Tratamento Farmacológico Dislipidemia

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http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMIAS.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/pcdt_dislipidemia_prevencaoeventoscardio
vascularesepancreatite_isbn_18-08-2020.pdf
Cál�u�� R��
● ASCVD: síndrome coronariana aguda, angina estável, revascularização arterial, AVE ou AIT, doença
arterial periférica incluindo aneurisma da aorta de origem aterosclerótica
● calculadora do RCV em 10 anos: https://www.paho.org/cardioapp/web/#/cvrisk
○ critérios
■ sexo
■ idade
■ PAS
■ história doença aterosclerótica - coronariana, cerebrovascular ou vascular periférica
■ DRC
■ DM
■ tabagismo
■ sabe o CT?
● sim = valor CT
● não = peso + altura
● score global SBC: http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/index
○ critérios
■ sexo
■ idade
■ PAS
■ PAS tratada? sim ou não
■ uso de estatina
■ história doença aterosclerótica - coronariana, cerebrovascular ou vascular periférica
■ DM
■ tabagismo
■ CT
■ HDL-c
sim ou não
● RISCO MUITO ALTO
http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMIAS.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/pcdt_dislipidemia_prevencaoeventoscardiovascularesepancreatite_isbn_18-08-2020.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/pcdt_dislipidemia_prevencaoeventoscardiovascularesepancreatite_isbn_18-08-2020.pdf
https://www.paho.org/cardioapp/web/#/cvrisk
http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/index.html
○ doença aterosclerótica significativa com ou sem eventos clínicos, ou obstrução ≥ 50% em
qualquer território arterial
● RISCO ALTO
● RISCO INTERMEDIÁRIO
○ diabéticos sem os critérios de DASC ou ER listados anteriormente
○ OU indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino
● RISCO BAIXO
○ pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 10 anos < 5%, calculado pelo ERG
Met�� Ter��êut����
Tra����n�o Med����en���� Dis����de���
● RCV alto ou muito alto = MEV + medicamentos
● RCV baixo ou moderado = MEV
○ se necessário medicamentos para atingir meta LDL-c posteriormente
● tempo de reavaliação após MEV: 3-6 meses
● ESCOLHA MEDICAMENTOSA de acordo com TIPO de dislipidemia
● INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
○ principalmente entre fibratos e estatinas
■ NÃO há contraindicação do uso
■ interação princip em associação com genfibrozila (fibrato)
○ associação estatinas com ácido nicotínico deve ser cautelosa
HIPERCOLESTEROLEMIA ISOLADA
● LDL > 190 mg/dL = iniciar estatina independente da idade - dependendo da idade suspeitar de
hipercolesterolemia familiar
● recomendação estatinas — possível administrar com ezetimiba (2ª escolha), colestiramina, fibratos
ou ácido nicotínico
● inibidores da PCSK9
○ hipercolesterolemia familiar
○ pacientes portadores de DCV aterosclerótica estabelecida
○ pacientes com risco CV elevado incapazes de alcançar meta LDL com uso de estatinas e
ezetimiba em doses máximas
○ contraindicação/intolerância às estatinas
HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA
● TRGs > 500 mg/dL = iniciar fibratos
● recomendação fibratos
● possível administrar ácido nicotínico (2ª opção), ácido graxo ômega-3 ou associação entre os
fármacos - princip quando fibratos NÃO bem tolerados/NÃO propiciarem resposta desejada
HIPERLIPIDEMIA MISTA
● nível TGs deve orientar início tratamento
