Esquizofrenia

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Transtorno Psicótico
● Transtornos psicóticos→Perda do juízo da realidade
○ O maior representante é a esquizofrenia
O primeiro episódio psicótico (PEP) é definido como um quadro
de alterações agudas, sempre com a presença de sintomas
psicóticos, sem manifestações prévias e sem remissão do quadro
desde o início dos sintomas, por um período de pelo menos 1
semana, com a presença de delírios, alucinações, desorganização
do pensamento, alterações significativas da psicomotricidade,
além de prejuízo de funcionamento.
● Paciente também pode apresentar apatia, avolição e
embotamento afetivo ou sintomas maníacos, ansiosos e
depressivos.
● Existem diversas etiologias a serem consideradas
● Investigação de etiologias clínicas e neurológicas
● Diagnóstico diferencial com encefalite ANTI-NMDA,
paraneoplasia
Fisiologicamente, a psicose é um aumento da atividade
dopaminérgica da via mesolímbica, o que causa estado alterado
do psiquismo.
Sintomas das síndromes psicóticas:
● Alucinações→Alteração do juízo de realidade
● Delírios → alteração do pensamento (estão me
perseguindo) que você não consegue tirar essa ideia de
sua cabeça.
○ Alteração de sensopercepção
● Sensações de que o ambiente está estranho
● Agitação, confusão, agressividade
● Não falar coisa com coisa
● Insônia e inapetência
● Sensação de que os mais diversos fatos não são
coincidências
● Atribuição de significados diferentes a coisas reais
● Isolamento
● Comportamento estranho
● Pensamento bloqueado, interrompido
● Desleixo com a aparência e com a higiene
Essa voz vem de fora ou está dentro da cabeça?
● Dentro da cabeça→ pensamento
● Voz de fora→ alucinação
Perda do juízo da realidade, porém SEM queda do nível de
consciência.
● Alteração na estrutura das experiências fundamentais
● O mundo parece invadir o sujeito
● Autorreferência
● Insight baixo → paciente acredita no delírio e não sabe
que está doente
● Quadros graves
Outras síndromes psicóticas
● Transtorno delirante persistente
● Transtorno psicótico agudo/breve/transitório
● Transtorno esquizoafetivo
Critério diagnóstico - psicose
Requer período de ao menos 1 semana, com presença de ≥ 1 dos
sintomas a seguir:
● Delírios
● Alucinações
● Desorganização de pensamento
● Alteração importante da psicomotricidade
● Comportamento desorganizado
💡Os sintomas estão associados a prejuízo de funcionamento.
Causas + comuns:
● Esquizofrenia
● Distúrbio afetivo bipolar
○ Depressão psicótica
○ Mania psicótica
● Parto (psicose puerperal
● Reação a alguns medicamentos (anfetamina e
cortisona)
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● TCE
● Álcool e drogas
● Doenças físicas (LES, hipertireoidismo)
● Doenças neurológicas (AVC, tumores cerebrais)
● Doença de Alzheimer
As psicoses secundárias às doenças psiquiátricas, como a
esquizofrenia, costumam surgir no final da adolescência e no
adulto jovem. Enquanto os quadros psicóticos surgidos na
maturidade se devem, na maioria das vezes, a doenças médicas
gerais.
Episódios psicóticos em pacientes sem história familiar de
doença mental, com início súbito de doença, com idade > 40 anos
ou que desenvolveram quadro psicótico em contextos de
atendimento hospitalar devem ser considerados como quadros
secundários a condições médicas gerais ou neurológicas.
Abordagem
● O ideal é que o paciente seja atendido sem a sua família,
para a criação de vínculo. Enquanto isso, seus parentes
deveriam ser escutados por outro profissional, para
uma abordagem simultânea e rápida.
● O indicado é que o local de atendimento seja tranquilo,
individualizado e silencioso. Lugares agitados podem
provocar superestimulação ao paciente, provocando
agitação e agravamento do quadro, bem como piora da
agressividade (se houver).
Exames
Utilizados para detectar ou afastar causas orgânicas
potencialmente reversíveis
Exames básicos iniciais:
● Glicemia
● Hemograma completo
● Dosagem de eletrólitos
● Exames das funções hepáticas e renal
● Sorologias – hepatites, HIV e sífilis
● Urina – EAS
● Beta-HCG
● Perfil tireoidiano
● Exames toxicológicos na urina
Casos facultativos
● Se houver suspeita de infecção, solicita VHS
● Se houver alterações no exame físico → exame do
líquor cefalorraquidiano
● Em suspeita de doenças reumatológicas→ FAN
Em casos de suspeita de delirium, exames complementares
relativamente simples são indispensáveis:
● Hemograma
● Glicemia
● Eletrólitos
● Bioquímica
● Raio-x de tórax
🧠 Os exames de neuroimagem são recomendados apenas para
exclusão de causas orgânicas e devem ser limitados aos casos de
PEP onde há sintomas e sinais neurológicos, apresentação
psicótica atípica, sintomas sugestivos de delirium e PEP em
paciente com > 50 anos.
Eletroencefalograma deve ser solicitado nas seguintes
situações:
● Antecedente pessoal de crises convulsivas
● Estreitamento do campo de consciência
● Antecedente de traumatismo cranioencefálico grave
● Suspeita de narcolepsia (alucinações durante as
transições do ciclo sono-vigilia)
Diagnóstico diferencial
Os sintomas psicóticos podem estar presentes em transtornos
psiquiátricos, nas intoxicações por substâncias e em doenças
clínicas e neurológicas.
