DEMENCIAS

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Semiologia 3 - Prof. Alessandro Ferrari
Laíse Marques - Aula 4
DEMÊNCIAS
A partir dos 60 anos a chance de desenvolver
demência é grande. Quem sofre de demência
depende de alguém para viver.
● Entre 2000 e 2050 - número de pessoas
com 60 anos ou mais irá dobrar.
● 2050 - 1 em 5 pessoas terá 60 anos ou
mais - 80% em países de média e baixa
renda.
DEMÊNCIA E ENVELHECIMENTO
POPULACIONAL
● 50 milhões de pessoas têm demência no
mundo.
● 10 milhões de casos novos ao ano.
● 5 - 80% das pessoas com 60 anos ou mais
tem demencia
● Em 2050, 150 milhões de pessoas terão
demência.
● Demência afeta principalmente pessoas
idosas.
ENVELHECIMENTO POPULACIONAL NO
BRASIL
● Em 2031, o Brasil terá uma população
idosa (IE > 100).
● IE pode ser medido pelo número de
pessoas de 60 anos ou mais para cada 100
pessoas menores de 15 anos de idade.
O QUE É DEMÊNCIA?
Demência é uma síndrome em que ocorre um
comprometimento do funcionamento cognitivo a
ponto de interferir nas atividades diárias de uma
pessoa, causando incapacidade funcional.
Causada por diferentes tipos de entidades
nosológicas. Uma quadro em que há alteração cognitiva
levando a pessoa a ficar funcionalmente dependente.
A demência da doença de Alzheimer é a mais
comum - 65% dos casos.
Funções cognitivas no contexto das demências
● Memória → capacidade prejudicada para
adquirir ou evocar informações recentes →
repetição das mesmas perguntas ou
assuntos; esquecimento de eventos,
compromissos ou do lugar onde guardou
seus pertences.
● Funções executivas → comprometimento
do raciocínio, da realização de tarefas
complexas e do julgamento. →
compreensão pobre de situações de risco e
redução da capacidade para cuidar das
finanças, de tomar decisões e de planejar
atividades complexas.
● Linguagem (expressão, compreensão,
leitura e escrita) → Prejuízo não explicável
por déficit sensorial ou motor → Dificuldade
para encontrar e/ou compreender palavras
e erros ao falar e escrever, com trocas de
palavras ou fonemas.
● Habilidades visuais-espaciais → Prejuízo
não explicável por deficiência visual ou
motora → incapacidade de reconhecer
faces ou objetos comuns, encontrar objetos
no campo visual, dificuldade para manusear
utensílios e para vestir-se.
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
● Básicas: alimentação, banho, vestir-se,
transferência, deambulação, utilizar o
banheiro, continência.
● Instrumentais: utilizar meios de transporte,
manipular medicamentos, compras, tarefas
domésticas, utilizar telefone, cuidar das
próprias finanças.
● Avançadas: participação social,
autopercepção positiva de saúde e
qualidade de vida.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS MAIS UTILIZADOS
NA PRÁTICA CLÍNICA
● National Institute on Aging (NIA) e
Alzheimer’s Association (AA).
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● Departamento de Neurologia Cognitiva e do
Envelhecimento da Academia Brasileira de
Neurologia.
● Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders.
CRITÉRIOS RECOMENDADOS PELO
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA COGNITIVA
E DO ENVELHECIMENTO DA ACADEMIA
BRASILEIRA DE NEUROLOGIA:
Critérios clínicos principais para o diagnóstico
sindrômico de demência:
1. Sintomas cognitivos ou comportamentais:
- Representam declínio em relação a
níveis prévios de funcionamento e
desempenho.
- Interferem com habilidade no
trabalho ou em atividades usuais.
- Não são explicáveis por delirium
(estado confusional agudo) ou
doença psiquiátrica maior.
2. O comprometimento cognitivo é detectado
e diagnosticado mediante combinação de:
- Anamnese com paciente e
informante que tenha conhecimento
da história.
