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@anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 1 OBJETIVOS 1. Estudar os transtornos psicóticos; a. Diferenciar TP primário e secundário. b. Tratamento: estudar a farmacodinâmica e farmacocinética dos antipsicóticos. 2. Compreender o exame físico neurológico. Transtornos Psicóticos INTRODUÇÃO A psicose é uma síndrome associada à desregulação dos neurotransmissores dopamina e serotonina e ao funcionamento anormal dos principais circuitos cerebrais, particularmente envolvendo as regiões cerebrais frontal, temporal e mesoestriatal. Pessoas com psicose geralmente apresentam alucinações (por exemplo, auditivas, visuais, táteis), delírios e pensamentos e ações desorganizados. A psicose pode ser devida a transtornos psiquiátricos primários ("não orgânicos") ou ser secundária ao uso de substâncias ou etiologias clínicas específicas ("orgânicos"). − Os transtornos psicóticos primários incluem: esquizofrenia, transtorno delirante, transtorno esquizoafetivo, transtorno esquizofreniforme e transtorno psicótico breve. − Os pacientes com psicose secundária ao uso de drogas ou causas clínicas geralmente apresentam sinais vitais alterados, alucinações visuais e comprometimento cognitivo grave, incluindo confusão ou desorientação. Uma síndrome psicótica pode também acompanhar outras condições psiquiátricas, como transtorno depressivo maior e transtorno bipolar. Pacientes com psicose associada a transtornos psiquiátricos apresentam uma combinação de alucinações (principalmente, auditivas), delírios e processo de pensamento desorganizado, mas geralmente são orientados e apresentam deficits cognitivos observáveis mínimos. Com exceção da agitação aguda, os pacientes com psicose (que, do contrário, sejam saudáveis) tendem a ter sinais vitais normais. A avaliação da psicose inclui exame físico, história médica e psiquiátrica completas e um investigação laboratorial. O exame físico deve incluir exame neurológico detalhado e exame completo do estado mental, com as seguintes áreas de foco: humor e afeto, processo e conteúdo do pensamento (incluindo uma avaliação dos delírios, percepções anormais, ideação suicida e homicida, e crítica), e um exame cognitivo. A história médica deve incluir uma revisão dos traumatismos cranioencefálicos, convulsões, doenças cerebrovasculares, infecções sexualmente transmissíveis e cefaleias novas ou em agravamento. A história colateral é recomendada para traçar o início e a evolução da psicose. As investigações laboratoriais iniciais recomendadas incluem um hemograma completo, perfil metabólico abrangente, testes de função tireoidiana, toxicologia urinária e medição do hormônio paratireoide, cálcio, vitamina B12, folato e niacina. Com base na suspeita clínica, testes para infecção por HIV e sífilis, bem como neuroimagem cerebral (por exemplo, TC ou RNM), devem ser considerados como parte da investigação inicial. Sintomas positivos Padrões da fala Descrição Neologismos Uso de palavras inventadas Desassociação Associações desconexas Tangencialidade Incapacidade de se ater ao ponto de origem Incoerência Perda de conexões lógicas “Salada” de palavras Grupos de palavras desconexas Sintomas negativos Comportamento Descrição Alogia Tendencia a falar muito pouco Avolição Ausência de motivação para atividades direcionadas a objetivos Apatia Ausência de interesse ou preocupação Embotamento afetivo Ausência de expressão emocional Afeto inadequado O afeto não corresponde à situação Anedonia Incapacidade de sentir prazer com as coisas normalmente prazerosas @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 2 PSICOTICO BREVE O transtorno psicótico breve (TPB) é um distúrbio de curta duração que envolve o início súbito de ao menos 1 sintoma psicótico positivo. Esses sintomas incluem delírios, alucinações, fala desorganizada (por exemplo, agitação frequente ou incoerência) ou comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico, onde pelo menos 1 sintoma deve ser delírios, alucinações ou fala desorganizada. O TPB pode durar entre 1 e 30 dias antes de o paciente retornar completamente ao nível pré-mórbido de funcionamento. Para ser diagnosticado como TPB, o distúrbio não deve ser induzido por substâncias nem ser justificado por um transtorno esquizoafetivo, por um transtorno do humor com características psicóticas, por esquizofrenia ou por uma condição médica geral (por exemplo, transtorno convulsivo, sarcoidose, câncer de pulmão, tireotoxicose ou trauma cranioencefálico) A. Presença de um (ou mais) dos sintomas a seguir. Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1. Delírios. 2. Alucinações. 3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes). 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. Nota: Não incluir um sintoma que seja um padrão de resposta culturalmente aceito. B. A duração de um episódio da perturbação é de, pelo menos, um dia, mas inferior a um mês, com eventual retorno completo a um nível de funcionamento pré- mórbido. C. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar com características psicóticas, por outro transtorno psicótico como esquizofrenia ou catatonia, nem se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica. Início súbito é definido como uma mudança de um estado não psicótico para um estado claramente psicótico em duas semanas, geralmente sem um pródromo. Um episódio da perturbação tem duração mínima de um dia, ainda que inferior a um mês, e a pessoa eventualmente tem um retorno completo ao nível de funcionamento pré- mórbido Pessoas com transtorno psicótico breve costumam vivenciar turbulência emocional ou grande confusão. Podem apresentar mudanças rápidas de um afeto intenso a outro. Ainda que a perturbação seja breve, o nível de prejuízo pode ser grave, podendo haver necessidade de supervisão para garantir o atendimento às necessidades nutricionais e higiênicas e para que a pessoa fique protegida das consequências de julgamento insatisfatório, prejuízo cognitivo ou atos baseados em delírios. Parece haver risco aumentado de comportamento suicida, particularmente durante o episódio agudo. O transtorno psicótico breve pode aparecer na adolescência e no início da fase adulta, podendo ocorrer durante a vida toda, com idade média de início situando- se aos 30 anos. Por definição, um diagnóstico de transtorno psicótico breve exige remissão completa de todos os sintomas e eventual retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido em um mês do aparecimento da perturbação. Em algumas pessoas, a duração dos sintomas psicóticos pode ser muito breve (p. ex., alguns dias). O transtorno psicótico breve (TPB) pode ser desencadeado por um evento acentuadamente estressante ou pelo parto. Também pode ocorrer na ausência de estressores. A exposição pré-natal ao estresse aumenta o risco de TPB pós-parto, assim como uma história de sintomas psiquiátricos. Algumas pessoas podem ter uma vulnerabilidade genética ao TPB, que ocorre com maior frequência em pessoas cujos parentes tiveram TPB. Transtornos e traços de personalidade preexistentes (p. ex., transtorno da personalidade esquizotípica, transtorno da personalidade borderline ou traços de psicoticismo, como desregulação perceptiva, e no domínio da afetividade negativa, como desconfiança) podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento do transtorno. Os fatores de risco incluem: presença de estressores significativos na vida, história familiar de transtorno psicótico, estar grávida ou em até 4 semanas pós-parto, sintomas psiquiátricos prévios em mulheres, idade entre 30 e 40 anos e ser mãe solteira. TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME A. Dois (ou mais)dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1. Delírios. 2. Alucinações. 3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes). 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. 5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia). B. Um episódio do transtorno que dura pelo menos um mês, mas menos do que seis meses. Quando deve ser feito um diagnóstico sem aguardar a recuperação, ele deve ser qualificado como “provisório”. C. