Dor Oncológica e Cuidados Paliativos

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Módulo Dor:
SP. 5 “– Cuidados, o que?”
- Dra. Klívia, oncologista do Hospital Municipal, após terminar seu ambulatório, se depara com D.
Tânia, acompanhada de seus dois filhos, na antessala de seu consultório. – Olá D. Tânia, como vai?
Como está o Seu Saulo? – Boa tarde Dra. Klívia, prossegue Tânia. Olha, a senhora sabe que desde a
vez que o Saulo esteve internado, já faz dois anos, e a senhora nos contou que ele tinha câncer, as
coisas não têm andado bem. – Sei D. Tânia, mas aconteceu mais alguma coisa? – Então, tem um ano
que a senhora disse que a doença já atingiu a coluna, o fígado e a cabeça, lembra? – Claro, ele fez
várias sessões de quimioterapia para tratar dessas metástases. - É que já tem quase um mês, Dra.
Klívia, que o Saulo só fica na cama, não come nem dorme direito, só se queixa de dor e diz que está
piorando a cada dia. O que a gente pode fazer, doutora? – diz chorando. – Mas o Saulo não está
tomando os remédios para dor que eu receitei? – Um deles eu dou sempre, mas o outro eu ouvi
falar que vicia, então só dou quando a dor está insuportável. – Certo. O anti-inflamatório é o que a
senhora dá sempre e o outro deve ser o opioide, não é? – Acho que sim... Mas não tem nada mais
para fazer? E se nós internássemos o Saulo, Dra Klívia? – Olha D. Tânia, o Saulo é um paciente
terminal, não tem muito mais para fazer por ele; acho que vamos ter que encaminhá-lo para os
cuidados paliativos. Enquanto Dra. Klívia escrevia o encaminhamento, Tânia e seus filhos, bastante
confusos e abatidos com o que acabaram de ouvir, entenderam que seria melhor voltar para casa e
cuidar como podiam do Seu Saulo.
Objetivos: 
1. Caracterizar o mecanismo, fisiopatologia e semiologia da dor oncológica;
2. Conhecer a escala analgésica da OMS;
3. Conceituar o que é um paciente terminal;
4. Definir cuidados paliativos (Objetivos e protocolos da OMS);
5. Identificar os cuidados paliativos da dor crônica, em especial em pacientes oncológicos e a
necessidade de indicação precoce. (Plano de cuidados);
6. Elucidar sobre a rede de apoio a pacientes crônicos. (Família, profissionais);
7. Entender o mecanismo de ação dos opioides e efeitos colaterais desse medicamento. (Adicção);
DOR ONCOLÓGICA: 
EPIDEMIOLOGIA:
→ O câncer é considerado um sério problema de saúde pública e pode atingir a todos
indistintamente – jovem e velho, rico e pobre, homens, mulheres e crianças. Segundos dados da
Union Internationale Contre le Cancer (UICC), a cada ano são diagnosticados 11 milhões de novos
casos em todo o mundo. O câncer é uma doença com elevada morbidade e mortalidade e de
prevalência crescente no Brasil. A mortalidade da neoplasia maligna é calculada em 7 milhões a
cada ano. Estima-se, para 2020, o diagnóstico de 16 milhões de pessoas com câncer, sendo três
quartos desses em países industrializados e em desenvolvimento. As razões para o aumento da
mortalidade por câncer variam de região para região. Alguns fatores são conhecidos, como o
tabagismo, as dietas insalubres, a redução da atividade física e o aumento da expectativa de vida.
→ No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA), órgão normativo do Ministério da Saúde,
estimou, para 2006, 234.570 novos casos de câncer para o sexo masculino, sendo de maior
incidência o câncer de pele não-melanoma (55 mil casos novos), seguido do de próstata (47 mil),
pulmão (18 mil), estômago (15 mil) e cólon e reto (11 mil). Para o sexo feminino, foram estimados
237.480 novos casos, com maior incidência dos tumores de pele não-melanoma (61 mil), seguido
do de mama (49 mil), colo do útero (19 mil), cólon e reto (14 mil) e pulmão (9 mil).
ETIOLOGIA:
→ Aproximadamente 50% de todos os pacientes portadores de neoplasia maligna apresentam dor
em alguma fase de sua doença, elevando-se esse número para 70% quando nos referimos aos
pacientes em estágios avançados.
→ Vale ressaltar que a realidade brasileira é o diagnóstico de câncer em fase avançada, havendo,
portanto, uma alta incidência de pacientes com síndrome dolorosa relacionada ao câncer. Das
síndromes dolorosas relacionadas ao câncer, entre 62 e 78% são devidas ao tumor, por infiltração
ou invasão tumoral direta ou por metástases: 19 a 28% são devidas ao diagnóstico e tratamentos do
câncer, por iatrogenia e complicações inerentes aos métodos diagnósticos e terapêuticos; e 3 a 10%
não estariam relacionadas ao tumor, nem ao tratamento instituído. A etiologia da dor crônica
relacionada ao câncer pode ser mais difícil de ser caracterizada, pois muitos pacientes,
principalmente aqueles com doença avançada, possuem múltiplas etiologias e várias fontes de dor.
→ DOR CAUSADA PELO TUMOR: 
1. Infiltração óssea: A infiltração óssea tumoral é a causa mais comum de dor no câncer, podendo
manifestar-se localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor referida. As metástases ósseas
mais comuns são as provenientes dos tumores de mama, próstata e pulmão. A dor óssea é comum
nos pacientes com mieloma múltiplo. Ela ocorre por conta de estimulação nociva nos nociceptores
no periósteo. O crescimento tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão,
compressão, tração ou laceração das estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor
neuropática periférica ou dor mielopática. A dor óssea se manifesta com sensação de dolorimento
constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental).
2. Compressão ou infiltração de nervos periféricos: A infiltração ou compressão de troncos, plexos e/
ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor
aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na
distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação, contínua,
hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade. As neoplasias de cabeça e pescoço ou
as lesões metastáticas para os linfonodos cervicais podem comprimir os plexos cervicais,
ocasionando dor local lancinante com disestesia, irradiada para a região da nuca ou retroauricular,
ombro ou mandíbula.
3. Infiltração do neuroeixo (snc): Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no
encéfalo e em suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula
espinal, com alteração moto-ra, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. Podemos observar,
além da dor radicular, a primeira manifestação do comprometimento raquimedular, a dor
mielopática localizada e a dor-fantasma. A compressão medular é uma urgência médica,
necessitando de tratamento de radioterapia ou descompressão cirúrgica ao menor sinal de
compressão da medula, como fraqueza de membros inferiores, diminuição do tato e disfunção de
esfincteres; devendo ser diagnosticada por meio da identificação do local da compressão e invasão
do canal raquidiano pela tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou
perimielografia. A cefaleia insidiosa e progressiva surge como manifestação das metástases
encefálicas. Se há hemorragia pela lesão causal, a dor instala-se subitamente, agravando-se com o
decúbito horizontal, tosse ou espirro; piora durante o sono, melhora com a postura ortostática e
vem acompanhada de náuseas e vômitos. Com o progredir da lesão encefálica, podem ocorrer
sonolência, confusão mental, convulsões e coma.
4. Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos: As células tumorais podem infiltrar e/ou
ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e possível irritação nos
nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos vasos sanguíneos
leva à oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia arterial,
ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa produz edema nas estruturas
supridas por esses vasos, determinandodistensão dos compartimentos faciais e de outras
estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz isquemia e hipoxia com destruição celular. Esses
mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão do
processo.
5. Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas ductais de vísceras sólidas: A oclusão de
órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, ureteres,
bexiga e útero) produz obstrução do esvaziamento visceral e determina contratura da musculatura
lisa, espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo cólica) constante, com
sensação de peso ou pobremente localizada, referida nas áreas de inervação da víscera
comprometida. Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e suprarrenais podem vir a apresentar
dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas vísceras sólidas também podem
apresentar quadro álgico por obstrução de seus sistemas ductais. Nos tumores de fígado, baço, rim
e ósseos, o edema e a venocongestão ocasionam distensão das estruturas de revestimento e
estruturas nociceptivas. Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, orofaringe, lábio e face), tumores
do trato gastrintestinal e geniturinário, podem ocorrer ulceração das membranas mucosas, infecção
e necrose, e ulceração determinando dor intensa.
→ DOR CAUSADA PELO TRATAMENTO DO CÂNCER:
 Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam dor secundária ao tratamento.
1. Dor pós-cirúrgica: Determinadas intervenções cirúrgicas têm alta incidência para o
desenvolvimento de dor aguda e crônica. Na fase aguda, a dor decorre do processo inflamatório
traumático de cirurgias, como toracotomias, esternotomias, amputações e mastectomias. Na fase
crônica, a dor ocorre devido ao câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado em estruturas
nervosas, durante o procedimento cirúrgico, resulta, comumente, em dor persistente além do
normal, chamada neuralgia pós-cirúrgica; tem origem traumática na sua grande maioria e, em um
menor número de casos, decorre de fibrose cicatricial ou compressões. As dores incisionais e
cicatriciais são frequentes após toracotomias, laparotomias, esvaziamento cervicais e amputações
de membros, de reto e de mama. O tratamento intenso da dor aguda pós-operatória, tanto no
procedimento anestésico-cirúrgico, como no pós-operatório imediato, faz diferença para a dor
crônica pós-cirúrgica. A dor-fantasma ocorre geralmente após amputação de um membro ou em
outra estrutura somática do corpo que foi amputada, surgindo em menos de 5% dos casos de
amputação. É válido lembrar que também existe o fenômeno-fantasma, que é uma sensação da
existência da região, sem que, no entanto, o paciente sinta dor.
