Nefrolitíase: Causas e Sintomas

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Nefrolitíase
Bruna Gerheim https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580556346/epubcfi/6/642%5B%3Bvnd.vst.idref%3Dchapter312.xhtml%5D!/4/2/38%400:14.8
Profª Marcia Beatriz de Souza
Distúrbio sistêmico. 
Predisposição à formação de cálculos: 
· má absorção gastrintestinal (p. ex., doença de Crohn, cirurgia de bypass gástrico)
· hiperparatireoidismo primário
· obesidade
· diabetes melito tipo II 
· acidose tubular renal distal
Outras condições + presentes nestes indivíduos:
hipertensão, gota, doença cardiovascular, colelitíase, diminuição da densidade mineral óssea e doença renal crônica.
Ñ provoca diretamente infecções do trato urinário (ITUs) superior 
ITU na presença de cálculo obstrutivo constitui uma emergência urológica (“pus sob pressão”)
CLÍNICA: cólica renal e hematúria macroscópica indolor.
Súbita dor unilateral no flanco → náusea/vômitos/irradiação.
ETIOLOGIA
OXALATO DE CÁLCIO (75%)
FOSFATO DE CÁLCIO (15%)
ÁCIDO ÚRICO (8%)
ESTRUVITA (1%)
CISTINA (<1%)
Raramente são medicamentosos → aciclovir, atazanavir, triantereno
Cálculos de infecção no trato superior se não tratados → DRET
Prevenção de recidiva é essencial.
Evidência radiográfica 2º cálculo → = recidiva, mesmo se assintomático
EPIDEMIOLOGIA
Incidência varia com id, sexo, raça.
H (3,5) > M (2,5) 3:1
Cristais de cálcio (80%)
Supersaturação → a concentração do produto ultrapassa sua solubilidade
Desidratação
O inibidor de cálculos → citrato urinário.
Nucleação/agregação
· Cels epiteliais da parede do TU
· A maioria cresce sobre o fosfato de cálcio na extremidade da papila renal (placa de Randall) → Tampões tubulares de fosfato de cálcio podem ser o evento iniciador no desenvolvimento de cálculos de fosfato de cálcio → Processo de formação de cálculos pode começar anos antes dos sintomas.
FATORES PROMOTORES
Variam de acordo com o tipo de cálculo e com as características clínicas
DIETÉTICOS
Fatores dietéticos associados à ↓ do risco → cálcio, potássio, fitato, magnésio.
Proteína animal, oxalato, sódio, sacarose e frutose.
· PROTEÍNA ANIMAL 
Excreção aumentada de cálcio e ácido úrico, bem como a uma diminuição na excreção urinária de citrato
· CÁLCIO
Maior aporte nutricional de cálcio está relacionado com um menor risco de formação de cálculos.
diminuição da absorção intestinal de oxalato da dieta, resultando em nível urinário mais baixo de oxalato.
baixa ingesta de cálcio está contra indicada, visto que aumenta o risco de formação de cálculos e pode contribuir para uma menor densidade óssea nos indivíduos formadores de cálculos.
o cálcio suplementar pode aumentar o risco de formação de cálculos
· OXALATO
Produção endógena e da absorção do oxalato dietético
Amendoim,beterraba,chocolate, espinafre.
· POTÁSSIO
diminui a excreção de cálcio, e muitos alimentos ricos em potássio aumentam a excreção urinária de citrato
· Baixo volume urinário ( bebe pouca água, faz pouco xixi)
café, o chá, a cerveja, o vinho e o suco de laranja estão associados a um risco reduzido de formação de cálculos. 
Refrigerantes açucarados ↑ o risco.
NÃO DIETÉTICOS
Idade, a raça, o tamanho corporal e o ambiente.
Homens brancos de meia-idade ( lactentes/idosos).
↑ peso aumenta o risco de formação de cálculos
Influências ambientais e ocupacionais que podem levar a uma redução do volume de urina
DD:
superior do ureter→ a dor irradia anteriormente;
inferior do ureter → dor testículo ipsilateral grande lábio ipsilateral
Hematúria macroscópica sem dor. 
Junção ureteropélvica direita → colecistite aguda. 
Bloqueio ureter ao cruzar a abertura superior direita da pelve → apendicite aguda
Bloqueio na borda esquerda da pelve → diverticulite aguda. 
Cálculo no ureter, na junção ureterovesical → urgência e frequência urinárias (Mulh. podem levar a um diagnóstico incorreto de cistite bacteriana; a urina irá conter hemácias e leucócitos, porém a sua cultura será negativa). 
Cálculo que causa obstrução com infecção proximal → pielonefrite aguda. 
A ITU na presença de obstrução ureteral é uma emergência médica.
Incluem: dor muscular ou esquelética, herpes-zóster, úlcera duodenal, aneurisma da aorta abdominal, alterações ginecológicas, estenose ureteral e obstrução ureteral por outra causa, como coágulo sanguíneo ou papila descamada.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
· Assintomático
· Sintomas acontecem devido ao aspecto obstrutivo
Cálculo alto 25% → junção ureteropiélica ( pelve renal une ureter)
Cálculo médio 05% → cruzamento dos vasos ilíacos
Cálculo baixo 60% → junção ureterovesical
CÁLCULOS CALICINAIS
Assintomáticos
Dor lombar relativa a distensão do parênquima e cápsula renal
Náusea, vômito, hematúria macroscópica e distensão abdominal (simulam abdome agudo)
Febre e calafrios = pensar em infecção?