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas foram descartados porque 1) nenhum episódio depressivo maior ou maníaco ocorreu concomitantemente com os sintomas @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 3 da fase ativa ou 2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, estiveram presentes pela menor parte da duração total dos períodos ativo e residual da doença. D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica Genéticos e fisiológicos. Familiares de pessoas com transtorno esquizofreniforme têm risco aumentado de desenvolver esquizofrenia fala desorganizada ou rápida, pode pular de um assunto para outro com o mínimo de conexão, tempo prolongado entre perguntas e respostas (evidência de preocupação interna), respostas verbais a estímulos internos (evidência de alucinações), possível identificar pensamento delirante, afeto pode ser incongruente ou embotado, ansiedade, comportamento pode ser altamente desorganizado ou catatônico, pode ser bizarro, movimentos repetitivos que pareçam ter um direcionamento mas são realizados de forma rígida; nenhum achado que sugira ser uma causa secundária da psicose. O diagnóstico de transtorno esquizofreniforme é feito em duas condições: 1) quando um episódio da doença dura entre 1 e 6 meses, e a pessoa já se recuperou; 2) quando um indivíduo está sintomático por menos de seis meses, tempo necessário para o diagnóstico de esquizofrenia, mas ainda não se recuperou. Nesse caso, o diagnóstico deve ser registrado como “transtorno esquizofreniforme (provisório)”, porque ainda não há certeza se o indivíduo irá se recuperar da perturbação no período de seis meses. Se a perturbação persistir por mais de seis meses, o diagnóstico deve ser mudado para esquizofrenia. O transtorno esquizofreniforme difere em relação à duração do transtorno psicótico breve, que dura menos de um mês. TRANSTORNO DELIRANTE Pode haver história familiar de transtorno psiquiátrico; história de AVC; delírios de duração de, ao menos, 1 mês; critérios para o diagnóstico de esquizofrenia não satisfeitos; funcionamento normal exceto pelo impacto dos delírios; distúrbios de humor são breves ou ausentes. A. A presença de um delírio (ou mais) com duração de um mês ou mais. B. O Critério A para esquizofrenia jamais foi atendido. Nota: Alucinações, quando presentes, não são proeminentes e têm relação com o tema do delírio (p. ex., a sensação de estar infestado de insetos associada a delírios de infestação). C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é claramente bizarro ou esquisito. D. Se episódios maníacos ou depressivos ocorreram, eles foram breves em comparação com a duração dos períodos delirantes. E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica, não sendo mais bem explicada por outro transtorno mental, como transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo- compulsivo. Problemas sociais, conjugais ou profissionais podem ser consequências de crenças ou transtorno delirante. Indivíduos com transtorno delirante podem ser capazes de descrever, de forma factual, que outras pessoas veem suas crenças como irracionais; são incapazes, no entanto, de aceitar isso (i.e., pode existir “insight dos fatos”, mas não um insight verdadeiro). Muitos indivíduos desenvolvem humor irritável ou disfórico, que costuma ser compreendido como uma reação às suas crenças delirantes. Raiva e comportamento violento podem ocorrer com os tipos persecutório, ciumento e erotomaníaco. A pessoa pode se envolver em comportamento litigioso ou antagonista (p. ex., envio de centenas de cartas de protesto ao governo). Podem ocorrer dificuldades legais especialmente nos tipos ciumento e erotomaníaco. A prevalência ao longo da vida de um transtorno delirante foi estimada em 0,2%, e o subtipo mais frequente é o persecutório. O transtorno delirante do tipo ciumento é provavelmente mais comum em indivíduos do sexo masculino do que nos do feminino, embora não haja grandes diferenças de gênero na frequência geral do transtorno delirante ESQUIZOFRENIA A esquizofrenia é um transtorno caracterizado pela ocorrência concomitante de pelo menos dois dos sintomas a seguir: delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento desorganizado/catatônico ou sintomas negativos (por exemplo, embotamento afetivo, avolição, anedonia, deficit de atenção ou empobrecimento discursivo e de linguagem) que ocorrem por um intervalo de tempo significativo durante um período de 1 mês (a fase ativa) e associados a problemas contínuos que se estendem por um período de no mínimo 6 meses. Pelo menos um dos sintomas precisa ser um sintoma positivo (isto é, delírios, alucinações ou discurso desorganizado). A duração da fase ativa pode ser de menos de 1 mês se os deficits forem tratados com sucesso. Para um diagnóstico de esquizofrenia, os sintomas não precisam ocorrer somente e concomitantemente ao uso de substâncias ou a um episódio de transtorno do humor. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 4 Episódios afetivos podem ocorrer durante a evolução do transtorno; no entanto, sua duração deve ser menor que a duração total dos períodos das fases ativas e contínuas. A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1. Delírios. 2. Alucinações. 3. Discurso desorganizado. 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. 5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia). B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional). C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns). D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou 2)se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença. E. A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica. F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso) Em geral, a idade para o início do transtorno é de <25 anos para os homens e <35 anos para as mulheres. Uma incidência maior do transtorno ocorre entre populações urbanas e de menor renda, em comparação a grupos rurais e com maior renda. A esquizofrenia é um transtorno multifatorial. O modelo mais usado é a diátese-estresse. De acordo com essa hipótese, uma pessoa com vulnerabilidades específicas enfrenta uma série de influências estressantes ao longo do tempo, as quais levam aos sintomas. Estressores específicos (diátese) podem ser biológicos, ambientais ou ambos. Os fatores ambientais incluem perdas e traumas, enquanto os fatores biológicos podem ser infecções e uso indevido de substâncias, entre outros. A genética também desempenha um papel importante na herdabilidade. Evidências atuais sugerem um modelo multifatorial/limiar da hereditariedade da esquizofrenia. Sinais e sintomas diferentes podem estar ligados aos genes e alguns sintomas podem ser encontrados em familiares assintomáticos de pacientes com esquizofrenia (por exemplo, funcionamento psicossocial desfavorável). Muitos neurotransmissores desempenham um papel, incluindo dopamina, serotonina e glutamato. Embora faltem dados definitivos, existe uma base moderada para sustentar a teoria hiperdopaminérgica, que propõe que a hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos no trato mesolímbico seja o principal fator de desequilíbrio. Os medicamentos que bloqueiam a dopamina reduzem os sintomas psicóticos, enquanto aqueles que aumentam os níveis de dopamina intensificam os sintomas. SINTOMAS POSITIVOS são aqueles considerados um excesso de funções mentais normais. Por exemplo, além da percepção habitual, comum a todos, pessoas com esquizofrenia também têm alucinações. Sintomas positivos incluem delírios, alucinações e processos de pensamento desorganizados. Alucinações são um dos principais sintomas positivos. Devem ser feitas perguntas quanto à presença e à qualidade das alucinações. As alucinações auditivas são as mais comuns e podem se manifestar dentro ou fora da mente do paciente. Geralmente, são descritas como comandos, conversas e/ou comentários depreciativos ou incessantes. Geralmente o paciente se preocupa com esses sintomas e há uma tendência em descrevê-los detalhadamente quando questionado a respeito, contanto que não seja julgado. Também é possível perceber uma preocupação interna, evidenciada pelo longo tempo decorrido entre as perguntas e as respostas. O paciente pode estar respondendo a estímulos internos, retardando as suas respostas. Ele pode inclusive responder verbalmente a esses estímulos, dando claras evidências ao médico de que as alucinações estão presentes. Alucinações visuais, olfativas e gustativas também podem ocorrer, mas são menos comuns. As alucinações táteis (ou seja, pulsos elétricos, sensação de rastejamento) raramente estão presentes na esquizofrenia e devem alertar para a suspeita de psicose induzida por drogas. Raramente, o paciente pode relatar alucinações cinestésicas, descritas como sensações somáticas infundadas, como a sensação de @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 5 queimação no cérebro, dor insuportável na medula óssea ou uma sensação de dilatação dos vasos sanguíneos. Delírios referem-se a crenças fixas que não se baseiam na realidade e não podem ser explicadas como parte do histórico cultural do paciente. Tipos comuns incluem delírios persecutórios, de grandiosidade, de niilismo ou religiosos. Outros tipos de delírios incluem delírios de controle de pensamento, como inserção de pensamentos (falsas crenças de que alguém colocou pensamentos na cabeça do paciente) ou delírios de retirada de pensamentos (crenças de que alguém está roubando pensamentos da cabeça do paciente). A irradiação de pensamentos refere- se a uma crença de que os pensamentos do paciente estão sendo transmitidos em voz alta e podem ser percebidos por outras pessoas. Os delírios de referência consistem na crença de que eventos comuns ou coincidências referem- se diretamente ao paciente (por exemplo, mensagens pessoais na televisão e jornais; dois estranhos que começam a conversar "de propósito" quando o paciente passa por eles). Os delírios comumente se apresentam no início do transtorno, possivelmente como uma tentativa de explicar as mudanças de experiências prodrômicas. Geralmente, os delírios mudam de tema durante o período prodrômico e a fase inicial da doença; com o passar dos anos, os delírios tendem a se tornar cristalizados. A identificação de delírios pode ser mais desafiadora que a identificação de alucinações, já que as crenças do paciente estão