Dor Oncológica e Escala Analgésica

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SP 1.5 “Cuidados o que?”
Definir e caracterizar a dor oncológica.
A dor é bastante prevalente em pacientes com câncer, sendo relatada por 40% a 70% destes. A maioria das
dores em pacientes com câncer resulta de uma a três causas principais: diretamente relacionada ao tumor,
indiretamente relacionada ao tumor e relacionada à terapia antitumoral. Além disto, alguns pacientes podem
ter dor não relacionada ao tumor e nem à terapia antineoplásica.
O termo "dor do câncer" não possui definição específica, inclusive porque o câncer não pode ser considerado
como uma única doença, uma vez que existem mais de 100 diferentes tipos de neoplasias malignas.
A dor relacionada ao câncer deve ser entendida como um fenômeno complexo, dinâmico e multidimensional,
que envolve diversos mecanismos (inflamatórios, isquêmicos, neuropáticos e compressivos) em múltiplos
locais, de forma heterogênea e flutuante, e que é modificado pelo humor, expectativas, aspectos históricos,
genéticos e culturais - além de ser um dos sintomas mais comuns e temidos na doença avançada.
O paciente oncológico com frequência apresenta mais de um tipo de dor ao mesmo tempo. Alguns tipos de dor
podem ou não ter relação temporal direta com um evento desencadeante (por exemplo, uma cirurgia ou
constipação intestinal), outros tipos surgem dias ou meses após um evento inicial e agravam-se com o passar
do tempo (por exemplo, nas neuropatias induzidas por quimioterapias), outros podem ser constantes,
intermitentes, ou relacionados a movimentos ou situações específicas, e até mesmo resultar de fatores
fisiológicos específicos.
Compreender a fisiopatologia da dor oncológica.
A dor oncológica segue o mesmo processo neurofisiológico da dor não oncológica. Este processo de nocicepção
envolve a ativação dos aferentes sensoriais por estímulos nociceptivos persistentes, transdução, transmissão,
modulação e percepção. Os estímulos causados pela lesão tecidual ativam os neurônios aferentes primários
chamados nociceptores, encontrados na pele, músculos, articulações e alguns órgãos viscerais.
A dor relacionada ao câncer pode ser classificada de várias formas: duração (aguda ou crônica), intensidade
(leve, moderada ou intensa), qualidade da dor (neuropática, nociceptiva ou mista) ou padrão temporal
(contínua, exacerbação ou ambas)
A dor mista é, por definição, a coexistência de dor de mecanismos distintos na mesma área do corpo, causada
pela mesma doença. A dor oncológica é um dos tipos mais comuns de dor mista, dentre elas, as dores de
origem óssea e as viscerais são mais frequentes. Os distúrbios que não podem ser categorizados são
considerados idiopáticos.
● Síndromes dolorosas
Várias condições podem estar relacionadas à dor oncológica: invasão tumoral ou compressão de outros tecidos
pelo tumor, cirurgia e biópsias, lesão dos tecidos provocados pela radiação, neuropatias causadas por
quimioterapia ou por outros tratamentos, isquemia, inflamação, bloqueio ou lesão de estruturas de órgãos (dor
visceral), mobilidade reduzida e artropatias (dor musculoesquelética), fratura patológica, e até mesmo falência
do tratamento e progressão doença. A dor óssea e a dor secundária à compressão de estruturas neurais são as
duas causas mais comuns de dor crônica.
Dor diretamente relacionada ao câncer:
Quando a dor é o motivo de procura por atendimento, e ainda não foi relacionada com o câncer, ela é
tipicamente aguda, ou seja, de início recente e pode ser o sintoma inicial que leva o paciente a procurar
atendimento médico.
Infiltração óssea:
Causa + comum de dor no câncer, podendo manifestar-se localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor
referida
Metástases ósseas mais comuns: Provenientes de tumores de mama, próstata e pulmão
A dor óssea é comum nos pacientes com mieloma múltiplo
Ocorre estimulação nociva dos nociceptores no periósteo
O crescimento tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão, compressão, tração ou laceração das
estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática.
Sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com movimentos (dor incidental)
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Compressão ou infiltração de nervos periféricos:
A infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas
ósseas metastáticas pode determinar dor aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia
ou neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em
queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade.
Deve ser feito o diagnóstico diferencial entre plexopatia induzida pelo tumor e plexopatia induzida pela
radiação
A síndrome de Horner pode surgir quando houver invasão ou irradiação da cadeia simpática cervical, como no
gânglio estrelado; a inervação simpática ascende do pescoço para a cabeça junto à carótida, ocorrendo o
fenômeno de anidrose, enoftalmia, ptose palpebral e midríase no lado acometido.
Podem ser acometidos os plexos cervicais (neoplasias de cabeça e pescoço ou metástase para os linfonodos
cervicais), plexo braquial (tumores de mama, ápice de pulmão e linfomas) e plexo sacrolombar (CA de colo
uterino e próstata, sarcoma da pelve e metástases de tumores distantes)
Infiltração do neuroeixo:
Dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e em suas meninges. A dor radicular surge por
compressão ou infiltração da medula espinal, com alteração motora, sensitiva e anatômicas distais aos locais
da lesão
Pode haver dor mielopática localizada e dor-fantasma.
