emergencias psiquiátricas

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R1 DE PSIQUIATRIA 
 
 
 
- Emergências Psiquiátricas: 
 
Fonte: Aula R1. 
Avaliação do paciente: 
• 1°: garantir segurança. 
• 2°: avaliação efetiva. 
• 3°: intervenção adequada. 
• Anamnese: 
o Identificação. 
o Queixa principal. 
o HDA. 
o Histórico psiquiátrico. 
o Antecedentes pessoais patológicos. 
o Antecedentes familiares patológicos. 
o Hipótese diagnóstica. 
o Conduta. 
• Exame neurológico básico: 
o Estado mental. 
 
 
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o Pares cranianos. 
o Motricidade. 
o Reflexos. 
o Coordenação. 
o Sensibilidade. 
o Marcha. 
• Suspeita de organicidade: 
o Início após 45 anos. 
o Início agudo. 
o > 65 anos. 
o Resistência ao tratamento. 
o Início recente de medicações novas. 
o Sintomas de intoxicação ou abstinência. 
o Antecedentes de epilepsia. 
o Antecedentes de abuso de drogas ou medicamentos. 
o Alterações de sinais vitais. 
o Catatonia. 
o Alucinações não auditivas. 
• Diagnóstico diferencial: 
o Metabólicas. 
o Neurológicas. 
o Toxicológicas. 
o Infecciosas. 
o Endocrinológicas. 
o Desnutrição. 
o Aids. 
• FIND ME: 
o F: funcional. 
o I: infeccioso. 
o N: neurológico. 
o D: drogas. 
o M: metabólico. 
o E: endocrinológicas. 
• Primeiro contato: 
o SBV. 
o Triagem inicial: 
▪ Comportamento agitado ou violento: 
• Sim: 
o Segurança, manejo verbal, considerar 
contenção física e/ou química. 
• Não: 
o Alteração dos sinais vitais. 
▪ Sim: 
• Tratamento específico. 
▪ Não: 
• Exame clínico detalhado. 
 
 
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▪ Suspeita de condição clínica ou apresentação psiquiátrica 
atípica: 
• Sim: 
o Delirium, neuropatias agudas, intoxicação ou 
abstinência, infecções, efeitos adversos de 
psicofármacos, outras condições agudas. 
• Não: 
o Hipótese de transtorno mental: 
▪ Manejo agudo dos sintomas, investigar 
risco psiquiátrico e definir 
encaminhamento. 
Agressividade e agitação psicomotora: 
Definição: 
• Agitação psicomotora: todo estado de aumento da atividade com ou sem 
propósito, de diferentes gravidades. 
• Agressividade: aumento da atividade motora com intuito de causar dano 
a algo, seja objeto ou pessoa. 
Fatores de risco: 
• 15-24 anos. 
• Homens. 
• Associação a violência e drogas. 
• Baixa tolerância a frustrações. 
• Baixa escolaridade. 
Prevenção: 
• Segurança pessoal. 
• Sistemas de alarme. 
• Limitar acesso. 
• Educação do cuidador. 
Sinais de violência iminente: 
• Comportamento provocativo. 
• Comportamento irritado. 
• Comportamento exigente. 
• Fala aumentada, agressiva ou resmungada. 
• Ameaçando sair. 
• Postura tensa. 
• Mudança frequente de posição do corpo, ritmo. 
• Atos agressivos. 
 
 
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Desescalada verbal: 
• Respeite o espaço pessoal. 
• Não seja provocativo. 
• Estabeleça contato verbal. 
• Use uma linguagem concisa e simples. 
• Identifique sentimentos e desejos. 
• Ouça atentamente o que ele está dizendo. 
• Concordar ou concordar em discordar. 
• Estabelecer regras e limites claros. 
• Ofereça opções e otimismo. 
• Informe o paciente e equipe. 
Teoria dos 3Fs: 
• “Eu entendo como você pode se sentir assim. Outros na mesma situação 
também se sentiram assim. A maioria descobriu que fazer (solução 
proposta) pode ajudar”. 
Filosofia do Sim: 
• Encorajar o médico a responder afirmativamente ao paciente, mas sem 
mentir. 
Avaliação: 
• O que está acontecendo? 
• Por quanto tempo? 
• Por que hoje? 
• Quais são as hipóteses diagnósticas plausíveis? 
Manejo medicamentoso: 
• Tranquilização rápida: 
o Não medicar em excesso. 
o Monitorar após medicar. 
o Não manter contenção física por longos períodos. 
o Evitar ao máximo EV. 
o Priorizar VO → requer aceitação e demora. 
▪ Não é possível: IM → se necessário, EV. 
• Antipsicóticos típicos: 
o Haloperidol: 
▪ Menor risco de sedação e de hipotensão. 
▪ VO, IM ou EV. 
▪ 2,5-10mg. 
o Droperidol: 
▪ Parenteral. 
 
