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1 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA DOR • A dor pode ser classificada segundo vários aspectos: quanto ao modo de início e evolução; do ponto de vista fisiopatológico; e com relação às estruturas onde se origina. DOR AGUDA • Indica que o organismo está sendo agredido ou que sua integridade está em risco. • Pode durar de segundos a semanas. • Se não tratada corretamente, pode se tornar crônica, passando de “sintoma” para “doença”. DOR CRÔNICA • Dura no mínimo 3 meses, mas que pode causar sofrimento por anos. • Demanda tratamento farmacológico e terapias múltiplas, abalando inclusive o emocional do paciente. • O mecanismo que transforma uma dor aguda em crônica é a plasticidade mal adaptativa do sistema nociceptiva. DOR NOCICEPTIVA • Causada pela ativação dos nociceptores. • A transmissão dos impulsos é conduzida pelas vias nociceptivas até as regiões do SNC, onde são interpretados. • Causadas por agressões externas (picada de inseto, fratura de osso, corte de pele), a dor visceral (cólica nefrética, apendicite), a neuralgia do trigêmeo, a dor das lesões articulares e da invasão neoplásica dos ossos. Anamnese e Exame Físico da Dor DOR = uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual já existente, real ou potencial, ou relatada como se uma lesão existente. CLASSIFICAÇÃO DA DOR INÍCIO E EVOLUÇÃO FISIOPATOLÓGICO ESTRUTURAS DE ORIGEM AGUDA CRÔNICA NOCICEPTIVA NEUROPÁTICA MISTA PSICOGÊNICA SOMÁTICA VISCERAL REFERIDA IRRADIADA SUPERFICIAL OU PROFUNDA 2 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL CARACTERÍSTICAS DA DOR NOCICEPTIVA • Ela é percebida simultaneamente com a estimulação provocada pelo fator causal, em geral, facilmente identificável. • A remoção da causa quase sempre é acompanhada pelo alívio imediato da dor. • Quanto menor o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais localizada será a dor (somática superficial). • Quanto maior o número de segmentos medulares, mais difusa é a dor (visceral e somática profunda). • A dor nociceptiva pode ser espontânea ou evocada. ESPONTÂNEA: costuma ser relatada com várias designações (pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento). Todas sugerem lesão do tecido. Pode ser constante ou intermitente. ▪ DOR CONSTANTE: ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, mas sem desaparecer completamente. O indivíduo dorme e acorda com dor. ▫ A dor neuropática costuma ser descrita como em queimação ou dormência e formigamento (disestesia). ▪ DOR INTERMITENTE: ocorre esporadicamente, sendo sua frequência e duração bastante variáveis. Em geral, é descrita como dor em choque, aguda, pontada, facada, fisgada. Deve ser diferenciada das exacerbações da dor constante. ▫ Ex: a alodinia e a hiperpatia, presentes na dor neuropática, e a hiperalgesia primária e secundária na dor nociceptiva. EVOCADA: pode ser desencadeada por manobras como a de Lasègue na ciatalgia, que é a dor provocada por estiramento da raiz nervosa, ao se fazer a elevação do membro inferior afetado, ou lavar o rosto e escovar os dentes no caso de pacientes com neuralgia do trigêmeo. ▪ Esses estímulos reproduzem a dor sentida espontaneamente pelo paciente. DOR NEUROPÁTICA • Também denominada dor por lesão neural ou por desaferentação, que é a privação de um neurônio de suas aferências, ou central quando é secundária a lesões do sistema nervoso central. • Este tipo de dor é gerado no sistema nervoso, independentemente de estímulo externo ou interno. • Pode ser intermitente ou evocada (alodinia e hiperpatia), Intermitente: decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no local da lesão ou por efapse que são impulsos motores descendentes que cruzam as vias nociceptivas no sítio de lesão do sistema nervoso. Evocada: decorre de rearranjos sinápticos que sofreram desaferentação. A reinervação de células nociceptivas desaferentada por aferentes táteis, por exemplo, faz com que a estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, provoque uma sensação dolorosa desagradável (alodinia). A substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, o aumento da eficácia de sinapses outrora pouco efetivas e a ativação das inativas podem tornar tais células hiper-responsivas aos estímulos dolorosos, manifestando-se clinicamente sob a forma de hiperpatia. ▪ Como a dor evocada depende da estimulação dos receptores e do tráfego dos impulsos pelas vias nociceptivas, ela pode ser aliviada pela secção cirúrgica da via neoespinotalâmica ou neotrigeminotalâmica na dor facial. ALODINIA = sensação desagradável provocada pela estimulação tátil de uma área com limiar aumentado de excitabilidade (região parcialmente desaferentada). HIPERPATIA = sensação desagradável, mais dolorosa que o comum, provocada pela estimulação nóxica, sobretudo a repetitiva, de uma área com limiar de excitabilidade aumentado, indicando região parcialmente desaferentada. HIPERALGESIA = resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região com limiar de excitabilidade reduzida. Pode manifestar-se sob a forma de dor a estímulos inócuos ou dor intensa a estímulos leves ou moderados. 