Transtornos de Conduta

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Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
TRANSTORNO DISRUPTIVOS, DO CONTROLE DOS IMPULSOS DA
CONDUTA
1. INTRODUÇÃO
Incluem condições que envolvem problemas de autocontrole de
emoções e de comportamentos (descontrole dos impulsos).
Comportamentos que violam os direitos dos outros (ex. agressão,
destruição de propriedade) e/ou colocam o indivíduo em conflito
significativo com normas sociais ou figuras de autoridade
2. TRANSTORNO DE CONDUTA
Refere-se ao agrupamento diagnóstico caracterizado por um padrão
persistente de agressividade e comportamentos antissociais, por meio
dos quais um indivíduo repetidamente rompe regras sociais básicas.
Trata-se do quadro psiquiátrico de maior prevalência na infância
e na adolescência em todo o mundo e a razão mais comum de
encaminhamento de crianças e adolescentes a serviços de saúde
mental em países ocidentais.
Jovens com TC, em alta proporção, tomam-se adultos antissociais
com estilos de vida empobrecidos e destrutivos, gerando sofrimento
pessoal e imenso fardo para seus familiares e para a sociedade
● Obs.: o diagnóstico de transtorno de personalidade anti
social só se faz depois dos 18 anos de idade (outros
transtornos de personalidade podem e devem ser
diagnosticados na infância e adolescência)
● Transtornos de personalidade não são diagnósticos fixos, o
paciente pode deixar de ter o diagnóstico caso não
apresente mais sintomas e não tenha impacto na vida diária
Características:
● Graves comprometimentos da escolar e laboral
● Relacionamentos afetivos e sociais pobres ou
problemáticos
● Frequente ocorrência de comorbidades psiquiátricas e
médicas
● Maior risco de envolvimento em práticas criminosas →
estudos epidemiológicos têm mostrado aumento expressivo
de delitos cometidos por adolescentes nas últimas décadas.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Padrão de comportamento repetitivo e persistente no qual são
violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras
sociais relevantes e apropriadas para a idade, tal como manifestado
pela presença de ao menos três dos 15 critérios seguintes, nos
últimos 12 meses, de qualquer uma das categorias adiante, com ao
menos um critério presente nos últimos seis meses:
● Agressão a pessoas ou animais
○ Frequentemente provoca, ameaça ou intimida
outros.
○ Frequentemente inicia brigas físicas.
○ Usou alguma arma que pode causar danos
físicos graves a outros (ex. bastão, tijolo,
garrafa quebrada, faca, arma de fogo).
A
○ Foi fisicamente cruel com pessoas.
○ Foi fisicamente cruel com animais.
○ Roubou durante o confronto com uma vítima
(ex.. assalto, roubo de bolsa, extorsão, roubo à
mão armada)
○ Forçou alguém a atividade sexual
● Destruição de propriedade
○ Envolveu-se deliberadamente na provocação
de incêndios com a intenção de causar danos
graves.
○ Destruiu deliberadamente propriedade de
outras pessoas (excluindo provocação de
incêndios).
● Falsidade ou furto
○ Invadiu a casa, o edifício ou o carro de outra
pessoa.
○ Frequentemente mente para obter bens
materiais ou favores ou para evitar obrigações
("trapaceia").
○ Furtou itens de valores consideráveis sem
confrontar a vítima (ex. furto em lojas, mas
sem invadir ou forçar a entrada; falsificação)
● Violações graves de regras
○ Frequentemente fica fora de casa à noite,
apesar da proibição dos pais, com início antes
dos 13 anos de idade.
○ Fugiu de casa, passando a noite fora, pelo
menos 2x enquanto morando com os pais ou
em lar substituto, ou 1x sem retomar por um
longo período.
○ Com frequência falta às aulas, com início
antes dos 13 anos de idade.
B A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente
significativos no funcionamento social, acadêmico ou profissional.
c Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, os critérios para transtorno da
personalidade antissocial não são preenchidos.
Especificar:
● Início na infância: < 10 anos de idade → pior evolução
○ Sexo masculino; comum agressão física contra
outras pessoas e relacionamentos conturbados;
○ Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade
○ São mais propensos a ter TC persistente na vida
adulta do que o tipo que iniciou na adolescência.