O diagnóstico de psicose é clínico, baseado na história e no
exame do estado mental.
Causas orgânicas:
● Doenças endócrinas → hiper e hipotireoidismo,
hiperparatireoidismo, Doença de Cushing, insulinoma,
feocromocitoma, porfiria aguda intermitente.
● Alterações metabólicas → uremia, desbalanço pós
hemodiálise, hiponatremia
● Pós-operatório de grandes cirurgias ortopédicas e
cirurgias cardíacas.
● Deficiências de vitaminas, como de B12, folato, niacina,
tiamina.
● Hipóxia cerebral.
● Doenças infecciosas → influenza, HIV, neurossífilis,
malária, toxoplasmose, neurocisticercose.
● Doenças neurológicas → acidentes vasculares
encefálicos, traumatismos cerebrais, epilepsias,
tumores cerebrais, doenças desmielinizantes.
● Doenças autoimunes, como o LES.
● Algumas doenças genéticas.
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● Síndromes paraneoplásicas.
● Medicamentos → entre eles, os mais citados são
cimetidina, levodopa, dissulfiram, benzodiazepínicos,
anti-inflamatórios não hormonais, tiroxina, corticoides,
anfetaminas, Opioides, Bupropiona, Buspirona, ácido
fólico, antidepressivos tricíclicos, betabloqueadores,
digitais, isoniazida, anti-convulsivantes, metildopa,
antineoplásicos, abuso de drogas e de medicamentos).
Delirium / Intoxicação exógena.
Mesmo no PEP, é importante estabelecer as bases de uma
relação terapêutica que favoreça a aderência e a participação no
tratamento por parte do paciente e da família.
Tratamento
● Surto psicótico→ proteger o paciente
● Internamento involuntário pode ser necessário
● Medicação injetável pode ser necessária
● Antipsicóticos com alto bloqueio D2 e mais sedativos
podem ser associados
As medicações de 1ª geração (AP típicos) têm maior propensão
a causar efeitos colaterais neurológicos extrapiramidais.
Já as de 2ª geração, tendem a induzir ganho de peso ou
distúrbios no metabolismo da glicose e dos lipídios.
● À exceção, temos a clozapina, que produz poucos
efeitos extrapiramidais e tem eficácia terapêutica em
pacientes refratários. No entanto, está associada a
efeitos colaterais sérios, incluindo convulsões,
miocardite e agranulocitose.
É necessário a espera de pelo menos 4 semanas fazendo o
tratamento corretamente para ser realizado ajuste de doses em
menores intervalos de tempo, quando necessário.
Os objetivos do tratamento de um quadro psicótico agudo, em
curto prazo, são controlar os sintomas rapidamente,
particularmente a agitação e os sintomas psicóticos, e prevenir o
dano ao paciente e a terceiros.
● Prevenção de dano → redução do risco de suicídio,
autoagressão, acidentes e heteroagressividade.
Esquizofrenia
● É a principal forma de psicose, além de constituir um
dos mais graves e debilitantes transtornos mentais.
● Evolui de modo crônico e modifica sobremaneirao
funcionamento psicossocial do indivíduo.
Os sintomas envolvem alterações da sensopercepção, do
pensamento (sobretudo em seu conteúdo: delírios), na cognição
como um todo, nas emoções, no comportamento global e
funcionalidade psicossocial.
● Perturbação de múltiplas funções mentais:
○ Ppensamento e juízo de realidade (delírios,
desorganização)
○ Sensopercepção (alucinações)
○ Experiência do eu (vivências de controle
externo sobre sentimentos, impulsos,
pensamentos e comportamento)
○ Cognição (prejuízos da atenção, memória
verbal e cognição social)
○ Volição (redução da motivação)
○ Afeto (achatamento afetivo)
○ Comportamento (bizarro, desorganizado).
Associada a uma menor expectativa de vida → um indivíduo
esquizofrênico tem expectativa de 15 anos a menos do que a
população em geral. Ademais, tem risco de suicídio de 5 a 10%.
Comorbidades somáticas em maior frequência que a população
geral:
● Obesidade
● DM
● Doenças cardiovasculares
● ISTs
● DPOC
Antigamente, classificavam a esquizofrenia em 4 subtipos:
● Paranoide → alucinações e ideias delirantes,
principalmente de conteúdo persecutório.
○ + comum
● Catatônica → alterações motoras, hipertonia,
flexibilidade cerácea, rigidez e alterações da vontade,
como negativismo, mutismo e impulsividade.
● Hebefrênica → pensamento desorganizado,
comportamento bizarro e afeto marcadamente
pueril, infantilizado.
○ Prognóstico ruim
○ Comportamento pueril + sintomas
negativos
● Simples → lento e progressivo empobrecimento
psíquico e comportamental, com negligência quanto
aos cuidados de si (higiene, roupas, saúde),
embotamento afetivo e distanciamento social.
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A partir do CID-11 e DSM-5 esses subtipos não existem
mais, pois os pacientes não são estáveis a um mesmo subtipo
durante toda a vida. Além de que os subtipos não predizem
padrão de evolução da doença, tratamento farmacológico ou
psicossociais.
