DRGE e Refluxo Fisiológico

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DRGE e Refluxo Fisiológico
PREVALÊNCIA 3
O RGE fisiológico do lactente é muito comum e pode ser acompanhado de 
regurgitações e/ou vômitos que não se associam à redução do ganho de peso 
ou a outras manifestações clínicas. As regurgitações frequentemente 
aumentam em número e volume entre os 2 e 4 meses e depois diminuem 
progressivamente com o aumento da idade, sendo que a maioria dos casos se 
resolve até o 2º ano de vida.
O refluxo fisiológico do lactente pode ser atribuídos a diversos fatores, sendo o 
principal a imaturidade funcional do aparelho digestivo no primeiro ano de vida, 
que apresenta imaturidade dos mecanismos antirrefluxo.
Existem alguns déficits nos mecanismos antirrefluxo nos primeiros meses de 
vida, contribuindo para o refluxo fisiológico, como:
Menor comprimento e baixo tônus do esfíncter esofagiano inferior.
Ângulo esofagogástrico (ângulo de Hiss) obtuso e esôfago abdominal 
curto.
Perda do efeito gravitacional pelo decúbito horizontal predominante.
Peristaltismo imaturo.
Baixa produção salivar.
O refluxo fisiológico do lactente é diagnosticado clinicamente de acordo com 
os critérios de Roma IV em um lactente saudável entre 3 semanas e 12 meses 
que se apresenta com pelo menos 2 episódios diários de regurgitação por pelo 
menos 3 semanas, na ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, 
déficit de ganho ponderal, dificuldade para alimentação e/ou deglutição ou 
postura anormal. Frequentemente, os lactentes são referidos como 
“regurgitadores felizes .ˮ
Não há necessidade de investigação complementar de rotina se não houver 
outros sintomas associados à regurgitação.
Não há necessidade de tratamento medicamentoso. O refluxo fisiológico 
melhora consideravelmente aos 6 meses e resolve-se em até 1 ano de vida.
Em relação às orientações gerais para o refluxo fisiológico, temos:
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Manter o lactente em posição vertical por pelo menos 20 a 30 minutos 
após as mamadas.
Dormir em decúbito dorsal com elevação da cabeceira entre 30 e 40 graus.
Fracionamento das refeições ou mamadas em volumes menores.
Uso de espessantes ou de fórmulas antirregurgitação AR.
Redução da exposição ao tabagismo passivo.
A DRGE ocorre quando o RGE causa manifestações clínicas de gravidade 
variável associada ou não a complicações, como a esofagite. Nesses casos, o 
refluxo passa a ser entendido como patológico. Decorre de fatores que 
prejudicam a competência dos mecanismos antirrefluxo, favorecendo a 
ocorrência de relaxamentos transitórios do EEI (principal fator fisiopatológico) e 
fatores relacionados com o aumento da lesividade do material refluído sobre a 
mucosa esofágica.
Os fatores associados com a DRGE incluem:
Rleaxamento transitório do EEI.
Hipotonia do EEI.
Aumento da pressão intra-abdominal.
Retardo do esvaziamento gástrico.
Alteração do peristaltismo esofágico.
Alterações da salivação.
Efeitos posturais.
Fatores ambientais: dieta, consumo de álcool, tabagismo, estresse.
Com relação à etiologia da DRGE, podemos classificar em:
Primária: decorrente de uma disfunção esofagogástrica, frequentemente 
com predisposição genética.
Secundária: decorrente de causas subjacentes que predispõem ao RGE, 
como hérnia de hiato, obstruções duodenogástricas, malformações 
congênitas e lesões do SNC.
Algumas condições estão associadas aomaior risco de desenvolvimento de 
DRGE e de suas complicações, sendo considerados fatores de risco:
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Prematuridade.
Obesidade.
Doenças neurológicas.
Doenças pulmonares crônicas (displasia broncopulmonar e fibrose cística).
Malformações congênitas do TGI alto (hérnia hiatal, hérnia diafragmática, 
atresia de esôfago e fístula traqueoesofágica).
O quadro clínico da DRGE é muito variável, tanto com relação à idade quanto 
com relação à manifestação clínica.
Manifestações típicas da DRGE
Lactentes: regurgitações frequentes, vômitos propulsivos, recusa 
alimentar, déficit de ganho ponderal, choro, irritabilidade, dificuldade no 
sono e alteração na posição cervical.
Pré-escolares: vômitos intermitentes.
Escolares e adolescentes: azia, pirose, dor retroesternal ou epigástrica, 
náuseas e plenitude pós-prandial.
Manifestações atípicas da DRGE (extraesofageanas):
Pulmonares: tosse crônica, traqueíte, asma, pneumonia recorrente, 
bronquiectasia, fibrose pulmonar idiopática e crises de apneia.