 
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▪ 2,5-5mg, IM. 
o Clorpromazina: 
▪ Hipotensão ortostática, taquicardia reflexa, sedação e 
sonolência. 
▪ Usado em casos refratários. 
▪ VO e IM. 
▪ 25-100mg (1/2 ampola IM). 
o Lemopromazina: 
▪ Comprimido ou solução. 
▪ 1 comprimido de 100mg. 
• Antipsicóticos atípicos: 
o Aripiprazol. 
o Olanzapina. 
o Quetiapina. 
▪ Sem eficácia comprovada na tranquilização rápida. 
o Risperidona. 
▪ Melhor relação risco/benefício. 
o Ziprasidona. 
• Benzodiazepínicos: 
o Diazepam. 
▪ NUNCA IM → absorção errática. 
▪ VO ou EV (convulsão por síndrome de abstinência alcoólica 
grave). 
o Lorazepam. 
▪ Hepatopatas, comorbidades clínicas, polifarmácia. 
o Midazolam. 
▪ Agitação psicomotora severa. 
▪ Sozinho ou associado a antipsicótico. 
o Clonazepam. 
• Anticolinérgicos e anti-histamínicos: 
o Biperideno: 
▪ IM: distonia aguda ou síndrome extrapiramidal agudos e/ou 
acentuados após uso de neurolépticos. 
▪ 2-16mg/ 
▪ A noite: atrapalha o sono REM. 
o Prometazina: 
▪ Eficaz mais haloperidol: efeito somático e diminui síndrome 
extrapiramidal. 
• Crianças: 
o Preferir não farmacológicas. 
o VO. 
• Epilepsia: 
o Benzodiazepínicos. 
o Antipsicóticos podem diminuir o limiar convulsivo. 
• Idosos: 
o Ajustar para 1/3-1/2 da dose. 
 
 
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o VO. 
o Parenteral: haloperidol em monoterapia. 
• Intoxicados: 
o Drogas depressoras: haloperidol em monoterapia. 
o Drogas excitatórias: benzodiazepínicos. 
• Gestantes: 
o Haloperidol apenas. 
• Síndrome de abstinência alcoólica: 
o Benzodiazepínicos. 
o Antipsicóticos podem diminuir o limiar → ajustar 
anticonvulsivantes. 
 
Contenção física: 
• Técnicas verbais sem sucesso. 
• Nunca por conveniência ou punição. 
• Remover o mais rápido possível. 
• Indicações: 
o Danos iminentes a terceiros. 
o Danos iminentes ao paciente. 
o Interrupção significativa do tratamento. 
 
 
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o Danos ao ambiente. 
o Continuação de um programa de tratamento comportamental. 
• Equipe de 5 pessoas, sendo uma delas a líder. 
• Retirar objetos que pessoais que possam servir de arma. 
• Equipes mistas (sexos diferentes). 
• 4 pontos, 8 pontos ou torácica. 
• Sempre medicar para abreviar o tempo de contenção. 
Delirium: 
• Confusão aguda por alteração da consciência com diminuição do foco, 
sustentação ou desviar atenção. 
• Evitar: causas conhecidas, modificação ambiental, mobilização precoce, 
minimizar restrições físicas, aparelhos auditivos e visuais. 
• Doença identificada → tratamento específico. 
• Restrição física como o último recurso. 
• Haloperidol em dose baixa e evitar em parkinsonismo. 
• Algoritmo CAM: 
o Misto, hipo ou hiperativo. 
 