A compressão medular é uma urgência médica, necessitando de radioterapia ou descompressão cirúrgica ao
menor sinal de compressão da medula, como fraqueza de membros inferiores, diminuição do tato e disfunção
de esfíncteres; devendo ser diagnosticada por meio da identificação do local da compressão e invasão do canal
raquidiano por TC, RM ou perimielografia.
A cefaleia insidiosa e progressiva surge como manifestação das metástases encefálicas. Se há hemorragia pela
lesão causal, a dor instala-se subitamente, agravando-se com o decúbito horizontal, tosse ou espirro; piora
durante o sono, melhora com a postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e vômitos. Com o progredir
da lesão encefálica, podem ocorrer sonolência, confusão mental, convulsões e coma.
Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos:
As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir vasos sanguíneos e linfáticos, causando vasoespasmo,
linfangite e possível irritação dos nervos aferentes perivasculares.
Pode haver oclusão parcial ou total dos vasos, produzindo estase venosa ou isquemia arterial, ou ambos.
A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa produz edema nas estruturas supridas por esses vasos,
com distensão dos compartimentos fasciais e de outras estruturas nociceptivas.
A oclusão arterial produz isquemia e hipóxia com destruição celular. Isso causa dor normalmente difusa, cuja
intensidade aumenta com a progressão do processo
Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas ductais de vísceras sólidas:
A oclusão dos vasos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo produz obstrução do esvaziamento visceral
e causa contratura da musculatura lisa, espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo
cólica) constante, com sensação de peso ou pouco localizada, referida nas áreas de inervação da víscera
comprometida.
Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e suprarrenais podem apresentar dor devido à isquemia ou
distensão de suas cápsulas, além da obstrução de seus sistemas ductais.
Nos tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e a venocongestão ocasionam distensão das estruturas de
revestimento e estruturas nociceptivas. Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, orofaringe, lábio e face),
tumores do trato gastrintestinal e geniturinário, podem ocorrer ulceraçãodas membranas mucosas, infecção e
necrose, determinando dor intensa.
Dor relacionada ao tratamento:
O tratamento do tumor é a principal causa de dor neuropática relacionada ao câncer, principalmente devido ao
uso de medicamentos na quimioterapia ou ainda pela radioterapia. A dor relacionada ao tratamento
apresenta-se em cerca de 19% dos pacientes hospitalizados e 25% dos pacientes ambulatoriais.
Radioterapia (RTX): quanto associada à cirurgia para tratamento do câncer de mama, ocorre aumento das
queixas de dor persistente pós-operatória.
Quimioterapia (QT): muitos quimioterápicos podem estar envolvidos na neuropatia devido ao tratamento do
câncer, incluindo oxaliplatina, carboplatina, cisplatina, paclitaxel, docetaxel, bortezomibe, lenalidomida,
talidomida e alcalóides da vinca, e dependem da dose e dos esquemas terapêuticos. Considerando que cerca de
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50% dos pacientes submetidos à quimioterapia podem apresentar dor neuropática decorrente da mesma, os
custos nos EUA para o tratamento destes indivíduos chegariam a 2,3 bilhões de dólares.
Cirurgia: após a cirurgia, além da dor inflamatória pós-operatória, pode ocorrer persistência de dor por
diversas causas. Foi observada dor pós-mastectomia em 47% das mulheres, e sua presença esteve associada à
maior dor em áreas distantes da cirurgia.
Imunoterapia: tem sido usada no tratamento do câncer para estimular o sistema imunológico do paciente a
reagir contra a doença. São frequentes os efeitos colaterais, como calafrios, fadiga, febre, náusea, dor lombar,
dor articular e cefaléia.
Mucosite: esta é uma inflamação e ulcerações extremamente dolorosas e bastante frequentes que pode ocorrer
após radioterapia e ou quimioterapia. Ocorre em 20% a 40% dos pacientes tratados somente com
quimioterapia e em até 50% dos pacientes que recebem a combinação de radioterapia e quimioterapia,
especialmente em câncer de cabeça e pescoço.
Dor em seguimento (pós-tratamento) - sobreviventes:
Com doença avançada: Doentes com câncer avançado em cuidados paliativos apresentam como principal
queixa a dor, e esta não se associa a nenhum tipo de câncer específico, assim como também não se associa com
necessidades de cuidados específicos. Sua prevalência é em mais de 75% dos doentes, e através dos protocolos
da Organização Mundial de Saúde, é possível controlá-la em mais de 90% dos casos. Chega a 86% em alguns
estudos. A dor em doentes avançados frequentemente é do tipo incidental tipo breakthrough, associada a
idades mais avançadas, estresse emocional e dor do tipo neuropática
Dor breakthrough - A dor do tipo breakthrough se caracteriza por um rápido início (menos que 3 minutos);
uma intensidade muito forte e uma duração curta (por volta de 30 minutos), ocorrendo em média 4 episódios
por dia. A fisiopatologia desse tipo de dor pode ter etiologia e característica somática, visceral ou neuropática,
estando na maioria das vezes associada ao mesmo mecanismo que causa a dor de base. É classificada, segundo
o evento desencadeador, em três tipos: espontânea, incidental (que é relacionada com movimentação) e por
falha do fim da dose terapêutica (que ocorre no intervalo final entre uma dose e o inicio da próxima dose do
fármaco analgésico para o controle da dor de base).