Otorrinolaringológicas: rouquidão, disfonia, sinusite, otite, faringite, 
laringite crônica, estenose subglótica, lesão de cordas vocais e 
laringoespasmo.
Orais: erosão do esmalte dentário, halitose, aftas, ruminação.
Outras: síndrome da morte súbita do lactente.
O DRGE pode se associar a diversas complicações locais, como esofagite, 
úlceras esofágicas, estenose esofágica, hemorragia e até esôfago de Barrett.
Existem também sinais de alerta que devem levantar a suspeita de outras 
doeneças orgânicas que podem se apresentar como se fossem uma DRGE
Vômitos biliosos: sugerem obstrução intestinal (doença de Hirschsprung, 
atresia intestinal, volvo ou intussuscepção).
Dor ou distensão abdominal: sugestivo de obstrução, dismotilidade ou 
anormalidades anatômicas.
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Hematêmese (vômitos com sangue): sugere complicação da DRGE  
doença ácido-péptica e esofagite de refluxo.
Hemaroquezia: sugere doença inflamatória intestinal, proctocolite APLV.
Vômitos forçados persistentes: sugere estenose hipertrófica de piloro.
Febre e letargia: investigar infecção sistêmica.
Abaulamento de fontanela, macro/microcefalia e convulsões: sugestivo de 
aumento da PIC. Considerar hirocefalia, meningite, tumor cerebral.
A síndrome de Sandifer é relatada em lactentes com DRGE grave, em geral 
associada à esofagite de refluxo. Consiste na postura anormal do lactente com 
hiperextensão cervical, retroarqueamento do tronco e lateralização da cabeça. 
Essa posição retifica o esôfago e reduz os sintomas de queimação.
O diagnóstico é basicamente clínico, mediante a presença de sintomas típicos 
que impactam a qualidade da vida da criança ou da família ou que estejam 
associados a complicações.
A investigação com exames complementares se faz necessárias nas crianças 
que apresentam sinais de complicações e na presença de sintomas puramente 
atípicos. Os exames devem ser solicitados conforme a suspeita diagnóstica e 
para ajudar na pesquisa de complicações.
Impedanciometria ou pH-impedanciometria intraluminal esofágica: 
diagnóstico de refluxos ácidos e não ácidos em crianças com sintomas 
persistentes após teste terapêutico.
pHmetria esofágica de 24h: avaliação dos sintomas atípicos de refluxo, 
avaliação da resposta ao tratamento dos pacientes não responsivos e para 
análise pré e pós-cirúrgica.
EDA suspeita de esofagite.
EED avaliação de anormalidades estruturais anatômicas.
USG de abdome: diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro e má 
rotação intestinal.
Cintilografia gastroesofágica: não está recomendada para diagnóstico de 
DRGE.
Os principais objetivos do tratamento da dRGE são a promoção do ganho 
pondero-estatural adequado, melhora dos sintomas, prevenção e cicatrização 
das lesões teciduais e prevenção de outras complicações.
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Em relação às medidas não farmacológicas, podemos orientar a elevação 
da cabeceira para dormir, o fracionamento das refeições em volumes 
menores, evitar o consumo de líquidos durante as refeições e de alimentos 
que se associam ao relaxamento transitório do EEI ou ao aumento do tempo 
de evaziamento gástrico.
Lactentes com suspeita de DRGE com sintomas como recusa alimentar, 
extrema irritabilidade e desaceleração no ganho ponderal, que não 
apresentem melhora após as medidas não farmacológicas, deve-se 
considerar um teste terapêutico com exclusão da proteína do leite de vaca 
por 2 a 4 semanas.
O tratamento farmacológico deve ser reservado aos pacientes com DRGE 
nos quais os sintomas são mais graves e com dificuldade alimentar, 
desaceleração do ganho ponderaleou com comprovação de esofagite no 
exame endoscópico. Crianças e adolescentes com sintomas típicos e que 
não apresentam melhora após as medidas não farmacológicas são 
elegíveis para o tratamento empírico com supressores ácidos por 4 a 8 
semanas como teste terapêutico.
Pacientes que apresentam sintomas extraesofagianos da DRGE não devem 
ser submetidos ao tratamento medicamentoso empírico, apenas após a 
comprovação da relação do RGE com o sintoma apresentado por meio de 
exames complementares.
O tratamento cirúrgico está indicado apenas em casos graves com 
refratariedade ao tratamento medicamentoso ou na presença de 
manifestações com risco de morte. Os principais candidatos são aqueles 
com encefalopatia crônica, esofagite de refluxo não responsiva ao 
tratamento, vômitos exacerbados e doença pulmonar grave com risco de 
aspiração do conteúdo refluído. A técnica mais utilizada é a fundoplicatura 
de Nissen laparoscópica.