Protocolo de asma

Prévia do material em texto

Habilidades Médicas | 2023
Protocolo de Asma
→ Abordagem da crise aguda na emergência
• Definição
- Asma é uma doença inflamatória crônica que cursa com hiper-reatividade brônquica e obstrução reversível das
vias aéreas, caracterizada por exacerbações de dispneia, tosse, opressão torácica e sibilos.
- A crise aguda de asma ocorre quando há uma piora significativa dos sintomas basais do paciente que
usualmente requer mudança no tratamento habitual. Geralmente é desencadeada por infecções virais, exposição
ocupacional ou a alérgenos ambientais.
- O fator precipitante mais comum de exacerbação aguda de asma é a infecção viral, responsável por cerca de 80%
dos casos. As infecções virais podem causar reação inflamatória prolongada nas vias aéreas com necessidade de uso de
corticosteróide por período maior que 1 semana.
• Quadro clínico
- - Asma é caracterizada pela tríade clínica
composta por dispneia, opressão torácica e
sibilância, sendo pelo menos um desses
sintomas relatado em 90% dos pacientes
- Durante a avaliação do paciente com
exacerbação aguda de asma deve-se realizar
anamnese e exame físico direcionados. A
história deve focar em gravidade dos sintomas,
velocidade de aparecimento, possíveis fatores
precipitantes, história de anafilaxia e especial
atenção aos fatores associados com risco de
evolução desfavorável (Tabela 2).
-
- - O exame físico na exacerbação é importante não só
para o diagnóstico (Tabela 3), mas também para
avaliação da gravidade do episódio (Tabela 4).
- - Nos casos leves, o exame físico pode estar
praticamente normal, à exceção dos sibilos
expiratórios, que são frequentes. Nos casos graves, o
paciente pode apresentar agitação, fala entrecortada,
uso de musculatura acessória, retrações e silêncio
pulmonar à ausculta.
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
1
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9786555765977/epub/OEBPS/xhtml/chapter045.xhtml?favre=brett#tab45-2
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9786555765977/epub/OEBPS/xhtml/chapter045.xhtml?favre=brett#tab45-3
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9786555765977/epub/OEBPS/xhtml/chapter045.xhtml?favre=brett#tab45-4
Habilidades Médicas | 2023
Resumidamente devemos na avaliação de todos os pacientes com exacerbação aguda de asma:
■ Realizar história e exame físico dirigidos e rápidos.
■ Tentar estimar gravidade dos sintomas, limitação em atividades.
■ Avaliar se existem sintomas de anafilaxia.
■ Verificar se existe a presença de fatores preditores de exacerbação aguda grave (Tabela 2).
■ Verificar medicações em uso.
■ Avaliar sinais vitais, nível de consciência, presença de cianose, capacidade de falar, esforço respiratório.
■ Verificar se existe a presença de condições complicadoras como pneumonia, atelectasia e pneumotórax, entre
outras.
• Exames complementares
- Poucos exames complementares são necessários, ajudammais na classificação da gravidade. O diagnóstico de
exacerbação aguda de asma é clínico.
- Gasometria arterial: indicada se saturação de oxigênio < 93% ou sinais de insuficiência respiratória.
- Prova de função pulmonar ou aferição do pico de
fluxo (peak-flow): indicada para todos os pacientes com
exacerbação aguda de asma no DE. Os pacientes são
reavaliados constantemente com peak-flow (idealmente a
cada hora) para verificar necessidade de modificação no
plano terapêutico ou possibilidade de alta hospitalar.
- Radiografia de tórax: deve ser solicitado quando o
quadro clínico sugerir processo infeccioso, insuficiência
cardíaca ou pneumotórax, em pacientes com necessidade
de internação e pacientes sem melhora esperada com o
tratamento. Na crise de asma, pode evidenciar sinais de
hiperinsuflação pulmonar, retificação de cúpulas
diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais e do
diâmetro ântero-posterior do tórax.
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
2
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9786555765977/epub/OEBPS/xhtml/chapter045.xhtml?favre=brett#tab45-2
Habilidades Médicas | 2023
- Hemograma: costuma ser normal na crise de asma, a menos que seja desencadeada por pneumonia. O uso de
corticóides pode elevar a contagem de leucócitos; indicado para pacientes febris com expectoração purulenta
- Eletrólitos: indicados para pacientes com necessidade de internação.
• Tratamento
→ OXIGÊNIO:
- Manter a saturação de oxigênio > 92%.
- Em crianças e em gestantes o objetivo é saturação arterial periférica de oxigênio acima de 95%
- Não é necessário oxigênio em pacientes com saturação de oxigênio adequada e sem desconforto respiratório.
→ ANTIBIÓTICO:
- Não são indicados de rotina.
- Avaliar individualmente nos pacientes com febre, tosse produtiva e dor pleurítica, após realização de radiografia de
tórax.
→ CORTICÓIDE:
- Via oral e via endovenosa com eficácia semelhante.
- Início de ação a partir de 4-6 horas.
- Prednisona 1mg/kg até 40-60mg por 5-7 dias.
- Metilprednisolona 40mg 2-3x/dia se VO indisponível.
- Considerar desmame gradual nos casos mais grave (p. ex. IOT/VM).