2. Dor pós radioterapia: A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor
crônica relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia actínica,
mielopatia actínica, sinal de Lhermitté (desmielinização transitória da medula cervical ou torácica),
mucosite bucal, esofagite, produção de tumores primários de nervos periféricos secundários à
radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou isquemia intestinal. Nos tumores localizados na
região pélvica, é comum a neuropatia plexal lombossacral, e, nos tumores de mama e pulmão, a
neuropatia plexular braquial; isso ocorre devido à neuropatia actínica. Após a radioterapia, pode
ocorrer fibrose de forma lenta e progressiva, ocasionando lesão nas adjacências dos nervos, com
dor em queimação e disfunção do sistema somatossensorial. A mielopatia actínica que acontece de
forma temporária, ou progressiva e permanente, surge mais comumente na medula cervical e
dorsal.
3. Dor pós quimioterapia: A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por drogas
imunossupressoras (oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, vincristina, carboplatina, cisplatina,
doxorrubicina e capecitabina), podendo ser de caráter transitório ou definitivo. Existem as
mucosites (oral, faríngea, gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou irradiação junto com
a monilíase do sistema digestório e a esofagogastroduodenite. Também podem ocorrer espasmos
vesicais e a necrose asséptica da cabeça do fêmur, causados por corticoides. O pseudo-reumatismo
esteroidal surge após a retirada dos esteroides, sendo possível que alguns pacientes apresentem
mialgias e artralgias difusas, sem sinais inflamatórios objetivos, que regridem com a reintrodução da
terapia esteroide. A neuralgia herpética (fase aguda) com características da doença inflamatória,
pode surgir pela imunossupressão, aumentando sua incidência em função da idade avançada e do
sexo; essa situação tende a tornar-se crônica em 10% dos casos e a converter-se em neuralgia pós-
herpética (fase crônica) com dor em queimação, alodinia, disestesia, parestesia, paroxismos de dor
tipo choque e perda de sensibilidade na região.
→ DOR NÃO RELACIONADA AO CÂNCER E AO SEU TRATAMENTO: 
As síndromes dolorosas que não estão relacionadas nem ao tratamento nem ao tumor representam
3% do total e podem ser causadas por: osteomielite, migrânea, cefaleia tensional, osteoartrite,
osteoporose, neuropatia diabética, pós-alcoolismo, pós-hanseníase, protrusão discal, hérnia discal,
síndrome pós-laminectomia miofacial, entre outras, sem relação com a dor ocasionada pelo câncer.
TIPOS DE DOR: 
→ As síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas, nociceptivas, neuropáticas, psicogênicas
e/ou mistas. A dor no câncer tem as características da dor crônica ou persistente, sendo decorrente
de processo patológico crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou viscerais, bem como
estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em associações, cursando com dor
contínua ou recorrente por meses ou anos. A natureza da dor nociceptiva somática é descrita como
dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva. A dor visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou
latejante. A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da doença, podendo apresentar
períodos de remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com recidivas e progressão da
doença. Pode cursar com episódios de dor aguda, resultantes de procedimentos diagnósticos,
cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença. A dor pode
ser um dos primeiros sinais da doença, não sendo necessário aguardar o diagnóstico definitivo,
como, por exemplo, o resultado histopatológico de uma biópsia já realizada para dar início à terapia
antálgica. Retardar o tratamento causa mais sofrimento ao paciente.
→ Em virtude de sua vasta etiologia, a dor no câncer geralmente é mista, podendo estar presente
os dois mecanismos básicos de produção da dor: excesso de nocicepção (dor nociceptiva) e
desaferentação (dor neuropática).
→ A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a mais comum no câncer. É causada por
estímulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por processo inflamatório
ou infiltração de tecidos pelo tumor, capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade do nociceptor
e gerar a dor. A dor nociceptiva ocorre como resultado da ativação e sensibilização dos nociceptores
em tecidos cutâneos e profundos, localizados preferencialmente na pele, músculo, tecido
conjuntivo, osso e víscera torácica ou abdominal.
→ A dor é denominada neuropática se a avaliação sugerir que é mantida por processos
somatossensoriais anormais no sistema nervoso periférico (SNP) ou central (SNC). Ela surge quando
há disfunção do SNP e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo tratamento do câncer (cirurgia,
radioterapia e/ou quimioterapia). A fisiopatologia da dor por desaferentação ainda não está
completamente esclarecida. A dor neuropática é uma das duas principais manifestaçõesdolorosas
crônicas, não havendo, geralmente, nenhum dano tecidual. O que ocorre é uma disfunção das vias
que transmitem dor, levando a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos. A injúria neural, que
produz dor neuropática, pode ser óbvia ou oculta, podendo ocorrer em qualquer nível das vias
nociceptivas periféricas ou centrais.
→ A dor pode ser definida como psicogênica se houver evidência positiva de que os fatores
psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de causa orgânica.
→ O evento conhecido como dor incidental, ou breakthrough pain, ocorre quando o controle da dor
basal é alcançado, e, ainda assim, o paciente apresenta episódios de dor em picos, de início súbito e
agudo. Pode ocorrer espontaneamente ou estar relacionado aos movimentos (pacientes com
infiltração óssea), como também pode ocorrer em consequência de prescrição analgésica com
doses e intervalos inadequados. Essa condição leva o paciente à apreensão e à descrença no
tratamento. A intervenção terapêutica consiste na administração de doses de analgésicos de ação
rápida, reavaliação do esquema regular, fornecimento de opioide de ação curta antes de atividades
dolorosas, evitando falha da última dose. É necessário encontrar um equilíbrio entre a melhor dose
analgésica e a presença de efeitos colaterais suportáveis.
BARREIRAS AO ADEQUADO TRATAMENTO DA DOR:
→ Infelizmente, no Brasil ainda não existe uma política de saúde pública que atenda de forma
satisfatória às necessidades do paciente portador de dor oncológica e que careça da prática dos
cuidados paliativos.
→ A OMS tem estabelecido políticas de implementação e disseminação do conhecimento por meio
de programas educacionais em todo o mundo. A Associação Internacional para o Estudo da Dor
(IASP), com o apoio de suas afiliadas, como a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), tem
desenvolvido um trabalho de excelência na área educacional, enfatizando a importância de um
currículo mínimo para os profissionais da área de saúde, do manejo adequado da dor oncológica e
do controle dos sintomas indesejáveis nos cuidados paliativos. Existe a necessidade de criar
programas educacionais para os profissionais da área de saúde e para a população leiga sobre o
manejo adequado da dor. Há uma grande restrição quanto à dispensação de analgésicos opioides,
isso porque poucos são os serviços públicos, no Brasil, que fornecem, gratuitamente, opioides fortes
e/ou drogas coadjuvantes. 
→ Pode-se dizer, assim, que as barreiras ao adequado tratamento da dor são multifatoriais e
incluem:
• Desconhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos das síndromes dolorosas
relacionadas ao câncer;
• Desconhecimento sobre a terapêutica (farmacológica e não-farmacológica) em uso no
tratamento dos diversos mecanismos;
• Medo da dependência física e psicológica, adição, tolerância e/ou efeitos colaterais
relacionados ao uso de opioides (paciente, família e profissionais de saúde);
• Desconhecimento da avaliação correta, quanto à localização, intensidade, irradiação,
variação temporal e fatores que aliviam e pioram a dor;
• Medo de que a utilização de opioides venha a acelerar a morte na fase terminal;
• Ausência de informações sobre dor nos currículos médicos e nos de outros profissionais de
saúde;
• Falta de informação e crenças incorretas, responsáveis por levar os pacientes a acreditarem
que a dor do câncer é inevitável e intratável.
→ Com o intuito de melhor orientar os pacientes, os profissionais do Hospital do Câncer – Instituto
do Câncer do Ceará elaboraram o cartão do opioide, que é entregue ao paciente que iniciará a
terapia. Esse cartão é entregue pela farmácia com o analgésico (Fig. 64.1)
MENSURAÇÃO DA DOR: 
→ A mensuração da dor é utilizada como um parâmetro fundamental para a orientação terapêutica.
A intensidade da dor é o critério mais comumente usado na prática clínica para quantificá-la e
resulta da interpretação global dos aspectos sensitivos, emocionais e cognitivos que envolvem a
experiência dolorosa.
→ Quantificar a intensidade da dor é indispensável para o planejamento do tratamento e
verificação da adequação do esquema proposto. Como a dor é uma experiência subjetiva e referida
pelo paciente, não pode ser objetivamente quantificada, sendo acessada, indiretamente, por
instrumentos de medida padronizados. Diversas escalas têm sido desenvolvidas para auxiliar na
mensuração da intensidade da dor. 
→ Dentre elas, destacam-se a escala visual analógica (EAV), que consiste em uma linha reta, não
numerada, com indicação de “sem dor” e “pior dor imaginável” nas extremidades, e a escala
numérica visual (EVN), graduada de 0 a 10, onde zero significa “sem dor” e 10 significa “pior dor
imaginável”. O paciente indica a intensidade de sua dor ao longo dessa linha. Existe também a
escala descritiva verbal de intensidade da dor, com a seguinte graduação: 0 = sem dor; 1, 2, 3 = dor
fraca; 4, 5, 6 = dor moderada; 7, 8, 9 = dor intensa; e 10 = dor insuportável. 
→ Na clínica diária, utiliza-se, comumente, uma associação da EVA com a EVN, e a avaliação da dor
como sendo o quinto sinal vital (temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, e
a dor). Para crianças e adultos com dificuldade para compreender a escala numérica, usa-se as
escalas de representação gráfica não-numérica, como a de expressões faciais e/ou a escala de cores.