Apesar de descrita como uma “doença única”, parece encampar
um grupo com fisiopatologia e etiopatogenia heterogênea,
incluindo pacientes com diversas apresentações
sintomatológicas, diferentes respostas terapêuticas e desfecho
clínico variável.
Epidemiologia
● 0,8-1% da população
● Tem início na adolescência ou no adulto jovem.
● Pico bimodal:
○ 15-24 anos, ligeiramente mais acentuado para
os homens.
○ 55-64 anos – mais em mulheres.
■ Medcurso diz 25-35 anos
● Afeta os 2 sexos, mas tem predomínio nos homens.
Além disso, o início da esquizofrenia, nesse público, é
mais precoce, promovendo maior prejuízo global a
estes.
○ 15/100.000 homens e 10/100.000
mulheres.
○ Variações de até 5 vezes para os valores de
prevalência, conforme a região geográfica
● Incidência anual em torno de 15 a 42 por 100 mil
habitantes e prevalência pontual de 0,4%.
● Raro ocorrer na infância
Fatores de risco
● Várias vertentes de evidência indicam que a
esquizofrenia tem relação com o
neurodesenvolvimento.
● Adversidades intrauterinas, como infecções maternas e
fome durante a gravidez
● Complicações obstétricas, incluindo parto prematuro e
pré-eclâmpsia
● Desenvolvimento neurológico precoce interrompido
● Desenvolvimento cognitivo e motor na infância
● História familiar
No entanto, o fator de risco mais prevalente é a GENÉTICA.
Etiologia
● Aspectos neuroanatômicos→ dopamina
● Aspectos genéticos → 10x maior em familiares do 1º
grau
● Aspectos ambientais → exposição pré-natal materna a
vírus influenza, maconha durante a adolescência
○ Indivíduos nascidos no fim do inverno ou no
começo da primavera, criados em ambiente
com alta urbanicidade e baixa coesão social,
expostos a adversidades na infância, e em
imigrantes de primeira e segunda gerações.
Idade paterna avançada também é um fator de
risco também já descrito.
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● Em indivíduos saudáveis, a produção excitatória das
células piramidais corticais é moderada
secundariamente à inibição do ácido gama aminobutírico
(GABA)-érgica dos interneurônios.
● A interação entre neurônios excitatórios e inibitórios
gera oscilações gama, que por sua vez são cruciais para
a geração de flutuações lentas na atividade neural que
fundamentam as redes cerebrais funcionais.
● Em indivíduos com esquizofrenia, vários mecanismos
parecem estar alterados nesses circuitos corticais. A
perda das espinhas dendríticas das células piramidais
leva a uma redução líquida na atividade excitatória; a
redução da entrada excitatória para os interneurônios
GABAérgicos leva à redução da inibição das células
piramidais; e ocorre redução da inibição interneuronal
das células piramidais. Propõe-se que essas alterações
levem à atividade gama aberrante e à disfunção das
redes funcionais e, assim, contribuam para os sintomas
cognitivos e negativos da doença.
Abordagem neuroanatômica
● Aumento do tamanho ventricular, principalmente os
laterais
● Diminuição do córtex pré-frontal e hipocampo →
redução do tamanho neuronal
○ Reduções de áreas do córtex pré-frontal
(CPF) medial e de estruturas como a ínsula
anterior, o tálamo e a amígdala, assim como
partes do lobo temporal, sobretudo a
formação hipocampal e o giro temporal
superior.
● Cérebros de esquizofrênicos → 30-50% de
diminuição na expressão de mielina no córtex
pré-frontal e hipocampo
Abordagem dopaminérgica
● Aumento da atividade dopaminérgica agrava a
esquizofrenia (anfetaminas, levodopa)
● Sintomas positivos se esse aumento ocorre na via
mesolímbica
● Densidade de receptores dopaminérgicos está
aumentada em cérebros de esquizofrênicos não
tratados
● Antipsicóticos bloqueiam receptores D2 → podem
causar parkinsonismo
Abordagem serotoninérgica
● Efeitos alucinógenos do LSD (agonista parcial dos
receptores 5-HT2A)
● Antipsicóticos atípicos→ bloqueio 5-HT2A > D2
Abordagem glutamatérgica
● Fenciclidina → antagonista NMDA induz psicose
semelhante à esquizofrenia
● Estudos pós-mortem→ diminuição da concentração de
glutamato no córtex frontal e hipocampo
● Antagonista NMDA → aumenta DA no córtex
pré-frontal e estruturas subcorticais
Neurodesenvolvimento
● Acredita-se que os fenômenos de maturação neural
ocorridos na segunda e na terceira década de vida,
principalmente o processo de reorganização sináptica
cortical conhecido como poda neuronal, estejam
envolvidos no desencadear da doença esquizofrênica.
● Cascatas de eventos moleculares associadas a
processos inflamatórios e ao estresse oxidativo podem
influenciar a maturação neural.
● Além disso, existem evidências para o envolvimento de
elementos imunológicos como a micróglia, o complexo
principal de histocompatibilidade classe I e o sistema
complemento
Quadro clínico
Geralmente, o paciente esquizofrênico apresenta sintomas
pré-mórbidos e até personalidade, desde sua infância.