3 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL CARACTERÍSTICAS DA DOR NEUROPÁTICA • Pode ser originada em afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas, neoplásicas, degenerativas, desmielinizantes e iatrogênicas. • Seu início pode coincidir com a atuação do fator causal, porém, mais comumente, ocorre após dias, semanas, meses ou até anos. Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter deixado de agir ou por ser impossível interrompê-lo. • A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável e a distribuição da dor tende a sobrepor-se, pelo menos parcialmente, à perda sensorial. • A dor neuropática apresenta-se em uma das seguintes formas: constante, intermitente (ambas são espontâneas) e evocada. DOR CONSTANTE: é descrita como dor em queimação, dormência ou formigamento, ou como dolorimento. Trata-se de uma disestesia (sensação anormal desagradável). ▪ A forma constante da dor neuropática, ao contrário da dor nociceptiva, tende a ser agravada pela interrupção cirúrgica das vias da dor, pois tais procedimentos acentuam a desaferentação. DOR INTERMITENTE: é mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal, sendo rara nas lesões encefálicas. É relatada como dor em choque. Lembra a dor da ciatalgia, mas diferencia-se dela pelo fato de seu trajeto não seguir o do nervo. DOR MISTA • É a que decorre por mecanismos nociceptivo e neuropático, conjuntamente. • Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor causada por neoplasias malignas. • A dor decorre tanto do excessivo estímulo dos nociceptores quanto da destruição das fibras nociceptivas. DOR PSICOGÊNICA • Toda dor tem um componente emocional associado, o que varia é sua magnitude. • A dor denominada psicogênica, porém, é uma condição inteiramente distinta, na qual não há substrato orgânico, sendo gerada por condições emocionais. • Tende a ser difusa, ou de localização imprecisa. Algumas vezes, pode ser bem localizada, mas, nesse caso, sua topografia corresponde à da imagem corporal que o paciente tem da estrutura que julga doente. Assim, se ele imagina ter um infarto do miocárdio, a área dolorida localiza-se no mamilo esquerdo e não na região retroesternal ou na face interna do braço esquerdo, como ocorre na dor por isquemia miocárdica. • A dor psicogênica muda de localização sem qualquer razão aparente. Quando o paciente se refere à irradiação da dor, não segue o trajeto de qualquernervo. • Sua intensidade é variável, mas quase sempre é agravada pelas condições emocionais do paciente. Pode ser relatada como muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante e costuma ser descrita de maneira dramática. • Sinais e sintomas de depressão e/ou ansiedade são com frequência identificáveis. DOR SOMÁTICA SUPERFICIAL • É a forma de dor nociceptiva provocada pela estimulação de nociceptores do sistema tegumentar. Tende a ser bem localizada e relatada como picada, pontada, queimor, sempre de acordo com o estímulo que a provocou. • Sua intensidade é variável e, de certo modo, proporcional ao estímulo. Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo inflamatório. DOR SOMÁTICA PROFUNDA • É uma dor nociceptiva decorrente de ativação dos nociceptores de músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações. • Suas principais causas são: estiramento muscular, contração muscular isquêmica, exercício exaustivo prolongado, contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose. • É uma dor mais difusa que a dor somática superficial. Sua localização é algo imprecisa, sendo, em geral, descrita como dolorimento, dor surda, dor profunda e, no caso de dor muscular isquêmica, como cãibra. 4 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL • Sua intensidade é proporcional à do estímulo causal, indo de leve a intensa. DOR VISCERAL • É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores das vísceras. • É profunda e tem características similares às da dor somática profunda, ou seja, é difusa, de difícil localização e descrita como um dolorimento ou dor surda, que tende a se acentuar com a atividade funcional do órgão acometido. • A dor visceral pode estar relacionada com quatro condições: (a) comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira); (b) comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda); (c) irritação do diafragma ou do nervo frênico; (d) relacionada a um reflexo viscerocutâneo (dor referida). DOR REFERIDA • Pode ser definida como uma sensação dolorosa superficial percebida distante da estrutura onde se a originou (visceral ou somática). • Característica importante da dor irradiada é que obedece claramente à distribuição metamérica. 