- Avaliação cognitiva objetiva
- Avaliação neuropsicológica deve ser
realizada quando a anamnese e o
exame cognitivo breve realizado
pelo médico não forem suficientes
para permitir diagnóstico confiável
3. Os comprometimentos cognitivos ou
comportamentais afetam no mínimo dois
dos seguintes domínios:
- Memória
- Funções executivas
- Habilidade visuais-espaciais
- Linguagem
- Personalidade ou comportamento,
com sintomas que incluem
alterações de humor, agitação,
apatia, desinteresse, isolamento
social, perda de empatia,
desinibição, comportamentos
obsessivos-compulsivos ou
socialmente inaceitáveis.
Critérios - “Diagnostic and Statistical manual Of
Mental Disorders, fifth edition”:
Transtorno Neurocognitivo Maior
Critérios Diagnósticos:
A. Evidências de declínio cognitivo importante
a partir de nível anterior de desempenho
em um ou mais domínios cognitivos
(atenção complexa, função executiva,
aprendizagem e memória, linguagem,
perceptomotor, ou cognição social), com
base em:
1. Preocupação do indivíduo, de um
informante com conhecimento ou do
clínico de que há declínio
significativo na função cognitiva.
2. Prejuízo substancial no
desempenho cognitivo, de
preferência documentado por teste
neuropsicológico padronizado ou,
em sua falta, por outra investigação
clínica quantificada.
B. Os déficits cognitivos interferem na
independência em atividades de vida diária.
C. Os déficits cognitivos não ocorrem
exclusivamente no contexto de delirium.
D. Os déficits cognitivos não são mais bem
explicados por outro transtorno mental (p. ex.,
transtorno depressivo maior, esquizofrenia).
DIFERENÇAS ENTRE OS DOIS CONJUNTOS DE
CRITÉRIOS
Departamento de Neurologia Cognitiva e do
Envelhecimento da Academia Brasileira de
Neurologia
● Pelo menos dois domínios cognitivos.
● Pode ser um domínio e uma alteração
comportamental
DSM-5
● Pelo menos um domínio cognitivo.
UTILIZAÇÃO DOS CRITÉRIOS PARA
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DEMENCIAL NA
PRÁTICA CLÍNICA
Caso Clínico
● Mulher de 70 anos vai à consulta de rotina
na Unidade Básica de Saúde da área em
que mora.
● Sua filha mais velha a acompanha.
● A paciente relata alterações em sua
memória no último ano.
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● Atualmente, toma nota de tudo para não
esquecer compromissos.
● De acordo com a sua filha, a paciente tem
apresentado dificuldades em exercer
tarefas domésticas que sempre fez:
atrapalha-se para cozinhar, tem guardado
objetos em locais inadequados e não
consegue manter em dia a lista de compras
de alimentos e materiais de limpeza.
● Tanto a alteração de memória quanto as
dificuldades para manter em ordem sua
casa estão piorando gradativamente.
● Questionada sobre sintomas depressivos, a
paciente diz que “é uma pessoa feliz e não
tem do que reclamar”.
● Não tem antecedentes clínicos relevantes.
● Faz uso de medicação para hipertensão
arterial sistêmica e seus níveis pressóricos
estão adequados.
● A paciente foi à escola durante 4 anos.
Em relação ao caso clínico:
Critérios comuns entre os recomendados pela
Academia Brasileira de Neurologia (NIA, AA) e os
critérios do DSM-V:
● Declínio cognitivo ou eventualmente os
sintomas comportamentais não existiam
anteriormente
● Devem interferir nas atividades de vida
diária do paciente
● O quadro clínico não pode estar associado
a estado confusional agudo ou doenças
psiquiátricas maiores
Os três critérios estão presentes!
Como documentar o comprometimento cognitivo?