Intoxicação por psicotrópicos e outras substâncias: 
• Investigar. 
• Suporte, avaliação clínica e antídotos. 
• Álcool: 
o Identificar e corrigir hipovolemia e hipoglicemia, monitoramento 
rigoroso, vias aéreas. 
o Benzodiazepínico + tiamina (500mg EV, 8/8h, 2-3 dias). 
 
 
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o Mais difíceis: carbamazepina. 
• Cocaína e estimulantes: 
o Maioria autolimitado. 
o Mais graves: tratamento específico. 
o Doses altas e recente: lavagem gástrica + carvão ativado. 
• Maconha: 
o Sintomas psicóticos e ansiedade aguda. 
o Mesmo princípio da cocaína. 
• Benzodiazepínicos: 
o Depressão respiratória. 
o Flumazenil. 
• Opioides: 
o Naloxona. 
o Tratamento de acordo com o grau de intoxicação. 
Componente suicida: 
• Hospitalar. 
• Avaliar fatores de risco: 
 
• Classificar em risco alto, médio ou baixo: 
 
 
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• Orientar cuidadores: 
 
• Estabilizado: abordar causas subjacentes. 
• Lítio → age na prevenção de suicídio de depressão bipolar e unipolar. 
Ansiedade aguda: 
• Começa com manejo verbal. 
• Treino respiratório e psicoeducação. 
• Benzodiazepínicos. 
• Diagnóstico diferencial de dor torácica. 
Transtorno conversivo: 
• Um ou mais sintomas de alterações motoras ou sensoriaissem 
comprometimento anatômico que justifique. 
• Fatores psicológicos associados ao início e/ou exacerbação do quadro. 
 
 
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Transtorno dissociativo: 
• Perturbação e/ou descontinuidade da integração normal da consciência 
(controle motor, identidade, representação corporal, memória, emoção, 
comportamento e percepção). 
• Varia com estresse, cultura, conflitos internos e dinâmicos. 
Luto e adaptação: 
• Luto: 
o Mais sinais de gravidade (psicose, suicídio, depressão, uso de 
substâncias). 
o Medicina narrativa e psicoterapia. 
o Antidepressivos. 
• Adaptação: 
o Resposta disfuncional a um estresse emocional, 3-6 meses depois 
e até 6 meses após eliminar. 
o Várias manifestações. 
o Benzodiazepínicos para ansiedade, manejo da insônia e 
psicoterapia. 
- Emergências psiquiátricas: 
Fonte: Tratado de Psiquiatria da ABP; Antônio Egídio Nardi, Antônio Geraldo da 
Silva, João Quevedo, 2021. 
 
Conceitos: 
• Condição em há um distúrbio de pensamento, emoções ou 
comportamento, na qual um atendimento médico se faz necessário 
 
 
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imediatamente, com o objetivo de evitar maiores prejuízos à saúde 
psíquica, física e social do indivíduo ou eliminar possíveis danos a outros. 
• São complicações das doenças mentais → agravamentos da própria 
patologia por primeiro episódio, abandono de tratamento, falta de 
resposta à terapêutica, desassistência, fatores estressores, abuso de 
substâncias etc. 
• Serviços de emergências psiquiátricas (SEPs) eficientes e bem 
conduzidos → diminuir admissões hospitalares desnecessárias e 
promover o suo mais eficiente dos leitos. 
• Exige treinamento específico e permanente atualização dos profissionais. 
Epidemiologia: 
• 10% de todos os atendimentos de emergências e urgências de hospitais 
gerais e dos serviços de PS no SUS. 
Tipos de locais de atendimento: 
• SEP pode ser definido como uma unidade de atendimento em saúde 
destinada a prestar as funções essenciais de acesso imediato para 
avaliação e tratamento. 
• Prioritariamente são vinculados a hospitais psiquiátricos ou unidades de 
emergências em hospitais gerais. 
• SAMU deve ser o veículo de transporte, para evitar deslocamento em 
veículos não preparados e para ser acompanhado por equipe treinada. 
• Leitos masculinos e femininos devem ser segregados. 
• Cuidado com objetos que possam ser destruídos e usados como arma. 
• Treinamento da equipe com protocolos específicos e com a determinação 
dos papéis de cada profissional. 
• É comum a necessidade de contenção física → treinamento específico da 
equipe. 
• Internação involuntária pode ser um recurso necessário, sendo a 
emergência psiquiátrica uma das poucas áreas cuja coerção clínica é 
eticamente justificável em medicina. 
• Convocação de familiares ou pessoas relevantes para o paciente em crise 
é uma prioridade. 
• Definição dos cursos de encaminhamentos e interconsultas. 
Agitação psicomotora: 
• A agitação psicomotora é uma situação frequente e clinicamente 
relevante. 
• Primeiro passo para a abordagem é a avaliação → exame inicial de 
estado mental o mais breve possível, depois uma avaliação mais 
completa após acalmar o paciente. 
Causas: 
 