○ > 500 mg/dL: iniciar com fibrato— se necessário adicionar ácido nicotínico e/ou ômega-3
■ meta principal: redução risco pancreatite
■ após redução TGs avaliar necessidade diminuição LDL-C
○ < 500 mg/dL: iniciar com estatina isolada ou em associação à ezetimiba
■ prioridade meta de LDL-c ou não-HDL-c
● possível utilizar ácido nicotínico como alternativa/associado à fibratos e estatinas
HDL-c BAIXO ISOLADO
● ácido nicotínico e fibratos boa opção
Far����lo��� Hip����em����es
● redução RCV objetivo de utilizar esses remédios
○ se pouca ou nenhuma redução medicamento pouco utilizado
AÇÃO PRINCIPAL EM COLESTEROL
ESTATINAS/INIBIDORES DA HMG-COA REDUTASE
● TERAPIA MAIS VALIDADA PARA REDUZIR INCIDÊNCIA EFEITOS CV - indicação como 1ª opção
prevenção primária ou secundária de doença aterosclerótica
● mecanismo de ação
○ inibe HMG coenzima A redutase gerando redução da produção de colesterol endógeno
■ HMG-CoA redutase/HMGR (3-hidroxi-3-methyl-glutaril): enzima da via do
mevalonato - via metabólica que produz colesterol
○ estimula liberação fatores transcricionais + síntese e expressão receptores para captação
colesterol circulante
○ consequentemente ocorre maior remoção VLDL, IDL e LDL da circulação para repor
colesterol intracelular
● efeitos sobre lipídeos plasmáticos
○ redução de 15-55% LDL em adultos - duplicação de dose acrescenta 6-7% na taxa de
redução
■ depende do medicamento e dose
○ redução de 7-28% TGs
○ elevação de 2-10% HDL
○ redução de 20% risco de DAC - por sua ação no LDL-c
● posologia
○ dose única diária VO — noite para fármacos de curta meia-vida (sinvastatina) OU qualquer
horário para os de maior meia-vida (atorvastatina, rosuvastatina)
■ maior produção de colesterol pelo fígado durante a noite
● representantes
○ atosvastatina por LME
○ sinvastatina 10-20-40mg - único hipolipemiante SUS
■ Vaslip®, Sinvane®, Sinvastamed®, Cordiron®, Sinvatrox®, Sinvalip®, Sinvax®,
Lipistatina®, Sinvasmax®, Revastin®, Sinvascor®, Mevilip®, Sinvatrox®, Vastatil®,
Lipotex®, Clinfar®, Zocor® (referência), Menocol®, Sinvastin®, Sinvastacor®,
Sinvaston®, Liptrat®
■ sinvastatina 80mg não mais recomendado - ↑ efeitos colaterais sem grandes benefícios
○ potência/efetividade baixa - redução LDL-c < 30%
■ sinvastatina 10 mg
■ pravastatina 10-20 mg
● pravacol
■ pitavastatina 1 mg - menos efeitos relacionados a miopatias
● livalo
■ lovastatina 20 mg
● sandoz
■ fluvastatina 20-40 mg
● lescol
○ potência moderada - redução LDL-c 30-50%
■ rosuvastatina 5-10 mg
● crestor (referência), rosucor, rosustatin
■ atorvastatina 10-20 mg
● citalor (referência), atorless, kolevas, lipigran, lipistat, lipitor
■ sinvastatina 20-40 mg
■ pravastatina 40-80 mg
■ fluvastatina 40-80 mg
■ pitavastatina 2-4 mg
■ lovastatina 40 mg
○ alta potência - redução LDL-c > 50%
■ atorvastatina 40-80 mg
■ rosuvastatina 20-40 mg
■ ezetimiba 10 mg + sinvastatina 40 mg
● zetsim, vytorin
○ BIOEQUIVALÊNCIA: 10 mg rosuvastatina ≅ 40 mg sinvastatina
● efeitos colaterais
○ raros
○ aumento glicemia
○ disfunção cognitiva
○ efeitos musculares mais COMUNS - podem surgir em semanas-anos após início tratamento
■ mialgia - com ou sem elevação CK - frequente em sinvastatina e atorvastatina em dose
alta
■ sinvastatina possui maior mialgia por rabdomiólise - associação de medicamentos
○ mais graves: hepatite, miosite e rabdomiólise
○ recomendado dosar CK
■ princip se alto risco eventos adversos musculares - história intolerância à estatina, HF