● Início na adolescência: depois dos 10 anos
Com emoções pró-sociais licitadas
● Ausência de remorso ou culpa
● Insensível - falta de empatia
● Despreocupado com o desempenho
● Afeto superficial ou deficitente
Prevalência:
● 2 a mais de 10%, com mediana de 4% (DSM 5)
● No Brasil, em estudo recentemente realizado no município
de Taubate (Ité-SP prevalência geral de 7% de TC em uma
população escolar de 7 a 14 anos)
● 3 meninos para cada 1 menina
● 2.1 % em escolas particulares
● 4,9% em escolas públicas no meio rural
● 8,0% em escolas públicas urbanas
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
Curso:
● Primeiros sintomas significativos costumam aparecer
durante o período que vai desde a fase intermediária da
infância até a fase intermediária da adolescência.
● O transtorno de oposição desafiante é um precursor comum
do transtorno da conduta do tipo com início na infância.
● Na grande maioria das pessoas, há remissão na vida adulta
● Início precoce: preditor de pior prognóstico e de risco
aumentado para comportamento criminal, transtorno da
conduta e transtornos relacionados ao uso de substâncias na
vida adulta
● Os primeiros comportamentos sintomáticos tendem a ser
menos graves (ex. mentiras, furtos em lojas), ao passo que
os problemas de conduta que surgem posteriormente
tendem a ser mais graves (ex. estupro, roubo confrontando
a vítima)
Risco e prognóstico:
● Temperamentais
○ Temperamento infantil de difícil controle e
inteligência abaixo da média principalmente no
que diz respeito ao QI verbal
● Ambientais
○ Rejeição e negligência parental
○ Prática inconsistente para criar os filhos
○ Disciplina agressiva
○ Abuso físico ou sexual
○ Falta de supervisão
○ Institucionalização precoce
○ Família excessivamente grande
○ Criminalidade parental e determinados tipos de
psicopatologia familiar (ex. transtornos
relacionados ao uso de substâncias)
○ Rejeição pelos pares
○ Associação com grupos de pares delinquentes
○ Exposição a violência na vizinhança.
Comorbidades:
● 40% dos pacientes comorbidades psiquiátricas apresentam:
○ TDAH em 40%→ pior prognóstico
○ Depressão unipolar e transtorno de ansiedade em
até 50% → 5HT
○ Transtorno por uso substâncias aproximadamente
40% → risco de suicídio
Prognóstico:
● Persistência mais provável em indivíduos com
comportamentos que preenchem os critérios para o subtipo
com início na infância e para o especificador "com
emoções pró-sociais limitadas
● O risco de persistência do TC também aumenta com a
comorbidade com o TDAH e com o abuso de substâncias.
3. TRANSTORNO DE OPOSITOR DESAFIADOR
No TOD, os comportamentos disruptivos são menos complexos e
graves em relação aos do TC.
● Apresentam forte componente de descontrole emocional.
● Cronologicamente, o TOD tende a ocorrer mais
precocemente e, com frequência, evolui para um TC
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A
Padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento
questionador/desafiante ou índole vingativa com duração de pelo
menos 6 meses, como evidenciado por pelo menos 4 sintomas de
qualquer das categorias seguintes e exibido na interação com pelo
menos um indivíduo que não seja um irmão:
● Humor raivoso / irritável
○ Com frequência perde a calma.
○ Com frequência é sensível ou facilmente
incomodado.
○ Com frequência é raivoso e ressentido
● Comportamento questionador / desafiante
○ Frequentemente questiona figuras de
autoridade ou, no caso de crianças e
adolescentes, adultos
○ Frequentemente desafia acintosamente ou se
recusa a obedecer a regras ou pedidos de
figuras de autoridade.
○ Frequentemente incomoda deliberadamente
outras pessoas.
○ Frequentemente culpa outros por seus erros ou
mau comportamento
● Índole vingativa
○ Foi malvado ou vingativo pelo menos duas
vezes nos últimos seis meses
Prevalência:
● 1 a 11%, com uma prevalência média estimada de 3,3%
● 1,4:1 (M:F) antes da adolescência; depois, sem diferença
entre os sexosCurso:
● Início mais comum na pré-escola, menos comum na
adolescência
● Início na infância, com frequência evolui para TC
○ Quanto mais precoce o início, maior risco de
evolução para TC e transtorno de personalidade
antissocial.