- Todos os pacientes na alta hospitalar devem receber corticosteroide por via oral por 5 a 7 dias, pois o processo
inflamatório que causa a exacerbação aguda de asma têm geralmente essa duração, e a retirada do corticoide é
associada com piora dos sintomas. Não é necessário desmame de glicocorticóide em pacientes que o utilizaram por
períodos menores do que 3 semanas.
- Os corticosteroides inalatórios têm pouca evidência de benefício na emergência. No momento da alta, a prescrição de
corticoides inalatórios para uso a longo prazo é benéfica, pois os corticoides inalatórios estão indicados para todos os
pacientes com asma ambulatorialmente independente da gravidade. Corticosteróides intramusculares de longa
duração como a betametasona podem ser considerados em pacientes com histórico de má-aderência.
→ BRONCODILATADOR: via preferencial SEMPRE é a inalatória!
- B2 adrenergico (fenoterol ou salbutamol 5mg/mL) 10 a 20 gotas em 3- 5mL SF 0,9% + 40 gotas de brometo de
ipratrópio (anticolinérgico).
- Iniciar com 1 inalação a cada 20 minutos, por 3 doses (a administração pode ser repetida até três vezes dentro da
primeira hora após a apresentação, eu faço 3x não importa se o paciente já melhorou ou não) ; posteriormente, as doses
devem ser espaçadas com um período mínimo entre inalações de 1 hora.)
- Dose de manutenção depende da gravidade.
Se for em aerossol / puff:
- Quatro a oito puffs de salbutamol podem ser administrados a cada 20 minutos e depois a cada 1 a 4 horas,
conforme necessário.
- Em aerossol, a dose usual de ipratrópio é de 2 a 3 puffs (400 a 600 µg) com intervalo de 3 a 8 horas.
- B2 adrenérgico pode ser realizado até de forma contínua, observando-se efeitos colaterais: tremores, palpitações,
taquicardia, hipocalemia. Intervalo usual em casos leves: 6/6 horas. Em casos graves, de 3/3 horas ou até de 1/1 hora.
Aumentar intervalo à medida em que o paciente melhore do broncoespasmo.
- Deve-se pontuar que a combinação de anticolinérgicos com beta-agonistas adrenérgicos é recomendada em
todas as inalações e em pacientes com exacerbação aguda grave de asma, definida por VEF1 < 60%, e está
associada à diminuição de internação hospitalar.
→ Anticolinérgico: no máximo de 6/6 horas (sem benefício adicional acima disso).
- Pode ser utilizado spray dosimetrado, com ou sem espaçador. São utilizados 4 jatos por dose.
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
3
Habilidades Médicas | 2023
- Terbutalina ½ (meia) a 1 ampola (0,25-0,5mg) SC no máximo a cada 6 horas. Utilizada em casos críticos ou quando a
biodisponibilidade via inalatória não é adequada (p. ex. silêncio pulmonar). Preferir via IM se instabilidade
hemodinâmica (má absorção SC). Usa mais em paciente que chega em silêncio, sem MV, sem sibilo.
- Adrenalina: uso desencorajado devido aos efeitos colaterais indesejáveis, particularmente arritmias e isquemia
miocárdica, especialmente se aplicado via endovenosa. Pode ser útil nas crises de asma associadas a anafilaxia ou
angioedema. Via IM ou SC, a dose recomendada é 0,3 a 0,5mg
→ SULFATO DE MAGNÉSIO- Reservado para casos graves, sem resposta às medidas iniciais.
- Antagoniza o cálcio no músculo liso, promovendo broncodilatação.
- MgSO4 1 a 2g dose única. MgSO4 10% – 10 a 20ml + SF 0,9% 100ml, correr em 30 minutos
- Não é recomendado uso no tratamento de manutenção.
Os pacientes que se beneficiam de sulfato de magnésio são aqueles com:
■ VEF1 < 30%.
■ Falha em responder à terapêutica inicial.
■ VEF1 < 60% semmelhora após 1ª hora de tratamento.
→ METILXANTINAS (aminofilina ou teofilina):
- Não têm indicação do seu uso no tratamento da crise aguda de asma Ventilação não invasiva (VNI).
- Sem evidência de redução de mortalidade
Indicações:
- Acidose respiratória (pH ≤ 7,35 e/ou pCO2 ≥ 45mmHg).
- Dispneia severa com sinais de fadiga muscular, uso de musculatura acessória, movimento abdominal paradoxal ou
retração intercostal.
Contra indicações:
- Instabilidade hemodinâmica.
- Secreção excessiva.
- Vômitos.
- Rebaixamento do nível de consciência.
* Paciente deve ser reavaliado entre 30-120min. Se não houver melhora de parâmetros como FR, tiragem, uso de
musculatura acessória, hipoxemia, não se deve postergar a intubação orotraqueal.
→ VENTILAÇÃO MECÂNICA:
- Indicada na falha de VNI.
- Promove repouso da musculatura respiratória, melhora da troca gasosa, redução da hiperinsuflação pulmonar e
redução do consumo de oxigênio.
- Nos casos refratários, pode-se tentar quetamina ou propofol como sedativos pelo seu efeito broncodilatador.
- Parâmetros ventilatórios - vide protocolo específico.
CASOS GRAVES DEVEM RECEBER ALTA COM PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO, PELO MENOS
CORTICÓIDE INALATÓRIO
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
4
Habilidades Médicas | 2023
Exacerbação aguda de asma.
FC: frequência cardíaca; IOT: intubação orotraqueal
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
5