ligadas a situações da vida real. Os pacientes acreditam que seus delírios sejam reais, e com o tempo desenvolvem conexões bastante elaboradas. Eles podem apresentar grande preocupação a respeito de seu sistema de ideias. A grandiosidade e a paranoia associadas podem ajudar a identificar possíveis delírios. Além de alucinações e delírios, vários sintomas positivos deverão ser avaliados durante a entrevista inicial. Elas incluem: Comportamento bizarro ou desorganizado. Afeto incongruente: refere-se a uma falta de conexão entre o conteúdo do pensamento e do discurso. − Fala maníaca: refere-se ao discurso rápido e intenso. − Discurso distraível: refere-se à incapacidade de manter a atenção. O paciente muda de um tópico a outro com a mínima provocação ou é frequentemente distraído por estímulos externos sem importância ou irrelevantes. − Tangencialidade: refere-se à incapacidade de focar em um tópico, pulando de um assunto a outro sem a mínima conexão entre eles. − Circunstancialidade: refere-se à incapacidade de oferecer uma resposta precisa devido a inclusão demasiada de detalhes desnecessários. − Frouxidão de associação (descarrilamento): refere-se à incoerência completa causada pela tangencialidade extrema. − Verbigeração: uma repetição de palavras na ausência de estímulos. − Perseveração: uma repetição da mesma resposta (por exemplo, palavra ou frase) a estímulos diferentes. − Salada de palavras: um tipo de discurso onde não há conexões entre as palavras. − Desrealização: refere-se a uma percepção alterada onde o mundo externo é estranho ou irreal. O paciente pode relatar que se sente "como em um filme". Se esse sintoma for saliente, outras patologias deverão ser consideradas. − Déjà-vu: uma paramnésia onde os pacientes têm a sensação de que estão vendo algo que já viram. Se esse sintoma for saliente, outras patologias deverão ser consideradas. SINTOMAS NEGATIVOS Sintomas negativos referem-se a uma diminuição ou perda da função mental normalmente presente em pessoas sem esquizofrenia. Uma diminuição da função dopaminérgica em determinadas áreas do cérebro, especialmente no córtex pré-frontal, pode contribuir para os sintomas negativos de esquizofrenia. Sintomas negativos incluem deficits de motivação, aumento do isolamento social e diminuição da expressão emocional e mostraram estar inversamente correlacionados ao funcionamento geral e à qualidade de vida dos pacientes com esquizofrenia. Os sintomas negativos podem se manifestar a qualquer momentodurante a evolução do transtorno e podem piorar com a psicose aguda, a depressão e os efeitos adversos relacionados ao uso de drogas. Eles incluem: − Comportamento de isolamento social: os pacientes apresentam uma perda de entusiasmo por qualquer atividade − Embotamento afetivo: refere-se à redução ou à ausência da capacidade de expressar emoções − Anedonia: uma ausência da capacidade de apreciar todos os tipos de atividades, incluindo atividades construtivas e recreacionais e interações sociais − Alogia: redução quantitativa e qualitativa da fala − Avolição: a capacidade reduzida ou a incapacidade de iniciar e persistir em um comportamento direcionado à realização de um objetivo. Isso pode levar ao desenvolvimento de comportamentos que são aparentemente direcionados a um objetivo, mas que são realizados de maneira afetada. CATATONIA Os sintomas catatônicos representam um estado de perda extremo ou excesso prejudicial de atividade motora. Os @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 6 sintomas catatônicos a seguir são ocasionalmente observados em pacientes com esquizofrenia: − Estupor catatônico: uma resposta reduzida ao ambiente, imobilidade e mutismo (casos mais graves). Pode apresentar agitação ou retardo psicomotor. − Rigidez catatônica: refere-se à imobilidade e à resistência ao movimento. − Negativismo catatônico: ocorre quando o paciente recusa todas instruções. − Excitação catatônica: é um aumento geral da atividade motora, que não é uma resposta ao ambiente − Estereotipias: comportamentos afetados direcionados à realização de um objetivo que se manifestam uniformemente, como movimentos repetitivos − Paracinesias: comportamentos afetados direcionados à realização de um objetivo que se manifestam como caretas, espasmos e movimentos bruscos − Ecopraxia: um comportamento afetado direcionado à realização de um objetivo que se manifesta como a repetição dos movimentos observados em outras pessoas − Obediência automática: um comportamento afetado direcionado à realização de um objetivo que se manifesta como a execução automática de instruções − Flexibilidade cérea: um comportamento afetado direcionado à realização de um objetivo que se manifesta como a habilidade de manter posições impostas por longos períodos de tempo. TRATAMENTO Caso se considere que uma pessoa apresenta maior risco de desenvolver psicose, o recomendável é oferecer terapia cognitivo-comportamental (TCC) e não iniciar qualquer medicamento antipsicótico. Se o episódio agudo é a primeira manifestação, o paciente precisa ser estabilizado com medicamento antipsicótico. Para pacientes diagnosticados recentemente, recomenda- se o uso de um antipsicótico que não seja clozapina e olanzapina como tratamento de primeira linha. Na gestação, os antipsicóticos típicos (de primeira geração) parecem ser menos prejudiciais que os antipsicóticos atípicos (de segunda geração) em termos de risco de complicações metabólicas gestacionais, peso elevado para a idade gestacional e peso ao nascer OPÇÕES PRIMÁRIAS − Risperidona: 1 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 16 mg/dia, doses >6 mg/dia aumentam o risco de efeitos extrapiramidais − Quetiapina: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia administrados em 2-3 doses fracionadas; 300 mg por via oral (liberação modificada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia Em casos de agitação extrema e violência, um medicamento antipsicótico intramuscular de curta duração pode ser administrado, geralmente em combinação com um benzodiazepínico injetável, como lorazepam − Lorazepam: 1-2 mg por via intramuscular em dose única, repetir a cada 8 horas se necessário Há evidências mistas que sugerem que a ECT, em combinação com medicamentos antipsicóticos, pode oferecer benefícios para melhorar o estado mental e a probabilidade de alta hospitalar, embora os benefícios não sejam sustentados em médio a longo prazo. A ECT pode resultar em deterioração da memória Os antipsicóticos atípicos parecem ser mais eficientes na prevenção da recidiva que os antipsicóticos típicos. ESQUIZOAFETIVO O transtorno esquizoafetivo é uma doença definida por uma evolução que combina sintomas afetivos e psicóticos significativos. A definição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) requer a presença de sintomas de esquizofrenia concomitantes a sintomas de humor (depressão ou mania), com duração considerável em um período de 1 mês. O transtorno esquizoafetivo é também classificado como do tipo bipolar (quando os sintomas maníacos são proeminentes; episódios depressivos maiores podem também ocorrer) ou do tipo depressivo (quando apenas esquizofrenia e sintomas depressivos maiores estão presentes). − Estima-se que o transtorno esquizoafetivo seja menos comum que a esquizofrenia. − Idade de início: 30% das pessoas iniciam antes dos 25 anos de idade, 30% entre os 25 e 35 anos de idade e 30% depois dos 35 anos de idade. − Distribuição entre os sexos: parece ocorrer com maior frequência em mulheres − A maioria dos estudos etiopatológicos agrupa o transtorno esquizoafetivo junto com a esquizofrenia ou com o transtorno bipolar. Portanto, não há fisiopatologia específica que seja atribuída exclusivamente a esse transtorno. − Dados genéticos sugerem que o cromossomo 1q42 (próximo ao local do gene DISC1) e o gene BDNF (gene do fator neurotrófico derivado do cérebro) podem estar associados ao transtorno esquizoafetivo. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 7 Um período ininterrupto da doença durante o qual há um episódio de humor (maníaco ou depressivo maior) concomitante com um episódio de esquizofrenia caracterizado por 2 ou mais dos sintomas a seguir presentes durante uma parte considerável de um período de 1 mês: − Delírios − Alucinações − Fala desorganizada (por exemplo, descarrilamento ou incoerência frequentes) − Comportamento excessivamente desorganizado e catatônico − Sintomas negativos (isto é, embotamento afetivo, alogia ou avolição). Durante esse tempo, deve haver um período de pelo menos 2 semanas com delírios e alucinações na ausência de sintomas de humor proeminentes ao longo da duração total da doença. Sintomas de humor estiveram presentes na maior parte da duração total do período ativo e residual da doença. Outras etiologias possíveis foram excluídas, como substâncias (por exemplo, medicamentos ou abuso de drogas) ou uma condição médica geral. Especificar se é do tipo bipolar (se o episódio maníaco for parte da manifestação; também podem ocorrer episódios depressivos maiores) ou do tipo depressivo (se apenas episódios depressivos maiores são parte da manifestação). SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA SINTOMAS POSITIVOS − Sintomas que ultrapassam o que seria considerado como funcionamento normal − Incluem alucinações, ideação delirante, distúrbios de pensamentos e comportamento bizarro − Delírios ou alucinações ocorrem durante ≥2 semanas na ausência de sintomas depressivos ou maníacos. SINTOMAS NEGATIVOS − Sintomas resultantes de um deficit no que seria considerado como funcionamento normal − Exemplos incluem anedonia, desmotivação, isolamento social ou embotamento afetivo. PERTURBAÇÕES NA EMOÇÃO OU AFETO INCONGRUENTE − Ansiedade, depressão, exaltação e perplexidade podem ocorrer a qualquer momento durante a evolução da doença − Afeto incongruente é também comum e se refere à incongruência entre o conteúdo do pensamento e a fala − Estes ocorrem com mais frequência em pacientes com transtorno esquizoafetivo do que na esquizofrenia. SINTOMAS DO HUMOR − Episódiosde humor maiores (depressão maior ou mania) devem ocorrer durante, pelo menos, metade do tempo em que o paciente satisfizer os critérios de esquizofrenia. As características dos episódios depressivos maiores incluem: − Humor depressivo, falta de interesse/prazer, alterações de peso, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de inutilidade ou culpa, concentração reduzida, ideação suicida − Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento social, ocupacional ou em outras áreas importantes de atuação. As características dos episódios maníacos incluem: − Autoestima inflada, diminuição da necessidade de dormir, aumento da loquacidade, aceleração dos pensamentos, fácil distração, aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora, engajando-se em atividades que têm o potencial de consequências prejudiciais − Para pacientes inicialmente diagnosticados com transtorno esquizoafetivo, o tratamento deve começar com uma dose baixa de um agente antipsicótico, com atenção especial ao desenvolvimento de efeitos adversos. O padrão de cuidado é iniciar o tratamento dos pacientes com um medicamento antipsicótico atípico (de segunda geração). Os benefícios dos antipsicóticos atípicos, em termos de risco reduzido de efeitos adversos extrapiramidais e de discinesia tardia, precisam ser ponderados de forma individualizada em comparação ao risco elevado de ganho de peso e síndrome metabólica, os quais são relatados com antipsicóticos atípicos (por exemplo, olanzapina). − Um estabilizador do humor pode ser adicionado ao medicamento antipsicótico para sintomas maníacos ou mistos associados à doença. − Lítio: 300 mg por via oral (liberação regular) duas a três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento, máximo de 2400 mg/dia TRANSTORNO BIPOLAR: O DSM-5-TR classifica o transtorno bipolar separadamente dos transtornos depressivos, do espectro de esquizofrenia e de outros transtornos psicóticos. O @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 8 diagnóstico de transtorno bipolar tipo I requer um episódio maníaco, que pode ter sido precedido ou seguido por episódios depressivos maiores ou hipomaníacos. Um episódio maníaco dura pelo menos 1 semana e é definido como um período de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento persistente da atividade ou da energia, com características específicas que representam uma mudança em relação ao comportamento normal. Três ou mais das seguintes características (ou quatro, se o humor for apenas irritável) estão presentes: − Autoestima inflada − Alteração no padrão de sono: o paciente relata necessitar significativamente de menos horas de sono para se sentir descansado. − A fala é rápida na maioria das conversas. − Fuga de ideias e o paciente relata pensamentos que surgem rápido demais para acompanhar − Distraibilidade − Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora − Envolvimento excessivo em atividades que têm alto potencial de consequências dolorosas. As pessoas com transtorno bipolar tipo I apresentam comprometimento funcional acentuado durante o episódio maníaco, o qual não se deve a nenhum outro distúrbio clínico ou substância pode requerer hospitalização ou ter características psicóticas. Episódios depressivos maiores são comuns, mas não são necessários para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. As pessoas com transtorno bipolar tipo II nunca apresentaram nenhum um episódio maníaco completo, mas podem ser diagnosticadas após, pelo menos, um episódio hipomaníaco e pelo menos um episódio depressivo maior. Os episódios hipomaníacos duram ≥4 dias e estão presentes na maior parte do dia, quase todos os dias. Há uma inequívoca alteração no funcionamento durante este período, observável por outras pessoas, mas que não se deve a nenhuma outra afecção clínica ou substância. No entanto, o comprometimento funcional não é acentuado e não há psicose durante o episódio hipomaníaco. DELIRIUM uma alteração flutuante e aguda no estado mental, com desatenção, pensamento desorganizado e níveis alterados de consciência. Trata-se de um distúrbio com potencial risco de vida caracterizado por alta morbidade e mortalidade. As diretrizes tratam do reconhecimento, dos fatores de risco e do tratamento do delirium. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5-TR) observa que, para ser diagnosticado com delirium, o paciente deve apresentar todas as 4 seguintes características.[15] 1. Um distúrbio de atenção (ou seja, clareza reduzida da consciência do ambiente) é evidente, com capacidade reduzida de focar, manter ou desviar a atenção. Esse distúrbio na consciência pode ser sutil, manifestando-se inicialmente apenas como uma letargia ou distração. Muitas vezes os médicos e familiares ignoram este distúrbio, considerando que está relacionado com a doença primária. 2. Uma alteração cognitiva (como deficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio perceptivo não necessariamente justificado por uma demência preexistente ou em evolução. 3. O distúrbio desenvolve-se ao longo de um curto período (geralmente de horas a dias), representa uma alteração aguda da linha basal e tende a oscilar no decorrer do dia. 4. Existem evidências provenientes das histórias dos pacientes, de exames físicos e de achados laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas consequências fisiológicas diretas de uma afecção generalizada ou de uma intoxicação ou supressão de substâncias. As alterações de atenção e cognição não devem ocorrer no contexto de um nível de consciência gravemente reduzido, como o coma. Foram identificados três subtipos clínicos de delirium. Elas incluem: 1. Delirium hiperativo - um quadro clínico em que o paciente pode apresentar um nível de alerta elevado, com inquietação, agitação, alucinações e comportamento inapropriado 2. Delirium hipoativo - um quadro clínico em que o paciente pode apresentar letargia, atividade motora reduzida, fala incoerente e falta de interesse 3. Delirium misto - uma combinação de sinais e sintomas hiperativos e hipoativos. O termo delirium subsindrômico também é usado para definir formas de delirium com remissão parcial ou incompleta TRANSTORNO PSICÓTICO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA/MEDICAMENTO A. Presença de pelo menos um dos sintomas a seguir: − Delírios. − Alucinações. B. Existe evidência na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais de (1) e (2): @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 9 − Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação por uma substância ou abstinência ou após exposição a um medicamento. − A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A. C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno psicótico não induzido por substância/medicamento. Essas evidências de um transtorno psicótico independente podem incluir: Os sintomas antecederam o aparecimento do uso de substância/medicamento; os sintomas persistem por um período de tempo substancial (p. ex., cerca de um mês) após o término da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outras evidências de um transtorno psicótico independente não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento). D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium. E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Podem ocorrer transtornos psicóticos associadosa intoxicação pelas seguintes classes de substâncias: álcool; Cannabis; alucinógenos, inclusive fenciclidina e substâncias relacionadas; inalantes; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; estimulantes (inclusive cocaína); outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Alguns dos medicamentos relatados como evocativos de sintomas psicóticos incluem anestésicos e analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, anti- histamínicos, anti-hipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos (p. ex., ciclosporina, procarbazina), corticosteroides, medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais, outros fármacos sem receita médica (p. ex., fenilefrina, pseudoefedrina), antidepressivos e dissulfiram. As toxinas relatadas como indutoras de sintomas psicóticos incluem anticolinesterase, inseticidas organofosforados, gás sarin e outros gases que atuam sobre o sistema nervoso, monóxido de carbono, dióxido de carbono e substâncias voláteis como combustível ou tintas. Transtornos psicóticos induzidos por anfetamina e cocaína partilham características clínicas similares. Delírios persecutórios podem rapidamente surgir logo após uso de anfetamina ou de um simpatomimético de ação semelhante. A alucinação com insetos ou vermes rastejantes sob ou sobre a pele (formigamento) pode levar ao ato de coçar e a grandes escoriações. Transtorno psicótico induzido por Cannabis pode surgir logo após o uso de dose elevada de Cannabis, normalmente envolvendo delírios persecutórios, ansiedade acentuada, labilidade emocional e despersonalização. O transtorno costuma ter remissão em um dia; em certos casos, no entanto, pode persistir por alguns dias. Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento pode, algumas vezes, persistir quando o agente ofensivo é removido, podendo ser difícil inicialmente distingui-lo de um transtorno psicótico independente. No caso de drogas de abuso, precisa haver evidências da história, do exame físico ou achados laboratoriais de uso de substância, intoxicação ou abstinência. Os transtornos psicóticos induzidos por substância/medicamento surgem durante, ou logo após, exposição a um medicamento ou após intoxicação por substância ou abstinência, mas podem persistir por semanas, ao passo que os transtornos psicóticos primários podem anteceder o início do uso de substância/medicamento ou podem ocorrer em períodos de abstinência sustentada. Quando iniciados, os sintomas psicóticos podem continuar enquanto persistir o uso da substância/medicamento. Outra consideração é a presença de características atípicas de um transtorno psicótico primário (p. ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o surgimento de delírios de novo em uma pessoa com mais de 35 anos, sem história conhecida de algum transtorno psicótico primário, sugere a possibilidade de um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Mesmo uma história anterior de transtorno psicótico primário não descarta a possibilidade de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Diferentemente, fatores que sugerem que os sintomas psicóticos são mais bem justificados por um transtorno psicótico primário incluem persistência de sintomas psicóticos durante período de tempo substancial (i.e., um mês ou mais) após o término da intoxicação por substância ou abstinência aguda de substância ou após o término do uso de um medicamento, bem como história prévia de transtornos psicóticos primários recorrentes. TRANSTORNO PSICÓTICO DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA A. Alucinações ou delírios proeminentes. B. Há evidências da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica. C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental. D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 10 E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. As características essenciais do transtorno psicótico devido a outra condição médica são delírios e alucinações proeminentes atribuídos aos efeitos fisiológicos de outra condição médica, não sendo mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., os sintomas não são uma resposta psicologicamente mediada por alguma condição médica grave, caso em que deve ser apropriado um diagnóstico de transtorno psicótico breve, com estressor evidente). Podem ocorrer alucinações em qualquer modalidade sensorial (i.e., visual, olfativa, gustativa, tátil ou auditiva), mas alguns fatores etiológicos provavelmente evocam fenômenos alucinatórios específicos. Alucinações olfativas sugerem epilepsia do lobo temporal. As alucinações podem variar de simples e informes a altamente complexas e organizadas, dependendo de fatores etiológicos e ambientais. Transtorno psicótico devido a outra condição médica não costuma ser diagnosticado se o indivíduo tem o teste de realidade preservado para alucinações e avalia que elas resultam da condição médica. Delírios podem ter uma variedade de temas, incluindo somático, de grandeza, religioso e, mais comumente, persecutório. Em geral, porém, as associações entre delírios e condições médicas particulares parecem ser menos específicas do que no caso das alucinações. Na determinação de se a perturbação psicótica é atribuível a outra condição médica, precisa ser identificada a presença de uma condição médica considerada a etiologia da psicose por meio de um mecanismo fisiológico. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar se a relação entre a perturbação psicótica e a condição médica é etiológica, várias considerações oferecem alguma orientação. Uma delas é a presença de associação temporal entre o início, a exacerbação ou a remissão da condição médica, bem como da perturbação psicótica. Outra consideração é a presença de características atípicas para o transtorno psicótico (p. ex., idade atípica de início ou presença de alucinações visuais ou olfativas). A perturbação deve também ser diferenciada de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento ou de outro transtorno mental (p. ex., transtorno de adaptação). A associação temporal do início ou da exacerbação da condição médica oferece a maior certeza diagnóstica de que os delírios ou as alucinações são atribuíveis a uma condição médica. Outros fatores podem incluir tratamentos concomitantes para a condição médica subjacente que conferem risco de psicose independente, como tratamento com esteroides para distúrbios autoimunes. As taxas de psicose também variam conforme a condição médica subjacente; as condições mais comumente associadas à psicose incluem distúrbios endócrinos e metabólicos não tratados, distúrbios autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, encefalite autoimune do receptor N-metil- -D-aspartato [NMDA]) ou epilepsia do lobo temporal. Psicose em decorrência de epilepsia foi, ainda, diferenciada em psicose ictal, pós-ictal e interictal. A mais comum é a pós-ictal, observada em 2 a 7,8% dos pacientes com epilepsia. Entre os indivíduos com mais idade, pode haver elevada prevalência do transtorno em mulheres Transtorno psicótico devido a outra condição médica pode ser um estado passageiro isolado ou pode ser recorrente, ciclando com as exacerbações e remissões da condição médica subjacente. Embora o tratamentoda condição médica subjacente costume resultar em resolução da psicose, nem sempre é esse o caso, e os sintomas psicóticos podem persistir por muito tempo após o evento médico (p. ex., transtorno psicótico por lesão encefálica focal). No contexto de condições crônicas, como esclerose múltipla ou psicose interictal crônica da epilepsia, a psicose pode assumir um curso prolongado. A expressão de um transtorno psicótico devido a outra condição médica não difere substancialmente na fenomenologia, dependendo da idade na ocorrência. Grupos de pessoas com mais idade, porém, têm alta prevalência do transtorno, o que é, mais provavelmente, devido à maior sobrecarga médica associada à idade avançada e aos efeitos cumulativos de exposições nocivas e processos relacionados ao envelhecimento (p. ex., aterosclerose). A natureza das condições médicas subjacentes provavelmente muda ao longo da vida, com grupos mais jovens mais afetados por epilepsia, trauma encefálico, doença autoimune e doenças neoplásicas no começo ou porção intermediária da vida, e pessoas mais velhas mais afetadas por doença como acidente vascular cerebral, eventos anóxicos e múltiplas comorbidades sistêmicas. Os fatores subjacentes ao aumento da idade, como prejuízo cognitivo preexistente e prejuízos visuais e auditivos, podem significar risco maior de psicose, possivelmente funcionando para baixar o limiar para a ocorrência da doença. O diagnóstico de transtorno psicótico devido a outra condição médica depende da condição clínica de cada pessoa, e os exames diagnósticos irão variar conforme essa condição. Uma variedade de condições médicas pode causar sintomas psicóticos. Incluem condições neurológicas (p. ex., neoplasias, doença cerebrovascular, doença de Huntington, esclerose múltipla, epilepsia, lesão ou prejuízo nervoso visual ou auditivo, surdez, enxaqueca, infecções do sistema nervoso central), condições endócrinas (p. ex., hiper e hipotireoidismo, hiper e hipoparatireoidismo, hiper e hipoadrenocorticismo), condições metabólicas (p. ex., hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia), desequilíbrios hídricos e eletrolíticos, doenças hepáticas ou renais e distúrbios autoimunes, com envolvimento do sistema nervoso central (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico). Achados associados do exame @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 11 físico, achados laboratoriais e padrões de prevalência ou aparecimento refletem a condição médica etiológica Idade tardia no aparecimento e ausência de história pessoal ou familiar de esquizofrenia ou transtorno delirante sugerem a necessidade de uma avaliação completa para descartar diagnóstico de transtorno psicótico devido a outra condição médica. Alucinações auditivas que envolvem vozes que falam frases complexas são mais características de esquizofrenia do que de transtorno psicótico devido a outra condição médica. Outros tipos de alucinações (p. ex., visuais, olfativas) costumam sinalizar transtorno psicótico devido a outra condição médica ou transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Transtorno psicótico devido a outra condição médica em pessoas