Asma: Inflamação Crônica das Vias Aéreas

Prévia do material em texto

Asma 
Introdução: 
A asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica 
das vias aéreas e limitação variável ao fluxo expiratório, reversível 
espontaneamente ou com tratamento. 
Na asma ocorrem episódios de obstrução REVERSÍVEL ao fluxo 
expiratório, os quais variam sua frequência e intensidade de forma 
espontânea ou em resposta ao tratamento, justificando manifestações 
clínicas como dispneia, sibilos, tosse e sensação de “aperto no peito”. Os 
pacientes podem ser completamente assintomáticos nos intervalos entre as 
crises, ou podem apresentar sintomas residuais contínuos. 
Nos pacientes que não recebem tratamento adequado, a persistência desse 
processo inflamatório crônico e da resposta regenerativa que o acompanha 
leva ao fenômeno de REMODELAMENTO BRÔNQUICO, que resulta em 
alterações estruturais irreversíveis (estreitamento luminal por fibrose, 
hipertrofia/hiperplasia da camada muscular e das glândulas submucosas, 
que passam a hipersecretar muco). Como consequência, nestes casos, se 
estabelece um componente de obstrução FIXA ao fluxo aéreo, tal como na 
DPOC, e o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes pioram 
sobremaneira... 
Asma é uma das doenças mais 
comuns em países desenvolvidos e 
tem uma prevalência mundial de 
7-10%. No Brasil, estima-se uma 
prevalência de 4,5 a 8,5%, com 
cerca de 20 milhões de asmáticos 
no país. No ano de 2017 foram 
reg i s t r adas mais de 92 .000 
internações hospitalares por asma 
no DATASUS. O número de mortes 
pela doença em 2017 foi de 2.081 mortes. 
C l a s s i fi c a ç ã o d a 
Gravidade: 
As exacerbações podem ser classificadas como leve, moderada, grave e 
muito grave, dando-se prioridade às exacerbações graves e muito graves 
em razão do risco de complicações, necessitando de hospitalização ou 
como consequência da refratariedade até internação em unidade de terapia 
intensiva com risco de óbito por causa da doença e seu desfecho. 
Etiologias e Fatores de 
Risco: 
Temos, como fatores de risco para desenvolver a doença, a predisposição 
genética (herança multigênica e complexa que gera predisposição a atopia e 
a hiperreatividade das vias aéreas, não necessariamente pelos mesmos 
genes) e a exposição a agentes sensibilizantes (alérgenos, poluentes, vírus). 
Manifestações Clínicas: 
A asma manifesta-se, classicamente, com episódios recorrentes de 
sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, principalmente, no período 
noturno ou pela manhã, ao despertar, sendo sua gravidade variável ao longo 
do dia e do tempo (semanas, meses, anos). 
Um marco importante é a melhora dos sintomas, espontaneamente ou pelo 
uso de medicações específicas, como broncodilatadores e/ou corticoides 
inalatórios ou sistêmicos. 
A presença, ou não, de alterações ao exame físico está diretamente 
relacionada à existência de obstrução ao fluxo aéreo, ou seja, se o paciente 
está no período intercrítico – em geral, assintomático – ou em exacerbação, 
por exemplo. 
O principal achado são os sibilos, que variam conforme a gravidade da 
obstrução. Inicialmente, são audíveis somente na expiração forçada; 
posteriormente, são audíveis na expiração não forçada; e, por fim, nos 
pacientes mais graves, podem ser audíveis na inspiração e na expiração. 
Lembre-se de que, em obstruções extremas, os sibilos desaparecem em 
conjunto com o som vesicular, caracterizando o “tórax silencioso”. 
Outras alterações ao exame físico incluem taquipneia, prolongamento do 
tempo expiratório e presença de tiragens, conforme a gravidade da 
apresentação clínica. 
As exacerbações da asma são episódios caracterizados por uma piora dos 
sintomas, tais como dispneia, tosse, sibilância, opressão torácica e piora 
progressiva da função pulmonar. 