Em estudo de prevalência, realizado na Catalunha (Espanha) com 397 pacientes, 41% (163) dos pacientes
oncológicos apresentaram pelo menos um episódio de dor do tipo breakthrough em um intervalo de 24 horas,
demonstrando o que pode ser a dimensão do problema.
Os episódios estão associados à dor somática em 46% a 50% dos casos, à dor visceral em 25% a 30%, à dor
neuropática em 10% e à dor de etiologia mista em 16%-20% dos doentes.
Dor não relacionada ao câncer:
Cerca de 3% a 13% dos pacientes com câncer apresentam dor devido a outras causas não relacionadas ao
câncer em si.
Morbidades associadas
Os dados são escassos e encontram-se incluídos no item anterior.
Elucidar a escada analgésica da OMS.
Em 1986 a Organização Mundial de Saúde (OMS) com a participação da Associação Internacional para Estudo
da Dor (IASP) propôs um método para alívio das dores oncológicas: a Escada Analgésica1,2. A OMS sugeriu a
organização e padronização do tratamento analgésico da dor baseado em uma escada de três degraus de
acordo com a intensidade de dor que o paciente apresenta.
A escada de três degraus indica classes de medicamentos e não fármacos específicos, proporcionando ao
médico flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as particularidades de seu paciente e com
disponibilidade no seu país.
Para o uso da escada pressupõe-se a avaliação da dor, o que é preconizado pelo uso de uma escala visual
numérica (EVA), conforme ilustra a figura a seguir:
• Sem dor: 0 • Leve: de 1 a 3 • Moderada: 4 a 6 • Severa: maior que 7 • Insuportável: 10.
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O primeiro degrau recomenda o uso de medicamentos anti-inflamatórios para dores fracas.
O segundo degrau sugere opioides fracos, que podem ser associados aos anti-inflamatórios do primeiro
degrau, para dores moderadas.
O terceiro degrau consta de opioides fortes, associados ou não aos anti-inflamatórios, para dores fortes.
Os adjuvantes podem ser usados nos três degraus da escada.
→ Os 3 degraus sugerem classes de medicamentos e não drogas específicas, dando ao clínico liberdade de
escolha.
Os princípios da farmacoterapia propostos pela OMS podem ser resumidos em cinco tópicos:
Pela escada: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas, que consiste de anti-inflamatórios não
hormonais. Quando não ocorre alívio da dor, adiciona-se um opioide fraco para a dor de intensidade leve a
moderada (segundo degrau). Quando esta combinação é insuficiente deve-se substituir este opióide fraco por
um opioide forte. Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. Os medicamentos
adjuvantes devem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com as indicações específicas
(antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, corticosteroides etc.).
Via oral: Os analgésicos devem ser administrados pela via oral. Vias de administração alternativas como retal,
transdérmica ou parenteral podem ser úteis em pacientes com disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução
intestinal.
Intervalos fixos: Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A dose
subsequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado. A dose do
analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou seja, inicia-se com doses pequenas, sendo
progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo. Alguns pacientes que utilizam opióides
necessitam de doses de resgate além das doses regulares para as dores incidentais ou súbitas (10% a 30% da
dose total diária).
Individualização: A dose correta dos opióides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos.
Se a analgesia é insuficiente, o paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau da escada analgésica e
não prescrever medicamentos da mesma categoria.
Atenção aos detalhes: Explicar detalhadamente os horários dos medicamentos e antecipar as possíveis
complicações e efeitos adversos, tratando-as profilaticamente. O paciente que usa opioide de forma crônica
deve receber orientações sobre laxativos.
→ Recomendações
• Não combinar dois anti-inflamatórios não esteroidais.
• Não associar dois opioides fracos.
• Dois opioides fortes só podem ser prescritos associados se um deles for utilizado como resgate.
→ Questionamentos sobre a Escada Analgésica da OMS
Após os mais de 20 anos de utilização da Escada Analgésica da OMS questiona-se se ela deve ou não ser
descontinuada. Acredita-se atualmente que ela mantém sua função educativa, mas poderia ser modificada, ou
seja, aperfeiçoada. Alguns medicamentos indicados no segundo degrau da escada analgésica (opioides fracos)
têm, na prática clínica, um limite de dose e baixaeficácia. Nos casos de dores moderadas ou fortes pode-se já
indicar os opióides fortes em baixas doses em uma primeira avaliação. Outro questionamento refere-se a
indicação de procedimentos minimamente invasivos, os quais estariam localizados em um hipotético quarto
degrau da escada. A avaliação dos riscos e benefícios dos bloqueios anestésicos e outras técnicas da Medicina
Intervencionista da Dor concomitante com a utilização dos fármacos, pode ser recomendada em qualquer fase
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do tratamento. Em dores oncológicas de características de neuropáticas, os anticonvulsivantes, neurolépticos e
antidepressivos são a base do tratamento e os opioides assumem um papel secundário na terapêutica.