com mais de 80 anos está associado a transtorno neurocognitivo maior concorrente (demência). Os antipsicóticos tradicionais (primeira geração) ou típicos têm potencial significativo para causar efeitos colaterais extrapiramidais e discinesia tardia. Já os antipsicóticos de segunda geração, também conhecidos como antipsicóticos atípicos, geralmente apresentam menor risco de efeitos colaterais extrapiramidais e discinesia tardia em comparação com os antipsicóticos típicos. − Antipsicóticos de primeira geração: Clorpromazina, haloperidol, levomepromazina, trifluoperazina, zuclopentixol. − Antipsicóticos de segunda geração: Aripiprazol, clozapina, lurasidona, quetiapina, olanzapina, risperidona, ziprasidona. MECANISMOS DE AÇÃO Tanto os antipsicóticos típicos quanto atípicos parecem realizar o bloqueio pós-sináptico dos receptores cerebrais D2 da dopamina. Este bloqueio atinge tratos dopaminérgicos, como o mesolímbico, mesocortical, nigroestriatal e túbero infundibular, causando ações terapêuticas e efeitos adversos. Acredita-se que os transtornos esquizofrênicos e psicóticos haja uma desregulação nos circuitos de dopamina, constituídos de excesso de atividade dopaminérgica na via mesolímbica e hipoatividade na via mesocortical. A hiperatividade dopaminérgica mesolímbica seria responsável pelos sintomas positivos da esquizofrenia, como ideias delirantes e alucinações. Já a hipoatividade mesocortical seria responsável pelos sintomas negativos, como embotamento afetivo, pobreza de discurso e hipobulia. A maioria dos antipsicóticos de segunda geração difere dos medicamentos mais antigos farmacologicamente na alta afinidade ao receptor 5HT2 da serotonina excede sua afinidade pelos receptores D2 da dopamina, ao passo que nos de primeira geração não ocorre esse efeito. Acredita-se que esse efeito no receptor 5HT2 seja responsável pelo menor risco geral de efeitos colaterais extrapiramidais com os medicamentos atípicos em comparação com os típicos. Em geral, os antipsicóticos são absorvidos satisfatoriamente quando administrados por via oral. Entretanto, sua absorção pode ser prejudicada pelo uso concomitante de antiácidos, café e nicotina em grande quantidade. São lipofílicos, altamente ligados a proteínas e tecidos como uma classe com grandes volumes de distribuição. O pico plasmático é atingido em 1-4 horas, sendo alcançado mais rapidamente com o uso de concentrados líquidos. A maioria dos antipsicóticos é metabolizada principalmente por meio do sistema do citocromo P450 do fígado, embora difiram quanto a quais e quantas enzimas estão envolvidas, o que lhes confere suscetibilidade um pouco diferente à insuficiência hepática e interações medicamentosas. Muitos antipsicóticos podem ser administrados por via intramuscular ou endovenosa, eliminando o efeito da primeira passagem, resultando em concentrações maiores. Enquanto os injetáveis de curta ação são recomendados no tratamento de episódios de agitação psicomotora, os de longa ação são indicados nos casos de pacientes com histórico de baixa adesão ao tratamento. Em geral, a meia-vida dos APS é de cerca de 20 a 40 horas, o que possibilita o uso de dose única diária e a obtenção de estado de equilíbrio em 4 a 5 dias. INDICAÇÕES E ESCOLHA DOS ANTIPSICÓTICOS As principais indicações dos antipsicóticos são esquizofrenia, transtornos de personalidade, delirium, demência, psicoses por uso de substâncias, transtornos do humor, quadros de agitação psicomotora, além de serem indicados como ansiolítico e hipnótico muitas vezes. Há definido benefício de antipsicóticos convencionais e atípicos em controle sintomático de esquizofrenia e transtornos psicóticos agudos. Estudos recentes não confirmaram as expectativas da superioridade em eficácia dos atípicos sobre os convencionais, por isso os tradicionais ainda possuem importante papel nos dias de hoje. Apenas o perfil benéfico sobre os efeitos extrapiramidais foi confirmado no grupo dos atípicos. Mas para além desses efeitos, deve ser levado em consideração o custo benefício e disponibilidade do fármaco na hora da prescrição. As formulações genéricas dos agentes de primeira geração costumam ter preços duas a cinco vezes mais baixos do que os de segunda geração genéricos. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 12 EFEITOS ADVERSOS DOS ANTIPSICÓTICOS Os efeitos colaterais extrapiramidais estão presentes principalmente nos antipsicóticos convencionais, incluindo rigidez, bradicinesia, tremor e acatisia. Nessa classe há também discinesia tardia e hipercinética, com movimentos involuntários mais facilmente observados no rosto e nas extremidades. O ganhode peso e os efeitos metabólicos são os efeitos colaterais mais proeminentes dos medicamentos de segunda geração, mas ocorrem em frequência semelhante nos de primeira geração. Os efeitos anticolinérgicos dos atípicos são mais proeminentes com a olanzapina , quetiapina e clozapina . Os efeitos colaterais mais comuns são boca seca ou constipação e, com menos frequência, visão turva ou retenção urinária. A hipotensão ortostática, frequentemente acompanhada de taquicardia ortostática, é mais comum nos primeiros dias de administração dos antipsicóticos atípicos ou quando a dose é aumentada. Os sintomas são geralmente benignos e autolimitados, mas em alguns casos podem exigir uma redução na taxa de titulação da dose, divisão de uma única dose diária em duas ou três doses menores ou uma mudança na medicação. As taxas mais altas de prolongamento do intervalo QT e arritmia cardíaca são observadas com haloperidol intravenoso e formas orais de tioridazina e pimozida em comparação com outros antipsicóticos convencionais. Nos de segunda geração, o prolongamento do intervalo QT tende a ser leve, mas um pouco maior com iloperidona e ziprasidona do que com outros agentes. Os de segunda geração podem gerar elevação da prolactina, principalmente associada à risperidona e paliperidona, ocorrendo raramente com a olanzapina e a ziprasidona. Os antipsicóticos de alta potência têm afinidade alta pelos receptores de dopamina e menos afinidade pelos receptores alfa-adrenérgicos e muscarínicos. Os antipsicóticos de baixa potência, que são raramente utilizados, têm menos afinidade pelos receptores de dopamina e afinidade relativamente maior pelos receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos e de histamina. ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO Cerca de 95% de todos os antipsicóticos prescritos nos EUA são ASGs. Bloqueiam os receptores de dopamina de maneira mais seletiva do que os antipsicóticos convencionais, diminuindo a probabilidade de efeitos adversos extrapiramidais (motores). Maior ligação aos receptores serotoninérgicos pode contribuir para as ações antipsicóticas nos sintomas positivos e os benefícios dos efeitos adversos dos ASGs. ASGs também fazem o seguinte: − Tendem a aliviar os sintomas positivos − Podem diminuir os sintomas negativos em extensão maior que os antipsicóticos convencionais (embora tais diferenças tenham sido questionadas) − Podem causar menos embotamento cognitivo − Têm menos probabilidade de causar efeitos adversos extrapiramidais (incluindo risco muito mais baixo de discinesia tardia) − Aumentam levemente ou não aumentam a prolactina (exceto a risperidona, que eleva a prolactina tanto quanto os antipsicóticos convencionais) − Podem causar síndrome metabólica, com resistência à insulina, ganho ponderal e hipertensão arterial. ASGs podem parecer diminuir os sintomas negativos porque é menos provável que tenham efeitos adversos parkinsonianos do que os antipsicóticos convencionais. A clozapina, o primeiro ASG, é o único ASG que demonstrou ser eficaz em até 50% dos pacientes resistentes aos antipsicóticos convencionais. A clozapina reduz os sintomas negativos, reduz a probabilidade de suicídio, produz pouco ou nenhum efeito adverso motor e tem risco mínimo de causar discinesia tardia, mas produz outros efeitos colaterais, como sedação, hipotensão, taquicardia, ganho ponderal, diabetes tipo 2 e aumento na salivação. Também pode ocorrer convulsão proporcional à dose. O efeito adverso mais sério é a agranulocitose, que pode ocorrer em cerca de 1% dos pacientes. Por conseguinte, monitoramento frequente dos glóbulos brancos (feitos semanalmente durante os 6 primeiros meses, depois a cada duas semanas, e então uma vez por mês depois de um ano) é necessário nos EUA, e a clozapina é, geralmente, reservada para pacientes que responderam inadequadamente a outros fármacos. Os novos ASGs (Antipsicóticos de segunda geração) fornecem alguns dos benefícios da clozapina, porém sem o risco de agranulocitose, e costumam ser preferidos aos antipsicóticos convencionais para o tratamento de episódios agudos e para prevenir a recorrência. Entretanto, em um grande ensaio clínico controlado de longo prazo, a melhora dos sintomas usando 4 ASG (olanzapina, risperidona, quetiapina e ziprasidona) não foi maior do que com a perfenazina, um antipsicótico convencional com efeitos anticolinérgicos. Em um estudo de acompanhamento, os pacientes que abandonaram o estudo prematuramente foram alocados aleatoriamente para um dos outros 3 ASG ou para clozapina; esse estudo demonstrou clara vantagem para a clozapina em relação aos outros ASG. Dessa forma, a