 
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Manejo: 
• A abordagem sempre deve ser acompanhada de medidas de proteção 
ambiental para a equipe e o paciente. 
• Começar sempre pela medida menos invasiva possível. 
• Abordagem verbal – desescalada verbal: 
o Progressiva com o intuito de atenuar as defesas e a agressividade 
do paciente. 
 
 
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o Caso falhe → medicamentosa. 
• Medicamentosa: 
o Primeiro VO → falha → IM e contenção física. 
▪ EV não é recomendado. 
▪ VO requer colaboração do paciente, capacidade de 
deglutição e maior tempo de espera do efeito (em média 
60min). 
▪ Parenteral tem efeito em torno de 30min, mas apresenta 
maior número de efeitos colaterais e requer monitoramento 
mais rigoroso. 
o VO: 
 
 
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o IM: 
 
 
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• Contenção física: 
 
 
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o Abordagem controversa → não é recomendada por alguns 
especialistas, mas pode ser necessária para proteção do paciente 
em estado de agitação com ou sem agressividade grave. 
o Sempre acompanhada de abordagem medicamentosa. 
o Liberar o paciente assim que se tranquilizar. 
o Monitoramento rigoroso a cada 15min na primeira hora e a cada 
30min nas 4h subsequentes. 
o Reclusão (colocar o paciente em um ambiente fechado e 
protegido), não demonstrou ser superior a contenção física. 
 
Comportamento suicida: 
• OMS: suicídio é um grave problema de saúde pública e uma das principais 
causas de morte no mundo. 
• Comportamento suicida é uma emergência médica e uma das mais 
frequentes no sistema de saúde. 
Definições: 
• Altamente variáveis, imprecisas e costumam mudar. 
• Suicídio completo: 
o Um comportamento autolesivo que resultou em fatalidade e foi 
associado a pelo menos alguma intenção de morrer como 
resultado do ato. 
• Atos preparatórios ou plano de suicídio: 
o O individuo toma medidas para ferir a si mesmo, mas é impedido 
por ele mesmo ou outros de iniciar o ato autolesivo antes que o 
potencial de dano tenha começado. 
• Tentativa de suicídio: 
o Um comportamento potencialmente autolesivo, associado a pelo 
menos alguma intenção de morrer, por causa do ato. 
 
 
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o Evidência de pretensão de se matar pode ser até certo ponto, 
explícita ou inferida do comportamento ou circunstância. 
o Pode ou não resultar em lesão real. 
• Ideação suicida: 
o Pensamentos passivos sobre querer estar morto ou pensamentos 
ativos sobre se matar, não acompanhados de comportamento 
preparatório. 
Fatores de risco: 
• Multifatoriais. 
• Não existem fatores de risco universais e, isoladamente, não preveem 
tentativas de suicídio ou morte → aproximadamente metade de todos os 
suicídios tem probabilidade de ocorrer em grupos de baixo risco e 95% 
dos pacientes de alto risco não cometem suicídio. 
 
 
 
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• O uso de antidepressivos melhora os sintomas e faz efeito protetor. 
• Avaliar o suicídio em relação a resultados negativos não demonstrou 
efeitos iatrogênicos da triagem (falar sobre o comportamento suicida) → 
fator de proteção. 
Fatores de proteção: 
• Podem reduzir a chance de nova tentativa ou óbito, porém não substituem 
a presença de diversos fatores de risco → melhor abordagem é a 
vigilância + tratamento. 
 
