Cálculos UrináriosUrolitíase

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Cál�u��s Uri�ári��
● partículas sólidas no sistema urinário
EPIDEMIOLOGIA
● até 12% homens e 10% mulheres desenvolverão cálculo renal até os 70 anos
● cerca de 50% dos pacientes apresentarão 2º episódio de litíase 5-10 anos após o 1º se NÃO forem
submetidos a nenhum tratamento
FATORES DE RISCO
● sexo masculino - homes:mulheres < 2:1
● 30-40a
● episódio de litíase renal prévia sem tratamento
● dieta
○ baixa ingesta hídrica
○ pobre em Ca
○ rica em proteína animal e Na
● história prévia pessoal ou familiar de nefrolitíase
● ITUr
● HAS
● DM
● obesidade
● uso de certos medicamentos - aciclovir, sulfadiazina, indinavir
● doenças que aumentam concentração urinária de sais
ETIOLOGIA
● varia conforme composição do cálculo
● o mesmo paciente pode possuir cálculo misto
● cálculos de Ca
○ oxalato de Ca (pode estar agregado fosfato AU) 70% casos - fosfato de Ca 15%
○ hipercalciúria - com/sem hipercalcemia
○ hiperoxalúria
○ hipocitratúria
○ acidose tubular renal
○ pH urinário alcalino persistente - associada a formação cálculos fosfato de Ca
○ baixo volume urinário
○ hiperparatireoidismo primário - suspeitar em hipercalcemia
○ anormalidades anatômicas trato urinário - obstrução e estase urinária
■ rins em ferradura
■ obstrução JUP
■ divertículos calicinais
■ rim esponja medular
● ácido úrico - AU 10%
○ urina persistentemente ácida - pH < 5,5 - PRINCIPAL
○ hiperprodução e excreção AU
○ hiperuricosúria
● estruvita 3% - “cálculos de infecção”
○ formados por mistura de: magnésio, amônia, fosfato e carbonato de Ca
○ formação APENAS em pacientes com ITU crônica por microorganismo produtor de urease -
ex Proteus e Klebsiella
○ sendo observado que bactérias NÃO produtoras de urease podem criar condições litogênicas -
centralização processo de cristalização
■ E. coli
● cistina 2%
○ cistina: forma estável da cisteína — cisteína: principal aminoácido que compõe a queratina -
importante para formação colágeno
○ cistinúria
PATOGÊNESE
● formação processo complexo e multifatorial
● cálculos podem permanecer no interior do parênquima renal/sistema coletor renal OU atravessar
sistema urinário — ureteres - bexiga - uretra
● para ocorrer impactação necessário cálculo de diâmetro > 5mm — cálculos ≤ 5 mm geralmente
eliminação espontânea
● cálculo coraliforme - cálculo renal ramificado que se amolda aos contornos do sistema coletor e
ocupa mais de uma porção do mesmo
● áreas de comum impactação - estreitamento fisiológico ureteres
○ JUP - junção ureteropélvica
○ ureter distal - junção vasos ilíacos
○ JUV - junção ureterovesical
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● dependem da localização do cálculo
● CÓLICA RENAL - dor muito intensa que surge repentinamente na região lombar
○ PPL +/sinal de Giordano
○ possível irradiação para flanco/testículos/grande lábio ipsilateral — depende da evolução
(trânsito) do cálculo
○ acompanha
■ náuseas
■ vômitos
■ plenitude abdominal
● cálice renal - cálculo de pequeno volume
○ geralmente assintomático
○ hematúria microscópica
● pelve renal
○ dor lombar - PPL +
● obstrução fluxo urinário
○ consequente hidronefrose
■ dor abdominal em lado afetado
■ dor lombar
○ pode haver hematúria macroscópica
DIAGNÓSTICO
● geralmente quadro clínico
EXAME DE URINA
● sedimento urinário
○ pus
○ sangue
● solicitar urocultura se manifestações ITU
○ leucocitúria muito importante
○ bactérias presentes no exame de urina simples
○ nitrito +
○ características do cálculo - coraliforme, obstrutivo…
EXAMES DE IMAGEM
● utilizados para confirmar posição e tamanho cálculo
● RX simples de abdome ou US vias urinárias
○ diagnóstico/evolução tanto em pacientes em observação clínica de cálculos NÃO obstrutivos
quanto para acompanhamento pós procedimento
● melhor exame: TC helicoidal sem contraste de abdome e pelve
○ ideal - porém acesso restrito em APS
○ especialmente útil em suspeita cálculo ureteral
○ auxilia diagnóstico diferencial entre calcificações pelvicaliciais e parenquimatosas
● urografia excretora
○ estudo radiológico do sistema urinário utilizando contraste iodado EV
○ diagnóstico de eventuais alterações anatômicas que predisponham à litíase ou que
influenciam na indicação do tipo de tratamento
○ contraindicação
■ Cr > 2,0 mg/dL
■ EVITAR durante episódio agudo de cólica renal
INVESTIGAÇÃO
● investigação metabólica e radiológica para fins tanto diagnósticos quanto de acompanhamento -
planejar tratamento
● realizar exames preferencialmente FORA do período de dor aguda
● sedimento urinário
● urocultura se indicada
● dosagens séricas
○ Ca - preferencialmente ionizado
○ AU
○ fósforo
○ Cr
● dosagens urinárias - em 2 amostras de urina de 24h coletadas em dias NÃO consecutivos e
preferencialmente em dias úteis