miopatia, uso concomitante fármacos que elevem risco miopatia
■ repetição na primeira reavaliação OU aumento de dose OU surgimento de sintomas
musculares OU início medicamentos com interação
● dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e fadiga localizada ou
generalizada
○ suspender se
■ aumento progressivo CK
■ aumento CK acima de 10 vezes da normalidade
■ persistência dos sintomas musculares
■ após normalização: possível reiniciar estatina com dose menor OU iniciar outra
estatina
○ recomendado dosar enzimas hepáticas
■ ANTES do início da terapia com estatinas
■ durante tratamento reavaliar se manifestações sugerindo hepatotoxicidade
● fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura ou
aparecimento de icterícia
EZETIMIBA - INIBIDOR DA ABSORÇÃO DO COLESTEROL
● mecanismo de ação
○ sequestrador de ácidos graxos
○ atua na borda em escova dos enterócitos inibindo a ação da proteína transportadora do
colesterol por atuação seletiva nos receptores NPC1-L1
○ inibição absorção colesterol = redução níveis colesterol hepático e redução estímulo síntese
LDLr
● efeitos sobre lipídeos plasmáticos
○ mínimo efeito HDL-c
○ redução VLDL-c
○ reduz aprox 10-25% LDL-c se usada isoladamente—variações podem ocorrer em indivíduos
com absorção intestinal de colesterol acima/abaixo da média
○ redução eventos CV em associação com estatina - pacientes com estenose aórtica
degenerativa e DRC
■ melhor efeito que estatina isolada após SCA
● posologia
○ dose única 10mg ao dia — qualquer horário com ou sem alimentação
● recomendações
○ frequentemente associada às estatinas— redução LDL 20% > que estatina isolada
○ isolada
■ intolerância à estatina
■ sitosterolemia - doença genética autossômica recessiva que permite uma absorção
excessiva de esteróis de origem vegetal no intestino e impede a excreção dos mesmos
pela bile
○ associada à estatinas
■ efeitos adversos com doses elevadas estatinas
■ elevações persistentes LDL mesmo com doses adequadas de estatina
■ hipercolesterolemia familiar homozigótica
■ primeira opção terapêutica conforme indicação clínica
● efeitos colaterais
○ raros
○ associados ao trânsito intestinal
SEQUESTRADORES DOS ÁCIDOS BILIARES/RESINAS DE TROCA
● mecanismo de ação
○ reduzem absorção intestinal de sais biliares (molécula ácido biliar conjugada com aminoácido
- auxiliam na formação de micelas essencial para absorção do colesterol) - consequentemente
de colesterol
○ redução absorção = redução colesterol intracelular no hepatócito = estímulo síntese LDLr e
colesterol endógeno
● efeitos sobre lipídeos plasmáticos
○ redução média 15-25% LDL— potencializada quando associação com estatinas
■ dose dependente
○ aumento VLDL
○ aumento TG
○ mínimo efeito HDL-c
○ redução do RCV de 19%
● posologia
○ envelopes 4g - máx 24g/dia— superiores a 16g/dia dificilmente toleradas
○ qualquer medicamento concomitante deve ser utilizado 1h antes ou 4h depois da
administração das resinas
■ interferência absorção
○ mais utilizada em crianças
○ forma light melhor tolerada - possui fenilalanina - restringe uso em portadores de fenilcetonúria
● representantes
○ colestiramina único disponível no BR — mundo - colestipol e colesevelam
● efeitos colaterais
○ relação princip ao TGI por interferir da motilidade
■ obstipação - princip em idosos
■ plenitude gástrica
■ náuseas
■ meteorismo
■ exacerbação de hemorróidas preexistentes
