Psoríase

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DEFINIÇÃO
● doença crônica imunoinflamatória cutaneoarticular recorrente caracterizada por hiperplasia
epidérmica, ciclo evolutivo acelerado dos queratinócitos e ativação imune inapropriada
EPIDEMIOLOGIA
● prevalência 2%
● acomete = ambos sexos
● rara em negros
● aparece em qualquer idade - pico incidência 20-30a e 50-60a
● se mãe ou pai possui = filho chance 8% de desenvolver — se ambos = chance 40%
● melhora com exposição solar
FATORES DE RISCO
● artrite psoriásica
○ lesão articular que ocorre em 5-20% dos pacientes com psoríase - artropatia crônica
inflamatória com fator reumatóide negativo
● predisposição genética que requer fatores ambientais para expressão
● FATORES DE EXACERBAÇÃO
○ estresse emocional
○ medicamentos - BB, antimaláricos, sais de lítio, indometacina, iECA
○ infecções - S. pyogenes (psoríase gutata), HIV (forma generalizada psoríase), dengue
○ traumas e microtraumas cutâneos, articulares ou periarticulares
○ outras dermatites
○ frio - quanto maior latitude maior incidência psoríase provável relação com incidência solar
○ alterações metabólicas e endócrinas - hipocalcemia, DM, tireoidopatias
○ etilismo e tabagismo
ETIOPATOGÊNESE
● idiopática
● genética + fatores ambientais para ativação
● atividade inflamatória derme papilar (eritema) + hiperproliferação da epiderme (espessamento e
descamação)
● participação infiltrado inflamatório células T e dendríticas
● ciclo evolutivo das células epidérmicas mais rápido na psoríase gerando grande produção de escamas
(paraceratose) por imaturidade celular
● achados histopatológicos
○ paraceratose - aparecimento núcleo nas células da camada córnea por ciclo evolutivo mais
rápido - grande produção escamas
○ ausência camada granulosa
○ acantose - espessamento camada espinhosa
○ atrofia áreas suprapapilares
○ papilomatose - projeção papilar dérmicas sobre epiderme
○ infiltrado inflamatório misto na derme papilar
○ microabscesso de Munro - acúmulo neutrófilos dentro do estrato córneo
○ pústula espongiforme de Kogoj - formação coleções na epiderme
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● muito característico: pápulas eritematoescamosas que confluem como placas
● bem delimitadas, de tamanhos variados (mm - gutata — a grandes placas cm)
● escamas psoriasiformes/argênticas - grandes, espessas e de tonalidade prateada
● geralmente assintomáticas - em alguns casos prurido (80%) e sensação de queimação, princip
palmoplantares e intertriginosas
● halo de Woronoff - halo hipocrômico ao redor das lesões
● fenômeno de Koebner - lesões típicas da doença em áreas de trauma cutâneo, irritantes químicos ou
outras dermatites
● morfologia
○ numular - forma de moeda
○ anular - forma de anel
● locais mais frequentes
○ face extensora dos membros - princip cotovelos e joelhos
○ tronco
○ região sacra
○ couro cabeludo
● psoríase invertida: localização nas áreas de flexão
● geralmente múltiplas e simétricas - podem haver lesões isoladas
● lesões de mucosas = raras
CLASSIFICAÇÃO
● PSORÍASE VULGAR/EM PLACAS
○ mais comum - uma das mais benignas
○ locais mais frequentes
■ couro cabeludo
■ região retroauricular
■ face extensora dos cotovelos
■ face flexora dos joelhos
■ região lombossacral
■ periumbilical
■ pavilhão auricular
■ dorso das mãos
○ após instaladas - curso crônico e flutuante, com períodos de remissão em 30% casos,
seguidos de períodos de exacerbação de intervalo variável e imprevisível
● PSORÍASE INVERTIDA
○ placas eritematosas crônicas com pouca/nenhuma descamação
○ localizadas em regiões intertriginosas
■ áreas que formam dobras - inframamárias, axilares, infragluteais, genital, coxas, virilha
○ geralmente pruriginosas
○ princip em HIV + e melanodérmicos
● PSORÍASE MÍNIMA
○ pequenas lesões persistentes ou intermitentes - geralmente eritematoescamosas - pode haver
vesículas e/ou pústulas - preferência em dígitos
● PSORÍASE UNGUEAL
○ unhas acometidas em 35-50% casos
○ dano na matriz ou comprometimento leito ungueal
