Neuropatia Periférica - 02

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Neuropati� periféric�
1. �plicar a� via� nociceptiva� �
neuropática�
VIAS NOCICEPTIVAS: via da dor
- Os nociceptores são neurônios
sensoriais encontrados por todo o
corpo humano capazes de enviar
sinais que causam a percepção da
dor por meio de axônios, que se
estendem na direção do sistema
nervoso periférico em resposta a
um estímulo potencial ou real de
dano tecidual.
- Os nociceptores são terminações
livres, não mielinizadas chamados
de terminações livres
- Seus corpos celulares estão
localizados na cadeia ganglionar
trigeminal (face) e na raiz
ganglionar dorsal (restante do
corpo humano).
- Os estímulos que provocam a
ativação dos nociceptores
designam-se nociceptivos
- podem classificar-se em
mecânicos, térmicos ou químicos.
- A principal função dos
nociceptores é transformar a
energia nos estímulos nociceptivos
em impulsos nervosos, ou seja,
potenciais de ação, e conduzi-los
até à medula espinhal, esse
processo se chama transdução
- Existem várias classificações dos
nociceptores de acordo com a
modalidade de estímulo a que são
sensíveis.
- A dor nociceptiva é aquela
decorrente da estimulação dolorosa,
capaz de ativar esses nociceptores.
O desconforto doloroso nociceptivo
geralmente é descrito com alusão a
um traumatismo tissular, mesmo que
o traumatismo em si não tenha
ainda acontecido.
- A nociceptiva é uma dor resultante
de uma ativação contínua do
neurônio aferente primário pelo
estímulo nocivo – aqui
obrigatoriamente existe a presença
de um estímulo nocivo capaz de
causar lesão tecidual (ex. lesão,
infecção etc.). Neste tipo de dor o
sistema nervoso está intacto
- A dor nociceptiva é
subclassificada em:
a) Somática, quando envolve
lesão do sistema
musculoesquelético;
b) Visceral, quando resulta de
lesão em vísceras
● ETAPAS DA NOCICEPÇÃO:
❖ TRANSDUÇÃO:
Nessa transdução, o estímulo
nocivo despolariza o terminal
nervoso dos axônios aferentes,
presentes nas estruturas citadas,
que gerarão potenciais de ação e
serão propagados centralmente.
Além disso, a membrana do
nociceptor contém receptores que
convertem a energia térmica,
mecânica ou química dos estímulos
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Neuropati� periféric�
nocivos em um potencial elétrico
despolarizante.
❖ CONDUÇÃO:
O impulso elétrico é levado pelos
axônios aferentes até a raiz dorsal
da medula. A condução pode
ocorrer por meio de algumas fibras
principais classificadas em 3
grupos de acordo com o diâmetro,
o grau de mielinização e a
velocidade da condução. Podendo,
desse modo, ser:
- Fibra Aβ – diâmetro grande,
mielinizada, condução rápida;
- Fibras Aδ – diâmetro
intermediário, mielinizadas com
condução intermediária. São de
dois tipos e respondem a estímulos
mecânicos e mecanotermais
- Fibras C – diâmetro pequeno, não
mielinizadas, com velocidade de
condução lenta. Até o final da
condução, a pessoa ainda não
sente dor. Respondem a vários
estímulos como térmico, mecânico
e estímulos químicos.
❖ TRANSMISSÃO
- Essa via libera
neurotransmissores que se ligam a
neurônios do corno posterior da
medula espinal
- Através dos receptores específicos
que a medula possui, fortes
estímulos são gerados por esses
neurotransmissores ou por
mediadores bioquímicos
excitatórios (glutamato, substância
P, fatores de crescimento) e
inibitórios (opióides, GABA e
glicina), provenientes de três fontes
principais: fibra aferente primária,
interneurônios e fibra descendente.
❖ PERCEPÇÃO
- A percepção acontece quando o
impulso é percebido como dor por
meio da integração entre os
estímulos nocivos com áreas
corticais e do sistema límbico.
