Bradiarritmias

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Bradiarritmias
Definidas por FC  50bpm.
A disfunção do nó sinusal cursa com bradicardias relacionadas ao NSA e 
apresenta-se, geralmente, como bradicardia sinusal, pausas ou paradas 
sinusais, bloqueio sinoatrial ou síndrome bradi-taqui (bradicardia seguida por 
taquicardia atrial, flutter ou fibrilação atrial).
A doença do nó sinusal representa a disfunção do NSA acompanhada de 
sintomas como tontura, síncope e dispneia aos esforços.
O BAV corresponde ao distúrbio na condução de estímulos elétricos gerados 
nos átrios para os ventrículos.
A doença do nó sinusal e os BAV são mais comuns em idosos  70 anos, com 
comorbidades e ocorrem devido à degeneração do sistema de condução. As 
bradiarritmias são incomuns em crianças e geralmente ocorrem em situações 
patológicas, como BAVT congênito e hipertensão intracraniana.
As bradicardias ocorrem em duas situações:
Automatismo do NSA deprimido: nesse caso, outras células com menor 
frequência de disparo têm de assumir o ritmo.
Bloqueio na condução do estímulo do NSA para os ventrículos: nessa 
situação, as células ventriculares assumem o controle com frequências 
bem baixas, o que chamamos de escape ventricular.
Os BAV se subdividem de acordo com o local onde há o distúrbio na condução 
AV e isso relaciona-se à gravidade.
Nos BAV de 1º grau e de 2º grau Mobitz I, o defeito está no NAV, e, por esse
motivo, são considerados bloqueios “altosˮ ou não avançados.
No caso do BAV 2º grau Mobitz II e no 3º grau BAVT, o distúrbio ocorre 
abaixo do feixe de His, portanto, são considerados “baixosˮ ou avançados.
Os distúrbios de condução relacionados à isquemia do miocárdio dependem 
da localização da área do infarto e da massa de miocárdio afetada, 
correlacionando-se com pior prognóstico.
No infarto inferior (supra de ST em DII, DIII e aVF, ocorre inclusão da 
artéria coronária direita (responsável pelo suprimento sanguíneo do NSA, 
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do NAV e do feixe de His). Cursa com bradicardia de localização mais “altaˮ 
no sistema de condução por redução do suprimento sanguíneo para o NAV 
e estimulação parassimpática.
No infarto anterior (supra de V1 a V6, por outro lado, a bradicardia está 
relacionada à necrose do sistema de condução abaixo do feixe de His e, 
por esse motivo, é mais grave.
Quadro Clínico
Os sintomas têm relação com o baixo DC secundário à baixa FC.
Os pacientes podem apresentar tonturas, lipotímia, síncope, cansaço, dispneia 
e confusão mental (pelo baixo fluxo sanguíneo cerebral).
Síndrome de Stokes-Adams: síncope por baixo fluxo cerebral decorrente de 
BAV de alto grau. Geralmente ocorre sem pródromos, dura segundos e 
pode cursar com abalos musculares, porém a recuperação é rápida e 
espontânea, diferentemente da crise convulsiva que apresenta período 
pós-ictal.
Diagnóstico
Verificação da FC  sinais e sintomas de baixa frequência  ECG.
Outros exames dependem do quadro clínico, como marcadores de necrose do 
miocárdio, dosagem de eletrólitos, função renal, dosagem sérica de digoxina e 
etc.
Doença do Nó Sinusal
Bradicardia sinusal: FC  60bpm, com onda p sinusal (positiva em D1 e 
aVF.
Exemplo: página 143 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Bradicardia atrial: presença de onda p com orientação diferente da sinusal.
Bradicardia juncional: ritmo de escape juncional, caracterizado por 
ausência de onda p ou onda p retrógrada (após QRS.
Exemplo: página 143 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
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Bloqueio sinoatrial BSA bloqueio na saída do estímulo do NSA em 
direção ao átrio. Geralmente é reconhecido como uma pausa no ECG que 
corresponde a um múltiplo (geralmente o dobro) do intervalo RR normal.
Exemplo: página 144 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Pausa sinusal: ausência de atividade atrial por dois ou mais segundos e 
não representa múltiplo do intervalo RR.
Síndrome bradi-taqui: bradicardia sinusal ou pausas, seguidas por 
taquicardia supraventricular (atrial, juncional, flutter ou FA.