AINHs:
Utilizados em todos os degraus Mecanismo de ação: Inibição reversível ou irreversível da COX Podem ser
utilizados isolados ou associados a outras drogas (adjuvantes, opióides) nas várias fases da dor A associação de
AINHs e opióides é muito benéfica, tornando possível a redução da dose do opióide, a melhora dos sintomas
álgicos e a redução dos efeitos colaterais. Na dor oncológica, são benéficos no tratamento da dor somática,
principalmente a de caráter inflamatório, como nas metástases ósseas Podem aliviar a dor-fantasma, a dor
pós-operatória, as cefaleias, as mialgias e a dor incidental Efeitos colaterais: TGI, sistemas renal,
cardiovascular e hematológico
Opióides:
Sustentáculo da terapia da dor no câncer
Classificação quanto à origem: naturais (morfina, papaverina, codeína e tebaína), semi-sintéticos (heroína,
hidromorfona, hidrocodona, buprenorfina e oxicodona) e sintéticos (levorvanol, butorfanol, metadona,
pentazocina, meperidina, fentanil, sufentanil e alfentanil). Classificação quanto à potência: fracos (codeína,
tramadol) e fortes (morfina, metadona, oxicodona, buprenorfina, fentanil). A OMS considera a morfina como
droga padrão no tratamento do câncer
Codeína: Considerado um opióide fraco, é um derivado natural do ópio, com fórmula semelhante à da
morfina. Tem baixa biodisponibilidade oral de 40% Meia-vida plasmática de 3h, necessitando de intervalos de
até 4-4h Analgesia de leve a moderada.
Principais efeitos adversos: constipação e náuseas Seu efeito teto é de 360 mg/dia e tem apenas 1/10 da
potência da morfina. É também utilizada como antitussígeno e na melhora dos sintomas de dispnéia.
Tramadol: É um opióide sintético de ação central atípico. Produz analgesia por mecanismos opióides e
não-opióides. Cerca de 70% da droga está disponível após administração oral pela taxa de absorção e primeira
passagem hepática Seu início de ação fica em torno de 30 min, e sua meia-vida plasmática, de 5h Como
opióide fraco, tem efeito teto; sua dose é de 400 mg/dia, preferencialmente administrada a cada 6h.
Tem metabolismo hepático e excreção renal (no caso de alterações nesses órgãos, é necessário reduzir a dose)
100mg de tramadol: 10mg de morfina oral. Produz pouca constipação e elevada incidência de êmese. Podem
ocorrer, menos frequentemente, depressão respiratória, sedação excessiva, tolerância e dependência.
Morfina: É um opióide hidrofílico (exceção entre os opióides, que apresentam, em graus variáveis, alta
lipossolubilidade) Apresenta baixa biodisponibilidade por via oral (30%) Limitado volume de distribuição,
baixa ligação plasmática e dificuldade em atravessar a barreira hematoencefálica No metabolismo hepático,
são formados 2 metabólitos: morfina-3-glicuronídeo (M-3-G) e morfina-6-glicuronídeo (M-6-G), ambos de
excreção renal A ação da morfina dura de 4 a 5h em pacientes hígidos A excreção é feita principalmente por
via renal A morfina continua sendo a droga protótipo para dor moderada a forte Droga de primeira escolha na
maioria dos serviços de dor Tem uma ampla variação de dosagem e diferentemente dos agonistas fracos, não
tem efeito teto. Sua dose máxima depende da relação entre o nível analgésico ótimo e o aparecimento de
efeitos colaterais intoleráveis A dose habitual de morfina por via oral é de 10 a 60 mg/4- 6 h, sendo 0,3 mg/kg
para crianças
Metadona: Opióide sintético, com ação em receptores u e o, bloqueio em receptores NMDA e alguma ação em
receptores 5-HT (bloqueio da recaptação da serotonina) É altamente lipossolúvel, com grande volume de
distribuição e depósito em gorduras Tem boa disponibilidade oral (cerca de 90%) Essa droga possui um
metabolismo diferenciado Sua meia-vida plasmática varia de 8 a 80h, com grande variação interindividual
Intervalo entre doses de 12 a 24h Possui excreção renal (60%) e hepática (40%); Por atuar em receptores
opióide e NMDA, tem indicação na dor somática e também na dor neuropática Deve ser utilizada com cuidado
em idosos e debilitados
Oxicodona: Opioide sintético, derivado da tebaína. Tem rápido início de ação por via oral (10 a 15 min) e sua
duração fica entre 3 e 6h Diferentemente da morfina, mostra menos efeitos colaterais como náuseas, vômitos
e constipação. Parece ter menor incidência de tolerância e efeitos adversos Em relação à sua potência
analgésica, tem doses equipotentes, variando de 1:1,5 a 2, comparado a morfina (50 a 75% mais forte que a
morfina). Em alguns centros, é utilizada no segundo degrau da escada analgésica apesar de ser um opióide
forte.