❖ MODULAÇÃO
- A modulação da dor possui um
valor biológico adaptativo.
- É através dela que uma dor pode
ser suprimida em situações de
lesão ou de ameaça, em uma
reação de luta ou fuga.
- No ser humano, algumas outras
causas podem também modular a
dor, como motivações, crenças,
espiritualidade, afetividade, vínculo,
confiança e segurança.
- Além disso, o sistema modulador
tem papel determinante nas
condições dolorosas crônicas.
- A modulação pode ser por
facilitação, em casos em que a
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Neuropati� periféric�
resolução rápida é necessária, e
inibição, quando a dor não é
considerada perigosa.
VIAS NEUROPÁTICAS:
- Ocorre quando os nervos
sensitivos do Sistema Nervoso
Central e/ou periférico são
feridos ou danificados. Esse tipo
de problema está presente em até
10% da população e pode ser
incapacitante, causando
diferentes sensações de dor.
- Dor neuropática resulta de lesão
ou disfunção do sistema nervoso
periférico ou central, em vez da
estimulação de receptores de dor.
- A lesão ou disfunção nervosa
periférica pode resultar em dor
neuropática
- Dor neuropática é causada por
danos aos nervos periféricos ou a
problemas específicos do sistema
nervoso central, que podem se
manifestar como queimação,
formigamento, choque ou
pontada em qualquer localização
do corpo, dependendo do nervo
ou da parte do cérebro
acometida.
- A dor nociceptiva ocorre por
ativação fisiológica de receptores
ou da via dolorosa e está
relacionada à lesão de tecidos
ósseos, musculares ou
ligamentares
- A dor neuropática é definida
como uma dor que ocorre em
áreas ou órgãos envolvidos em
lesões ou doenças neurológicas
2. Entender � fisiopatologi� d�
neuropati� periféric� diabétic�
A neuropatia diabética é um
conjunto complexo e heterogêneo
de alterações do sistema nervoso
periférico e autonômico com
repercussões clínicas variáveis.
Dentro do conjunto de alterações
neurológicas temos:
polineuropatia periférica distal que
cursa com quadro doloroso
simétrico devido a alterações
vasculares, inflamatórias e
bioquímicas. A hiperglicemia
promove acúmulo de sorbitol e
frutose (derivados da glicose) que
leva à desmielinização axonal pela
diminuição nos níveis de
mioinositol, consequentemente
levando à degeneração neuronal
A Neuropatia Diabética pode ser
classificada em Neuropatia
Autonômica (NA) e Neuropatia
Diabética Periférica (NDP), também
chamada de Neuropatia
sensitivo-motora distal, que é
definida como: “Presença de
sintomas e ou sinais de disfunção
dos nervos periféricos em pessoas
com Diabetes Mellitus, após a
exclusão de outras causas
As neuropatias diabéticas podem
afetar o sistema nervoso
autônomo e o sistema nervoso
periférico causando considerável
morbidade e mortalidade. Essas
neuropatias podem ser focais ou
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Neuropati� periféric�
difusas, proximais ou distais, e
envolver neurônios somáticos ou
autonômicos.
• Fisiopatologia:
Os efeitos deletérios do Diabetes
Melito envolvem múltiplos órgãos
e sistemas; desses, o sistema
nervoso periférico (SNP) é um dos
mais importantes justamente pela
correlação que faz entre o sistema
nervoso central e todos os órgãos
efetores periféricos. A neuropatia
provocada pelo diabetes melito
afeta o indivíduo tanto do ponto
de vista físico-orgânico quanto
emocional-social, levando a uma
evidente queda em sua qualidade
de vida
Há lesões nos elementos neural, glial,
vascular e do tecido conjuntivo
dos nervos periféricos, sem
definição de qual deles é
acometido primeiramente.
