Peritônio e peritonites (prof Saint Clair)_220415_093723

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Considerações anatômicas, fisiológicas e mecanismos 
de defesa do peritônio e diafragma
Aspectos bacteriológicos e fisiopatológicos da peritonite
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
CURSO DE MEDICINA
TOCE e FUNDAMENTOS DE CIRURGIA 
Prof. Ricardo Fantazzini Russi - MSc / UFSC - Titular do CBC
Por Prof. Saint Clair Vieira de Oliveira – MD, Esp.
PERITÔNIO E PERITONITE
PERITÔNIO 
• Células mesoteliais composta de epitélio 
escamoso simples
• 1,70 m2 (1,80m2) = pele
• Sustentado por membrana basal
• Abaixo dela: vv sanguíneos e linfáticos e 
tecido conjuntivo frouxo de apoio rico em 
adipócitos, macrófagos, mastócitos
• Secreta líquido na cavidade 
• 5 - 20 ml (100) 
• amarelo citrino (pH ≈ 7,5)
• D = 1016
• + - 300 cels/mm3
• < 3 g/dl de proteínas (transudato)
PERITÔNIO 
• Células mesoteliais composta de epitélio 
escamoso simples
1. Parietal 
2. Visceral
• Mesma formação histológica
• Contínuos
• Inervação diferente
PERITÔNIO
• Cobre a cavidade abdominal e pélvica 
e a superfície abdominal do diafragma
• É um saco aberto, principalmente na 
região diafragmática (aberturas intercelulares:
os estomas - via primária de absorção de 
partículas e bactérias da cavidade peritoneal)
PERITÔNIO PARIETAL
• Cobre todas as vísceras intra-abdominais 
e o mesentério (sobre elas, confunde-se
com as serosas)
• Também é um saco aberto (nas trompas 
de Falópio)
PERITÔNIO VISCERAL
• A cavidade peritoneal 
está dividida em duas : 
1. Grande saco peritoneal
2. Pequeno saco peritoneal:
• supramesocólico à direita
• isolado da grande saco, 
comunicando-se pelo hiato de Winslow
PERITÔNIO 
• P. Parietal: 
• Parede tóraco-abdominal: 6-7últimos nn intercostais (nn. 
espinhais). Mesma inervação dos músculos da parede→
dor parietal (somática)
• Superfície diafragmática:
• centro: frênico (C3-C5 ) 
• periferia: nn intercostais
• P. Visceral: simpático. Mesma inervação da víscera que 
reveste → dor visceral
PERITÔNIO - INERVAÇÃO
PERITÔNIO PARIETAL E DIAFRAMÁTICO- INERVAÇÃO
1. MINIMIZA A FRICÇÃO - o líquido peritoneal lubrifica e facilita 
os movimentos das vísceras intraperitoneais entre si e na 
parede abdominal
2. PROTEÇÃO MECÂNICA E BIOLÓGICA - promove a 
resistência ou localiza a infecção
3. ABSORÇÃO E ELIMINAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS
4. ARMAZENA GORDURA (principalmente no grande omento)
PERITÔNIO - FUNÇÕES
1. Linfáticos diafragmáticos, parietais e viscerais
2. Células
3. Resposta da cavidade peritoneal à infecção
PERITÔNIO – MECANISMOS DE DEFESA
DO PERITÔNIO PARIETAL
• Comunicam–se com os da parede
• Drenam para linfonodos parietais
LINFÁTICOS DO PERITÔNIO VISCERAL
• Comunicam-se com os das vísceras 
correspondentes
• Drenam para as cadeias regionais 
(ex: metástase ganglionar)
PERITÔNIO – LINFÁTICOS
DO PERITÔNIO VISCERAL
• Comunicam-se com os das vísceras correspondentes
• Drenam para as cadeias regionais (ex: metástase ganglionar)
Canais linfáticos Gânglio
PERITÔNIO – LINFÁTICOS
Há remoção de partículas de 10-20 microns da cavidade peritoneal
por aberturas da membrana basal com o auxílio de linfáticos
peritoneais Allen e Weatherford
Estes linfáticos em particular são encontrados somente no peritônio
que recobre a superfície abdominal do diafragma
DO DIAFRAGMA
PERITÔNIO – LINFÁTICOS
• No diafragma, as cels. mesoteliais são interrompidas por 
fendas intercelulares – estomas Von Recklinghausen -1863
• Os estomas funcionam como entrada para canais linfáticos 
diafragmáticos - lacunas
• Não há membrana subendotelial nos estomas → →
comunicação com os espaços intercelulares entre as cels. 
