desenvolvido câncer, e cerca de 30% após 35 anos da doença. No entanto, pacientes com doença inflamatória intestinal e colangite esclerosante primária apresentam maior risco de câncer a partir do momento do diagnóstico da colite. DIFERENÇAS ENTRE RCU X DC: A DC pode acometer qualquer parte do tubo digestivo, desde a boca até o ânus (a RCU acomete somente o cólon, principalmente suas porções mais distais). Exames Laboratoriais: Nos pacientes portadores de DIIs esperamos encontrar um aumento dos marcadores inflamatórios, que são: proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e plaquetose. Anemia e hipoalbuminemia também podem ser encontradas. A calprotectina e lactoferrina fecais costumam estar aumentadas quando a doença está em atividade. Existem, também, alguns marcadores sorológicos utilizados no contexto das DIIs, o ASCA (anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae) e p-ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear), distribuídos conforme a tabela a seguir: Pela tabela, concluímos que na RCU é mais comum a positividade para p-ANCA, enquanto na DC encontramos uma maior positividade para ASCA. Exames Endoscópicos Os exames endoscópicos, como a retossigmoidoscopia, ileocolonoscopia e endoscopia digestiva alta, permitem a visualização direta das alterações presentes na mucosa intestinal. RETOSSIGMOIDOSCOPIA: trata-se de exame muito interessante para a fase aguda da RCU, sendo capaz de classificar a atividade da doença em leve, moderada ou grave. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda, por aumentar o risco de perfuração colônica, estando indicada em um segundo momento, caso a doença tenha extensão além do alcançado pela retossigmoidoscopia ou para excluir DC. Assim, a depender da gravidade do acometimento, as lesões visualizadas na mucosa são eritema, edema e perda do padrão vascular, mucosa granulosa, friabilidade e sangramento espontâneo, pseudopólipos, erosões e ulcerações. O processo inflamatório na DC é caracteristicamente transmural, o que contrasta com a retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e outras entidades inflamatórias. Esse comportamento produz ulcerações aftoides, puntiformes ou lineares, mais profundas que as erosões superficiais da RCUI e habitualmente dispostas no eixo longitudinal do intestino, representando uma das manifestações macroscópicas mais precoces da DC. Macroscopicamente, os seguintes achados caracterizam a DC, além da natureza transmural já mencionada: inflamação descontínua (focal), reação inflamatória mais intensa na submucosa, espessamento submucoso, fibrose, fissuras e a presença de granulomas. Mais importante para o diagnóstico da DC não é o encontro do granuloma, e sim a presença de inflamação em todas as camadas do intestino.
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