ESCADA ANALGÉSICA: 
→ A OMS, em 1986, publicou a primeira edição do livro Alívio da dor no câncer, que determinou a
base para o tratamento da dor neoplásica, propondo a escada analgésica como método para aliviar
o sofrimento (WHO, 1986). Esse livro, que implantou as bases para o manejo da dor no câncer,
inclui a utilização da escada analgésica de três degraus e surgiu como resultado dos esforços da
Unidade Oncológica da OMS para o desenvolvimento de programas de controle oncológico
nacionais, a nível mundial. A obra foi traduzida em 22 idiomas com mais de 500 mil cópias. Em
1996, foi revisada e é utilizada até hoje (WHO, 1996). 
→ O método da OMS para o alívio da dor no câncer pode ser resumido em cinco fases: a
administração de analgésicos deve ser feita por via oral, ou seja, “pela boca”, “pelo relógio”, “pela
escada analgésica”, “segundo a pessoa” e a “atenção ao detalhe”. Essas cinco expressões englobam
o conceito de que a terapia com analgésicos é essencial para o tratamento da dor na maioria dos
pacientes com câncer; que o opioide forte é absolutamente necessário para o controle da dor
severa na maioria das pessoas; e que avaliações contínuas e a abordagem interdisciplinar têm
fundamental importância. No transcurso dos últimos 20 anos da escada analgésica, ela tem sido
elogiada pela sua simplicidade e clareza, submetida a debates e até mesmo criticada devido a
algumas omissões.
→ O primeiro degrau da escada analgésica preconizada pela OMS sugere a utilização de
medicamentos não-opioides associados aos coadjuvantes para dores de fraca intensidade. O
segundo degrau recomenda a utilização de analgésicos opioides fracos associados ou não aos
medicamentos não-opioides e aos coadjuvantes para as dores de moderada intensidade. O terceiro
degrau sugere a utilização de opioides fortes associados ou não aos medicamentos não-opioides e
aos coadjuvantes para dores de forte intensidade. Os três degraus da escada analgésica sugerem
classes de medicamentos e não drogas específicas, oferecendo ao clínico a liberdade para sua
utilização (Fig. 64.2).
→ No tratamento da dor no câncer, podem ser utilizadas as mais diversas vias de administração:
intravenosa (infusão contínua, utilização de bombas de infusão ou uso de sistema PCA
[pacientcontrol analgesia]), intramuscular, oral, subcutânea, transdérmica (através da utilização de
patchs), retal ou peridural. A via de administração é escolhidalevando-se em conta as condições
clínicas e/ou características do tumor e as condições sociais e econômicas do paciente. Devem ser
também consideradas as condições do serviço onde ele é atendido e, ainda, se esse atendimento é
em regime de internamento hospitalar, domiciliar ou ambulatorial.
→ A via de administração de escolha para o tratamento da dor oncológica sempre que possível deve
ser a oral, por ser mais segura, menos invasiva, apresentar boa tolerabilidade, promover analgesia
satisfatória e ter baixo custo.
→ Os opioides parenterais podem ser administrados por via intravenosa (IV), subcutânea (SC) ou
intramuscular (IM). A via IM deveria ser proscrita, por ser irritante, dolorosa, poder causar necrose
tecidual, sendo, portanto, desaconselhável a sua utilização. Se a via intravenosa não estiver
disponível, a administração subcutânea (hipodermóclise) de opioides é satisfatória, apesar de os
níveis séricos não serem estáveis e de depender da absorção e perfusão local. A via SC estabelece
limite do volume da medicação que deve ser administrada; desse modo, volumes maiores que 10
mL/h podem causar irritação local e má absorção. Existem alguns cuidados na utilização da via SC,
como observar diariamente sinais de inflamação, hematoma ou suspeita de infecção local. O tempo
médio de um mesmo sítio é de 2 a 3 dias, mesmo sem sinais de alterações; porém a infusão
exclusiva de morfina permite a manutenção no mesmo local de punção por até duas semanas. Os
principais sítios de punção estão situados na região peitoral, deltoide, mesogástrica e coxofemoral.
Estão relacionadas, no Quadro 64.1, as substâncias que podem ser utilizadas por via SC. 
TRATAMENTO: 
→ O tratamento da dor do câncer consiste inicialmente do tratamento primário do câncer nas suas
diversas modalidades; como cirurgia, radioterapia, quimioterapia e/ou hormonoterapia, isoladas ou,
na maioria das vezes, combinadas.
→ O tratamento com fármacos analgésicos é baseado na utilização da escada analgésica da OMS,
com a utilização de analgésicos anti-inflamatórios não-hormonais (AINHs), opioides fracos e fortes,
associados ou não a drogas coadjuvantes. Também são utilizados métodos não-farmacológicos para
o tratamento da dor no câncer, como bloqueios anestésicos, procedimentos neurocirúrgicos
funcionais, estimulação elétrica do sistema nervoso periférico e central, implantes de dispositivos
para administração de analgésicos, programas de medicina física, acupuntura, acompanhamento
psicológico, biofeedback, hipnose e estratégias cognitivas comportamentais, entre outros. O
tratamento tem como objetivo promover o alívio necessário da dor para que os procedimentos
diagnósticos e terapêuticos do câncer possam ser realizados e deve ser instituído logo que surjam
as primeiras manifestações dolorosas.
→ AINHs: 
• As drogas analgésicas anti-inflamatórias não-hormonais são utilizadas em todos os degraus
da escada analgésica da dor. O mecanismo de ação é baseado na inibição reversível ou
irreversível da ciclo-oxigenase (COX), existindo, atualmente, grande interesse na utilização de
fármacos mais específicos para a inflamação e a dor. Como visto anteriormente, essas drogas
podem ser utilizadas isoladas ou associadas a outras drogas adjuvantes, opioides fracos e
fortes, nas várias fases da dor. A associação de AINHs e opioides é bastante benéfica,
tornando possível a redução da dose do opioide, a melhora dos sintomas álgicos e a redução
dos efeitos colaterais. Na dor oncológica, esses fármacos são benéficos no tratamento da
dor somática, principalmente a de caráter inflamatório, como nas metástases ósseas. Podem
aliviar a dor-fantasma, a dor pós-operatória, as cefaleias, as mialgias e a dor incidental.
• A maioria dos AINHs apresenta efeitos colaterais relacionados ao trato gastrintestinal (TGI),
ao sistema renal, cardiovascular e hematológico. São divididas em drogas que inibem
reversível ou irreversivelmente a COX, como a aspirina; ou têm divisão quanto à seletividade
da COX-1, COX-2 ou COX-3. Os AINHs menos seletivos têm maior índice de complicações,
como sangramentos, úlceras gástricas, hipertensão arterial, disfunção renal; apresentam,
porém, grande eficácia terapêutica. São exemplos: cetorolaco, diclofenaco, nimesulida,
aspirina, ibuprofeno, cetoprofeno, tenoxican, piroxican, meloxican (mais seletivo da COX-2).
As drogas seletivas da COX-2 têm menor incidência de úlceras e sangramentos, mas
continuam os efeitos adversos renais e uma incidência pouco aumentada de infartos no seu
uso crônico; estão no mercado o parecoxibe, o celecoxibe e o eritocoxibe. A dipirona e o
paracetamol são dois fármacos seletivos da COX-3; têm efeitos colaterais diminuídos e são
excelentes analgésicos de nível central. O paracetamol é bastante utilizado associado a
opioides fracos, como o tramadol e a codeína, tornando-se hepatotóxico quando utilizado
acima de 6 g por dia. A dipirona é capaz de diminuir a dose de morfina quando utilizada na
dose de 4 a 6 g por dia; a probabilidade de agranulocitose é muita baixa e menor que nos
outros AINHs.
→ OPIOIDES: 
O tratamento analgésico com opioides constitui o sustentáculo da terapia da dor no câncer. Os
opioides são classificados quanto à sua origem como naturais (morfina, papaverina, codeína e
tebaína), semissintéticos (heroína, hidromorfona, hidrocodona, buprenorfina e oxicodona) e
sintéticos (levorvanol, butorfanol, metadona, pentazocina, meperidina, fentanil, sufentanil e
alfentanil). Quanto à sua potência, são divididos em fracos (codeína, tramadol) e fortes (morfina,
metadona, oxicodona, buprenorfina, fentanil). Devido à sua eficácia, disponibilidade em todo o
mundo e baixo custo, a OMS considera a morfina como droga-padrão para o tratamento da dor no
câncer.
• CODEÍNA: Considerado um opioide fraco, é um derivado natural do ópio, com fórmula
semelhante à da morfina: fosfato de codeína (metilmorfina). Tem baixa biodisponibilidade
oral de 40%, meia-vida plasmática de apenas 3 horas, necessitando de intervalos de até 4
em 4 horas. A codeína necessita de desmetilação para sua conversão em morfina e outros
metabólitos ativos, levando a uma analgesia de leve a moderada. Algumas raças, como os
caucasianos (até 10%), têm dificuldade na transformação da codeína, apresentando baixa
ausência de resposta à droga. Dos seus efeitos adversos, os pacientes reclamam com maior
frequência de constipação e náuseas. Seu efeito teto é de 360 mg/dia e tem apenas 1/10 da
potência da morfina. É também utilizada como antitussígeno e na melhora dos sintomas de
dispneia, mas outros opioides também contêm essa característica, como a morfina, a
oxicodona e o fentanil. É encontrada na formulação de comprimidos de 30 e 60 mg e
solução oral de 3 mg/mL, como também associada ao paracetamol e ao diclofenaco,
promovendo analgesia multimodal.