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● Sinais e sintomas pré-mórbidos → Passividade,
introversão, sem interesse romântico e social,
desconfiado
● Personalidade pré-mórbidas:
○ Esquizóide→ frio, isolado, introspectivo
○ Esquizotípica → excêntrico (mudou de
personalidade)
○ Introvertido → sem amigos, namoro, isolado
desconfiado
Principais grupos de sintomas na esquizofrenia:
● Sintomas negativos
● Sintomas positivos→ alucinação e delírio
● Sintomas de desorganização
● Sintomas psicomotores/catatonia
● Sintomas/prejuízos cognitivos
● Sintomas de humor
Sintomas negativos (deficitários)
Caracterizam-se pela PERDA de certas funções psíquicas (na
esfera da vontade, do pensamento, da linguagem) e pelo
empobrecimento global da vida afetiva, cognitiva e social do
indivíduo.
● Distanciamento e aplainamento afetivo ou afeto
embotado → perda da capacidade de se sintonizar
afetivamente com as pessoas.
● Retração social ou associalidade→ apatia, abulia.
● Alogia ou empobrecimento da linguagem e do
pensamento:→↓ da fluência verbal e discurso pobre
● Avolia → hipopragmatismo → dificuldade ou
incapacidade de realizar ações, tarefas, trabalhos
minimamente organizados que exijaminiciativa,
motivação, organização e persistência.
● Anedonia→Perda do prazer
● Autoneegligência →higiene pobre, roupas mal cuidadas,
descuido da aparência e/ou dos cuidados com a saúde,
cabelos sujos, dentes apodrecidos.
🤧 Os sintomas negativos são refratários ao tratamento
farmacológico e representam, ao lado das perdas cognitivas,
importante componente que agrava o curso da doença e
empobrece consideravelmente a vida social, laboral e afetiva de
pessoas com esquizofrenia.
Atualmente, busca-se identificar se os sintomas negativos são
primários ou secundários às medicações (APs), depressão ou de
privação e isolamento social.
Sintomas positivos (produção)
● Relacionados ao aumento da dopamina na via
mesolímbica
Os principais são:
● Alucinações → distorção sensoperceptiva → o tipo
mais frequente é a auditiva (“vozes” que o paciente
ouve, geralmente com conteúdos de acusação, ameaça
ou pejorativos). Além disso, pode haver alucinações
visuais, táteis, gustativas (gosto de veneno nos
alimentos) e/ou olfativas (sentir cheiro de podre).
○ Auditiva, visual e cinestésica/viscerais (acha
que o órgão sumiu, apodreceu)
○ Alucinações visuais são muito raras nas
psicoses funcionais, e a sua presença sugere a
ocorrência de transtorno mental orgânico
○ Fenômenos de interpretação delirante (p. ex.,
um paciente acredita que o carro estacionado
em frente a sua casa está lá propositalmente
para espioná-lo) são confundidos com
alucinações visuais
○ Mussitação e solilóquios são comuns nas
auditivas
● Delírio → distorção do pensamento →
paranóide/grandeza
○ Frequentemente de conteúdo persecutório,
autorreferentes ou de influência.
○ Os delírios de grandeza, hipocondria,
perseguição, ciúme, reivindicação) → delírios
persecutórios são os mais frequentes!
○ Fenômeno de interpretação delirante
○ Dividido em: sistematizado e não
sistematizado
● Distorção da realidade → presença de ideias muito
deturpadas, marcadamente bizarras, sobre a realidade,
sobre os fatos do mundo, sobre a história do paciente.
● Linguagem→ neologismos, ecolalia
● Outros → agitação psicomotora, discurso
desorganizado, desorganização do pensamento e
desagregação
󰷺As alucinações e delírios têm conteúdos implausíveis e
bizarros, assim como não congruentes com o humor basal do
paciente.
Os sintomas positivos estão muito interligados ao primeiro
episódio psicótico. Nesses casos, eles são reverberados após
um estresse agudo ou uso de drogas ou medicações (corticoide e
anfetamina, principalmente).
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“Sintomas de primeira ordem” são considerados sintomas
positivos que teriam um “peso maior” para o diagnóstico de
esquizofrenia, são eles:
● Percepção delirante
● Alucinações auditivas características: vozes que
acompanham o paciente
● Eco do pensamento ou sonorização do pensamento: o
pct escuta seus pensamentos
● Difusão, divulgação ou publicação do pensamento: o pct
tem a sensação de que seus pensamentos são ouvidos
ou percebidos claramente pelos outros, quando os
pensa.
● Roubo do pensamento
● Distúrbios da vivência do eu
○ Vivências de influência sobre o corpo→ sente
que uma força ou um ser externo age sobre
seu organismo.
○ Vivências do “fabricado” ou do “feito” por
outros→ experiência de que algo influência de
forma maciça seus sentimentos, impulsos,
vontades ou pensamentos.
Sintomas de desorganização
● Pensamento progressivamente desorganizado, de leve
afrouxamento das associações, passando por
descarrilamento do pensamento até a total
desagregação e produção de um pensamento
totalmente incompreensível, incoerente.
● Tangencialidade e circunstancialidade em níveis não
totalmente desorganizados da linguagem/pensamento.
A presença de neologismos eventualmente é incluída
aqui.
● Comportamentos desorganizados e incompreensíveis,
particularmente comportamento sociais e sexuais
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bizarros e inadequados → vestimenta, adornos,
aparência e expressão geral bizarra.