Fentanil: É um potente agonista u, utilizado durante procedimentos anestésicos. É descrito como sendo 75 a
125x + potente que a morfina; apresenta rápido início de ação e duração de efeito curto É usado para analgesia
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prolongada em regime ambulatorial ou hospitalar, via bombas de infusão ou cateteres peridurais, ou como
adesivos (via transdérmica). O fentanil transdérmico patch tornou-se extremamente popular no tratamento da
dor oncológica. A droga encontra-se disponível em adesivos de 25, 50, 75 e 100 mcg/h. Promove analgesia de
até 72 horas. Apesar de alguns estudos utilizarem a droga no tratamento da dor aguda, seu uso é +
recomendado para o tratamento da dor crônica Recomenda-se o uso da via transdérmica após controle da dor
com opióides de curta duração, via oral ou parenteral, com a finalidade de verificar a eficácia e a tolerância aos
opióides. Na prática clínica diária, recomenda-se a utilização dessa via analgésica, principalmente para os
pacientes com tumores de cabeça e pescoço, tumores da região abdominal superior, doença metastática óssea,
pacientes impossibilitados da ingestão de analgésicos por VO e pacientes com oclusão ou suboclusão intestinal;
As crianças e pacientes com efeitos adversos à morfina também se beneficiam com a analgesia transdérmica.
Drogas adjuvantes
São drogas que não têm a dor como indicação primária, embora sejam analgésicas em algumas situações
dolorosas. Ex.: antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, anestésicos locais, analgésicos para
síndromes dolorosas neuropáticas, bloqueadores NMDA, agonistas GABA, etc.
Tratamento não-farmacológico
Abordagem multiprofissional Várias intervenções psicoterápicas podem ser instituídas: biofeedback,
relaxamento, dessensibilização, etc. Meios físicos para atuar na dor: Termoterapia (forno de Bier, parafina,
laser, infravermelho, tanques, crioterapia, banho de contraste, ultrassom) e as correntes analgésicas
Cinesioterapia (contrações musculares, exercícios, alongamento muscular), implantação de órteses e próteses
de membros, protegendo o corpo de fraturas patológicas e disfunção corporal Acupuntura (pode atuar na dor
somática e neuropática, assim como na melhora dos sintomas do câncer e sua terapia) É considerada o 4º
degrau da escada analgésica
Abordar a ação dos opióides na dor oncológica, contraindicações, efeitos adversos e dependência.
→ O tratamento da dor do câncer consiste inicialmente do tratamento primário do câncer nas suas diversas
modalidades; como cirurgia, radioterapia, quimioterapia e/ou hormonoterapia, isoladas ou, na maioria das
vezes, combinadas.
→ Pode ser farmacológico (AINHs, opióides fracos e fortes, associados ou não a drogas coadjuvantes)ou não
farmacológico;
→ O tratamento farmacológico é baseado na utilização da escada analgésica da OMS;
→ O objetivo é promover o alívio necessário da dor para que os procedimentos diagnósticos e terapêuticos do
câncer possam ser realizados e deve ser instituído logo que surjam as primeiras manifestações dolorosas.
O uso de medicamentos em situações de dor crônica e de cuidados paliativos diz respeito à necessidade de
tratar os sintomas e, ao mesmo tempo, evitar a polifarmácia. Os opióides são tidos como os principais
fármacos utilizados para o controle da dor oncológica, sendo utilizado há milhares de anos. O termo opióide é
aplicado de forma ampla para designar todos os derivados do ópio. Esta classe de medicamentos exerce seus
efeitos terapêuticos simulando a ação dos peptídeos endógenos nos receptores opioides. As ações nos
neurônios locais e circuitos intrínsecos envolvidos na modulação da dor causam analgesia, outros efeitos
terapêuticos e também efeitos colaterais indesejáveis. Alguns opióides (morfina, heroína) atuam simulando
ações de substâncias naturais conhecidas como peptídeos endógenos ou endorfinas, que têm relação com
funções orgânicas. As funções emocionais são evidenciadas pela capacidade de gerar gratificação e
dependência, sendo potenciais drogas que propiciam ou facilitam condutas de abuso. Para evitar isso, estas
drogas têm seu uso controlado. Apesar desta possibilidade, a utilização clínica deste fármaco no controle da
dor, quando realizado de modo criterioso, pode não conduzir à dependência. Quando são encaminhados para a
unidade de tratamento paliativo, particularmente pacientes oncológicos, apesar de, em geral, apresentar, em
média, de 7 a 11 sintomas mais comuns, o sintoma que predomina é dor. Para o controle destes sintomas, eles
devem ser tratados com o menor número de medicamentos possível, afim de que as associações não gerem
reações adversas que comprometam o tratamento. No trabalho realizado no Instituto de Cancer (INCA) do Rio