• TRAMADOL: É um opioide sintético de ação central atípico. Liga-se fracamente aos
receptores opioides μ, κ e δ. Encontra-se sob a forma racêmica; a isoforma R tem maior
afinidade aos receptores μ, já a isoforma S tem maior efeito na inibição da recaptação da
serotonina e noradrenalina. O tramadol também possui capacidade de ligação aos
receptores α2-adrenérgicos. Produz analgesia por meio de mecanismos opioides e não-
opioides. Cerca de 70% da droga está disponível após administração oral pela taxa de
absorção e primeira passagem hepática; seu início de ação fica em torno de 30 minutos, e
sua meia-vida plasmática, de 5 horas. Como opioide fraco, tem efeito teto; sua dose é de
400 mg/ dia, preferencialmente administrada a cada 6 horas. Tem metabolismo hepático e
excreção renal; no caso de alterações nesses órgãos é necessário reduzir a dose nas
alterações destes órgãos. A equipotência analgésica de 100 mg de tramadol corresponde a
10 mg de morfina oral. Produz pouca constipação eelevada incidência de êmese. A
ocorrência de depressão respiratória, sedação excessiva, tolerância e dependência é pouco
frequentes.
• MORFINA: A morfina é um opioide hidrofílico, uma exceção entre os opioides, que
apresentam, em graus variáveis, alta lipossolubilidade. Apresenta baixa biodisponibilidade
por via oral; após administração oral, apenas 30% da dose é encontrada no plasma. Tem
limitado volume de distribuição, baixa ligação plasmática, especialmente à albumina, e
dificuldade na passagem através da barreira hematencefálica, porém é rápida a absorção
após injeção IM ou SC. No metabolismo hepático, são formados dois metabólitos
importantes: morfina-3-glicuronídeo (M-3-G) e morfina-6-glicuronídeo (M-6-G), ambos de
excreção renal. A M-3-G é responsável por vários efeitos colaterais da morfina, como
disforia, hiperalgesia, constipação e possivelmente no fenômeno de tolerância, e não tem
efeitos analgésicos. A M-6-G possui ação analgésica significante, porém meia-vida maior que
a própria morfina. A glicuronização raramente é comprometida nos pacientes com
insuficiência hepática, portanto a morfina é bem tolerada nos pacientes hepatopatas. A ação
da morfina dura de 4 a 5 horas em pacientes hígidos. A excreção é feita principalmente por
via renal. Nos pacientes com função renal comprometida, a morfina possui efeito mais
intenso e duração prolongada devido ao acúmulo de metabólitos ativos (M-6-G).
→ A morfina ainda continua sendo a droga protótipo para dor moderada a forte; ela é a
droga de primeira escolha na maioria dos serviços de dor; também é a droga de referência
para conversão entre opioides. Tem uma ampla variação de dosagem; diferentemente dos
agonistas fracos, não tem efeito teto, e sua dose máxima depende da relação entre o nível
analgésico ótimo e o aparecimento de efeitos colaterais intoleráveis. A dose inicial deve ser
calculada com o intuito de promover alívio superior aos analgésicos que estavam sendo
utilizados; pequenas doses com reajustes frequentes sempre que houver necessidade, pois,
dessa forma, teremos menor incidência de efeitos colaterais. A dose habitual de morfina por
via oral é de 10 a 60 mg/4-6 h, sendo 0,3 mg/kg para crianças. A morfina de liberação
controlada (30 e 60 mg) só deve ser iniciada após controle da dor de 12/12 h.
Comercialmente, a morfina é encontrada na fórmula de solução oral, comprimidos de
liberação imediata e lenta, além de formulação injetável (ampolas de 2 mg/2 mL e 10 mg/1
mL). 
• METADONA: A metadona é um opioide sintético, com ação em receptores μ e σ, bloqueio
em receptores NMDA e alguma ação em receptores 5-HT (bloqueando a recaptação da
serotonina); é altamente lipossolúvel, com grande volume de distribuição e depósito em
gorduras. Apresenta um carbono quiral; é comercializado na forma racêmica; a isoforma S
tem atividade agonista opioide e antagonismo não competitivo NMDA; já a isoforma R não
tem atividade opioide, mas tem ação de bloqueio receptor NMDA e alguma atividade
serotoninérgica. Tem boa disponibilidade oral, cerca de 90% da dose oral é repassada ao
plasma, pelo que a relação entre dose oral e dose endovenosa fica em torno de 15:1 a 1:2.
Essa droga possui um metabolismo diferenciado; praticamente não apresenta metabólitos
ativos; sua ação prolongada é explicada pelos mecanismos de redistribuição, provenientes
de sítios inativos. Sua meia-vida plasmática varia de 8 a 80 horas, com grande variação
interindividual, necessitando de monitoração frequente e acréscimo vagaroso de dose,
permitindo intervalo entre doses de 12 a 24 horas, com níveis plasmáticos estabilizados após
7 a 14 dias de uso. Possui excreção renal (60%) e hepática (40%); em casos de disfunção
renal, a eliminação poderá ser compensada pelo fígado, e vice-versa. Por atuar em
receptores opioide e NMDA, tem indicação na dor somática e também na dor neuropática.
Há vários trabalhos mostrando benefícios da metadona na dor não-oncológica. Ela deve ser
utilizada com cuidado nos pacientes idosos e debilitados por apresentar riscos de
acumulação. 
→ Alguns serviços de dor têm a metadona como droga de primeira escolha. Existem diversos
protocolos de uso do fármaco. São várias as tabelas de doses equipotentes à morfina; alguns
utilizam substituição gradual dos opioides (de morfina para metadona), outros utilizam
esquema de primeira semana de titulação e segunda semana de manutenção. Observa-se a
necessidade de avaliações frequentes dos pacientes em uso de metadona, também boa
adaptação por parte dos pacientes, pouca ocorrência de constipação e baixa tolerância
cruzada com outros opioides. A metadona pode ser indicada para o tratamento da dor
crônica não-oncológica e para o tratamento de pacientes com narcodependência (pacientes
adictos). Há, disponível no mercado farmacêutico, comprimidos de 5 e 10 mg, e ampolas de
10 mg/mL para uso injetável.
• OXICODONA: A oxicodona é um opioide sintético, derivado da tebaína, que apresenta
propriedades agonistas nos receptores μ e κ; como a morfina, tem rápido início de ação por
via oral (10 a 15 min), sua duração fica entre 3 e 6 horas. Diferentemente da morfina, mostra
menos efeitos colaterais como náuseas, vômitos e constipação. Em relação à sua potência
analgésica, tem doses equipotentes, variando de 1:1,5 a 2, comparado a morfina (50 a 75%
mais forte que a morfina). Em paciente com insuficiência renal, pode haver acúmulo,
necessitando um cuidado maior. Em alguns centros, essa droga é utilizada no segundo
degrau da escada analgésica apesar de ser um opioide forte; parece ter menor incidência de
tolerância e efeitos adversos; o nome da substância não está relacionado com a morfina. No
Brasil, a oxicodona é comercializada em comprimidos especiais, que liberam a primeira carga
da substância no meio ácido gástrico, já no tubo digestivo, ela é liberada aos poucos. Estes
comprimidos não podem ser mastigados ou triturados. Podem ser utilizados no tratamento
das dores crônicas benignas. São encontrados comprimidos de 10, 20 e 40 mg,
administrados de 12 em 12 horas. O consumidor necessita de receita em duas vias,
controlada, diferente dos outros opioides fortes. Não está disponível em comprimidos de
liberação rápida ou formulação injetável; assim, é necessário utilizar morfina de liberação
rápida para as doses de resgate.
• FENTANIL: O fentanil N-(1-fenetil-4-piperinil) propionanilida foi sintetizado em 1960 por Paul
Janssen. Surgiu de pesquisas que conduziram a um melhor entendimento da estrutura
química e dos mecanismos de interação dos opioides e seus receptores. Esses estudos
tinham a finalidade de alcançar a produção de substâncias mais potentes e com maior índice
de segurança do que a morfina. O fentanil é um potente agonista μ, utilizado durante
procedimentos anestésicos. É descrito como sendo 75 a 125 vezes mais potente que a
morfina; apresenta rápido início de ação e duração de efeito curto; é empregado para
analgesia prolongada em regi-me ambulatorial ou hospitalar, via bombas de infusão ou
cateteres peridurais, ou como adesivos utilizados por via transdérmica. O fentanil
transdérmico patch tornou-se extremamente popular no tratamento da dor oncológica. A
droga encontra-se disponível em adesivos de 25, 50, 75 e 100 mcg/h. Apesar de alguns
estudos utilizarem a droga no tratamento da dor aguda, seu uso é mais recomendado para o
tratamento da dor crônica. Salienta-se que a elevada lipossolubilidade possibilita analgesia
segmentar satisfatória devido ao fato de ligar-se aos lipídeos do compartimento epidural. O
fentanil transdérmico promove analgesia de até 72 horas. É importante lembrar que, após
instalar-se o patch, seu início de ação é lento (8 a 10 horas) e que, após retirado, seu efeito
ainda persiste por 8 a 12 horas. O patchdeve ser colocado na região do tronco ou membro
superior que não tenha sido submetida à tricotomia, em região tegumentar não inflamada,
não irradiada e sem umidade. Em presença de febre, observa-se aumento da absorção do
fentanil. Se a analgesia não for evidenciada após 48 horas de colocação do patch, deve-se
reajustar a dose, com doses adicionais de 25 mcg/h. Em alguns pacientes, observa-se a
necessidade de troca do patch a cada 48 horas. Recomenda-se iniciar a utilização de fentanil
transdérmico após controle da dor com opioides de curta duração, por via oral ou
parenteral, com a finalidade de verificar a eficácia e a tolerância aos opioides; para
determinar a dose apropriada, busca-se a ajuda da tabela de conversão de opioides. 