● Afeto inadequado
Sintomas psicomotores e catatonia
Lentificação e empobrecimento psicomotor com restrição do
repertório da esfera gestual e motora.
Alterações psicomotoras também são verificadas na forma de
estereotipias de:
● Movimentos → atos, gestos, atitudes mais complexas
que os tiques, repetidos de forma mecânica, sem
finalidades
● Maneirismos → gestos complexos, repetidos, que
parecem ter um objetivo e significado para o indivíduo,
mas que são percebidos pelo observador como algo
excessivo, excêntrico e muito bizarro
● Posturas bizarras.
Na síndrome catatônica (anormalidades comportamentais), o
paciente apresenta nível de consciência preservado, porém
podem relevar sintomas de estupor (↓ marcante da atividade
psicomotora), flexibilidade cerácea, catalepsia (fica na posição em
que o colocam, até mesmo contra a gravidade), ecolalia (repetir
mecanicamente palavras do interlocutor) e/ou a ecopraxia
(repetir mecanicamente o ato dos outros).
Sintomas e prejuízos cognitivos
Alterações cognitivas difusas que, na maior parte das vezes,
precedem os sintomas psicóticos e são muito relevantes, pois
afetam marcadamente a evolução funcional dos pacientes. As
alterações cognitivas incluem os seguintes domínios:
● Atenção
● Memória episódica
● Memória de trabalho
● Velocidade de processamento
● Funções executivas frontais (inclusive fluência verbal)
Além disso, pode haver alterações da cognição social, com
dificuldades na percepção e no gerenciamento de emoções e
déficit na percepção social.
Sintomas de humor
Há redução da experiência e da expressão emocional. Em
contraste com tal redução, os indivíduos apresentam com
frequência ↑ da reatividade emocional (sobretudo quando
também apresentam sintomas positivos, quando expostos a
muitos estímulos).
Pessoas com esquizofrenia apresentam taxas mais altas do que a
população em geral de sintomas ansiosos e depressivos.
Outras características e sintomas associados
FALTA DE INSIGHT → os pacientes não acham que têm
qualquer doença ou problema, que não precisam de tratamento,
acompanhamento médico e/ou psicológico ou tratamento
medicamentoso.
Sintomas neurológicos inespecíficos → prejuízo na função
olfativa, hipoalgesia e alterações da motilidade dos olhos.
Também podem apresentar prejuízo nas habilidades de
coordenação motora fina e de sequenciamento de tarefas
motoras complexas, presença aumentada de reflexos primitivos
de liberação cortical.
Comorbidades
Os pacientes com esquizofrenia têm comorbidades somáticas em
maior frequência que a população geral.
● Obesidade→O IMC parece ser mais alto do que os da
mesma idade e do mesmo sexo na população geral. →
efeito de muitos medicamentos antipsicóticos, ao
desequilíbrio nutricional e à atividade motora diminuída.
○ O ganho de peso contribui para o aumento do
risco de morbidade e mortalidade
cardiovascular, bem como do risco de
diabetes, hiperlipidemia e apneia obstrutiva do
sono.
● DM → Aumento do risco de diabetes melito tipo II por
aumento de peso e pelas medicações por mecanismo
direto.
● Doenças cardiovasculares → Diversos antipsicóticos
têm efeito direto sobre a eletrofisiologia cardíaca.
Além disso, a obesidade, o diabetes melito, a maior taxa
de tabagismo, a hiperlipidemia e o estilo de vida
sedentário favorecem o aumento de morbidade e
mortalidade cardiovascular.
● Doenças sexualmente transmissíveis → Pessoas com
esquizofrenia têm risco duas vezes maior do que a
população geral de contrair HIV e hepatite C
associados ao comportamento de risco, como sexo sem
proteção, múltiplos parceiros e uso abusivo de
substâncias psicoativas.
● DPOC → A maior prevalência de tabagismo nessa
população contribui para tal problema. Entre as
comorbidades psiquiátricas mais frequentes, figura a
dependência de substâncias psicoativas nos pacientes
esquizofrênicos.
● Tagabismo → A nicotina é a substância mais usada por
pacientes psicóticos, inclusive esquizofrênicos. Cerca
de 60 a 90% dosindivíduos são tabagistas.
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Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, porém tem que descartar outras
etiologias no primeiro episódio psicótico, como visto acima. O
seu diagnóstico se dá após o início dos sintomas psicóticos,
apesar de que alguns sintomas podem estar presentes antes do
diagnóstico (pródromos).
● Excluir causas secundárias → uso de drogas, perfil
metabólico
Precisa de 2/+ dos seguintes por 6 meses
● Alucinações *
● Delírios *
● Discurso desorganizado *
○ Como descarrilhamento frequente ou
incoerência
● Comportamento desorganizado ou catatônicos
● Sintomas negativos
*Ao menos 1 desses→ esses pode ser 1 mês
Sempre tem que excluir álcool e drogas e doenças físicas, além
de outras patologias mentais.