Diagnóstico Diferencial: 
Várias patologias podem levar a sintomas sugestivos de crise asmática, 
principalmente quando estão relacionadas a obstrução de vias aéreas 
superiores e doença endobrônquico: 
Outras patologias também podem simular um quadro de exacerbação, 
como: DPOC; IC descompensada; Vasculites com repercussão sistêmica [p. 
ex.: granulomatose eosinofílica com poliangiite (Churg-Strauss)]; 
Tromboembolismo pulmonar; Pneumonite química. 
Exames Complementares: 
O diagnóstico de exacerbação aguda de asma é iminentemente clínico e os 
exames complementares ajudam principalmente na avaliação de gravidade, 
complicações e fatores precipitantes. 
1. Saturação arterial de oxigênio: deve ser verificada em todos os 
pacientes e, se menor do que 90%, orienta a prescrição de 
oxigenioterapia suplementar. 
2. Prova de função pulmonar ou aferição do pico de fluxo (peak-flow): 
indicada para todos os pacientes com exacerbação aguda de asma no 
DE. Os pacientes são reavaliados constantemente com peak-flow 
(idealmente a cada hora) para verificar necessidade de modificação no 
plano terapêutico ou possibilidade de alta hospitalar. 
3. Radiografia de tórax: não é rotineiramente indicada, pois raramente 
modifica a terapêutica e só deve ser solicitada se houver indicação 
clínica (suspeita de pneumonia, pneumotórax, derrame pleural etc.), em 
pacientes com necessidade de internação e pacientes sem melhora 
esperada com o tratamento. 
4. Gasometria arterial: indicada para todos os pacientes com desconforto 
respiratório importante, VEF1 ou pico de fluxo expiratório (PFE) < 
50% do predito. Os pacientes que apresentam PaCO2 > 45 mmHg são 
candidatos a internação em UTI. 
5. Hemograma: indicado para pacientes febris com expectoração 
purulenta. 
6. Eletrólitos: indicados para pacientes com necessidade de internação. 
7. Eletrocardiograma: indicado para pacientes com antecedente de 
doença cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou idade 
maior do que 50 anos. O exame pode demonstrar padrão de sobrecarga 
ventricular direita, muitas vezes reversível com o tratamento da asma. 
T r ata m e n t o n a 
Emergências: 
1. OXIGÊNIO SUPLEMENTAR: 
Deve ser oferecido para pacientes hipoxêmicos, objetivando uma saturação 
> 92%. Uma importante ressalva é que, para gestantes e crianças, o alvo é 
uma saturação > 95%. Lembre-se de que devemos utilizar sempre o menor 
fluxo possível para atingir a saturação alvo (em geral o fluxo de 1-3L de 
O2/min é suficiente). 
2. AGONISTAS BETA-2-ADRENÉRGICOS: 
Peça fundamental no tratamento da exacerbação da asma. O uso de 
bombinhas com espaçador é tão eficaz quanto a utilização de um 
nebulizador. A dose nas exacerbações deve ser maior que a dose utilizada 
rotineiramente e pode ser repetida até 3x dentro da primeira hora. 
Posteriormente, as doses devem ser espaçadas, com um intervalo mínimo 
de 1h entre elas. 
- Bombinha: 4 a 8 puffs de salbutamol a cada 20min e depois a cada 1-4h. 
- Nebulização: 10 a 20 gotas (2,5 - 5mg) de fenoterol, diluídos em 3-5mL 
de SF. 
3. ANTICOLINÉRGICOS: 
A combinação de anticolinérgicos com beta-agonistas adrenérgicos é 
recomendada em todas as inalações e em pacientes com exacerbação aguda 
grave de asma. Os anticolinérgicos recomendados são: brometo de 
ipratrópio, brometo de tiotrópio, brometo de oxitrópio. 
- Nebulização: brometo de ipratrópio 40gotas (500mcg) repetida em todas 
as inalações oferecidas ao paciente. 
- Aerossol: 2 a 3 puffs (400 a 600mcg) com intervalo de 6 a 8h. 
4. CORTICOSTEROIDES: 
Os sistêmicos estão indicados na maioria dos pacientes com exacerbações, 
exceto em paciente que tem uma resposta rápida à terapia inicial com um 
beta-2-adrenérgico inalatório. 