 
 
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Avaliação de um paciente com comportamento suicida: 
• Focada no desenvolvimento de uma aliança terapêutica. 
• Primeiro passo → descartar outras emergências médicas que requeiram 
atendimento imediato, como traumas e intoxicações. 
• Apresentação atual e passada de comportamento suicida: 
o Devem perguntar sobre pensamentos, planos e comportamento 
suicida → métodos específicos e a expectativa do paciente sobre 
eles. 
o Evidencia de desesperança, impulsividade, anedonia, ataques de 
pânico ou ansiedade, motivos de vida e planos para o futuro. 
o Uso de álcool e outras substâncias. 
o Pensamentos, planos ou intenção de violência contra os outros. 
• Doença mental: 
o Determinar a presença ou ausência de sinais e sintomas 
associados a diagnósticos psiquiátricos específicos e identificar 
sintomas psiquiátricos específicos que possam influenciar. 
• História pregressa: 
o História psiquiátrica, tratamentos anteriores, tentativas previas, 
avaliar fora e estabilidade das relações terapêuticas atuais e 
passadas. 
• História familiar: 
o De suicídio e de tentativas, hospitalizações psiquiátricas e doenças 
mentais. 
o Determinar a infância e o ambiente familiar atual → uso de 
substâncias, separações, problemas legais, violência doméstica, 
abusos físicos/sexuais.• Situação psicossocial: 
o Avaliar reações emocionais severas ou estressores psicossociais 
crônicos que podem aumentar o risco → dificuldades financeiras e 
legais, LGBTQIA+, desemprego, fracasso educacional etc. 
• Pontos fortes e vulnerabilidades individuais: 
o Habilidades de enfrentamento, traços de personalidade, estilo de 
pensamento e necessidades de desenvolvimento e psicológicas 
podem afetar o risco de suicídio do paciente da formulação do 
plano de tratamento. 
o Plano de Segurança. 
Escalas: 
• Nenhum instrumento é capaz de prever de forma satisfatória o suicídio. 
Intervenção: 
• Tratamento específico → medidas preventivas são muito importantes, 
mas não devem substituir a doença subjacente. 
• Seguimento: 
 
 
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o 1° semana: 
▪ Explicação do programa ao paciente e estabelecimento de 
relacionamento. 
▪ Obtenção da história. 
▪ Avaliação do estado atual. 
▪ Se necessário, desenvolvimento/revisão do Plano de 
Segurança. 
▪ Trabalho com o paciente na construção de valores e no 
começo de uma vida baseada nesses valores. 
o 2° semana: 
▪ Avaliação do estado atual do paciente. 
▪ Se necessário, revisão do Plano de Segurança. 
▪ Continuação da discussão sobre a vida baseada em 
valores. 
▪ Ajuda ao paciente no desenvolvimento de um Plano de Vida 
→ monitorar e reduzir/eliminar os fatores de risco potenciais. 
▪ Obtenção de permissão do paciente para entrar em contato 
com outras pessoas significativas. 
▪ Ênfase na importância do monitoramento colaborativo e da 
resolução de problemas com outras pessoas importantes. 
o 3° semana: 
▪ Explicação do programa ao paciente e estabelecimento de 
relacionamento. 
▪ Levantamento de outras preocupações. 
▪ Realização de psicoeducação breve em relação ao suicídio 
e fatores de risco. 
▪ Apresentação de plano de vida/segurança a outras pessoas. 
o 4°, 10°, 22°, 34° e 48° semanas: 
▪ Avaliação do risco de suicídio e da presença de sintomas 
psiquiátricos. 
▪ Revisão do Pano de Segurança e adesão do paciente ao 
tratamento. 
▪ Discussão/resolução informal dos problemas/fatores de 
risco identificados. 
o 8°, 20°, 32° semanas: 
▪ Revisão de outras preocupações e percepções significativas 
do paciente. 
▪ Revisão do Plano de Segurança e adesão do paciente ao 
tratamento. 
▪ Discussão/resolução informar dos problemas/fatores de 
risco identificados. 
• Buscar o PS se: 
o Vários fatores de risco associados à falta de apoio familiar. 
o Vários fatores de risco associados à falta de acesso a serviços de 
saúde ambulatoriais. 
o Tentativas de suicídio recentes e frequentes. 
o Verbalização do plano de suicídio. 
 