5 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL • A explicação da dor referida é a convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos, superficiais e profundos, para neurônios nociceptivos, localizados no corno dorsal da medula espinal, sobretudo na lâmina V. • São exemplos de dor referida: dor na face interna do braço (dermátomo T1) em pacientes com infarto agudo do miocárdio; dor epigástrica ou periumbilical (dermátomos T6 a T10) na apendicite; dor no ombro (dermátomo C4) em indivíduos com lesão diafragmática ou irritação do nervo frênico. • Na apendicite, a dor começa na região epigástrica ou periumbilical (dor referida) e, posteriormente, por irritação do peritônio parietal suprajacente, passa a ser sentida na fossa ilíaca direita (dor somática profunda). DOR IRRADIADA • Caracteriza-se por ser sentida à distância de sua origem, mas em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em um nervo cuja estimulação é responsável pela dor. Exemplo clássico é a ciatalgia, provocada pela compressão de uma raiz nervosa por hérnia de disco lombar. Dor referida e dor irradiada. A. Dor referida. O estímulo doloroso procedente de uma víscera é conduzido pelo neurônio aferente visceral (1) e penetra na medula com o neurônio aferente somático (2), responsável pela sensibilidade superficial daquele metâmero. Seja qual for a origem do estímulo – pele ou víscera –, este será conduzido aos centros superiores através do feixe espinotalâmico (3). B. Dor irradiada por hérnia discal entre L4 e L5 (lombociatalgia), comprimindo a raiz de L5. A dor é irradiada para a nádega, face posterolateral da coxa e posterolateral da perna. 6 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL ANAMNESE • Todo paciente com dor deve ser avaliado de maneira sistematizada, levando em consideração dez características – decálogo semiológico da dor. DECÁLOGO SEMIOLÓGICO DA DOR Localização • Região onde o paciente sente a dor. • Deve-se solicitar ao paciente que aponte o dedo ou a mão na área onde sente dor. • É importante que todos os locais sejam registrados quando o paciente relata dor em mais de um local e devem ser interpretados separadamente, para saber se a dor é irradiada ou referida ou de diferentes causas. • Lembrar que a dor referida em diferentes locais pode indicar uma mesma doença – dor em múltiplas articulações na doença reumática... • Avaliar a sensibilidade na área onde se localiza a dor e adjacências. • A hipoestesia indica dor neuropática, se for descrita como queimação ou formigamento. • A hiperestesia (hipersensibilidade aos estímulos táteis) e hiperalgesia (hipersensibilidade aos estímulos álgicos) traduz reações que ocorrem em uma área sem comprometimento da inervação sensorial. • Alodinia e hiperpatia que ocorrem em uma área de hipoestesia são indicadores de dor neuropática. • Sem dúvida, a correta localização da dor é sempre fundamental para identificar sua causa. • Lembrar que a dor somática superficial tende a ser mais localizada, enquanto a somática profunda e a visceral, assim como a neuropática, tendem a ser mais difusas. Irradiação • A dor pode ser estritamente localizada ou irradiada, quando segue o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo, ou referida, cujo mecanismo é diferente. • Não se deve confundir dor referida e dor irradiada. • O reconhecimento da localização inicial da dor e de sua irradiação pode indicar a estrutura nervosa comprometida, o que é fundamental no raciocínio diagnóstico. • Exemplos: neuralgia occipital, cervicobranquialgia, dorsalgia... • A dor irradiada pode surgir em decorrência do comprometimento de qualquer raiz nervosa, podendo o território de irradiação ser conhecido pelo exame do mapa dermatomérico. Qualidade ou caráter • Para que seja definida a qualidade ou o caráter da dor, solicita-se ao paciente para descrever a sensação que a dor provoca. • Não raro o paciente experimenta dificuldade em relatar a qualidade da dor. Quando isso ocorre, pode-se oferecer a ele uma relação de termos “descritores”, mais usados e solicitar que escolha aquele ou aqueles que descrevam a dor de maneira mais adequada. • A importância prática desta característica é que o caráter da dor pode auxiliar a definir o processo patológico subjacente. Ex: dor de cabeça