de Janeiro, em 2011, foram destacados os medicamentos da classe dos opioides na lista discutida de fármacos
para o tratamento d a dor. Os opióides presentes na lista de medicamentos essenciais aos cuidados paliativos
são codeína, fentanil, metadona, morfina, oxicodona e tramadol. Todos estes medicamentos estão disponíveis
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no mercado brasileiro e sua comercialização é regida pela Portaria nº 344, de 12 de maio de 1998, que aprova o
regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Entretanto, nem todos
estão disponíveis no SUS. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) prevê que a atenção
básica, a média e a alta complexidade devem contar com os seguintes analgésicos opióides: codeína, morfina e
metadona. Contudo, as apresentações sugeridas pela lnternational Association for Hospice and Paliative Care
(IAHPC) , na Lista de Medicamentos Essenciais em Cuidados Paliativos diferem das apresentações indicadas
na RENAME. Os medicamentos fentanil, oxicodona e tramadol não fazem parte das listas do SUS, apesar de
haver a possibilidade de compra, segundo a padronização de cada instituição de assistência à saúde. Além do
que é regido pela Portaria nº 344, de 12 de maio de 1998, existe a política pública pela Portaria nº 2.981, de 26
de novembro de 2009, que aprova o componente especializado da assistência farmacêutica e determina o
financiamento de morfina, codeína e metadona pelas Secretarias Estaduais de Saúde, bem como a
programação, a aquisição, o armazenamento, a distribuição, o controle, o monitoramento e os critérios de
dispensação.
Analgésicos opióides
São analgésicos, euforizantes e ansiolíticos. São indicados quando os AAINHs isoladamente são ineficazes ou
causam adversidades . São tão úteis para tratar a dor aguda, a dor crônica e a dor episódica inesperada em
doentes já sob tratamento analgésico (breakthrough pain). Alguns de seus efeitos são convenientes em algumas
circunstâncias e não em outras. Por exemplo, seu efeito béquico é útil em casos de tosse rebelde e seu efeito
obstipante em casos de diarreia. A maioria apresenta duração de efeito curto. Agentes de ação prolongada
(metadona) ou preparados para liberação prolongada (tramadol, hidromorfona, oxicodona, morfina e
fentanila) permitem analgesia durante 12 até 72 horas. As vias epidural e subaracnoidea proporcionam
analgesia mais eficaz e prolongada do que as vias sistêmicas. Os opióides prolongam a ação analgésica dos
anestésicos locais durante os bloqueios anestésicos. O tratamento deve ser iniciado com doses baixas, a
intervalos fixos e que devem ser adaptados periodicamente. Os AAINHs, psicotrópicos, anticonvulsivantes,
procedimentos de Medicina Física e psicocomportamentais devem ser associados ao esquema terapêutico,
sempre que possível, visando utilizá-los com as doses mínimas possíveis. A dose habitual deve ser aumentada
quando ocorrer dor e a noturna, quando possível, duplicada para se evitar que o doente acorde devido à dor.
Após a estabilização da dose com opióides de curta duração, a analgesia deve ser mantida com opioides
apresentados de liberação controlada (tramadol, hidromorfona, oxicodona, morfina, fentanila e buprenorfina)
ou de ação prolongada (metadona). Os opióides utilizados por via TD (tramadol, fentanila e buprenorfina) ou
de ação prolongada (metadona) não são apropriados para tratar a dor aguda; devem ser utilizados somente
após se avaliarem as reações e os resultados do tratamento com opióides de ação rápida. A analgesia
controlada pelo paciente (ACP) deve ser reservada para casos especiais e para doentes com capacidade
intelectual e de compreensão para realizar ajustamentos da administração. Quando o opioide administrado por
via sistêmica não for eficaz ou quando se instala tolerância, as vias espinal ou intraventricular devem ser
utilizadas. A dose parenteral inicial deve ser a metade ou 2/3 da dose equianalgésica utilizada por VO. Deve-se
evitar a associação agonistas/ agonistas-antagonistas (nalbufina) ou agonistas/ agonistas parciais
(buprenorfina) devido ao risco de desencadeamento de sintomas de abstinência e de reversão da analgesia.
Opioides fracos
• Fosfato de codeína: é pró-droga, convertida a morfina pelo cotocromo P-450; aproximadamente 10% dos
caucasianos não a converte a morfina e não usufrui de sua analgesia. No Brasil, é utilizada por VO. Apresenta
efeitos béquico e obstipante, moderado efeito emetizante.
• Propoxifeno: apresenta menor potência analgésica, menor número de efeitos colaterais e período de ação
mais prolongado que a codeína; seu metabólito, o nor-proproxifeno, apresenta efeito anestésico local e
prolonga o intervalo PR e o traçado do QRS. É utilizado por VO apenas.