→ Na nossa prática clínica diária, recomenda-se a utilização dessa via analgésica,
principalmente para os pacientes com tumores de cabeça e pescoço, tumores da região
abdominal superior, doença metastática óssea, pacientes impossibilitados da ingestão de
analgésicos por via oral e pacientes com oclusão ou suboclusão intestinal. As crianças e
pacientes com efeitos adversos à morfina também se beneficiam com a analgesia
transdérmica.
• EFEITOS COLATERAIS DOS OPIOIDES E SUA ABORDAGEM TERAPÊUTICA: Quando se fala da
terapia com opioides, é impossível não mencionar os seus efeitos adversos. Esses para
efeitos estão relacionados à ligação dos opioides nos diversos tipos de receptores, à
formação de metabólitos tóxicos, à sobredosagem, além do fenômeno de tolerância. O para
efeito mais comum dos opioides é a constipação, que não melhora com o tempo, e é
consequente à diminuição da motilidade do trato gastrintestinal e hipertonia dos
esfincteres; assim que é instituído o tratamento opioide (principalmente morfina), é
necessário prevenir a constipação. Dessa maneira, dá-se preferência aos formadores de bolo
fecal (alimentos ricos em fibras, substâncias não-absorvíveis) e aos emolientes fecais (óleo
mineral, lactulona, glicerina). As náuseas e os vômitos podem ser contornados pela troca da
via de administração do opioide, com auxílio dos analgésicos adjuvantes ou pela
administração de antieméticos (antidopa, neurolépticos, anti-H1, corticoides, anti-5-HT3).
Queixas centrais referenciadas, como a hipertermia e a hiperidrose, as alterações
comportamentais e as convulsões são explicadas por ligação a receptores (μ, κ, δ) e
metabólitos excitatórios. A tolerância é a necessidade de doses maiores de opioides para
manter a analgesia inicial; existem pacientes que recebem a mesma dose de morfina por
longos períodos; os opioides possuem tolerância cruzada incompleta, como a morfina e a
metadona, por terem mecanismos de ação e afinidade de receptores diferentes. A sedação
excessiva e a depressão respiratória são os efeitos colaterais mais temidos; o melhor
analéptico e preventivo da depressão respiratória é a própria dor; a sedação excessiva é um
sinal de aviso que antecede a depressão respiratória. Nos casos de urgência, é necessário
proteger as vias aéreas, administrar oxigênio e ventilação e reverter a depressão com o
antagonista opioide, a naloxona.
→ TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:
• No tratamento não-farmacológico da dor oncológica, destacam-se a atuação de vários
profissionais para melhora da dor e da qualidade de vida dos pacientes. A abordagem
multiprofissional tenta lidar com o paciente como um todo. 
• O psicólogo da dor pode atuar auxiliando o paciente no melhor entendimento do processo
de sua doença, enfocando a subjetividade do processo doloroso no discernimento dos
fatores biológicos (sensoriais), psicológicos (afetivos, cognitivos), comportamentais, sociais e
culturais. Os pacientes com dor oncológica possuem elevada incidência de transtornos
depressivos, ansiosos e somatoformes. Várias intervenções psicoterápicas podem ser
instituídas: modelo biopsicossocial para compreensão do processo de cronicidade da dor,
biofeedback, treinamento de relaxamento e dessensibilização. O fisioterapeuta atua na dor,
por meio da medicina física e da reabilitação. Existem os meios físicos para atuar na dor,
como a termoterapia (forno de Bier, parafina, laser, infravermelho, tanques, crioterapia,
banho de contraste, ultrassom) e as correntes analgésicas. Pode-se reabilitar o paciente por
cinesioterapia (contrações musculares, exercícios, alongamento muscular), implantação de
órteses e próteses de membros, protegendo o corpo de fraturas patológicas e disfunção
corporal. A acupuntura também é útil na dor do câncer; ela pode atuar na dor somática e
neuropática, assim como na melhora dos sintomas do câncer e sua terapia. Outros
profissionais têm importância no tratamento: enfermeiro, assistente social, odontólogo,
terapeuta ocupacional e nutrólogo.
• Existem vários procedimentos que podem ser utilizados nos pacientes com dor oncológica.
Ultimamente, esses procedimentos têm sido considerados como o quarto degrau da escada
analgésica; sendo procedimentos invasivos, devem ser bem avaliados quanto aos benefícios
e efeitos adversos. Existem os bloqueios nervosos temporários e os definitivos, bloqueio
neural simpático, administração de radiofármacos e radioterapia paliativa.
• Os bloqueios temporários são importantes na decisão de um bloqueio definitivo, no
implante de cateter peridural ou no diagnóstico de prova. Os bloqueios simpáticos também
podem ser utilizados nesse sentido. Quando indicado o bloqueio definitivo, essa neurólise
pode ser realizada através de substâncias químicas (álcool ou fenol), termoablação ou
destruição neurocirúrgica. A neurólise do plexo celíaco é indicada para dor nos casos de
câncer de estômago, pâncreas, intestino delgado, fígado, suprarenais e rins. A dor do câncer
pélvico pode ser abordada pelo bloqueio hipogástrico superior. O bloqueio do gânglio
estrelado beneficiaria dores nos membros superiores; o bloqueio de gânglio de Gasser é
indicado na inervação trigeminal. A neurólise intratecal e epidural está em desuso pela
grande ocorrência de efeitos adversos, como disfunção dos esfincteres, paralisias e
parestesias. A maioria desses bloqueios é apenas um paliativo, pois existe falha do
procedimento (taxa de sucesso de 70 a 80%), o reagrupamento neural. No geral, pode-se
reduzir em 30% a dose dos analgésicos com melhora no quadro doloroso do paciente. Dos
procedimentos neurocirúrgicos, existe a neurectomia a céu aberto (nervos periféricos), a
rizotomia a céu aberto ou percutânea (uso de radiofrequência), a ganglionectomia (gânglios
dorsais das de raízes espinais), a cordotomia (trato espinotalâmico), a ablação intracraniana,
a neuroestimulação (nervos periféricos e centrais) e os sistemas implantáveis de infusão de
fármacos (cisternal, intratecal e epidural).
• Os radiofármacos estão indicados na diminuição da progressão de metástases,
principalmente as ósseas, e de tumores com grande número de mitoses e crescimento
rápido, como câncer de mama, próstata, pulmão, suprarrenal e tireoide. São tumores que
estão relacionados com dor óssea, e, por meio da terapia com radiofármacos, cerca de 80%
dos pacientes obtém analgesia parcial a significativa. A terapia consiste em administração de
substância radiativa (emissão de raios beta de curta penetração tecidual) com instalação
próxima ao tumor ou metástases, promovendo ação analgésica por três meses. O samário-
153 e o estrôncio-89 combatem a dor proveniente das metástases ósseas, e o iodo-131 age
nos tumores de tireoide e das células de cromafins. A excreção desses fármacos é renal, têm
meia-vida de 48 horas e há riscos de hiperalgesia (20% dos pacientes por 1 a 2 dias), anemia,
plaquetopenia e aplasia medular.
→ DROGAS ADJUVANTES: 
• São considerados analgésicos adjuvantes drogas que nãotêm a dor como indicação
primária, embora sejam analgésicas em algumas situações dolorosas. São bastante
diferentes dos analgésicos tradicionais, como os AINHs e os opioides, compondo um grupo
diversificado de drogas. Existem os analgésicos polivalentes: antidepressivos, agonistas α2,
neurolépticos, anestésicos locais; os analgésicos para síndromes dolorosas neuropáticas:
antidepressivos, anticonvulsivantes, agonistas GABA, bloqueadores NMDA; e os analgésicos
para dor óssea: corticóides, bisfosfonatos, calcitonina. 
• Os antidepressivos estão classificados em tricíclicos (aminas secundárias e terciárias),
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina,
citalopram) e inibidores da monoaminoxidade (IMAOs). Na dor oncológica, estão mais
indicados nos casos de neuropatia diabética, pós-herpética, neurite pós-operatória, dor-
fantasma, nas queixas de queimação, formigamento ou sensação de peso. Dos
antidepressivos, os tricíclicos de amina terciária foram os mais estudados e utilizados na dor.
Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) têm pouco efeito na dor, e os
IMAOs, pelos efeitos colaterais, estão em desuso clínico. Os antidepressivos tricíclicos (ADTs)
têm diversos mecanismos de ação: inibição e recaptação da noradrenalina e serotonina,
antagonismo de vários neurotransmissores (receptores NMDA, H1, 5-HT2, simpático), além
da melhora da depressão. As aminas terciárias são mais potentes, mas têm o inconveniente
dos efeitos colaterais, como visão turva, hipotensão, arritmias, xerostomia, sonolência
excessiva, tontura, náuseas, retenção urinária, alteração da memória, dentre outros. A
amitriptilina é o ADT mais utilizado e apresenta maior eficácia; quando há contraindicação
ao uso desse fármaco, recorre-se à nortriptilina (ADT amina secundária) por seus menores
efeitos colaterais. A sertralina e o citalopram vêm ganhando espaço, principalmente nos
pacientes geriátricos. 
• Os anticonvulsivantes são grupos heterogêneos de drogas utilizadas contra a dor
neuropática; são melhor indicadas para dor lancinante, em choque, fisgada ou queimação.