■ raro: obstrução intestinal (idosos) e acidose hiperclorêmica (crianças)
○ diminuição absorção vitaminas lipossolúveis (ADKE) e ácido fólico — pode ser necessário
suplementação desses componentes
○ elevação eventual TGs — EVITAR uso dessa classe em hipertrigliceridemia princip se > 400
mg/dL
AÇÃO PRINCIPAL EM TG
FIBRATOS/DERIVADOS DO ÁCIDO FÍBRICO
● mecanismo de ação
○ estimulam receptores nucleares PPAR-a (receptores alfa ativados de proliferação dos
peroxissomas) gerando
■ aumento da produção e ação da LPL (lipoprotein lipase)
■ redução da Apo CIII (inibe LPL)
■ aumento síntese da Apo AI - consequentemente de HDL
● efeitos sobre lipídeos plasmáticos
○ redução níveis TGs de 30-60% — redução mais pronunciada quanto maior o valor basal de
TGs
○ aumentam HDL de 7-11%
○ ação variável sobre LDL (redução 5-15%) - pode diminuir, não modificar ou aumentar
○ redução do RCV de 10%
● posologia - durante almoço ou jantar
● efeitos colaterais
○ distúrbios TGI
○ mialgia
○ astenia
○ litíase biliar - mais comum com clofibrato
○ diminuição libido
○ erupção cutânea
○ prurido
○ cefaleia
○ perturbação do sono
○ rabdomiólise quando associação estatinas + genfibrozil
○ raro: aumento enzimas hepáticas e/ou CK - reversível com interrupção do tratamento
● recomendado cautela em
○ portadores de doença biliar
○ uso concomitante anticoagulante oral — ajustar posologia
○ pacientes com função renal diminuída
○ associação com estatinas
NIACINA/ÁCIDO NICOTÍNICO/VITAMINA B3
● mecanismo de ação
○ reduz ação da lipase tecidual nos adipócitos - menor liberação ácidos graxos livres para
corrente sanguínea
○ consequentemente reduz síntese de TGs pelos hepatócitos
○ redução secreção hepática VLDL
● efeitos sobre lipídeos plasmáticos
○ redução LDL em 5-25%
○ aumento HDL em 15-35%
○ diminuição TGs em 20-50%
● posologia
○ dose inicial 500 mg/dia com aumento gradual
■ geralmente para 750 mg (após 4 semanas) — aumento para 1000 mg (após 4
semanas) até atingir a meta de 1-2g/dia
○ preconizado forma de liberação intermediária - melhor tolerabilidade
● efeitos adversos
○ rubor facial e prurido - maior frequência no início do tratamento
■ forma de liberação imediata
○ elevação glicemia
○ disfunção hepática em forma de liberação lenta
ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3
● evidência fraca
● poli-insaturados derivados do óleo de peixes provenientes de águas frias e profundas, certas plantas e
nozes
○ peixe - eicosapentaenóico (EPA) e docosahexaenóico (DHA)
○ vegetal - predomínio ácido alfa-linolênico (ALA)
● mecanismo de ação
○ reduzem síntese hepática dos TGs
● efeitos sobre lipídeos plasmáticos - em altas doses
○ reduzem TGs
○ aumentam discretamente HDL
○ podem elevar LDL
○ redução produção VLDL
○ dose dependente
● posologia
○ altas doses 4-10g/dia
NOVOS FÁRMACOS
INIBIDORES DA PCSK9
● mecanismo de ação
○ PCSK9 degrada receptor LDL hepatócito
○ inibem PCSK9 - aumento número de receptores de LDL e sua captação hepática — mais
LDL intra hepatócito - redução LDL sérico
■ PCSK9: pró-proteína convertase subtilisina quexina tipo 9 - proteína responsável por
regular o catabolismo do receptor de LDL
○ redução LDL em até 60% adicional de paciente já em uso de estatina
● representantes
○ evolocumabe (> 12a) e alirocumabe - anticorpos monoclonais anti-PCSK9
○ injetáveis SC
● efeitos colaterais
○ reações no local de aplicação
○ formação de anticorpos neutralizadores do fármaco