O marco estrutural da neuropatia
diabética pode ser considerado
como sendo a atrofia e a perda de
fibras mielinizadas e
não-mielinizadas, acompanhadas
de degeneração walleriana
(interrupção focal do axônio),
desmielinização paranodal e
segmentar, associada a uma fraca
resposta regenerativa.
A diminuição do potencial de
equilíbrio da membrana axonal é
causada pelo mau funcionamento
da bomba de sódio/potássio que
leva ao acúmulo de sódio no
axônio
O desenvolvimento da neuropatia
periférica diabética inicia-se pelas
alterações bioquímicas que levam
ao acúmulo de sorbitol e frutose
nos nervos periféricos. Aldose
redutase converte glicose em
sorbitol, que subsequentemente é
convertido em frutose pela poliol
desidrogenase. O acúmulo de
sorbitol e frutose determina
diminuição dos níveis de
mioinositol no nervo, levando à
desmielinização axonal.
Os inositóis são parte importante da
membrana celular e reguladores
de seus canais iônicos
dependentesde Ca++. Menores
níveis de inositóis determinam
maior susceptibilidade da
membrana à entrada e ao
acúmulo intracelular de Na+,
resultando, portanto, em maior
tendência à despolarização
neuronal.
O quadro evolui com edema,
espessamento de mielina,
disjunção axonal e degeneração
neuronal
Alterações histopatológicas do nervo
periférico comprometido
demonstram uma variedade de
mecanismos que podem contribuir
para a sintomatologia da doença.
Obstrução de fluxo sanguíneo em
vasa nervorum, vasodilatação por
inflamação neurogênica, diversos
graus de desmielinização ao longo
do axônio, alteração do diâmetro
axonal, modificação estrutural de
mitocôndrias e hiperosmolaridade
intersticial podem estar
relacionados com os vários
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Neuropati� periféric�
estágios de desenvolvimento da
neuropatia.
Os mecanismos que levam a essas
lesões não são totalmente
compreendidos, mas há
evidências da participação de
duas vias principais, a metabólica
e a isquêmica, com mútua
inter-relação entre elas.
A) Via metabólica – Hipótese Poliol:
É o mecanismo metabólico mais
largamente citado envolvido na
neuropatia diabética.
1) A glicose penetra em níveis
anormalmente altos dentro dos
nervos periféricos e é convertida
em sorbitol pela enzima aldose
redutase presente normalmente
no axonoplasma.
2) O acúmulo desorbitol intracelular
provoca diminuição do transporte
ativo de vários metabólitos entre
eles o mioinositol.
3) A diminuição do mioinositol altera
os mecanismos de regulação
intracelular, dessa forma,
reduzindo a atividade da enzima
sódiopotássio-ATPase que, por
sua vez, reduz a atividade da
bomba Na/K, com o consequente
acúmulo de sódio intracelular e
alterações do potencial de
repouso da membrana.
4) Essas anormalidades diminuem a
velocidade de condução neural e
produzem as primeiras e
reversíveis
B) Via isquêmica: (Estresse Oxidativo)
A função da isquemia na patogênese
da neuropatia diabética é difícil
de discernir. A hipóxia
generalizada do nervo tem sido
proposta como mecanismo
baseado na demonstração de
redução do fluxo sanguíneo,
aumento da resistência vascular e
diminuição da tensão de O2 de
nervos anestesiados de ratos
diabéticos crônicos. De fato,
poucas dúvidas existem de que a
isquemia contribui para o
surgimento da síndrome
neuropática focal aguda. Os
mecanismos que geram tais
alterações provavelmente são os
mesmos que afetam as fibras
nervosas diretamente, porém o
grau de implicação dessas
alterações sobre a gênese da
neuropatia periférica permanece
desconhecido. Outro mediador do
dano hiperglicêmico aos tecidos é
o estresse oxidativo, levando a um
aumento na formação de radicais
livres, tanto pela via poliol quanto
pelos produtos finais da
glicosilação avançada e
metabolismo prostanóides. Dessa
forma, influi na formação da
microangiopatia e também altera
o potencial transmembrana.