clozapina parece ser o único tratamento eficaz para pacientes que não responderam com antipsicótico convencional ou ASG. Todavia, a clozapina continua subutilizada, @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 13 provavelmente, em decorrência da baixa tolerabilidade e da necessidade de monitoramento sanguíneo continuado. A lumateperona é o ASG mais recente para o tratamento da esquizofrenia em adultos. Parece melhorar a função psicossocial com menos efeitos colaterais metabólicos e motores. Não deve ser usada em pacientes idosos com psicose relacionada à demência, nos quais acarreta maior risco de morte. Outros efeitos colaterais são sedação e xerostomia. Os ASG mais novos são muito parecidos em termos de eficácia, mas diferem quanto aos efeitos colaterais; assim, a escolha do fármaco se baseia na resposta individual e em outras características dos fármacos. Por exemplo, a olanzapina, a qual tem taxa de sedação relativamente alta, pode ser prescrita para pacientes com agitação proeminente ou insônia; fármacos menos sedativos devem ser preferidas no caso de pacientes com letargia. Uma tentiva durante 4 a 8 semanas costuma ser necessária para avaliar completamente a eficácia e o perfil dos efeitos adversos. Após a estabilização dos sintomas agudos, o tratamento de manutenção é iniciado, no qual a menor dose que previna a recorrência dos sintomas é usada. Aripiprazol, olanzapina e risperidona estão disponíveis na formulação injetável de longa ação. Ganho de peso, hiperlipidemia e aumento do risco de diabetes 2 são os efeitos adversos principais dos ASG. Portanto, antes que seja iniciado o tratamento com ASG, todos os pacientes devem ser avaliados para fatores de risco, incluindo história pessoal/familiar de diabetes, peso, circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia de jejum e perfil lipídico. Aqueles verificados ou considerados em risco significante de síndrome metabólica podem ser mais bem tratados com ziprasidona ou aripiprazol do que com outros ASG. Deve-se fornecer aos pacientes e aos familiares educação a respeito dos sinais e sintomas de diabetes, incluindo poliúria, polidipsia, perda ponderal e cetoacidose diabética (náuseas, vômitos, desidratação, respiração rápida, rebaixamento sensorial). Além disso, aconselhamento nutricional e de atividade física deve ser fornecido para todos os pacientes que iniciam uso de ASG. Todos os pacientes em tratamento com ASG requerem monitoramento periódico de peso, IMC e glicemia de jejum; aqueles que desenvolverem hiperlipidemia ou diabetes tipo 2 devem ser encaminhados para avaliação especializada. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS São divididos em: − Alta potência: (o que é diferente de maior poder sedativo! Eles na verdade são menos sedativos e mais “deliriolítico”. São dose-dependentes para diminuir os efeitos psicóticos. São eles: haloperidol, trifluoperazina, flufenazina. − Baixa potência: muitas vezes são mais sedativos que os de alta potência. Apresentam mais propriedades anticolinérgicas, anti-histamínicas e antagonistas alfa-1 (uma vez que são necessárias doses mais elevadas para atingir propriedades antipsicóticas). São eles: clorpromazina,levomepromazina, tioridazina. MECANISMO DE AÇÃO Bloqueio dos receptores D2 da dopamina. Sabe-se que os sintomas positivos da esquizofrenia são gerados por um aumento da atividade dopaminérgica na via mesolímbica, devido a maior ligação do neurotransmissor dopamina aos seus receptores D2. Todos os antipsicóticos agem em D2, a maioria deles bloqueando sua ação. Os de baixa potência são eficazes, mas para bloquear D2 necessitam de doses mais altas, o que pode gerar efeito adversos. (bloqueio M1 – constipação, retenção urinária; H1 – aumento do apetite, sonolência; alfa-1-periférico – hipotensão postural). PRINCIPAIS MEDICAMENTOS − Haloperidol: (menos sedativo, mas também causa sedação, alta potência, maior bloqueio D2). Pode ser injetável de ação rápida – IM (pico em 20 min) ou oral (1h a 4h). Existe a formulação de depósito – haloperidol decanato – 50-200mg/mês. Ele é liberado gradativamente e pode ser utilizado em pacientes com baixa adesão. Também é usado para tratar agitação psicomotora de outras causas. − Clorpomazina: é de baixa potência. É muito utilizado, sobretudo para profilaxia enxaqueca e outros sintomas neurológicos. É uma medicação mais sedativa e que precisa de doses maiores para efeito antipsicótico. Existe uma formulação injetável ou oral. É uma medicação que apesenta muitos efeitos colaterais. Foi o primeiro antipsicótico descoberto por acaso, devido a suas propriedades anti-histamínicas. EFEITOS COLATERAIS A maioria deles são derivados do bloqueio dos receptores D2 em outras vias que não a mesolímbica. Bloqueio dos receptores anti-colinérgicos muscarínicos M1: − Visão turva, boca seca, constipação. − Bloqueio dos receptores anti-histamínicos H1: − Ganho de peso, sonolência. Bloqueios dos receptores alfa-1-adrenérgicos: − Hipotensão ortostática. Via nigroestriatal: − Manifestações extra-piramidais; Via tuberoinfundibular: @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 14 − Galactorreia, amenorreia, redução da libido, desmineralização óssea; − Redução do limitar convulsivo, sobretudo a clorpromazina; − Síndrome neuroléptica maligna (complicação comum – 2%, fatal até 20%): reação idossincrática ao uso de psicóticos, principalmente haldol. Caracterizada por: hipertermia refratária a antipiréticas, alterações de consciência + rigidez muscular extrema (pode gerar rabdomiólise). Alguma casos graves necessitam de terapia intensiva. A primeira conduta é suspender o medicamento. Está relacionada ao bloqueio de D2 na via nigroestriatal. Obs – Neurolepsia: o núcleo accumbens é considerado o “centro do prazer” e faz parte do sistema de recompensa do cérebro. Acredita-se que ele é a via final comum de toda a recompensa (até mesmo por uso de drogas) e esforço. Com o bloqueio de D2, há também um bloqueio desse mecanismo de recompensa, mimetizando os sintomas negativos da esquizofrenia (apatia, anedonia, falta de motivação, interesse, alegria, interações sociais). Isso pode explicar a alta incidência de tabagismo e uso abuso de drogas ilícitas na esquizofrenia. Podemos associar o haldol a prometazina – fenegan (ação antimuscarínica) – para reduzir os efeitos adversos extrapiramidais. Para entendermos isso, precisamos saber que: os antipsicóticos que causam mais SEP, apresentam menos ação anticolinérgica, e aqueles que causam menos SEP, tem maior ação anticolinérgica. Na via nigroestriatal, a dopamina inibe a acetilcolina. Logo, a dopamina inibida por um agente antipsicótico acaba por estimular um aumento da acetilcolina. Assim, foi criada a estratégia de administrar antipsicóticos típicos com anticolinérgicos (como fenegan) no intuito de reduzir efeitos extra- piramidais agudos – mas não reduz a evolução para discinesias tardias. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Tem propriedades iguais de reduzir sintomas positivos, porém causam menos sintomas extra-piramidais (SEP) e hiperprolactinemia. MECANISMO DE AÇÃO Apresentam um mecanismo de ação diferente dos antipsicóticos típicos: atuam bloqueando o receptor da serotonina (receptor 5HT2A). Isso proporciona o aumento da dopamina, que vai competir em outras áreas com os antagonistas dos receptores D2, o que pode proporcionar redução dos efeitos colaterais. Então, existem 2 formas de redução dos efeitos colaterais: aumentar a dopamina para competir com os bloqueadores, ou bloquear os receptores M1 (fenegan). Além de bloquearem o receptor 5HT2A, também fazem um bloqueio parcial de D2 e agonismo parcial 5HT1A. − Bloqueio D2: Bloqueia dopamina − Bloqueio 5HT2A: Estimula a liberação de dopamina. O bloqueio de serotonina não gera depressão nesse caso! Janela terapêutica: não trata totalmente os sintomas negativos. Os antipsicóticos até agora são muito bons para tratar os sintomas positivos. PRINCIPAIS MEDICAMENTOS E EFEITOS COLATERAIS − Risperidona: em doses altas pode gerar efeitos extra-piramidais com haloperidol. Ela também eleva a prolactina, apesar de ser um atípico. Relacionada também ao ganho ponderal, bloqueio alfa periférico. Depósito de 15 dias. − Paliperidona: apresenta formações de depósito de 30 dias e recém-chegado no Brasil de 3 meses. − Lurasodona: recém-chegada no Brasil. Boas evidencias na depressão no transtorno bipolar. − Ziprazidona: menor ganho de peso, menos efeitos na prolactina. Pouco acessível no Brasil. − Aipiprazol: não bloqueia D2. Está menos relacionada a sintomas extra-piramidais. Menor ganho de peso. − Olanzapina: estabilizadora do humor, pode ser utilizada na depressão, apresenta um impacto metabólico importante: aumento da glicemia, TG, ganho de peso. Apresenta efeito D2. − Quetiapina: antipsicótico em doses mais altas. MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS: NOMES, FORMA FARMACÊUTICA E CONCENTRAÇÕES Nome genérico Nome comercial Forma farmacêutica e concentrações Aripiprazol Abilify Comprimidos: 2, 5, 10, 15, 20, 30 mg Abilify Disc Melt Comprimidos orodispersíveis: 10, 15 mg Solução oral: 1 mg/mL (150 mL) Injeção: 9,75 mg/1,3 mL @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 15 Abilify Maintena Injeção intramuscular: 300, 400 mg Asenapina