Diagnósticos diferenciais
Médicos
● Porfiria intermitente aguda; AIDS; deficiência de
vitamina B12; envenenamento por monóxido de
carbono; pelagra; lúpus eritematoso sistêmico; doença
de Wilson; envenenamento por metais pesados;
homocistinúria; leucodistrofia metacromática
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Neurológicos
● Epilepsia (lobo temporal); neoplasia, doença
cerebrovascular ou traumatismo (frontal e límbico);
lipoidose cerebral; hidrocefalia de pressão normal;
encefalite herpética; doença de Huntington; doença de
Fabry; doença de Creutzfeldt-Jakob; neurossífilis;
doença de Wernicke-Korsakoff; doença de Wilson;
doença de Fahr; doença de Hallervorden-Spatz
Psiquiátricos
● Psicose atípica; transtorno do autismo; transtorno
psicótico breve; transtorno delirante; transtorno
factício com sinais e sintomas psicológicos; simulação;
transtornos de humor; adolescência normal; transtorno
obsessivo-compulsivo; transtorno de personalidade
(esquizoide, esquizotípica, borderline, paranoide);
transtorno esquizoafetivo; transtorno
esquizofreniforme; induzidos por substâncias
(anfetamina, alucinógenos, alcaloides da beladona,
alucinose alcoólica, abstinência de barbitúrico, cocaína,
fenciclidina)
Quais os exames complementares básicos a todos os pacientes
que se apresentam com sintomas psicóticos?
● Neuroimagem de crânio (preferencialmente
ressonância magnética), hemograma completo, função e
marcadores hepáticos e pancreáticos, função renal e
eletrólitos, função tireoidiana, sorologias para HIV,
sífilis e hepatites e vitaminas (B12 e ácido fólico)
● Toxicológico (maconnha, cocaína/crack,
metanfetaminas, LSD)
● Teste de gravidez
Outros testes que devem ser solicitados de acordo com
suspeita:
● Angiorressonância magnética ou angiotomografia de
crânio → suspeita de acidente vascular cerebral ou
vasculites.
● Eletroencefalografia → suspeita da presença de crises
epilépticas, encefalites ou delirium.
● Coleta e análise de líquido cefalorraquidiano →
suspeita de meningite; psicose em pacientes
imunossuprimidos; suspeita de encefalite ou doenças
inflamatórias (p. ex., esclerose múltipla).
● Autoanticorpos → (fator antinuclear, anti-DNA,
anti-P, anti-Ro, anti-LA, anti-Jo1, anti-Sm, anti RNP,
fator reumatoide), complemento e suas frações e
marcadores inflamatórios → suspeita de doenças
autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico,
vasculites autoimunes ou artrite reumatoide.
● Tomografia por emissão de pósitrons (PET) com FDG
(fluordeoxiglicose) → suspeita de síndrome demencial,
adultos ou idosos.
Curso e prognóstico
Um padrão pré-mórbido de sintomas pode ser a primeira
evidência da doença. →Começam na adolescência e são
seguidos pelo desenvolvimento de sintomas prodrômicos em um
intervalo de dias a alguns meses.
● Alterações sociais ou ambientais, como mudanças para
cursar universidade em outra cidade, o uso de
substâncias psicoativas ou a morte de um parente,
podem precipitar os sintomas perturbadores.
● Síndrome prodrômica pode durar 1 ano ou mais antes
do início de sintomas psicóticos manifestos.
O curso clássico da esquizofrenia é de exacerbações e
remissões. Após o primeiro episódio psicótico, o paciente
recupera-se gradualmente e funciona de modo relativamente
normal por um longo tempo. As recaídas são comuns, e o padrão
da doença durante os primeiros 5 anos após o diagnóstico indica
o curso da doença no paciente.
● A deterioração do funcionamento basal é cada vez
maior após cada recaída da psicose.
● Os sintomas positivos tendem a tornar-se menos
graves com o tempo, mas a gravidade dos sintomas
negativos ou deficitários socialmente debilitantes pode
piorar.
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As recaídas na esquizofrenia estão associadas a uma pior
evolução da doença, com maior resistência ao tratamento,
recuperação mais lenta e incompleta e perda de funcionamento
global.
Tratamento
O objetivo é a remissão dos sintomas e a reabilitação ativa do
paciente. Embora não curativas, as substâncias neurolépticas ou
APs se estabeleceram como tratamento primário para todos os
estágios da doença→Antipsicótico para o resto da vida!
● A taxa de resposta ao tratamento é de 70%.
Todos os APs apresenta potência semelhante quando usado em
doses equivalentes, com exceção à clozapina, que apresenta
eficácia bem superior. Porém, só é indicada em casos refratários
devido aos seus efeitos adversos.
Típicos (1ª geração)
Exemplos:
● Haloperidol → alta potência antipsicótica/ menos
sedativo
○ Muita ação em D2
● Clorpromazina → baixa potência antipsicótica/ mais
sedativo
● Levomepromazina
● Trifluoperazina
● Zuclopentixol
Atípicos (2ª geração)
Exemplos:
● Clozapina → agranulocitose, ↓ limiar convulsivo,
p/casos refratários.
○ Melhor antipsicótico segundo Luiz :) → muito
efeito serotoninérgico
● Olanzapina → ↑ peso, dislipidemia, ↑ resistência
insulina. 2º melhor fármaco para tratar esquizofrenia,
perdendo apenas p/ clozapina.