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Neuropati� periféric�
C) Neurotrofismo:
Um outro mecanismo possivelmente
envolvido na fisiopatologia da
neuropatia diabética é a perda do
neurotrofismo (refere-se à
influência sustentada que um
elemento biológico (neurônio)
exerce diretamente sobre outro
(fibras musculares). O declínio da
atividade da insulina reduz o
aporte neurotrófico, porém tal
redução é suprida pelos IGFs. No
diabético, o declínio da atividade
da insulina causa também
redução parcial da atividade da
IGF I, entretanto a IGF II mantém o
suporte neurotrófico,
principalmente nos mais jovens. A
IGF II, por sua vez, sofre declínio de
sua atividade com o passar do
tempo, com a consequente
diminuição na produção de
proteínas essenciais na formação
dos neurofilamentos e
manutenção do transporte axonal
imprescindível para seu
crescimento e regeneração. Dessa
forma, permite-se que a
neuropatia gradualmente se
instale.
• Classificação e clínica:
A neuropatia diabética pode
apresentar-se de múltiplas formas,
o que tem gerado muitos
esquemas de classificação. Para
fins práticos, podemos classificá-la
de acordo com o padrão de
distribuição dos nervos afetados:
É importante ressaltar que um
mesmo paciente pode
apresentar-se com mais de um
tipo de neuropatia
concomitantemente.
• A forma mais comum, superior à
50% em algumas séries, é a
polineuropatia periférica simétrica
distal:
Essa forma de neuropatia pode ser
sensitiva ou sensitivo-motora:
Normalmente tem início lento com
dormência, formigamento ou
queimação, afetando os artelhos
e, em seguida, os pés e as pernas;
somente mais tarde as mãos serão
envolvidas, formando o clássico
padrão de luvas e botas. A
exacerbação noturna dos
sintomas é comum. A dor no início
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Neuropati� periféric�
é frequentemente do tipo
queimação, acompanhada por
hiperalgesia e alodínia, que são
características de acometimento
das fibras C27. Algumas vezes,
também, percebe-se hipoestesia
na linha média abdominal,
geralmente nos casos mais graves.
A fraqueza muscular distal
também se instala
lentamente,sendo observada, mais
tardiamente, como incapacidade
de ficar de pé sobre os
calcanhares.
3. Citar � tip� d� neuropatia�
periférica�
a) Mononeuropatias: (só acarreta
um único nervo periférico ou
craniano);
• Paralisia do nervo fibular: O
nervo fibular é um ramo do
nervo ciático que vai para
perna e é responsável pelo
movimento dos músculos e pela
sensibilidade no pé, a paralisia
causa a perda ou diminuição
da sensibilidade no dorso do
pé na parte anterior da perna,
além da paralisia muscular com
déficit na capacidade de elevar
o tornozelo.
• Paralisia do nervo radial:
Conhecida como paralisia do
sábado à noite, consiste na
paralisia da extensão dos
dedos, fraqueza do punho e
perda sensitiva da mão.
• Paralisia do nervo ulnar: Essa
paralisia é rara, atinge o
fechamento do antebraço, é
comum nas fraturas expostas
com grande lesão das partes
consideradas moles.
• Síndrome do túnel do carpo: É
uma síndrome proveniente de
uma compreensão do nervo
mediano no canal do carpo e
causa formigamento, dores,
sensação de choque e fraqueza
no punho.
b) Neuropatia múltipla:
- A mononeuropatia múltipla
causa dores, fraqueza,
sensações anormais e,
geralmente, começa em um
lado do corpo e aumenta,
sendo normalmente secundária
a outras doenças,
principalmente ao diabetes.