 
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o Comportamento suicida + doenças baseadas em recompensas, 
colapso psicótico, estado maníaco ou agravamento de depressão 
apesar do tratamento. 
o Mudança no status da observação ou do cenário de intervenção. 
o Piora gradual ou sem melhora, apesar do tratamento. 
• Cuidados na emergência ou durante uma internação: 
o Paciente não pode ser deixado sozinho. 
o Banheiros não podem ter trancas nas portas. 
o Abordagem multidisciplinar. 
o Ambiente livre de qualquer objeto ou substancia que o paciente 
possa usar para tentar tirar a própria vida → locais de grande 
altura, produtos de limpeza. 
o Possibilidade de alta → acesso ao acompanhamento na 
comunidade e a possibilidade de que um membro da família ou 
companheiro de confiança possa continuar a supervisão. 
• Abordagem de pacientes intoxicados e com comportamento suicida: 
o Altamente sugestiva de tentativa de suicídio por intoxicação de 
álcool ou outras drogas → ambiente seguro até ter certeza que a 
intoxicação passou → reavaliação do suicídio. 
• Psicoterapias: 
o Não há abordagem psicoterápica que substitua por si só o 
tratamento individualizado e o seguimento do Plano de Segurança. 
 
 
 
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• Psicofármacos: 
 
• Neuromodulação: 
o ECT → gravemente deprimidos → TAB, esquizofrenia, gestantes 
com depressão e risco de suicídio, bem como, TAB e psicóticos, 
idosos com depressão e doença de Parkinson. 
o Estimulação magnética transcraniana repetitiva → depressão. 
• Posvenção: 
o Intervenção conduzida após um suicídio → gerenciar suas 
consequências e prevenir fatalidades. 
o Combate o estigam da tragedia, operacionaliza as consequências 
confusas e promove a recuperação dos cuidados. 
o Há poucas evidências. 
 
 
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• Prevenção e promoção da saúde: 
 
Delirium: 
• Síndrome neurocognitiva marcada pela alteração da consciência 
(obnubilação, redução da clareza quanto ao ambiente) e da atenção 
(redução da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a 
atenção), acompanhada de déficit cognitivo (memória, desorientação, 
transtorno de linguagem) que não pode ser explicado por um quadro 
demencial preexistente. 
• Curto período, e a intensidade de sintomas tende a flutuar durante o dia. 
Fatores de risco: 
• Fatores ambientais → prejuízo funcional, imobilizações, história de 
quedas, baixos níveis de atividade e uso de drogas e medicamentos com 
propriedades psicoativas, genéticos e fisiológicos. 
• Baixo nível de escolaridade, idade avançada, presença de muitas 
comorbidades, deficiência visual, imobilidade, história de abuso de álcool, 
depressão, desnutrição e uso abusivo de opioides ou benzodiazepínicos. 
Avaliação: 
 
 
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• O reconhecimento e a intervenção precoces costumam reduzir sua 
duração. 
• Avaliação clínica cuidadosa. 
• Pode progredir para estupor, coma, convulsões ou morte → sem 
tratamento. 
• CAM é um instrumento útil. 
Abordagem: 
 
Uso e abuso de substâncias: 
Intoxicação: 
 
 
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Abstinência: 
 
 
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• Certo grau de comprometimento nutricional → tiamina VO ou parenteral 
antes de aporte de glicose. 
• Sintomas psiquiátricos induzidos, como mania e psicose, devem receber 
tratamento específico. 
Aspectos éticos e legais: 
 
 
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• Nenhum estabelecimento de saúde pode se recusar a atender por alegar 
que o paciente tem doença mental. 
• Não deve sobrepor as doenças físicas às mentais. 
• Se não puder obter consentimento → condutas imediatas para evitar 
danos devem ser relatadas em prontuário e buscar consentimento de 
representante legal. 
• Respeitar sigilo. 
• Internação → voluntária, involuntária e compulsória. 
o Involuntária: 
▪ Incapacidade grave de autocuidado. 
▪ Risco de vida ou de prejuízos graves a saúde. 
▪ Risco de autoagressão ou de heteroagressão. 
▪ Risco de prejuízo moral ou patrimonial. 
▪ Risco de agressão à ordem pública.