○ + potente
○ Ganha muito peso→ avaliar mensalmente
○ Uso em TAB tbm
● Quetiapina→ ação hipnótica e antidepressiva
○ A epender da dose e da forma que é liberada
tem ações diferentes
○ LI ( liberação imediata)
■ 25 -50 mg → hipnótico (
histamínico)
■ 300 mg → pico muito rápido dos
receptores não é tão bom
antipsicótico
○ LP ( liberação prolongada)
■ 300 mg - efeito mais antidepressivo
no TB
■ 800 mg - efeito antipsicótico -
ocupa mais de 60% dos receptores
D2 e 5HTA2 e é super eficaz
● Anesapina→ sublingual e 10 in sem comer nada
● Zotepina
● Risperidona → em dose ↑ tem efeito típico, melhora
irritabilidade
○ Se aumentar a dose pode ter efeitos de típico
○ Pode ser usado em TEA
○ Efeito de depósito
● Lurasiona
● Ziprasidona
○ Não causa ganho de peso→ sem receptor X!
○ Tomar junto com refeição de 500kcal
● Aripiprazol → usa muito em depressão refratáriatb
● Brexpipazol
1ª linha de tratamento → monoterapia. Algumas diretrizes
recomendam que se tente, de início, um AP de 2ª geração
(atípicos).
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É necessário de um período entre 4 e 8 semanas para avaliar a
resposta terapêutica.
Monoterapia com APs (exceto clozapina)
Qualquer AP pode ser a 1ª escolha para o tratamento da fase
aguda. No entanto, a intolerância aos efeitos colaterais, assim
como a resistência dos pacientes a alguns medicamentos, pode
limitar seu uso.
Entre os APs encontra-se substâncias de alta, média e baixa
potência.
● Não é indicado para idosos e pacientes debilitados os
APs de baixa potência, devido aos seus efeitos
anticolinérgicos e à consequente toxicidade.
○ Risperidona e olanzapina tiveram seus custos
reduzidos nos últimos anos e são escolhas
viáveis por terem menos efeitos colaterais
agudos.
Administração
Formas de administração
● São geralmente administrados por VO. As doses
maiores são administradas à noite, para uma tolerância
maior aos efeitos colaterais.
● Em pacientes muito agitados ou agressivos, é
necessário o uso por via IM, inicialmente. Nessa forma
de apresentação tem: haloperidol, clorpromazina,
levomepromazina, droperidol, zuclopentixol,
ziprasidona, olanzapina.
Cuidados pós uso de antipsicóticos:
● Solicitar perfil metabólico (glicemia de jejum,
hemoglobina glicada,colesterol total e frações,
triglicerídios) e eletrocardiograma
● Medidas de peso, pressão arterial e de circunferência
abdominal na prescrição de antipsicóticos e
periodicamente (quando houver aumento de dose, senão
semestral ou anualmente) após fazê-lo.
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Fase aguda
● Busca remissão dos sintomas positivos com o uso de
antipsicótico de 1ª linha em monoterapia ( 2ª geração)
➕ monitorização de resposta e ajuste de dose a cada
2 a 4 semanas
● Avaliar risco de auto e heteroagressividade ou
presença de agitação psicomotora e providenciar
proteção apropriada ao paciente → pode exigir
internação hospitalar
● Se falhar dois antipsicóticos usados em dose e tempo
apropriados? → refratário → uso de clozapina →
monitorização com hemogramas semanais por 6 meses,
depois quinzenais por mais 6 meses e depois mensal
pro resto da vida
○ Refratária a clozapina → indicação de
eletroconvulsoterapia ou associação de outro
antipsicótico ou de lamotrigina à clozapina
Surto psicótico:
● Proteger paciente
● Internamento involuntário pode ser necessário
● Medicamento injetável pode ser necessária
● Antipsicóticos com alto bloqueio D2 e mais sedativos
podem ser associados
● Reabilitação
● Investir em cognição cognição e volição
● Antipsicóticos típicos e atípicos podem ser utilizados
● Adesão
Fase de Manutenção
● Manter uso de antipsicótico na dose que obteve
remissão com uso diário por 01 ano e depois com
acompanhamento posso realizar reduções de dose
discretas e espaçadas por meses até encontrar a
menor dose eficaz!
● Paciente com apenas 01 surto → posso tentar
gradativamente retirar medicação
● Pacientes com vários surtos manter por tempo
indeterminado
● Avaliação de adesão ao tratamento🚨
● Se houver dificuldades com adesão aos psicofármacos
= medicação de depósito intramuscular quinzenal
(risperidona) ou mensal (haloperidol e paliperidona)
● Não fazer uso de substâncias ( maconha - pior
prognóstico)
Aumento da dose
● Quando ocorre resposta PARCIAL a um AP após o
seu uso por 6 semanas em doses médias, pode-se
tentar elevar sua dose até os níveis máximos permitidos
e tolerados e mantê-la por + 2 semanas, com
reavaliação após esse período.
Troca de AP
● Se o paciente não obteve melhora de pelo menos 30%
na BPRS com dose adequada de AP, ou se o paciente
não tolerar o uso de APs em função da ocorrência de
efeitos colaterais muito intensos, pode-se considerar a
substituição.
Tratamento de manutenção
● Após 6-8 meses de tratamento apropriado, com boa
resposta, pode-se cogitar redução da dose do
medicamento ou o uso de APs na forma de depósito
(liberação prolongada).
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Clozapina
● É indicado em casos de refratariedade.→Quando usou
2 APs em dose terapêutica por 6 semanas, sem
redução satisfatória da sintomatologia (30% ou mais de
escores da BPRS – escala de avaliação psiquiátrica
breve). Se possível, sendo 1 dos APs de 2ª geração.