Apesar disso, pode surgir de
outros distúrbios metabólicos,
doenças infecciosas e do tecido
conjuntivo.
c) Polineuropatia:
Não se restringe à distribuição de
um único nervo ou membro e,
tipicamente, é relativamente
bilateralmente simétrica. Ela
pode ser proveniente de
intoxicação por chumbo, uso
de dapsona, picada de
carrapato, porfiria ou síndrome
de Guillain-Barré e afetam as
fibras motoras. Tal como o tipo
de acometimento
fisiopatológico, seja ele axonal
ou desmielinizante.
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Neuropati� periféric�
d) Síndromes de dor pós-cirúrgica
(ex., síndrome pós-mastectomia,
síndrome pós toracotomia ou
dor no membro fantasma)
É importante que haja a
diferenciação da neuropatia
periférica da neuropatia
autonômica.
Neuropatia Autonômica:
- São doenças que afetam o sistema
nervoso autônomo, os nervos
periféricos que regulam
automaticamente (sem esforço
consciente) os processos do corpo
(nervos autônomos).
• Causas comuns de neuropatias
autônomas incluem:
- Diabetes
- Amiloidose (acúmulo de uma
proteína anormal nos tecidos)
- Doenças autoimunes
- As infecções virais podem
desencadear uma reação autoimune
que resulta na destruição de nervos
autônomos.
4. Entender � fisiopatologi� d� dor
(via� centrai� � periférica�)
- Quando se produz uma lesão em
um tecido, ocorre liberação local e
difusa de íons K + e H + , ATP,
prostaglandinas, bradicininas e
fatores de crescimento dos nervos,
ativando assim os nociceptores
periféricos
- A resposta inflamatória produzida
ativa os mastócitos, linfócitos,
neutrófilos os quais liberam
substâncias vasoativas como
histamina e substância P, que
sensibilizam ainda mais os
nociceptores resultando em uma
hiperalgesia primária.
- OS RECEPTORES PARA DOR SÃO
TERMINAÇÕES NERVOSAS
LIVRES
Os receptores para dor na pele e
em outros tecidossão
terminações nervosas livres. Eles
existem dispersos nas camadas
superficiais da pele, bem como
em certos tecidos internos, como
o periósteo, as paredes das
artérias, as superfícies articulares
e a foice e o tentório da abóbada
craniana. A maioria dos outros
tecidos profundos está
esparsamente suprida com
terminações nervosas para a dor;
porém, lesões teciduais extensas
podem se somar e causar dor
lenta e crônica na maioria dessas
áreas.
TRÊS TIPOS DE ESTÍMULOS
EXCITAM OS RECEPTORES PARA
DOR — MECÂNICOS, TÉRMICOS E
QUÍMICOS.
A dor pode ser desencadeada
por diversos tipos de estímulos
que são classificados como
estímulos dolorosos mecânicos,
térmicos e químicos. Em geral, a
dor rápida é desencadeada por
tipos de estímulos mecânicos e
térmicos, enquanto a dor crônica
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Neuropati� periféric�
pode ser desencadeada pelos
três tipos de estímulo.
Algumas das substâncias que
excitam o tipo químico de dor são:
bradicinina, serotonina, histamina,
íons potássio, ácidos, acetilcolina e
enzimas proteolíticas. Além disso, as
prostaglandinas e a substância P
aumentam a sensibilidade das
terminações nervosas, mas não
excitam diretamente essas
terminações. As substâncias
químicas são, de modo especial,
importantes para a estimulação do
tipo de dor lenta e persistente que
ocorre após lesão tecidual.
NATUREZA NÃO ADAPTATIVA DOS
RECEPTORES PARA DOR
Ao contrário da maioria dos outros
receptores do corpo, os receptores
para dor se adaptam muito pouco e
algumas vezes não se adaptam. De
fato, em certas circunstâncias, a
excitação das fibras dolorosas fica
progressivamente maior, à medida
que o estímulo persiste, em especial
para a dor lenta persistente
nauseante. Esse aumento da
sensibilidade dos receptores para
dor é chamado hiperalgesia. Pode-se
compreender prontamente a
importância dessa ausência de
adaptação dos receptores para dor,
pois isso possibilita que a pessoa
fique ciente da presença de estímulo
lesivo, enquanto a dor persistir.