Seus principais mecanismos de ação são a potencialização do GABA, a diminuição do
glutamato, o bloqueio de canais de sódio e o bloqueio de fibras simpáticas. A carbamazepi-
na é considerada como droga de primeira linha contra dor neuropática, com doses variando
entre 300 e 1.200 mg/dia; alguns pacientes tornam-se intolerantes a ela e reclamam de
náuseas, mal-estar, sedação, tontura, podendo ocorrer bloqueio cardíaco. Lembramos ainda
as alterações hematológicas que podem ocorrer, como a anemia aplásica, a pancitopenia e a
trombocitopenia, além da diminuição da analgesia da morfina, por competir com seus
metabólitos ativos. A oxicarbamazepina é uma boa alternativa para a carbamazepina, pois
apresenta menos efeitos adversos; lembramos, no entanto, que pode haver maior acúmulo
no idoso. A fenitoína é pouco utilizada na dor do câncer, pois tem pouco efeito e leva,
comumente, à indução enzimática. A gabapentina é uma droga que vem se impondo no
manejo da dor; ela não interage com outras drogas e não leva à indução enzimática.
Também tem mecanismo de ação e efeito analgésico desconhecido, embora sua estrutura
lembre a do neurotransmissor GABA: não interage com receptores para GABA, não inibe a
degradação do GABA, nem se converte ao GABA. Acredita-se que a gabapentina aumente a
concentração cerebral total de GABA, mas o mecanismo desse efeito ainda é desconhecido;
ela se liga a uma subunidade do canal de cálcio que atuaria na analgesia. A gabapentina é
administrada em dosagem entre 900 e 1.800 mg, divididos em três doses, podendo-se
utilizar até 3.600 mg/dia; apresenta efeitos colaterais leves, como edema de extremidades,
sendo este o efeito colateral específico mais frequente. Recentemente surgiu a pregabalina,
ainda não disponível no Brasil, sendo descrita com efeito analgésico superior à gabapentina.
A introdução desses fármacos facilitou a terapia multimedicamentosa dos pacientes
oncológicos.
• Alguns neurolépticos são prescritos para alívio de sintomas (ansiedade, insônia, êmese) e
contra dor oncológica (dor neuropática). As fenotiazinas (clorpromazina e levomepromazina)
trazem menos efeitos extrapiramidais que as butirofenonas (haloperidol e droperidol),
porém causam mais sedação e hipotensão postural. Na clínica de dor, elas são administradas
em baixas doses no período noturno; a dose, no outro período, deve ser prescrita se não
houver controle dos sintomas. Os agonistas α2 são utilizados na dor aguda e crônica, a
clonidina é a droga desta classe mais empregada, por suas propriedades ansiolítica, sedativa
e analgésica. É utilizada em bloqueios somáticos (neuroeixo, periféricos, de Bier) e bloqueios
simpáticos. Os bloqueadores NMDA (cetamina e dextrometorfano) são utilizados para evitar
o fenômeno de hiperexcitabilidade e de tolerância aos opioides. No mercado europeu, está
disponível a associação de morfina e dextrometorfano.
• Os fármacos utilizados para o alívio da dor óssea são de grande utilidade nos pacientes com
metástases ósseas. Os corticoides têm apresentado benefícios nas dores neoplásicas, como
compressão medular, dor óssea, dor por aumento da pressão intracraniana e dor
consequente à compressão de vísceras. A dexametasona é preferida em pacientes com
câncer, pois possui fracos efeitos mineralocorticoides; existem esquemas posológicos de
baixas doses (1 a 4 mg de 6/6 h) e altas doses (100 mg ataque, 24 mg a cada 6 h). Essas altas
doses estão indicadas nas plexopatias malignas, dor óssea severa, emergências oncológicas
da síndrome da veia cava superior e compressão medular. Outros corticoides, como a
prednisona e a metilprednisolona, podem ser utilizados. Os bisfosfonatos têm características
de drogas que agem basicamente inibindo a reabsorção óssea pelos osteoclastos. O fármaco
mais conhecido no Brasil é o alendronato, na formulação oral, sendo de pouca efetividade
pela má absorção (apenas 1%). O clodronato e o pamidronato são mais efetivos em via
parenteral; devem ser administrados em ambiente hospitalar por seus efeitos colaterais
imediatos (náuseas, hipotensão e mal-estar). Estão bem indicados na diminuição de fraturas
patológicas, osteopenia, redução de metástases ósseas e hipercalcemia.
CUIDADOS PALIATIVOS: 
ASPECTOS CONCEITUAIS E PRINCÍPIOS ESSENCIAIS: 
→ O termo paliativo deriva da palavra latina pallium, que significa capa, manto. Essa etimologia
aponta para a essência dos cuidados paliativos: aliviar os efeitos das doenças incuráveis buscando
integrar as diferentes dimensões do cuidado – físico, psicológico, social e espiritual – de tal modo a
facilitar ao paciente não somente um morrer em paz, mas também um viver ativo, na medida do
possível, até o momento final. 
→ Cuidado Paliativo foi definido inicialmente como um cuidado ativo e total de pacientes com
doença ativa, progressiva e avançada, em que o prognóstico de vida é limitado e o foco de
importância é a qualidade de vida – incluindo seu grupo familiar – a partir de uma equipe
multiprofissional, quando a enfermidade não responde a terapêuticas curativas, considerando a sua
morte como um processo normal, que não pode ser retardado nem acelerado. Contudo, o uso do
termo curativo não é adequado, uma vez que muitas condições crônicas não podem ser curadas,
mas podem ter uma expectativa de vida de vários anos. À medida que essa filosofia de cuidado foi
se desenvolvendo, esse conceito foi sendo modificado em todo o mundo. Em 2002, a OMS (World
Health Organization, 1990) redefiniu o conceito de cuidados paliativos, dando ênfase à prevenção
do sofrimento. “É uma abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e das famílias
que enfrentam problemas associados a doenças ameaçadorasda vida, através da prevenção e do
alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e
outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual”.
→ Como definido por Cicely Saunders, o cuidado paliativo está dirigido ao alívio do sofrimento e da
“dor total”, termo por ela introduzido na década de 1970, descrevendo todos os aspectos que
rodeiam o doente com dor, em especial o paciente oncológico. Saunders estabeleceu três princípios
essenciais para atingir os objetivos dos cuidados paliativos: o tratamento dos sintomas (destacando-
se o controle da dor), o apoio psicossocial e espiritual, além da comunicação contínua e da
adaptação das necessidades do doente e de sua família, considerando o paciente e não a doença
como o verdadeiro centro da atenção, trabalhando com uma equipe multiprofissional e
interdisciplinar, oferecendo uma resposta rápida e efetiva (Fig. 27.1).
→ Nesse sentido, os cuidados paliativos representam um modelo de atuação sociossanitária que
promove a solidariedade com quem sofre uma enfermidade avançada e progressiva sem
possibilidade de cura, mas nem por isso deixa de promover a saúde por vários motivos: a inclusão e
a abordagem participativa do paciente e de sua família no tratamento; o trabalho multidisciplinar
que está em destaque; o reconhecimento do caráter social da saúde e da influência da abordagem
psicossocial para valorizar a assistência da enfermidade e a ênfase na necessidade de incluí-los
como parte integrante de toda política sanitária.
PREVALÊNCIA DA DOR E DE OUTROS SINTOMAS:
→ Segundo a OMS, o doente com câncer apresenta uma média de 10 sintomas simultâneos. A dor,
mesmo não sendo o sintoma mais frequente, é o que significativamente afeta a qualidade de vida
dos doentes com câncer, na terminalidade, constituindo-se em um fator importante do sofrimento
relacionado à doença, mesmo quando comparado à expectativa de morte.
→ No momento do diagnóstico de câncer, somente 30 a 45% dos doentes experimentam dor. Essa
porcentagem aumenta para 50% quando se inicia o tratamento e chega até 75 a 90% na doença
avançada. Em alguns casos, a dor pode transformar-se em uma experiência insuportável, como, por
exemplo, nos pacientes que desenvolvem uma recidiva ou progressão do câncer. Um estado
debilitante e inexorável de estresse existencial e sofrimento, que pode levar a uma deterioração
física, financeira e pessoal, ou acarretar novos problemas clínicos e até mesmo levar à morte por
suicídio ou acidente. A dor, portanto, pode manifestar-se isoladamente ou de forma simultânea com
outros sintomas (Tab. 27.1).
→ Das 40 milhões de pessoas que vivem com AIDS, 95% se encontram nos países em
desenvolvimento. Mais da metade desses pacientes sofrerá de dor intensa no curso da sua doença.
Sims e Moss (1995), estudando pacientes com AIDS em estágio avançado, detectaram: dor em 84%,
astenia em 61%, problemas de pele em 45%, anorexia em 41% e depressão em 20% dos pacientes.
Atualmente considera-se que há um maior subtratamento de dor na AIDS do que no câncer,
representando 85% e 49% respectivamente. Algumas particularidades da doença em relação aos
doentes oncológicos justificam essa diferença: é uma doença multissistêmica, com grande número
de tratamentos simultâneos, dificultando a adesão; os pacientes são mais jovens, aumentando o
sofrimento psíquico pelo isolamento social; maior incidência de efeitos colaterais, há grande
interação negativa de drogas frequentemente utilizadas para dor, como metadona, carbamazepina,
neurolépticos e medicamentos antirretrovirais, dificultando assim a abordagem dos sintomas
álgicos.
→ A sequência continuada de tratamentos falhos no contexto da dor mal controlada promove ainda
mais o processo de condicionamento patológico, mesmo quando são escolhidos os tratamentos
corretos. Esse cenário sugere que fatores inter-relacionados menos evidentes e alheios à medicina
mantenham essa condição desfavorável, como problemas conceituais, administrativo legais e de
transferência de tecnologia na área de dor. O controle dos sintomas, com ênfase no alívio da dor, é,
portanto, um dos componentes essenciais e um instrumento fundamental dos cuidados paliativos
independente da etiologia da doença.