CÁLCULOS URETEROVESICAL
Dor lombar lombar com irradiação para região genital (grandes lábios e testículo) - EXAMINAR
Náusea, vômito, hematúria macroscópica.Febre e calafrios = pensar em infecção?
CÁLCULO CORALIFORME
Ocupa toda pelve renal = forma de coral
ITU de repetição
Graves → podem levar a NEFRECTOMIA
QUANTO A LOCALIZAÇÃO
CÁLCULO URETRAL
· Analgesia da cólica renal
· Escada do tratamento da dor
· Sintomáticos
· Tratamento Conservador
· Cálculos abaixo de 6mm
· Terapia expulsiva medicamentosa
Alfabloqueador para dilatação da JUV
Tansulosina – Tamsulon ou Secotex 1 cp 0,4 mg MID
· Intervenção: até 4mm 90% de eliminação espontânea, de 4 a 6mm somente 50%. Vale a pena utilizar terapia expulsiva!
· Intervenção Imediata:
· Alto grau de obstrução
· Risco de perda de função renal
· ITU por uropatia Obstrutiva
Ureter proximal:
 Intervenção endoscópica e colocação do Duplo J → Ureterolitotripsia
Cálculo renal obstrutivo com repercussão sistêmica
Dor refratária ao tratamento
Falha de litotripsia extracorpórea
Fragmentos múltiplos obstruindo o ureter.
Complicações: perfuração /sangramento / avulsão / fístula urinária
Ureterolitotripsia laparoscópica
Cálculos ureterais >2 cm
Às vezes vira Ureterolitotomia aberta convencional 
SEGREDO: Duplo J → 15 a 30 dias → garante a permeabilidade do ureter
Ureter distal: Nefrostomia percutânea
· Cálculo > 1 cm
· Ureterolitotripsia a laser
· Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (pacientes sem obstrução)
· Fatores de sucesso: Distancia pele-cáculo <15cm; Cálculos <1 cm; Densidade radiológica <1.000H
· Contraindicações: Distúrbios de coagulação /hidronefrose / suspeita de infecção / gravidez / cálculos >1cm
CÁLCULO RENAL
· LECO – Litotripsia extracorpórea
· Cálculos até 2cm de diâmetro
· Complicações:hematúria / hematomas / cólica renal
· Contraindicação: gravidez / diátese hemorrágica / ITU
· Ureterorrenolitotripsia Flexível
· Cálculos no ureter proximal
· Cálculos renais com fragmentação
· Nefrolitotripsia percutânea: cálculos > 2cm. Muito usado em cálculos coraliformes
· Cirurgia laparoscópica
· Cirurgia aberta convencional
ABORDAGEM
· < 4mm :Eliminação espontânea em até 90% - seguimento
· 4 a 6mm: Eliminação espontânea em até 50% - seguimento e pode tentar LECO
· 6 à 20 mm: Eliminação espontânea em até 10% - LECO / Nefrolitotripsia percutânea /Ureterolitotripsia
· > 20mm: Nefrolitotripsia percutânea / Cirurgia Aberta
· Gestação/gravidez → Duplo J (LECO – contraindicada)
· Cálculo Coraliforme
· Neurotripsia percutânea – 85%
· LECO – 40 à 60%
· Cirurgia aberta ou laparoscópica
LITÍASE TU INFERIOR
Maior parte em homens
Relacionados com disfunção intravesical (HPB)
Dor / hematúria / ITU de repetição
Diagnóstico: Rx / US /Cistoscopia
Tratamento: Via endoscópica , via cirúrgica convencional
HISTÓRIA
Anamnese detalhada →
Registros médicos( nº frequência de episódios ; distinguindo entre passagem de cálculos e formação de cálculos)
Exames de imagem, intervenções, avaliações e tratamentos anteriores.
Incluir ITU, cirurgia bariátrica, gota, hipertensão arterial e diabetes melito. 
HF de doença calculosa → predisposição genética
Medicamentos atuais suplementos vitamínicos e minerais
EXAME FÍSICO
Olhar Sinais vitais: SEPSE
Raro ter abaulamentos
Giordano (punho-percussão) +
Cuidado com a sensibilidade testicular
Peso, PAl, sensibilidade no ângulocostovertebral e a ocorrência de edema nos membros inferiores, sinais de outras condições sistêmicas, como hiperparatireoidismo primário e gota.
EXAMES LABORATORIAIS
· HEMOGRAMA
Eletrolito (para detectar hipopotassemia ou acidose tubular renal)
uréia Creatinina
Cálcio 
Ac Úrico
· EAS (Urina rotina ou Urina tipo I)
Hematúria
Leucocitúria, bacteriúria = pensar ITU associada
pH > 7,6 (pensar bactérias produtoras de urease)
Urocultura(volume total, cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sódio, potássio, fósforo, pH e creatinina, cálculo supersaturação)
· Urocultura e antibiograma
· IMAGEM→ padrão-ouro é a TC helicoidal sem contraste
US renal → ↓ S usados para reduzir ao máximo a exposição à radiação
	Pontos cegos → Ureter médio, Ureter distal antes da junção ureterovesical
Observador Dependente
Bom para cálculo > que 5mm / Sinais indiretos de obstrução
Baixo custo
Acesso fácil
RX de ABD→ usados para reduzir ao máximo a exposição à radiação