● Diminuição do risco de suicídio
● Causa agranulocitose 0,5 a 1% dos pacientes
● Tem efeito histamínico
● Outras indicações:
○ Discinesia
○ Distonia tardia
○ Persistentes pensamentos e comportamentos
suicidas
Tratamento dos sintomas negativos
Avaliar se os sintomas negativos são secundários a sintomas
positivos.
● Se sim, recomenda-se otimização de dose do AP em
uso.
○ Se houver ocorrência de ECEs relacionados
ao tratamento com medicação AP, adicionar
anticolinérgico (ex.: biperideno ou triexifenidil)
ou trocar para um dos APSGs.
● Quando sintomas depressivos são evidenciados,
pode-se trocar para um APSGs ou adicionar um
antidepressivo de qualquer classe ao tratamento, sendo
a mirtazapina com melhor evidência.
Se o paciente apresenta sintomas negativos em predominância
ao sintomas positivos, é recomendado o uso de um APSG. O
que tem mais evidência de eficácia são amisulprida, em baixas
doses (50-300mg/dia), e a olanzapia.
Esquizofrenia ultrarefratária
Aqui, os pacientes não respondem nem a clozapina. Os esforços
no tratamento incluem medicamentos e ECT.
Opções de tratamento:
● Associação a outra AP
● Associação a estabilizador de humor
● ECT
● Associação a antidepressivo
Uma combinação de clozapina + lamotrigina é indicada.
Manejo dos efeitos colaterais
1ª geração→ produz mais sintomas motores extrapiramidais
2ª geração→ mais sintomas cardiometabólicos.
Mais comuns
● Sedação → histamina, ACH (pinas) e
Alfa-1-Adrenérgico ( pinas e donas)
● Clozapina
● Olanzapina
● Quetiapina
● Asenapina
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● Síndromes metabólica → ganho de peso, obesidade, RI,
DM2→ histamina, 5HTA2C
● Risco metabólico alto→ clozapina, olanzapina*
● Risco moderado → risperidona, paliperidona,
quetiapina, iloperidona
● Risco baixo → ziprasidona, aripiprazol, lurasidona,
iloperidona, asenapina, brexipiprazol, cariprazina
Hospitalização
Indica-se quando:
● Precisa de esclarecimento de diagnóstico
● Estabilização da medicação
● Contenção de comportamento muito desorganizado ou
inadequado (incluindo a incapacidade de cuidar das
necessidades básicas, como alimentação, vestuário e
abrigo)
● Caso de comorbidade com uso abusivo de substâncias
psicoativas
● Segurança do paciente devido à ideação suicida ou a de
terceiros quando há agressividade e/ou ímpeto
homicida
Abordagem psicossocial
É de extrema importância para que o paciente desenvolva e
mantenha capacidades psicossociais.
Outros Transtornos psicóticos
No delirante:
● Ideia delirante fixa e inabalável com duração de 1 mês ou
mais
● Responde muita mal a antipsicótico
● Delírios “não-bizarros” / sem alucinações/ idade + ou
- 40 anos
● Quando um indivíduo exibe delírios que não podem ser
atribuídos a outros transtornos psiquiátricos por, pelo
menos, 1 mês, segundo o DSM-5 e, por pelo menos 3
meses, de acordo com a CID-10, o diagnóstico de
transtorno delirante talvez seja o diagnóstico para o
problema.
● Em geral, como características do próprio transtorno
delirante, os indivíduos acometidos apresentam a
cognição preservada, não admitindo o adoecimento e,
muitas vezes, opondo-se ao tratamento psiquiátrico.
Tais pacientes podem ser vistos na comunidade como
reclusos, excêntricos ou estranhos e, comumente, só
têm contato com profissionais de saúde quando
obrigados por familiares ou ordem judicial
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Subtipos de delírio:
● Tipo erotomaníaco → aplica-se quando o tema central
do delírio é o de que outra pessoa está apaixonada pelo
indivíduo
● Tipo grandioso → aplica-se quando o tema central do
delírio é a convicção de ter algum grande talento
(embora não reconhecido), insight ou ter feito uma
descoberta importante
● Tipo ciumento → aplica-se quando o tema central do
delírio do indivíduo é o de que o cônjuge ou parceiro é
infiel
● Tipo persecutório → aplica-se quando o tema central
do delírio envolve a crença de que o próprio indivíduo
está sendo vítima de conspiração, enganado, espionado,
perseguido, envenenado ou drogado, difamado,
maliciosamente assediado ou obstruído na busca de
objetivos de longo prazo
● Tipo somático →aplica-se quando o tema central do
delírio envolve funções ou sensações corporais
● Tipo misto → aplica-se quando não há nenhum tema
delirante predominante
● Tipo não especificado → aplica-se quando a crença
delirante dominante não pode ser determinada com
clareza ou não está descrita nos tipos específicos (p.
ex., delírios referenciais sem um componente
persecutório ou grandioso proeminente)
Transtorno esquizoafetivo
● Distúrbio do humor (mania ou depressão) +
esquizofrenia
Transtorno psicótico breve
● Esquizofrenia que dura < 1 mês
Transtorno esquizofreniforme
● esquizofrenia que dura entre 1-6 meses
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