MODELO DE INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA: 
→ O tratamento efetivo da dor crônica, como fenômeno multidimensional, requer fluidez
conceitual que incorpore uma compreensão de como os fatores físicos, psicológicos e sociais afetam
a neurofisiologia da nocicepção, da percepção da dor, da modulação da dor, do sofrimento e do
comportamento doloroso. Uma conduta analítica para avaliar os pacientes com dor nos cuidados
paliativos (como um sistema biopsicossocial) ajuda o médico a organizar efetivamente as
informações de forma categórica para poder formular racionalmente uma interação dos fatores ao
longo da via causal até a cronicidade. Essas formulações, com uma lista de problemas priorizados e
um plano de controle orientado por objetivo, sugerem uma especificidade do tratamento
coordenado que é consideravelmente mais efetivo que o tratamento convencional. Entretanto,
muitos aspectos cruciais dos cuidados paliativos se aplicam perfeitamente à medicina curativa, bem
como o desenvolvimento dos cuidados paliativos podem influenciar positivamente outras formas de
cuidados de saúde, ao valorizar aspectos que ficam em segundo plano a partir do domínio da
medicina chamada científico-tecnológica, como a dimensão humana, ética e espiritual.
→ A OMS estabelece que os tratamentos curativos e paliativos não sejam excludentes, podendo-se
oferecer ao paciente uma melhor qualidade de atenção desde o início da doença, proporcionando
um modelo de assistência em que a expressão suporte clínico, que originalmente referia-se a
medidas para combater os efeitos adversos da terapia antineoplásica, passe a abranger os mesmos
componentes dos cuidados paliativos de uma forma mais ampliada a qualquer patologia em etapa
avançada, independentemente da etiologia, e os cuidados paliativos se estendam, se necessário, ao
suporte durante o luto (Fig. 27.2)
→ Estratégia para o manejo da dor: 
• As equipes de saúde dedicadas aos cuidados paliativos devem entender que um mau
controle dos sintomas se traduz em sobrecargas física e psicológica para o paciente. Por essa
razão devem existir vias de comunicação claras e determinadas para a assistência e o
estabelecimento dos consensos profissionais no caso de haver algumas dificuldades, sendo
o familiar um pilar fundamental para incentivar o paciente na adesão ao tratamento da dor e
ao manejo dos efeitos adversos.
• A estratégia de base científica para o manejo adequado e o controle dos sintomas se resume
na sigla EMA, segundo Twycross (2003):
◦ Evolução e explicação;
◦ Manejo terapêutico e monitoração; 
◦ Atenção aos detalhes.
→ Evolução:
• A doença terminal é um processo contínuo e flutuante, com grande variabilidade individual
associada a múltiplos sintomas caracteristicamente intensos e oscilantes. Por isso os
tratamentos devem adequar-se em função da intensidade desses sintomas, dentro de uma
visão flexível de tratamentos combinados.
• Cada indivíduo tem suas próprias vivências que induzem a uma subjetividade de resposta
diante da expressão de dor, envolvendo respostas afetivas e cognitivas. É necessário,
portanto, reconhecer o termo dor total introduzido por Cecily Saunders e explicado por
meio de um esquema por Twycross (2003) (Fig. 27.3).
• Estrategicamente, deve-se diagnosticar antes de tratar, procurando identificar quatro
aspectos básicos da dor: a discriminação da dor (localização, duração, intensidade e
características); a causa da dor (relacionada à própria doença, aos tratamentos ou às
patologias recorrentes); os mecanismos da dor (nociceptivo, neuropático ou misto, orgânicoou funcional); e os fatores não-físicos envolvidos com a expressão de dor (ansiedade,
depressão).
→ Explicação: 
• A explicação da causa, do mecanismo da dor e dos fatores relacionados por meio de
linguagem simples para o paciente e sua família habitualmente contribui para a confiança e
a adesão ao tratamento. Particularmente, a dor nos pacientes oncológicos pode estar
relacionada ao próprio tratamento. Frequentemente, o uso do antineoplásico taxol para
tumores refratários à quimioterapia convencional está relacionado ao aparecimento de
artralgias, mialgias e neuropatias periféricas. É necessário, portanto, avaliar os diferentes
tipos de dor associada, assim como estudar a possibilidade de atuar sobre outros fatores
que podem modificar a intensidade da dor. Por exemplo, um resgate no padrão de sono, a
diminuição do cansaço e a melhora do humor podem contribuir para a diminuição da
intensidade da dor. As medidas de alívio e as opções terapêuticas devem ser abordadas,
permitindo que o paciente selecione aquela que ache mais apropriada.
→ Manejo Terapêutico:
• O manejo terapêutico implica a consideração de três aspectos: tratamento da causa da dor
quando possível, adoção de medidas não-farmacológicas (físicas e comportamentais) e
analgesia de amplo espectro, em que se busca a droga correta administrada por uma via
adequada em doses convenientes. A terapia medicamentosa refere-se à arte e à ciência no
uso combinado de três grupos farmacológicos: analgésicos não-opioides, analgésicos
opioides, sendo a morfina a droga de eleição, e drogas adjuvantes. Nesse sentido, a OMS
(World Health Organization, 1986) publicou um algoritmo que serve até os dias atuais como
modelo clínico para o tratamento da dor oncológica, validado e aceito mundialmente, que é
a escada analgésica, na qual a dor deve ser tratada segundo uma escala ascendente de
potência medicamentosa ou de complexidade de procedimentos anestésicos e/ou
neurocirúrgicos. As principais vantagens desse método são a simplicidade e a eficácia. As
drogas aumentam em potência, desde a aspirina, o acetaminofen, os analgésicos anti-
inflamatórios não-hormonais e a dipirona na dor leve, passando pelos opioides fracos, como
a codeína e o tramadol nas dores moderadas, até os opioides potentes, como a morfina, a
metadona, a oxicodona e o fentanil nas dores severas. 
• Todos esses medicamentos podem estar acompanhados de drogas adjuvantes, que podem
favorecer o alívio de determinadas dores, que respondem parcialmente aos analgésicos
opioides ou controlam os efeitos adversos dos analgésicos, favorecendo a prescrição destes
com menor risco de toxicidade. Adicionalmente, a prescrição de fármacos profiláticos para
sintomas persistentes deve ser observada.
→ Monitoração:
• É necessário o seguimento não só para avaliação contínua da eficácia terapêutica e detecção
dos efeitos adversos, mas também para pesquisar o aparecimento de novos focos de dor e
revisar as respostas aos fármacos que o paciente recebeu previamente, procurando ajustar a
posologia (doses, intervalos), agregando fármacos adjuvantes quando necessário,
modificando os fármacos prescritos ou adaptando a via de administração dos
medicamentos. Embora a administração de morfina por via oral seja a terapêutica
farmacológica de eleição, alguns pacientes possuem limitações para essa via de
administração.
• Com base no que o próprio paciente refere para avaliação da intensidade da dor, sugere-se a
utilização de escalas unidimensionais (numérica, verbal, percentual e analógico-visual) e
multidimensionais, que nos fornecem uma informação global da dor, quantitativa e
qualitativamente.
• Rotineiramente, a monitoração de fatores que podem intervir na resposta analgésica
apropriada dos opioides no curso da doença faz-se necessária para implementação dos
ajustes terapêuticos, tais como: progressão da doença, desenvolvimento de tolerância,
aparecimento de efeitos adversos intratáveis, tipo e padrão temporal da dor e fatores
farmacocinéticos e farmacodinâmicos.
→ Atenção aos detalhes:
• O controle da dor tem uma base científica, mas existem também aspectos de ordem prática
que garantem a sua eficácia: a prescrição de fármaco profilático para sintomas persistentes e
a atitude mental questionadora para evoluir e não presumir. As recomendações médicas
devem ser escritas e orientadas. A melhor prescrição para controlar uma dor intensa pode
falhar porque as receitas foram feitas com letras inelegíveis ou porque o paciente não
recebeu a adequada orientação. Quanto mais fácil for o regimento terapêutico, maior a
possibilidade de seu cumprimento. Alguns fármacos são de diferentes cores conforme sua
potência, o que ajuda na comunicação e na orientação diária com alguns pacientes.
• Diversificar a forma de apresentação de diferentes medicamentos (comprimidos, pastilhas
efervescentes, cápsulas, soluções, gotas) pode fazer com que o doente tenha a impressão
que não ingeriu tantos medicamentos assim. Dentro do possível, restringir o número de
medicamentos. Considera-se como limite máximo de 4 a 5 medicamentos para que o doente
cumpra o tratamento. A prescrição de medicamento de ação prolongada garante maior
adesão (é melhor um comprimido a cada 12 horas do que um a cada quatro horas). Estudos
anteriores comprovam que quanto maior o número de tomadas menor será o grau de
cumprimento pelo doente. Infelizmente isso nem sempre é possível devido à evolução
flutuante da dor da maioria dos doentes.
FARMACOTERAPIA BÁSICA:
→ Estudos demonstram que a farmacoterapia adequada pode aliviar a dor e o sofrimento dos
pacientes oncológicos em 75 a 90% quando os consensos recomendados pela OMS, mundialmente
aceitos, são sistematicamente aplicados; entretanto, as estatísticas indicam outra realidade: mais de
25% morrem sem controle da dor.