latejante ou pulsátil é sugestiva de enxaqueca, abscesso e odontalgia. Intensidade • É um componente relevante da dor. Aliás, é o que costuma ter mais importância para o paciente. Resulta da interpretação global dos seus aspectos sensoriais, emocionais e culturais. Como é uma experiência sensorial subjetiva, a avaliação da intensidade feita pelo paciente é o elemento fundamental desta característica. • ESCALAS DE DOR: em adultos, prefere-se, uma escala analógica, a qual consiste em uma linha reta com um comprimento de 10 centímetros, tendo em seus extremos as designações sem dor e pior dor possível. • É solicitado ao paciente que indique a intensidade da dor em algum ponto dessa linha. O resultado é registrado com um valor de zero a dez. Esta escala não exclui o componente subjetivo, mas melhora a avaliação da intensidade. • Para adultos com baixa escolaridade, crianças e idosos, para os quais a compreensão da escala analógica visual pode ser difícil, podem-se utilizar as escalas de representação gráfica não numérica, como a de expressões faciais de sofrimento: sem dor, dor leve, dor moderada e dor intensa. 7 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADESCLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL A. escala subjetiva; B. escala analógica; C. escala de expressão facial (não numérica). Duração • Inicialmente, determina-se com a máxima precisão possível a data de início da dor. Quando é contínua, calcula-se sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre o início e o momento da anamnese. Se for cíclica, deve-se registrar a data e a duração de cada episódio doloroso. • Se é intermitente e ocorre várias vezes ao dia, são registradas a data de seu início, a duração média dos episódios dolorosos, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se sente dor. Estes elementos da história contribuem para o raciocínio diagnóstico. • Dependendo da duração, a dor pode ser classificada em aguda ou crônica. Evolução • Trata-se de uma característica de grande relevância, que revela a maneira como a dor evoluiu, desde seu início até o momento da anamnese. Duração e evolução são características semiológicas que se completam e são investigadas simultaneamente. • O não reconhecimento da forma inicial de apresentação da dor (caso o paciente só seja visto tardiamente) torna mais difícil a caracterização da dor. Relação com funções orgânicas • Essa característica é avaliada, tendo em conta a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. • Quase sempre, a dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina. • Uma exceção a essa regra é o alívio da dor da úlcera péptica duodenal pela ingestão de alimentos; isso porque ela se deve à hipercloridria, e não à atividade duodenal. Fatores desencadeantes ou agravantes • São os fatores que desencadeiam a dor, ou a agravam. • As funções orgânicas estão entre estes fatores, porém outros podem ser identificados. • Devem ser procurados ativamente, pois, além de ajudarem a esclarecer o diagnóstico, seu afastamento constitui parte importante do tratamento. Fatores atenuantes • São os que aliviam a dor, incluindo funções orgânicas, posturas ou atitudes que protegem a estrutura ou função do órgão onde é originada (atitudes antálgicas), incluindo repouso, distração, analgésicos opioides e não opioides, anti-inflamatórios hormonais e não hormonais, relaxantes musculares, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, anestésicos locais, fisioterapia, acupuntura, bloqueios anestésicos, procedimentos cirúrgicos e outras intervenções. • No que se refere aos medicamentos, indagar nomes, doses e períodos em que foram usados. • A resposta a qualquer tipo de tratamento pode ser de grande utilidade na avaliação da dor. Manifestações concomitantes • Identificar as manifestações clínicas relacionadas à enfermidade de base é de grande valia para o diagnóstico. • Todas essas características semiológicas são importantes, mas geralmente a localização e a intensidade se destacam. 8 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL EXAME FÍSICO • O exame do paciente com dor deve abranger todos os sistemas corporais, pois a dor é uma manifestação frequente de doença sistêmica. • Um achado de exame clínico por si só quase nunca é patognomonico, mas, geralmente, funciona para confirmar suspeitas advindas da análise da história e para selecionar pacientes para estudos de imagem ou testes diagnósticos invasivos, • Ao contrário da dor aguda, a crônica não é normalmente associada a aumento de sinais vitais ou a caretas. • Exames neurológicos e musculoesqueléticos completos são particularmente úteis na avaliação da dor.
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