○ possível envolvimento ungueal isolado (raro) - geralmente paciente possui outras lesões
cutâneas psoríase
○ principais alterações ungueais
■ pittings ungueais - depressões puntiformes/cupuliformes
■ manchas amarelas abaixo da lâmina ungueal
■ descolamento da lâmina ungueal
■ fissuras longitudinais
■ ceratose subungueal
■ onicodistrofia grave
■ anoníquia princip em formas pustulosas
■ pode acometer uma, poucas ou todas as unhas
● PSORÍASE PUSTULOSA
○ LOCALIZADA
■ psoríase pustulosa palmoplantar
■ acrodermatite contínua de Hallopeau - pústulas em quirodáctilos e pododáctilos
○ GENERALIZADA - psoríase pustulosa de von Zumbusch
■ forma hiperaguda e episódica associada a manifestações sistêmicas
■ principal fator desencadeante - suspensão abrupta corticoides sistêmicos
● hipocalcemia
● infecção
● irritantes locais
● farmacodermia exantematosa
■ início súbito com febre alta, mal-estar, fraqueza, leucocitose neutrofílica, aumento VHS
e hipocalcemia
■ erupção pustulosa aparece logo após a febre - surtos que duram dias
■ psoríase pustulosa disseminada na gestação = impetigo herpetiforme
■ pústulas múltiplas, 2-3mm, com halo eritematoso, distribuição simétrica por tronco e
extremidades proximais, placas eritematosas tendem à confluência
● PSORÍASE ERITRODÉRMICA
○ quando > 80% tegumento acometido
○ forma generalizada que se manifesta com eritema e descamação por quase todo o corpo
○ alterações termorregulação, hemodinâmica e equilíbrio hidrossalino
○ geralmente secundária - após retirada repentina corticoides, tratamentos intempestivos
● PSORÍASE GUTATA/ERUPTIVA
○ início abrupto com lesões arredondadas 0,5-1,5 cm, esparsas, predomínio em tronco superior e
extremidades proximais
○ frequentemente acomete crianças ou adultos jovens dias após uma estreptococcia do trato
respiratório superior - 2-3 semanas após
● CERATODÉRMICA
○ palmas e plantas espessas e descamativas
DIAGNÓSTICO
● predominantemente clínico
● sinal de Auspitz
○ A curetagem metódica de Brocq é a manobra semiológica que caracteriza a placa psoriásica,
apesar de não ser patognomônica: no primeiro momento, destacam-se as escamas brancas
nacaradas, estratificadas (sinal da vela), surgindo a seguir uma membrana branca
transparente, que uma vez curetada dá lugar a um sangramento puntiforme (topo das papilas
dérmicas) ou orvalho sanguíneo, chamado sinal de Auspitz
● em caso de dúvida = biópsia
● critérios de gravidade - Psoriasis Area Severity Index
TRATAMENTO
● objetivo: controle doença - NÃO há tratamento definitivo
● fármacos antiproliferativos e anti-inflamatórios
TRATAMENTO TÓPICO
● indicação: formas localizadas - leves-moderadas
● corticoides tópicos - betametasona 0,05%
● coaltar (alcatrão) em preparações 2-5% em vaselina ou óxido de zinco 20%
● antralina (ditranol) 0,1-0,5% + ácido salicílico 1-2% aplicado 1x/dia OU 1-3% em veículo aquoso
aplicar por 20-30min e retirar 1x/dia
● calcipotriol (análogo vitamina D) 0,005% 1x/dia
● tazaroteno (retinoide) gel 0,1%
● creme, pomada ou shampoo
● facial - possível utilizar tacrolimus e pimecrolimus
FOTOTERAPIA
● indicação: doença moderada-grave — refratária às medidas tópicas
● geralmente necessário terapia tópica adjuvante - alívio sintomático
● aplicação radiação UV nas lesões psoriásicas
● PUVA (psoraleno + UVA)
○ aplicação doses progressivas 2-3x/semanas de radiação UVA, aplicada após 2h da ingesta de
metoxipsoraleno (MOP - substância fotossensibilizante)
○ combinação inibe síntese DNA da lesão, progressiva regressão
○ após cada aplicação necessário proteção contra luz solar por 24h + uso óculos escuros
○ múltiplas sessões podem aumentar risco envelhecimento cutâneo e CEC de pele
● método de Goeckerman (coaltar + UVB)
○ pomada de coaltar aplicada em todas as lesões
○ paciente submetido a doses diárias UVB
TRATAMENTO SISTÊMICO
● indicação: paciente refratários ou com contraindicação à fototerapia - casos graves e extensos de
psoríase
● acitretina
● metotrexato
● ciclosporina
● biológicos