○ Ca
○ Na
○ AU
○ oxalato
○ citrato
○ Cr
● pH urinário
○ 2ª micção matutina após jejum 12h
● pesquisa qualitativa cistina urinária - se necessário quantitativa
● SE ALTERAÇÃO NOS EXAMES ANTERIORES
○ PTH (paratormônio) sérico - produzido e secretado pelas paratireóides
○ densitometria óssea - princip se hipercalciúria - possibilidade de osteopenia associada
○ prova de acidificação com cloreto de amônia - dependendo do resultado do pH urinário e
gasometria venosa
○ Mg, K e cloro séricos e/ou urinários
○ marcadores de reabsorção óssea - hidroxiprolina e/ou N-telopeptídeo
○ fosfatase alcalina - diagnóstico diferencial cálculo biliar
TRATAMENTO
● cálculos < 10mm assintomáticos, NÃO infectados, SEM evidência de obstrução - possível manejo
expectante— cálculos até 4mm possível aguardar eliminação espontânea
● depende de tamanho, densidade, localização do cálculo e biotipo do paciente
CRISE AGUDA
● inicial: analgésico opióide potente ou AINEs
● normohidratação + orientação dietética + estímulo à atividade física
● anti-emético se necessário
● antiespasmódicos - utilização questionável
○ auxilia no tratamento da dor
○ PORÉM diminuem os espasmos do trato urinário que podem promover a expulsão do cálculo
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - TERAPIA EXPULSIVA
● possível realizar quando: cálculos ≤ 10mm em pacientes com sintomas controláveis SEM razão para
remoção cirúrgica imediata
● terapia expulsiva somente cálculo ureter distal
● bloqueador alfa-adrenérgico por 4 semanas
○ tansulosina 0,4mg/dia
○ OU doxazosina 2-4mg/dia
● BCC - se indisponibilidade bloqueador a-adrenérgico
○ nifedipina 30mg/dia
● paciente deve estar atento à eliminação do cálculo
● se NÃO expelido - solicitar novo exame de imagem em 6 semanas
● sintomáticos se necessário
TRATAMENTO CIRÚRGICO
MÉTODOS
● LECO - litotripsia extracorpórea por ondas de choque
○ SEM inserção de instrumentos
○ fragmentação de cálculos urinários por aplicação de ondas de choque sobre o cálculo
○ fragmentos resultantes expulsos naturalmente pela urina
○ indicações
■ cálculos até 20 mm - exceto de cistina (mais resistentes à fragmentação)
■ cálculos até 15 mm localizados nos cálices renais inferiores (maior dificuldade
eliminação)
○ contraindicações
■ gestantes
■ malformações esqueléticas graves
■ obesidade mórbida
■ ITU com febre/não tratada
■ aneurisma/doença aterosclerótica grave da artéria renal e/ou aorta
■ obstrução trato urinário distal ao cálculo
■ coagulopatias intratáveis
○ pós-cirúrgico
■ ingestão > 2L/água/dia - expelir fragmentos
■ evitar ingerir bebidas alcoólicas por 24h
■ sinais de alarme - superiores a 2 dias
● febre
● dor em flanco
● hematúria
● PCN/NP - nefrolitotripsia percutânea
○ incisão 1 cm em região dorsal - introdução nefroscópio
○ fragmentação do cálculo - retirado fragmentos com pinça
○ indicações
■ falha tratamento LECO
■ cálculos de cistina
■ cálculos coraliformes
■ cálculos piélicos > 20 mm
■ cálculos complexos
○ contraindicações
■ gestação
■ sepse
■ pielonefrite
● CISTOLITOTRIPSIA
○ utilizado cistoscópio por via uretral alcançando a bexiga
○ fragmentação do cálculo por laser e retirada com pinça - se pequeno NÃO necessário
fragmentação
● UL - ureterolitotripsia transureteroscópica
○ realizado com auxílio de endoscópio em via uretral
○ fragmentação cálculos com laser - remoção fragmentos com pinça
○ pode serrígida ou flexível
○ contraindicações
■ ITU
■ diátese hemorrágica não corrigida
● ULL - ureterolitotomia laparoscópica
○ laparoscopia - realizada incisão abdominal e abertura do ureter para retirada do cálculo
● CC - cirurgia convencional/aberta
○ abertura renal para remoção dos cálculos
CÁLCULOS RENAIS
● cálculos de 5-20mm
○ LECO
● cálculos > 20mm OU falha/contraindicação de LECO
○ NP - preferência
○ CC
○ UL
CÁLCULOS URETERAIS
● localização superior/lombar - ureter acima da borda superior do sacro
○ LECO - método de escolha
○ UL
○ ULL
○ CC
● localização média/sacral - sobreposto ao osso sacro
○ LECO - método de escolha
○ UL
○ ULL
○ CC
● localização inferior/pélvico - ureter abaixo do sacro
○ LECO ou UL - NÃO há consenso sobre melhor método
○ CC reservada para
■ cálculos volumosos
■ falhas das outras alternativas
CÁLCULOS VESICAIS
● NÃO há consenso sobre melhor alternativa - decisão do melhor método por tamanho do cálculo e
preferência do médico
● LECO
● cistolitotripsia transuretral ou percutânea
● CC
CÁLCULOS URETRAIS
● cálculos podem ser mobilizados para bexiga para tratamento
● em alguns casos podem ser removidos por CC e endoscópica na uretra
ENCAMINHAR
● encaminhar para tratamento hospitalar de urgência
○ sem controle adequado da dor
○ possibilidade de gravidez ectópica
○ aneurisma de aorta
○ ITU
○ litíase com suspeita de obstrução em rim único
○ anúria
PREVENÇÃO