→ O alívio da dor no câncer tem sido considerado pela OMS como um problema que atinge os
direitos humanos, porque seu manejo inadequado é considerado um grave problema de saúde
pública em todo o mundo. É necessário intervir em prevenção do câncer, mas também dar uma
resposta em curto prazo aos milhões de doentes que morrem a cada ano com dor severa. 
→ Princípios gerais do uso dos analgésicos:
1. Selecionar e titular individualmente as doses de opioides: A terapia crônica com os opioides
orientada pela escada analgésica da OMS é a base para o tratamento da dor moderada e intensa do
câncer, com a qual se busca alcançar um balanço favorável entre o alívio da dor e os efeitos
adversos para maior adesão ao tratamento proposto, com melhor qualidade de vida para o
paciente. Os efeitos adversos mais comuns incluem constipação, sedação, náuseas e vômitos, boca
seca e confusão mental. Os opioides são efetivos com uma favorável relação de risco/benefício. A
utilização simultânea de dois medicamentos da mesma classe farmacológica não se traduz em
benefício de analgesia adicional, devendo, portanto, ser evitado, exceto em alguma situação
excepcional – por exemplo, morfina de ação imediata como resgate de tratamentos com fentanil
transdérmico. Tampouco se recomenda a combinação de fármacos do 2º e 3º degraus da escada
analgésica. No 2º e 3º degraus podem associar os analgésicos do 1ºque atuam por mecanismos
diferentes. Somente 10 a 30% dos pacientes demonstram uma resposta pobre aos opioides na
administração de rotina. Esse é um fenômeno complexo que pode estar relacionado com um ou
mais fatores, incluindo comorbidades que predispõem a toxicidade, fisiopatologia da dor associada
à resposta analgésica relativamente limitada e efeitos farmacológicos causados por desidratação ou
insuficiência renal. Os pacientes que desenvolvem efeitos adversos não controlados mesmo antes
de alcançar a analgesia adequada durantea titulação da dose devem receber tratamento agressivo
para prevenir ou tratar os efeitos adversos, e somente quando essa intervenção falhar é que se deve
considerar o rodízio de opioides. Alucinações, falha cognitiva, mioclonias e náuseas são outras
razões para a indicação ao rodízio de opioides, além da dor não controlada.
→ Etapas para rodízio de opioides:
a) Calcular a dose diária total do opioide nas 24 horas, incluindo a dose de manutenção e a de
resga-te.
b) Utilizar as tabelas de doses de equivalência analgésica para calcular a dose do novo opioide.
c) Considerar que a tolerância cruzada entre os opioides nem sempre é completa. Ao trocar de um
opioide para o outro, diminuir a dose do novo opioide em 20 a 30%.
d) Estabelecer a dose de manutenção. Dividir a dose diária total do novo opioide pelo número de
doses que serão administradas em um dia.
e) Prescrição de doses resgate (10% da dose diária total).
f) Avaliar regularmente. Deve-se realizar o acompanhamento dos pacientes de forma diária durante
o período de troca até que o paciente tenha sua dor controlada utilizando menos de três doses de
resgate nas 24 horas e sem apresentar efeitos secundários adversos, durante 48 horas no mínimo.
2. Uso preferencial da via oral, sem esquecer as opções de vias alternativas:
Em cuidados paliativos, o objetivo de conforto prevalece também na escolha da via de
administração dos fármacos. A diferença entre a prática cotidiana desta com outras especialidades é
que se recomenda simplificar, na medida do possível, a prescrição e evitar vias endovenosas que
agregam desconforto, dependência, riscos e custos geralmente desnecessários. À exceção de alguns
tumores de cavidade oral e de vias digestivas altas e de situações clínicas (vômitos, disfagia,
intolerância, obstrução intestinal, caquexia, necessidade de sedar o paciente) que justificam uma via
alternativa, a via oral aparece como a preferida em mais de 75% dos pacientes, podendo ser
mantida até as últimas horas de vida. Devem-se evitar, dentro do possível, comprimidos, drágeas e
cápsulas grandes, pois são doentes que frequentemente apresentam dificuldades para engolir, e o
tamanho do medicamento pode representar um problema. Em outras ocasiões, medicamentos com
gosto amargo são repudiados por grande número de pacientes, o que nos obriga a buscar
alternativas. Por exemplo, pode-se adicionar essência de laranja ou menta à solução de
morfina/carbamazepina para que resulte em sabor mais agradável. No entanto, essa via exerce
influência sobre a incidência de metabólitos da morfina tanto no plasma como no sistema nervoso
central. As concentrações de morfina-3-glicuronídeo (M-3-G) e morfina-6-glicuronídeo (M-6-G)
foram maiores depois da administração oral quando comparadas com a administração endovenosa
de morfina. Os pacientes que recebem morfina oral apresentam prevalência três vezes maior de
mioclonias do que os pacientes que recebem a droga por via parenteral. 
→ Quando a via oral não é possível, deve-se pensar em vias alternativas. A mais utilizada é a via
subcutânea, por sua efetividade e facilidade de uso. As regiões dos braços e do abdome
representam as zonas de punção mais utilizadas. Midazolam, morfina, haloperidol, tramadol,
metroclopramida, atropina, dexametasona, ranitidina e diclofenaco são os medicamentos mais
frequentemente infundidos pela via subcutânea, pois não são irritantes. Essa administração pode
ser em bolo ou por infusão contínua através de bomba de infusão, diluída preferencialmente em
solução salina ou em soro glicosado a 5% combinados ou não. A morfina não precipita com
nenhuma dessas drogas. 
→ A equivalência da dose de morfina oral/subcutânea é de 2:1, ou seja, a dose oral de morfina é
reduzida em 50% para ser administrada por via subcutânea. Dispomos de poucas drogas de
administração transdérmica, sublingual e retal. A via inalatória e nasal está em fase experimental.
Habitualmente, a via intramuscular é pouco indicada por ser muito dolorosa e não apresentar
vantagens quando comparada à via subcutânea. Frequentemente a via intravenosa é usada em
pacientes hospitalizados que a estejam usando para outros fins.
3. Doses sistemáticas:
Ao prescrever um analgésico, deve-se conhecer a faixa terapêutica analgésica, que representa os
níveis em que a concentração do analgésico deve ser constante para permanecer na zona de
analgesia, pois a dor persistente requer tratamento preventivo. Os analgésicos, portanto, devem ser
prescritos em intervalos regulares. Se forem administradas doses subterapêuticas, as concentrações
analgésicas se mantêm baixas e, consequentemente, o paciente se mantém com dor. Se forem
administradas doses supraterapêuticas, consegue-se a analgesia em curto período de tempo,
obtendo-se rapidamente os efeitos colaterais.
4. Usar drogas adjuvantes:
Os medicamentos adjuvantes são usados com o objetivo de aumentar a eficácia analgésica dos
opioides; previnem e tratam sintomas concomitantes que exacerbam a dor e colaboram com o
manejo da dor neuropática. Podem ser usados em todos os degraus da escada analgésica da OMS.
Entre eles estão: corticoides, anticonvulsivantes, psicoestimulantes, antidepressivos tricíclicos,
agonistas α-2, anti-histamínicos, cetaminas, baclofeno, anestésicos locais e bifosfonatos. Ao
contrário dos opioides, esses medicamentos não causam dependência fisiológica, mas todos têm
efeitos de limiar (ao contrário dos opioides). Como esses agentes são sinérgicos aos opioides, ou
seja, podem ser associados em doses mais baixas do que as prescritas isoladamente, o que pode
reduzir o potencial tóxico de cada um, são amplamente prescritos e, amiúde, fornecem benefícios
reais.
5. Minimizar os efeitos indesejáveis:
Na hora de prescrever um fármaco, devemos avaliar suas vantagens e suas desvantagens, além dos
inconvenientes dos seus efeitos terapêuticos e secundários, já que são a causa mais frequente de
abandono do tratamento. Sabe-se que os opioides produzem efeitos secundários habituais; estes
sempre devem ser tratados profilaticamente. As náuseas e a sedação são transitórias,
desaparecendo entre três e quatro dias. A constipação não desenvolve tolerância, portanto o seu
tratamento deve ser de forma contínua. O importante é informar ao paciente sobre esses efeitos
cada vez que se inicia a terapia com opioide. Dadas as peculiaridades do doente terminal, algum
efeito secundário de um determinado medicamento pode não ser tão relevante quanto outro. Por
exemplo, na corticoterapia, são relevantes a epigastralgia e a hemorragia digestiva quando
comparadas a fácies em lua cheia, geralmente indiferente ao doente. Já os pacientes em uso de
morfina oral podem desenvolver efeitos adversos severos e persistentes devido ao acúmulo de dois
metabólicos ativos, o M-6-G, responsável pelos efeitos adversos comuns da morfina, e o M-3-G, que
tem baixa afinidade aos receptores opioides, mas, quando se liga a outros receptores, produz
excitação do sistema nervoso central, já que atua como mecanismo bloqueador da glicina, um
potente inibidor pós-sináptico do mecanismo de dor. A diminuição da dose de morfina, a troca da
via de administração e a hidratação podem reverter essa toxicidade. Evitar retardo no tratamento da
dor, utilizar doses resgates durante a titulação dos opioides, não utilizar placebos e manter uma
comunicação constante com o paciente e sua família são outros cuidados do tratamento
sintomático que devem ser lembrados.
DOR NA ATENÇÃO DOMICILIAR:
→ Na presença de paciente com diagnóstico de doença terminal associada à dor total, a equipe de
saúde presencia dois tipos de condutas. A princípio ocorre o abandono e o cessar da atenção ao
paciente, transferindo-se essa responsabilidade para as famílias em suas residências, gerando
verdadeiras crises familiares. As