• Tramadol: exerce pouco efeito obstipante, espasmogênico e poucas náuseas; pode gerar xerostomia,
irritabilidade, cefaleia, náuseas, vômitos, sudorese, tonturas e convulsões. Pode ser utilizado pelas vias oral,
IM, IV, SC, intraespinal, intraventricular ou TD.
Opioides potentes
São classificados como agonistas puros, agonistas- -antagonistas, agonistas parciais e antagonistas, de acordo
com sua afinidade e ação nos receptores opióides.
Agonistas puros
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• Sulfato e cloridrato de morfina: não apresenta teto de dose. Sofre conjugação no fígado, à morfina-6-
-glucuronida que é mais potente que a morfina e à morfina-3-glucoronida. Essa última é causadora de vários
efeitos adversos. É disponibilizada para uso pelas vias oral, IV, IM, intravacitária e intraespinal.
• Oxicodona: apresenta melhor biodisponibilidade que a morfina. É disponibilizada no Brasil em
apresentações que combinam liberação imediata e prolongada, mecanismos que possibilitam seu uso em
condições agudas e crônicas baseadas em apenas duas tomadas ao dia.
• Hidromorfona: apresentada no Brasil em preparados de liberação prolongada, o que possibilita seu uso
apenas uma vez ao dia.
• Meperidina: apresentapropriedades anestésicas locais, depressoras miocárdicas, vagolíticas e
espasmogênicas. É disponibilizada para uso pelas vias IV, IM e intraespinal; a biodisponibilidade por VO é
baixa. Deve ser evitada em tratamentos prolongados, pois é causa frequente de psicodependência e seus
metabólitos (normeperidina) excitam intensamente o SNC. Causa menos prurido e mais hipotensão arterial
que a morfina.
• Metadona: é altamente lipofílica e se acumula nos tecidos adiposos. A meia-vida plasmática é de 12 a 18 horas
após a administração única por VO e de 13 a 47 horas quando o uso é prolongado. É disponibilizada para uso
pelas vias oral, IV, IM, intravacitária e intraespinal. Não é recomendada para a analgesia obstétrica ou para
tratar a dor aguda. É útil para desintoxicação e manutenção da analgesia durante a supressão dos opióides.
• Citrato de fentanila: é 75 a 125 vezes mais potente que a morfina e, por via espinal, possibilita analgesia
segmentar. É indicada por via TD para tratar a dor crônica; a analgesia dura até 72 horas; a depressão
respiratória pode ser mais prolongada que a analgesia.
Agonistas parciais
• Buprenorfina: é 30 vezes mais potente que a morfina. É disponível para uso pelas vias SL, IV, intraespinal e
TD; sua biodisponibilidade por VO é baixa. Causa menos náuseas, vômitos e obstipação que a morfina. A
depressão respiratória não cede com a naloxona, mas sim com o doxapram.
Agonistas-antagonistas
• Nalbufina: apresenta menor potência depressora respiratória, causa menos dependência física e maior efeito
psicomimético que a morfina. Reverte a depressão respiratória e o prurido causados pelos agonistas opioides.
Reduz a analgesia quando há tolerância à morfina. É disponibilizada para uso pela via IV.
Antagonistas
• Naloxona: reverte a analgesia, o efeito espasmogênico nas vias biliares, o prurido, a depressão respiratória, a
sedação e a hipotensão arterial dos agonistas opioides e os efeitos psicomiméticos e disfóricos dos
agonistas-antagonistas (nalbufina). Por VO, pode ser útil no tratamento da obstipação decorrente do uso de
opioides. Não reverte a depressão respiratória da buprenorfina. Pode causar recorrência da dor e instalação de
síndrome de retirada em usuários de opioides. Pode causar convulsões especialmente quando associada à
meperidina. • Naltrexona: aumenta a letargia e a sonolência dos doentes tratados com fenotiazinas e exerce
efeito embriocida. • Metilnaltrexona: por vias SC, reverte a obstipação causada pelos opioides sem reverter a
analgesia.