endoteliais subjacentes das lacunas
PERITÔNIO – LINFÁTICOS DIAFRAGMÁTICOS
Composite 3-dimensional diagram of the rat diaphragm showing different components 
of the lymphatic lacunar roof. The peritoneal surface is uppermost
Bat diaphragm 
Peritoneal surface with stomata with free orifice or more or less occupied 
by a erythrocyte 
Arrows = mesothelial cell microvilli 
FIG. 3. (a and b) Mouse diaphragm; (c) rat diaphragm. 
Peritoneal surface with stomata containing China ink and
polystyrene latex spherules
(→); the latter are also present among the microvilli of the 
mesothelial cells 
Fig. 5. SEM micrograph demonstrating a lacunar zone of the rat diaphragmatic
peritoneum 
Circular stomata (arrows) are present only among cuboidal mesothelial cells 
overlying the lymphatic lacuna. Bar, 10 µ.m.
Fig. 6. A stoma (S) located at the junction of 5 cuboidal mesothelial cells () 
An endothelial cell process crosses the space below the stomal orifice. 
Cells of the size of lymphocytes (Ly) can pass easily through the stoma. SEM 
Fig 4
Mouse diaphragmatic peritoneum
The area and distribution density
of the peritoneal lymphatic 
stomata (arrow) are significantly 
increased ×3500
Fig 2
Mouse diaphragmatic peritoneum 
Showing the peritoneal stomata (arrow) 
×3500
Stomata can be seen between smaller cuboidal mesothelial cells.
The lymphatic endothelial cell can be seen through stomata. x 3300
Miura T. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg
2000;120:437-447
1. Filamento de actina dos processos celulares das bordas do 
estoma: qdo polarizados se contraem e aumentam o diâmetro 
dos estomas
2. Contração diafragmática
3. Pressão intraabdominal
4. Infecção: → retração das cels mesoteliais→ aumentam a 
permeabilidade dos estomas
Captação de líquidos e partículas pelo diafragma
Filamento de actina dos processos celulares das bordas do estoma
(qdo polarizados se contraem e aumentam o diâmetro dos estomas)
Captação de líquidos e partículas pelo diafragma
• O diafragma relaxa e sobe →os 
estomas se abrem 
• A pressão negativa induzida pelo 
movimento para cima do diafragma 
→ aspiração de líquidos e partículas
• Na inspiração: o diafragma contrai e 
desce → contração dos estomas
• O diafragma contrai e desce:→fecha 
os estomas
Captação de líquidos e partículas pelo diafragma
As contrações do diafragma 
“bombeiam” a linfa e seus
conteúdos (partículas, bactérias)
para cima, para os linfáticos
localizados na região retroesternal
→ ducto torácico → circulação 
sistêmica
Captação de líquidos e partículas pelo diafragma
A depressão da respiração espontânea por agentes anestésicos
reduz a depuração de partículas da cavidade peritoneal 
Mengle 1937
Bactérias aparecem no ducto torácico 6 minutos após a injeção
intraperitoneal 
Steinberg 1944
Injeção de plasma rico em plaquetas no peritônio pode obstruir
os estomas e impedir a captação de partículas de carbono e
contraste radiopaco da cavidade peritoneal para o ducto torácico
Dumont et al 1986
Captação de líquidos e partículas pelo diafragma
• Macrófagos: 36 - 40%
• Células mesoteliais: 36%
• Linfócitos T: 18 - 40%
• Polimorfonucleares: 7%
Células
Macrófagos
Capacidade fagocítica
Pro-coagulantes → aprisionamento de bactéria
Prostaglandinas
Leucotrieno B4 (quimiotático para neutrófilos)
Citocinas IL-8, IL-6, IL-1β e TNF-α
Basófilos
Mastócitos
 permeabilidade 
vascular
Líquidos
Proteínas
( C - Ig)
Cél. mesoteliais