● Anamnese direcionada ao paciente e ao
acompanhante e também impressões
clínicas por parte do médico que já conhece
o paciente
● Documentar o comprometimento cognitivo
Em serviços de atenção primária à saúde, utilizar
instrumentos que sejam breves e de fácil
aplicação:
● Miniexame do Estado Mental
● Bateria Breve de Rastreio Cognitivo
● Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
● 10 - CS
MINIEXAME DO ESTADO MENTAL
Escores de corte de acordo com a escolaridade:
Analfabetos: ≥18 pontos
● 1 a 4 anos: ≥ 22 pontos
● 5 a 8 anos: ≥ 24 pontos
● 9 a 11 anos: ≥ 27 pontos
● ≥ 12 anos: ≥ 28 pontos
BATERIA DE RASTREIO COGNITIVO BREVE
● Identificação e nomeação de 10 figuras;
● Memória incidental;
● Memória imediata;
● Aprendizado;
● Fluência verbal (animais);
● Desenho do relógio;
● Memória de 5 minutos;
● Reconhecimento.
Escores de corte:
● Aprendizado: < 7 pontos
● Memória de 5 minutos: < 6 pontos
● Fluência Verbal: < 13 pontos (< 9 pontos
para analfabetos).
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MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA).
Escore de corte geral: varia de 20 a 26 pontos.
10-POINT COGNITIVE SCREENER (10-CS)
AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Escore de corte: Comprometimento: > 5 pontos.
Índice de Katz
● 5-6 pontos = independência
● 3-4 pontos = semi-dependência
● 1–2 pontos = dependência
Sobre o caso clínico, a paciente tem demência?
Miniexame do Estado Mental: 20 pontos
- Perdeu 4 pontos em orientação espacial, 3
pontos em atenção e cálculo e 3 pontos em
memória de evocação
Questionário de Atividades Funcionais: 6 pontos
- Necessita de ajuda para manusear dinheiro
(2) e comprar coisas para casa sozinha (2),
faz com dificuldade “lembrar-se de
compromissos” (1) e manusear medicações
(1)
Recomendações do Departamento Científico de
Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da
Academia Brasileira de Neurologia (ABN)
- Exames laboratoriais de sangue:
hemograma, creatinina, TSH, albumina,
enzimas hepáticas, vitamina B12, ácido
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fólico, cálcio, reações sorológicas para
sífilis e HIV
- Neuro-imagem estrutural: TC ou
preferencialmente RM.
- Rastreio de depressão.
EXCLUSÃO DE CAUSAS POTENCIALMENTE
REVERSÍVEIS DE DEMÊNCIA.
● Exames laboratoriais sem alterações
● Ressonância Magnética de encéfalo com
microangiopatia em substância branca
periventricular compatível com a faixa etária
● Ausência de sintomas depressivos
DEMÊNCIAS MAIS COMUNS
1. Demência da doença da Alzheimer
2. Demência vascular
3. Demência com corpos de Lewy
4. Demência frontotemporal
DOENÇA DE ALZHEIMER
● Processo neuropatológico anos antes da
apresentação “demência” demência da
doença de Alzheimer
● Biomarcadores liquóricos e neuro-imagem
(peptídeo beta-amiloide 1-42, proteína tau)
● Quadro clínico insidioso
● Maioria dos casos apresentação
amnéstica inicial
● Diagnóstico provável, possível e definido
DEMÊNCIA VASCULAR
● Não há uma única apresentação clínica
● Depende de região cerebral acometida
embora a maioria dos casos esteja
associada à microangiopatia subcortical
● No caso da apresentação mais frequente
(microangiopatia difusa): disfunção
executiva mais proeminente
● Casos mais localizados: infartos lacunares /
insultos isquêmicos ou hemorrágicos
● Fatores de risco para doenças
cardiovasculares são importantes
● Neuroimagem é fundamental
DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY
Inicialmente:
● Flutuação do quadro cognitivo
● Alucinações visuais bem estruturadas
● Distúrbio comportamental do sono REM
● Parkinsonismo
Presença de dois ou mais critérios
● Quedas, hipersensibilidade ao uso de
antipsicóticos, disautonomia
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL
● Variantes comportamental
● Afasia primária progressiva não-fluente
● Demência semântica
● Diagnóstico diferencial com outras doenças
psiquiátricas (inicialmente)
● Início mais precoce