Exemplo: página 144 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Bloqueio Átrioventricular (BAV)
BAV 1º grau: existe onda p precedendo cada QRS, com aumento do 
intervalo PR 200ms).
Exemplo: página 145 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
BAV 2º grau: existem ondas p que não são conduzidas (ditas 
“bloqueadasˮ), ou seja, perde-se a relação de uma onda p para cada QRS.
BAV 2º grau Mobitz I há aumento progressivo no intervalo PR 
(fenômeno de Wencke-bach) até que ocorre bloqueio da onda p, que 
não é conduzida.
Exemplo: página 146 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
BAV 2º grau Mobitz II intervalo PR fixo, com momentos em que a onda 
p é bloqueada.
Exemplo: página 146 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
BAV 2º grau 21 padrão de 2 ondas P para cada QRS. Não é possível 
diferenciar Mobitz I e II.
Exemplo: página 147 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
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BAV 3º grau BAVT ocorre completa dissociação entre átrios e 
ventrículos. Todas as ondas p estão bloqueadas, logo, não há relação 
nenhuma entre a onda p e o QRS. O intervalo PP e o RR são fixos. Às 
vezes, a onda p ocorre simultaneamente ao QRS e não é possível 
visualizá-la.
Exemplo: página 147 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Diagnóstico Diferencial
Estão relacionados à etiologia da bradicardia, desde casos fisiológicos em 
atletas, passando por distúrbios hidroeletrolíticos (checar, principalmente, K e 
Ca), isquemia miocárdica e uso de medicações bradicardizantes.
Tratamento
Avaliar a bradicardia com ECG, estabelecer se existe causa reversível e se o 
paciente apresenta sintomas relacionados à instabilidade hemodinâmica.
Bradicardia Instável
Quando apresenta sintomas relacionados ao baixo débito cardíaco, como: dor 
torácica anginosa, dispneia por IC, desmaio, diminuição da PA, diminuição do 
nível de consciência → 5 Ds.
Se o paciente tiver algum desses sintomas, deve ser encaminhado para a sala 
de emergência, monitorizado, receber oxigênio (se hipoxemia), estabelecer 
acesso venoso e administrar medicações.
Se não houver causa reversível aparente e os sintomas forem de fato 
secundários à bradicardia, a primeira medida a ser tomada é a administração 
de atropina 1mg EV em bolus, que pode ser repetida até a dose máxima de 
3mg.
A atropina inibe o tônus vagal, portanto o sistema nervoso simpático 
prevalece e induz taquicardia.
A resposta pode ser satisfatória apenas nos casos de bloqueios mais altos 
no sistema de condução.
Se não houver resposta à atropina, o próximo passo pode ser um dos 
seguintes MED
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Marca-passo transcutâneo.
Epinefrina (adrenalina) 2 a 10mcg por minuto em BIC.
Dopamina 5 a 20mcg/kg por minuto em BIC.
💡 Tanto a adrenalina quanto a dopamina são drogas adrenérgicas que 
elevam a FC, mas podem levar a arritmias, hipertensão e aumento do 
consumo de oxigênio pelo miocárdio. Por isso, devem ser tituladas 
para a menor dose possível para controle dos sintomas.
No caso das bradicardias relacionadas ao IAM, o tratamento depende da 
localização e de sua fisiopatologia.
Nos infartos inferiores, geralmente há boa resposta à atropina.
Nos infartos anteriores, o tratamento inicial requer passam de marca-passo 
transvenoso provisório e, caso não ocorra melhora após o tratamento da 
isquemia, deve-se indicar marca-passo definitivo.
MARCAPASSO
A estimulação cardíaca temporária através do marca-passo transcutâneo 
MPTC é um procedimento de emergência, sendo uma técnica não invasiva e 
de instalação praticamente imediata. Pode estimular o ritmo cardíaco pelo 
fornecimento de corrente elétrica por eletrodos colados na pele.
O MPTC exige sedação contínua e sua eficácia diminui após algumas horas, 
por isso outro método de estimulação deve ser estabelecido, como o marca-
passo transvenosoMPTV.
O MPTV deve ser passado por profissional habilitado, de preferência guiado 
por radioscopia na sala de hemodinâmica. Requer acesso venoso central e 
deve ser impactado na região do septo inferior do VD.
Bradicardia Estável
Os pacientes devem ser monitorados e avaliados quanto a possíveis causas 
reversíveis. Drogas antiarrítmicas devem ser suspensas (como bbloq, 
amiodarona e BCC não di-hidropiridínicos).