Os efeitos colaterais mais comuns dos opioides são: sedação, disforia, tonturas, sensação de fraqueza, cefaléia,
insônia, convulsões, miose, aumento de pressão intracraniana, espasmos musculares, mialgia, borramento
visual, anorexia, lacrimejamento, xerostomia, espasmo das vias biliares, náuseas, vômitos, alentecimento do
esvaziamento gástrico, obstipação intestinal, cólicas abdominais, piloerecção, rubor facial, diaforese, arritmia
cardíaca, hipotensão arterial, obstrução nasal, bocejos, laringoespasmo, rigidez da parede torácica, depressão
respiratória, apneia, retenção urinária, redução da libido e da potência sexual, síndrome de secreção
inadequada do hormônio antidiurético, edema, prurido, urticária, reativação da erupção pelo vírus do herpes
simples e outras erupções cutâneas, trombocitopenia, acidose metabólica e respiratória, dependência física e
psíquica, tolerância, coma, parada cardíaca e morte. A dose inicial deve ser reduzida em idosos, debilitados,
hepatopatas ou nefropatas, quando houver afecções tireoidianas, suprarrenais, abdominais agudas, hipertrofia
prostática, estenose uretral, hipertensão intracraniana, arritmias cardíacas, hipotensão arterial, crises de asma,
doença pulmonar obstrutiva, em casos de tratamento concomitante com sedativos ou outros narcóticos ou
ocorrência de outras condições que predisponham à depressão respiratória. A obstipação intestinal é tratada
ou prevenida com ingestão de líquidos, dieta com resíduos, uso de laxantes ou de naloxona VO ou
metilnaltrexona pelas vias SC ou IV; as náuseas e os vômitos com antieméticos (metoclopramida, hidroxizina,
dimenidrinato, clorpromazina, haloperidol e prometazina); o espasmo das vias biliares com o uso de naloxona
ou glucagon; o empachamento gástrico com pró-cinéticos (metoclopamida); o prurido com anti-histamínicos
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(difenidramina e naloxona); a retenção urinária com redução da dose, cateterização vesical ou betanecol; a
sonolência com fracionamento das doses, psicoestimulantes (metilfenidato e modafinila); a depressão
respiratória com naloxona ou naltrexona (em caso buprenorfina, com doxapram) e assistência ventilatória; a
disforia com naloxona; a síndrome de retirada com agonistas opióides, bendodiazepínicos e redução de 25% da
dose de opioide a cada 2 a 3 dias; e a dependência psíquica com clonidina, metadona ou buprenorfina e
medidas de apoio.
Estudar cuidado paliativo, quando é indicado e quais cuidados ofertados.
→ Cuidado Paliativo “é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que
enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento.
Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial
e espiritual”.
→ Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Não se fala de impossibilidade de
cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, afastando a ideia de “não ter mais
nada a fazer”.
→ Pela 1ª vez, uma abordagem inclui a espiritualidade entre as dimensões do ser humano. A família também é
lembrada e assistida após a morte do paciente, no luto.
Princípios dos cuidados paliativos:
Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis:
Medidas farmacológicas e não farmacológicas; Abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais que
caracterizam o “sintoma total”
Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida:
O cuidado paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na presença de
doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda pode ser vivida.
Não acelerar nem adiar a morte:
Existe uma enorme dificuldade em prognosticar paciente portador de doença progressiva e incurável e definir
linha tênue e delicada do fazer e não fazer; Um diagnóstico objetivo e bem embasado, o conhecimento da
história natural da doença, um acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma relação empática com o
paciente e seus familiares nos ajudarão nas decisões. Obs.: Cuidados paliativos não são sinônimo de eutanásia.
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente:
A doença que ameaça a vida costuma trazer várias perdas, entre elas as perdas de autonomia, autoimagem,
segurança, capacidade física, respeito, sem falar das perdas concretas, materiais, como de emprego, de poder
aquisitivo e, consequentemente, de status social. Isso pode trazer angústia, depressão e desesperança,
interferindo na evolução das doenças e dos sintomas.
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto
possível até a sua morte:
Qualidade de vida e bem-estar; Viver ativamente, e não simplesmente viver (apagar a ideia de sobrevida a
qualquer custo); É nosso dever e responsabilidade sermos facilitadores para a resolução dos problemas do
paciente.
Oferecer sistema de suporte para auxiliar a família durante a doença do paciente e o luto:
Todo o núcleo familiar e social do paciente também “adoece”; A família, tanto a biológica como a adquirida
(amigos, parceiros, etc.) pode e deve ser nossa parceira e colaboradora. Eles conhecem melhor os pacientes e
suas peculiaridades do que nós. Essas pessoas também sofrem, e seu sofrimento deve ser acolhido e paliado.
Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus
familiares, incluindo acompanhamentono luto:
A integração sugerida pelo cuidado paliativo é uma forma de observarmos o paciente sob todas as suas
dimensões e a importância de todos esses aspectos na composição do seu perfil para elaborarmos uma
proposta de abordagem. Ignorar qualquer dessas dimensões significará uma avaliação incompleta e
consequentemente uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas; O cuidado da família no luto deve ser
feito por toda a equipe, e não somente pelo psicólogo.
Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença:
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Vivendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas impecavelmente controlados, seus
desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com seus familiares e resgatando pendências, com
certeza os pacientes viverão mais.
Iniciar o mais precocemente possível o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de
prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações
necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes:
iremos cuidar do paciente em diferentes momentos da evolução da sua doença, portanto não devemos privá-lo
dos recursos diagnósticos e terapêuticos que o conhecimento médico pode oferecer. Devemos utilizá-los de
forma hierarquizada, levando em consideração os benefícios que podem trazer e os malefícios que devem ser
evitados; Elaboração de um plano integral de cuidados adequado a cada caso e adaptado a cada momento da
evolução da doença.
Referências :
https://www.assaeam.com.br/wa_files/livro_2consenso_nac_dor_oncologica.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hfb/trabalho_ninive.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_dor.pdf
Tratado da dor
Tratado de Oncologia
https://www.assaeam.com.br/wa_files/livro_2consenso_nac_dor_oncologica.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hfb/trabalho_ninive.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_dor.pdf