IMPORTÂNCIA ESPECIAL DOS
ESTÍMULOS DOLOROSOS
QUÍMICOS DURANTE O DANO
TECIDUAL
Extratos dos tecidos lesionados
podem causar dor intensa, quando
são injetados sob a pele normal. A
maior parte das substâncias
químicas, descritas anteriormente,
que excitam os receptores químicos
para a dor, pode ser encontrada
nesses extratos. A bradicinina é uma
substância que parece induzir a dor
de modo mais acentuado do que as
outras substâncias. Os
pesquisadores sugeriram que a
bradicinina poderia ser a principal
responsável pela indução da dor
após dano tecidual.
- Além disso, a intensidade da dor se
relaciona ao aumento local da
concentração do íon potássio ou à
elevação da concentração de
enzimas proteolíticas, que atacam
diretamente as terminações
nervosas e estimulam a dor por
fazer as membranas nervosas mais
permeáveis aos íons.
Existem duas vias de transmissão
dos sinais da dor que, justamente,
caracterizam os dois tipos de dor:
a) Via neoespinotalâmica ou
epicrítica (dor rápida):
É a via que transmite a dor rápida,
formada por fibras do tipo A delta,
possui poucas sinapses, chega a
pontos específicos do tálamo, é a via
mais evoluída. A sensação dolorosa
percebida por esta via é epicrítica,
ou seja, é precisa, bem definida, bem
localizada, intensificada e
discriminada. A dor de origem
dentária corresponde a este tipo de
dor. Em geral, as estruturas
inervadas pelo nervo trigêmeo,
quando lesadas excitam o sistema
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Neuropati� periféric�
específico de dor (Sistema
Neoespino trigêmeo talâmico).
b) Via paleoespinotalâmica ou
protopática (dor lenta):
É a via que transmite a dor lenta,
formada por fibras do tipo C,
amielínicas, são vias polissinápticas.
A informação é lenta, gradativa e
prolongada, muito difusa. Uma parte
das fibras vai ao tálamo e deste ao
córtex somestésico, mas a maioria
se dirige à formação reticular
mesencefálica e, a partir destas
áreas, a informação é mandada
para: córtex límbico e frontal,
hipotálamo, núcleos motores. Esse
tipo de dor não consegue ser
analisada com precisão, nem sua
localização, nem intensidade e
características (sensibilidade
visceral e sensibilidade profunda).
Este tipo de dor é acompanhado de
intensa reação neuro-vegetativa,
emocional, motora e
comportamental, reações estas que
podem ser entendidas observando
as áreas que são ativadas pela
transmissão do sinal de dor lenta
Tipos de dor
a) Dor rápida ou epicrítica
- bem localizada, qualificada e
quantificada, está
relacionada com o estímulo.
Ex. a dor de uma alfinetada,
ou de um beliscão.
- Pode ser causada por
estímulos químicos, térmicos
ou mecânicos
- A sensação começa e termina
abruptamente.
- transmitida por fibras do tipo
A delta (mielinizadas)
b) Dor lenta ou protopática
- mal localizada, qualificada e
quantificada
- estímulos químicos ou
mecânicos.
- corresponde à sensibilidade
visceral e estímulos profundos
transmitida por fibras do tipo C
(amielínicas)
- O mecanismo da dor lenta: o
estímulo leva à lise celular
❖Alodíni�: alodinia é uma
dor produzida por um
estímulo que normalmente
não causa dor, como por
exemplo um leve toque na
pele.
❖ É um termo médico para
sensibilidade exagerada à
dor ou sensação elevada a
estímulos dolorosos,
podendo ser seguida de
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Neuropati� periféric�
danos dos tecidos maciços
contendo nociceptores ou
lesão a um nervo
periférico.
❖ Nessa condição,
ferimentos leves acabam
sendo tão dolorosos. A dor
também pode ser sentida
em todo o corpo.
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