Saphris Comprimidos (sublingual): 5, 10 mg Clorpromazina Thorazinea Comprimidos: 10, 25, 50, 100, 200 mg Injeção: 25 mg/mL (ampolas de 1 e 2 mL) Clozapina Clozarila,b Comprimidos: 25, 50, 100, 200 mg Suspensão oral: 50 mg/mL FazaClo Comprimidos orodispersíveis: 12,5, 25, 50, 100, 150, 200 mg Droperidol Inapsinea Injeção: 2,5 mg/mL (ampolas e frascos de 1 e 2 mL) Flufenazina Prolixina Comprimidos: 1, 2,5, 5, 10 mg Concentrado: 5 mg/mL (frasco de 120 mL) Elixir: 2,5 mg/5 mL (frascos de 60 e 473 mL) Injeção: 2,5 mg/mL (frasco multidoses de 10 mL) Decanoato de flufenazina Prolixin Decanoatea Injeção: 25 mg/mL (frasco multidoses de 5 mL) Haloperidol Haldola Comprimidos: 0,5, 1, 2, 5, 10, 20 mg Concentrado: 2 mg/mL Injeção: 5 mg/mL (ampola e frasco de dose única de 1 mL; frasco multidoses de 10 mL) Decanoato de haloperidol Haldol Decanoatea Injeção: 50 mg/mL (ampola de 1 mL e frasco multidoses de 5 mL), 100 mg/mL (frasco multidoses de 5 mL) Iloperidona Fanapt Comprimidos: 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 mg Loxapina Loxitanea Cápsulas: 5, 10, 25, 50 mg Adasuve Pó para inalação: unidade de dose única no inalador de 10 mg; deve ser administrado por profissional da saúde Lurasidona Latuda Comprimidos: 20, 40, 60, 80, 120 mg Olanzapina Zyprexaa Comprimidos: 2,5, 5, 7,5, 10, 15, 20 mg Zydisa Comprimidos orodispersíveis: 5, 10, 15, 20 mg Zyprexa Intramuscular Injeção: frasco de 10 mg (antes da reconstituição) Paliperidona Invega Comprimidos (liberação prolongada): 1,5, 3, 6, 9 mg Palmitato de paliperidona Invega Sustenna Injeção: 39, 78,117, 156, 234 mg Perfenazina Trilafona Comprimidos: 2, 4, 8, 16 mg Pimozida Orap Comprimidos: 1, 2 mg Quetiapina Seroquela Comprimidos: 25, 50, 100, 200, 300, 400 mg Seroquel XR Comprimidos (liberação prolongada): 50, 150, 200, 300, 400 mg Risperidona Risperdala Comprimidos: 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4 mg Solução oral: 1 mg/mL (frasco de 30 mL) Risperdal M- TABa Comprimidos orodispersíveis: 0,5, 1, 2, 3, 4 mg Risperdal Consta Injetável de ação prolongada: 12,5, 25, 37,5, 50 mg Tioridazina Mellarila Comprimidos: 10, 25, 50, 100 mg Concentrado: 30 mg/mL (frasco de 120 mL) Tiotixena Navanea Cápsulas: 1, 2, 5, 10 mg Trifluoperazina Stelazinea Comprimidos: 1, 2, 5, 10 mg Ziprasidona Geodona Comprimidos: 20, 40, 60, 80 mg Injeção: frasco de 20 mg (antes da reconstituição) @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 16 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA INTRODUÇÃO A avaliação neurológica no contexto da doença neuropsiquiátrica tem como objetivo saber se há sintomas e sinais de lesão neurológica e, então, definir a topografia dessa lesão. A anamnese é o primeiro passo dessa avaliação e não menos importante do que o exame neurológico propriamente dito. A formulação da hipótese diagnóstica inicia-se com a interrogação sobre os sintomas, modos de instalação e evolução dos mesmos. É importante questionar ativamente a respeito de antecedentes patológicos e uso de substâncias exógenas, medicamentos, drogas lícitas ou ilícitas. Após a anamnese, são realizados o exame físico geral e o exame neurológico, que buscam confirmar as alterações descritas e observar outros sinais relevantes. A constatação de exame neurológico normal é muito importante em casos de cefaléia, de transtornos psiquiátricos, de tonturas ou em situações em que há suspeita de lesão do sistema nervoso secundária a outras doenças sistêmicas, como neoplasias, doenças do tecido conjuntivo, diabete melito e alcoolismo. As alterações ao exame neurológico são inicialmente categorizadas em síndromes conhecidas. Essas síndromes são: síndrome piramidal, síndrome motora periférica, síndrome sensitiva, síndrome extrapiramidal, síndrome cognitiva, síndrome cerebelar, síndrome de nervos cranianos, síndrome álgica e síndrome disautonômica. ANAMNESE Excluindo-se os casos em que há transtornos mentais ou de comunicação, a anamnese do paciente neurológico não se diferencia da habitualmente realizada na clínica médica. Portanto, deve ser cuidadosa e objetiva. Nos casos em que não é possível realizar a anamnese com o paciente, deve-se procurar um familiar ou testemunha capaz de fornecer os dados necessários. EXAME FÍSICO O exame físico geral deve ser feito conforme propedêutica habitual. Sinais de insuficiência de órgãos ou sistema é fundamental para a correta interpretação dos sintomas neurológicos, que podem muitas vezes ser secundários a quadros metabólicos. Os dados obtidos ao exame físico podem ser mais importantes para o diagnóstico do que os do próprio exame neurológico. Por exemplo, quando um paciente refere episódios transitórios de déficit neurológico, a realização de semiologia cardiovascular pode ser mais relevante do que qualquer outro procedimento. EXAME NEUROLÓGICO O exame neurológico pode ser dividido, na prática clínica, em seis partes principais: − Exame neuropsicológico; − Exame do equilíbrio e da marcha; − Exame da motricidade; − Exame da sensibilidade; − Exame das funções neurovegetativas; − Exame dos nervos cranianos. EXAME NEUROPSICOLÓGICO Durante a anamnese, o examinador é capaz de avaliar os níveis de consciência e de atenção, o humor, a iniciativa, as capacidades de julgamento e de crítica, a concatenação de idéias, a memória para fatos recentes e antigos e a capacidade de comunicação verbal (expressão e compreensão). A presença de queixas de alterações mentais, ou a suspeita pelo examinador dessas alterações durante a anamnese, demanda um exame aprofundado do estado mental. EXAME DO EQUILÍBRIO E DA MARCHA Solicita-se ao paciente que fique em pé, com os pés próximos, descalço e sem meias, com os braços pendentes ao lado do corpo. Observa-se a postura, a presença de oscilações e de dança dos tendões. Leves empurrões para a frente, para trás e para os lados permitem avaliar a capacidade de manter o equilíbrio. Na doença de Parkinson, em que um dos sinais é instabilidade postural, pequenos empurrões podem permitir verificar se existe tendência à queda para trás. O sinal de dança dos tendões, observação dos tendões do calcâneo (Aquiles) e do tibial anterior que ressaltam de forma irregular, é característico da síndrome cerebelar. A seguir, avalia-se o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg, oscilação ou queda ao fechar os olhos, estando o indivíduo em pé, com os pés aproximados, indica comprometimento das vias de sensibilidade proprioceptivas conscientes. EXAME DA MOTRICIDADE Os distúrbios neuropsiquiátricos frequentemente estão acompanhados de transtornos do movimento, como nos quadros de catatonia. As doenças que comprometem a motricidade freqüentemente apresentam sintomas neuropsiquiátricos, como, por exemplo, a doença de Parkinson. Diversas substâncias utilizadas para controle de sintomas ou doenças psiquiátricas podem comprometer o sistema motor, sendo muito comum na prática clínica o desenvolvimento de sintomas de síndromes extrapiramidais secundários ao uso de neurolépticos. O exame da motricidade pode ser dividido em: exame da força muscular, do tono, dos reflexos, da coordenação e dos movimentos involuntários anormais. @anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 17 17 EXAME DA SENSIBILIDADE Deve-se questionar especificamente sobre a presença de parestesias, dores espontâneas ou perversões da sensibilidade. O exame compreende a avaliação da sensibilidade superficial e da profunda e a pesquisa dos sinais de irritação meníngea e radicular. O exame da sensibilidade busca constatar queixas específicas do paciente ou procura encontrar distúrbios de sensibilidade que habitualmente acompanham a doença de base ou outros sinais neurológicos verificados ao exame. Quando não há queixas ou indícios de que a sensibilidade esteja comprometida, não há necessidade de pesquisá-la. Os estímulos são aplicados das regiões distais para as proximais, sempre com comparação entre os dois hemicorpos. EXAME DAS FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios tróficos são comuns nas lesões do sistema nervoso central ou periférico. Durante a anamnese, deve-se interrogar especialmente sobre a presença de distúrbios vasomotores das extremidades, hipotensão postural, modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esfincteriano e da potência sexual. Durante a inspeção, o examinador deve observar o estado nutricional, a presença de deformidades osteoarticulares, o ritmo respiratório, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular. Quando há queixa ou suspeita de hipotensão postural, esta deve ser confirmada com a aferição da pressão arterial e do pulso do paciente em decúbito horizontal, sentado e em pé, com interva- lo de três minutos após a mudança de posição. Alguns distúrbios e funções do sistema nervoso neurovegetativo, como a síndrome de Claude Bernard- Horner (miose, semiptose e enoftalmo) e o reflexo fotomotor, são avaliados durante o exame dos nervos cranianos. O reflexo bulbocavernoso consiste na contração do músculo bulbocavernoso, que pode ser sentida colocando- se um dedo no períneo atrás da bolsa escrotal, quando se percute ou pressiona a glande. O reflexo anal consiste na contração do esfincter anal externo em resposta à estimulação cutânea
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