Dislipidemias

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Dislipidemias
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial 
relacionada ao acúmulo de LDL oxidado na região subendotelial e fagocitado 
por macrófagos, dando origem às células espumosas, que são o principal 
componente das estrias gordurosas (fase inicial da aterosclerose).
Com a evolução do processo, podem ser formadas placas estáveis ou 
instáveis. A ruptura/erosão da cápsula expõe material lipídico altamente 
trombogênico, levando à formação de um trombo sobrejacente 
(aterotrombose).
As diretrizes nacionais orientam o rastreamento do perfil lipídico a partir de 35 
anos para homens e 45 anos para mulheres.
Pacientes com hipercolesterolemia familiar são sempre de alto risco → 
tratamento precoce.
Classificação:
Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL  160mg/dL.
Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado do TG  150mg/dL ou 
175mg/dL, se ausência de jejum).
Hiperlipidemia mista: aumento do LDL e do TG.
HDL baixo: redução do HDL  40mg/dL para homens ou  50mg/dL para 
mulheres.
Estratificação do RCV
É necessária para definir o tratamento.
Utilizar ferramentas de estratificação, como o Escore de Risco Global e ASCVD 
Risk.
💡 A calculadora da Sociedade Brasileira de Cardiologia já aponta o 
risco, as metas e a terapia que deve ser utilizada.
Fatores de risco maiores e mutáveis: DM, HAS, tabagismo, dislipidemias.
http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/etapa1.html
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Fatores de risco maiores e imutáveis: idade, gênero masculino, existência 
de DCV prévia ou na família.
Fatores de risco menores e mutáveis: obesidade, sedentarismo, fatores 
psicossociais, hiper-homocisteinemia, hiperfibrinogenemia, aumento da 
lipoproteína a e de proteína C reativa.
Classificação:
Muito alto risco:
Doença aterosclerótica significativa: coronária, cerebrovascular, 
vascular periférica, obstrução 50% em qualquer território arterial.
Alto risco:
ERG  20% para homens e  10% para mulheres;
Doença aterosclerótica subclínica: USG de carótidas com presença de 
placa, índice tornozelo braquial  0,9, escore de cálcio arterial 
coronariano  100, presença de placas ateroscleróticas na angioTC de 
coronárias, aneurisma de aorta abdominal, DRC, LDL  190mg/dL, DM I 
ou II.
Risco intermediário:
ERG entre 5% e 20% para homens e entre 5% e 10% para mulheres.
DM sem critérios de doença aterosclerótica subclínica.
Baixo risco:
ERG  5%.
Metas Terapêuticas
LDL
RISCO META
Baixo  130
Intermediário  100
Alto  70
Muito Alto  50
Não HDL
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RISCO META
Baixo  160
Intermediário  130
Alto  100
Muito Alto  80
Tratamento
Em primeiro lugar, deve-se recomendar o tratamento não farmacológico com 
MEV para todos os pacientes.
O exercício físico tem pouco efeito no LDL, mas grande impacto no TG.
Quanto ao tratamento farmacológico, temos que:
� Quanto ao risco:
a� Muito alto risco/Alto risco: iniciar com medicação  MEV.
b� Risco Intermerdiário/Risco baixo: iniciar com MEV e reavaliar em 3 a 6 
meses. Após esse período, se necessário, associar medicamentos.
� Quanto à dislipidemia:
a� Hipercolesterolemia isolada: estatinas (associadas ou não ao 
ezetimibe), inibidores da PCSK9, colestiramina, fibratos ou ácido 
nicotínico — conforme indicação.
b� Hipertrigliceridemia isolada: fibratos. Como segunda linha, pode-se 
usar o ácido nicotínico ou associar ao fibrato, além de ômega-3. Se TG 
> 500 (risco de pancreatite aguda), iniciar tratamento farmacológico 
imediato com fibrato  MEV.
c� Hiperlipidemia mista com TG  500 iniciar com fibrato e, se 
necessário, associar ácido nicotínico e/ou ômega 3. Após reavaliação, 
se necessário, associar estatina.
d� Hiperlipidemia mista com TG  500 iniciar com estatina e, se 
necessário, associar ezetimibe.
Classes farmacológicas:
Estatinas: inibem a HMGCoA redutase e a síntese hepática de 
colesterol. A redução do LDL depende do tipo e da dose da estatina. 
Reduzem significantemente o TG e aumentam levemente o HDL. Usar à 
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noite para obter efeito máximo (a produção do colesterol pelo fígado è 
maior à noite).
Efeitos colaterais: podem causar dores musculares.
Avaliar CPK no início do tratamento. Suspender por 4 a 6 
semanas se sintomas intoleráveis ou CPK  7x o limite superior. 
Depois, reiniciar com dose mais baixa.
Se o paciente não atingir a meta com a dose máxima tolerada, 
associar ezetimibe.
Doses de acordo com a redução esperada de LDL
Redução baixa: sinvastatina 10mg, pitavastatina 1mg.
Redução moderada: sinvastatina 2040mg, pitavastatina 24mg, 
atorvastatina 1020mg, rosuvastatina 510mg.
Redução alta: atorvastatina 4080mg, rosuvastatina 2040mg, 
sinvastatina 40mg + ezetimibe 10mg.
Uso não recomendado para pacientes com IC classe IIIV.
Ezetimibe: inibe a absorção do colesterol. Reduz o LDL de 10 a 25%. 
Pode ser utilizada em qualquer momento do dia.
Inibidores de PCSK9 anticorpos monoclonais que inibem a enzima 
responsável pela degradação do receptor de LDL. Reduz intensamente 
o LDL. Recomendado para pacientes com risco elevado, em tratamento 
otimizado com estatina, e que não alcançam a meta. Custo elevado.
Alirocumabe, evolocumabe — ambos SC.
Fibratos: aumentam a atividade da enzima responsável pelo 
catabolismo das lipoproteínas ricas em TG. Utilizar em horário afastado 
das estatinas.
Ciprofibrato, fenofibrato.
Não associar genfibrozila com estatina — risco de rabdomiólise!