Atividade 
fibrinolítica
Histamina
Células
Cels mesoteliais tem ativadores de plasminogênio
 plasminogênio → plasmina  fibrina → produtos
de degradação da fibrina → impede a formação de
coágulo → sangue na cavidade peritoneal não 
coagula
CÉLULAS MESOTELIAIS NA PERITONITE
• Na peritonite (por trauma, infecção, isquemia) há lesão do 
mesotélio
Há redução da atividade fibrinolítica do mesotélio → formação 
de fibrina → aprisionamento de bactérias
Há liberação de tromboplastina pelas cels lesadas → coágulos 
e aderência → aprisionamento de bactérias
Células
• Nas 1as. 4 - 6 h há influxo de neutrófilos
• Mastócitos e fagócitos liberam PGD, citocinas e histamina 
com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular→
exsudato rico em C, Ig, fatores de coagulação e fibrina
• Depuração de bactérias:
• linfáticos diafragmáticos• macrófagos peritoneais
• neutrófilos
• sistema portal
Resposta da cavidade peritoneal à infecção
• Estômago / duodeno: 10 3 bact./ml
Estrepto. Estafilo. Cândida,
Peptococos, Peptoestreptococos
• Íleo distal: 103 - 107 bact./ml
Enterobactérias, Bacteróides
• Cólon: 108 - 1012 bact./g fezes
Bacteróides, E. coli, Klebsiella, 
Proteus, Enterococos, Clostridium, 
Peptococos, Peptoestreptococos
Bactérias da peritonite
• Termo utilizado quando um processo inflamatório intra-abdominal 
se estende para o peritônio, de origem intra ou extra-peritoneal
• Resposta peritoneal à agressão por bactérias (endotoxinas), 
secreções digestivas por perfuração de vísceras ocas, processos 
inflamatórios/infecciosos abdominal e/ou pélvicos e isquemia 
visceral 
• Tem características diversas, de acordo com a gravidade: com ou 
sem repercussão sistêmica importante (sepse abdominal) 
PERITONITE
CLASSE DESCRIÇÃO AGENTE ETIOLÓGICO
PRIMÁRIA
Infecção peritoneal difusa de fonte extra-
peritoneal (hematogênica, linfática ou 
transmural- vísceras íntegras)
Insuficiência renal crônica, síndrome 
nefrótica e cirrose hepática 
Monomicrobiana
•Escherichia coli ou
•Klebsiella pneumonia ou
• Streptococcus 
(pneumoniae, α 
hemolíticos, do grupo D)ou
•Staphylococcus
SECUNDÁRIA
Resulta de afecção intra-abdominal, do 
tipo infeccioso ou não, devido à necrose
ou perfuração de órgão intra-abdominal
Apendicite, úlcera perfurada, 
diverticulite, etc
Polimicrobiana
TERCIÁRIA
Forma difusa e persistente de peritonite
secundária, infecciosa ou não
Mono ou polimicrobiana
PERITONITE
Fases
• Peritonítica: inicial; resposta local
• Sistêmica: começa com a peritonítica
• Abscesso: tardia
PERITONITE - FISIOPATOLOGIA
Resposta
inflamatória
peritoneal local
Hiperemia e 
exsudação (pela
vasodilatação e  da
permeabilidade
capilar local)
 Volume líquido na
cavidade peritoneal
Afluxo
de neutrófilos
e macrófagos (M)

Células
Mesoteliais
(cM)
IL - 1 (M)
IL – 6 (cM)
IL - 8 (cM)
FNT (M)
gCSF (cM)
Neutrófilos
pela
medula
óssea
gCSF: fator de estimulação de colônias de granulócitos
PERITONITE AGUDA - FISIOPATOLOGIA
Inflamação
EXSUDAÇÃO
Migração para a cavidade peritoneal 
de grande quantidade de líquido rico 
em eletrólitos e proteínas
ABSORÇÃO DE TOXINAS
Endotoxina
Aeróbicos G-
E. coli
• Desidratação
• Hipoproteinemia
• Hipovolemia
Exotoxina
Aeróbicos G+
Clostridium
• Dano 
vascular
• Hipovolemia
• Hemólise
• Alterações
metabólicas
PERITONITE AGUDA - FISIOPATOLOGIA
Peritonite aguda difusa→paralisia intestinal (íleo adinâmico)→ sequestro
de líquido para o 3o. espaço → Hipovolemia