● Risco para transtornos de ansiedade e humor
Risco e prognóstico:
● Temperamentais
○ Problemas de regulação emocional (ex. níveis
elevados de reatividade emocional, baixa
tolerância a frustrações) são preditivos
● Ambientais
○ Práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes
de criação dos filhos → principal situação.
○ Desempenham papel importante em muitas
teorias causais do transtorno
● Genéticos e fisiológicos
○ Marcadores neurobiológicos (ex. menor
reatividade da frequência cardíaca e da
condutância da pele; reatividade do cortisol basal
reduzida; anormalidades no córtex pré-frontal e
na amígdala)
4. TRATAMENTO TOD E TC
Comportamentos relacionados aos transtornos disruptivos tendem a
causar mais desconforto a terceiros do que ao próprio indivíduo
Os altos índices de abandono e a baixa adesão às orientações
realizadas, ocasionada pela própria condição psicopatológica dos
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pacientes, suas famílias e instituições responsáveis, são dificuldades
habitualmente encontradas
Melhores respostas quando envolve a atuação combinada de
profissionais de psiquiatria, psicologia, pedagogia e serviço social
(área jurídica, em alguns casos)
Equipes treinadas para reconhecer e lidar com as especificidades
dessa população são essenciais
Deve-se identificar:
● Fatores a minimizar (constituição temperamental difícil,
comorbidades).
● Fatores a abolir (práticas parentais abusivas ou
inadequadas)
● Fatores a evitar (abuso de drogas, fracasso escolar)
● Os fatores protetores, por sua vez, como aptidões
específicos, poderão ser reforçados
É muito comum que os familiares tenham expectativas fantasiosas e
irrealistas sobre o tratamento e esperem que este seja simples e
rápido, o que raramente acontece.
Além disso, frequentemente, os cuidadores ignoram a necessidade
de assumir um papel ativo, o que é fundamental para que
mudanças ocorram.
Para assegurar melhor participação, é de grande valia a exposição das
condições do tratamento, como assiduidade, comprometimento com
as propostas oferecidas, aspectos legais envolvidos, etc.
Quando os responsáveis não colaboram ou um relacionamento
abusivo é detectado, pode ser necessário o contato com instâncias
públicas
Grupos de orientação e treinamento de habilidades parentais:
● Ajuda os pais a tomarem-se "modificadores de
comportamentos" mais eficazes, que monitoram
adequadamente os problemas na família, fazem planos para
resolvê-los e os implementam
● O modelo mais bem estudado é a realização de grupos de
famílias nos quais um ou mais terapeutas discutem e
orientam as melhores maneiras de lidar com tais jovens e
que tratam de temas como a colocação adequadas de
limites, a promoção de atitudes positivas, o modo de lidar
com questões escolares, etc
Psicofarmacoterapia (não é a principal intervenção):
● Não existem medicações psiquiátricas de uso padrão ou de
primeira escolha para os TC e TOD
● Psicofármacos estão mais claramente recomendado na
presença das comorbidades.
● Alguns fármacos agem em determinados sintomas dos TC,
constituindo, portanto, abordagem coadjuvante
significativa, especialmente em pacientes com
comportamentos impulsivo ou agressivo pronunciados
● As medicações parecem agir melhor em agressividade e
fúria, enquanto sintomas mais complexos, como furtos e
mentiras, não respondem tão bem
Fármacos:
● Alguns antipsicóticos têm sido usados recentemente, com
mais estudos positivos envolvendo o uso de risperidona,
que podem auxiliar nos casos em que predominam
impulsividade ou agressividade física pronunciada
● Eficácia do lítio, do valproato de sódio e da carbamazepina
na redução de agressividade em populações com TC
● Clonidina e propranolol também tem mostrado eficácia na
redução de agressividade em estudos com pequeno número
de pacientes
● Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS),
assim como de bupropiona, tem mostrado resultados
inconclusivos ou contraditórios