- Prednisona: 40 a 80mg em DU ou dividida em 2x. 
- Metilprednisolona: 20 a 60mg a cada 6/6h ou 12/12h. 
- Hidrocortisona: dose inicial 200 a 300mg EV ao dia, seguida de 100mg 
EV a cada 8/8h ou 6/6h. 
Todos os pacientes, na alta hospitalar, devem receber corticosteroide por 
VO por 05 a 07 das. No momento da alta, os CI apresentam-se benéficos. 
5. SULFATO DE MAGNÉSIO: 
Os pacientes que se beneficiam do sulfato de magnésio são: 
- VEF1<30% 
- Falha em responder à terapia inicial 
- VEF1<60% sem melhora após a 1ª hora de tratamento. 
Dose recomendada é de 1,2 - 2g,infusão em 20min. 
Conduta pós exacerbação: 
Após o tratamento no DE por 1 a 3 horas, os pacientes que têm resposta 
ruim ou incompleta usualmente têm indicação de internação hospitalar. 
Devem ser internados pacientes com: 
• VEF1 ou peak-flow < 25% na admissão. 
• VEF1 ou peak-flow < 40% após várias horas de tratamento. 
Incapacidade de deambular sem dispneia. 
• Paciente com resposta incompleta ao tratamento com história prévia de 
asma quase fatal. 
Os pacientes que têm VEF1 ou peak-flow > 60% podem receber alta. Os 
pacientes com VEF1 ou peak-flow entre 40 e 60% devem ser avaliados 
individualmente, considerando clínica, fatores de risco individual e 
capacidade de seguimento ambulatorial. Idealmente a decisão da admissão 
de um paciente deve ser realizada dentro de 4 horas após a apresentação no 
DE. 
A necessidade de tratamento no DE, muitas vezes, reflete a terapia de 
manutenção inadequada, e insuficiente conhecimento de como lidar com a 
piora do controle da asma. Assim, esta é uma oportunidade única para 
educar os pacientes sobre os medicamentos, técnica de inalação e as etapas 
que podem reduzir a exposição aos desencadeantes para assegurar que não 
ocorram recidivas. Os pacientes devem ter um plano de ação e instruções 
em caso de piora clínica. Uma consulta de acompanhamento deve ser 
agendada com o médico do paciente ou com um especialista em asma de 1 
a 4 semanas após a alta. As diretrizes recomendam que os pacientes sejam 
incentivados a contatar seu médico dentro de 3 a 5 dias após a alta, quando 
o risco de recidiva é maior. 
Indicação de VMNI x VMI: 
VMNI, por tratar-se de uma medida não invasiva, pode ser utilizada por 
equipe experiente e familiarizada com o método, desde que não haja 
contraindicação, porém há necessidade de monitorização intensa, caso seja 
identificado qualquer sinal de fadiga ou a intolerância ao método, a IOT 
deve ser realizada e não postergada. 
Em casos de crises mais graves, esse paciente deve preferencialmente ser 
intubado. 
Na asma está indicado VMI em: 
• Parada respiratória ou cardiorrespiratória. 
• Sinais de fadiga e esforço progressivo. 
• Alteração do sensório, com perda da patência de suas vias aéreas 
superiores (proteção das vias aéreas). 
• Hipercapnia acentuada. 
• Hipoxemia não corrigida com suplementação de oxigênio. 
Referências Bibliográficas: 
• Martins,Herlon Saraiva / Santos,Rômulo Augusto Dos / Neto,Rodrigo 
Antonio Brandão / Arnaud,Frederico - Medicina de Emergência – Série 
Revisão Rápida – 6a Edição, Editora Manole, 2023. – Capítulo 1. 
• PSZerado 2023 - Asma 
• SanarFlix - Apostila Clínica Médica - Asma 
• Resumos da Med 
• Apostila SemiExtensivo SP Medway 2024 
• Apostila Pneumologia Volume I Medcurso 2023 
• MedCoffee 2023 - ASMA 
• Estratégia Med 2024 - Asma