Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) - Pediatria

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Fernando CL
5o Período - Med. Sta. Marcelina
DO��ÇA D� ���LU�� ��S��O�S��ÁGI�� (D��E)
RE���X� �A�T����OFÁGI��
DEFINIÇÃO
- Movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o esôfago sem nenhuma
implicação quanto à etiologia
- Bebês pequenos têm mais refluxo gastroesofágico:
a) Imaturidade do sistema antirefluxo
b) Só ficam deitados
c) A dieta é, predominantemente, líquida.
CLASSIFICAÇÕES
- Fisiológico → Adultos e crianças
a) Esporádicos e sem sintomas no adultos
b) Sem demais sintomas na criança
+ Mais frequente em crianças - principalmente nos lactentes.
+ Caso a criança tenha maior propensão para refluxo (por conta dos
motivos citados anteriormente), há maiores chances de desenvolver a
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
- Patológico → Doença do Refluxo Gastroesofágico
MECANISMO PRIMÁRIO DE PREVENÇÃO DO RGE
- Tônus basal do Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE)
- Pinçamento diafragmático
- Ângulo de Hiss
- Clearance ácido do esôfago → tampões
- Ligamento frenoesofágico
FISIOPATOLOGIA DE RGE
- Diminuição do tônus EIE
- Frequência aumentada do Relaxamento Transitório EIE (RTEIE) → é o “grande
vilão” do refluxo gastroesofágico e, consequentemente, da doença de refluxo
gastroesofágico.
a) É regulado pelo nervo vago
b) Ocorre independente do ato de engolir
c) Dura muito mais que o relaxamento normal do EIE
d) Estímulo → distensão gástrica (refeição, gases, gordura, stress)
e) É responsável por 40% a 60% do RGE e por 63% a 74% dos reflexos na
DRGE.
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f) Fatores que diminuem a pressão EIE
+ Neurais → estimulação beta adrenérgica
+ Hormonais → secretina, glucagon, GIP/VIP, Pgs, estrógenos e
progesterona
+ Drogas → anticolinérgicas, beta adrenérgicos, dopamina, morfina,
benzodiazepínicos
+ Outros → acidificação gástrica, gorduras, cafeína, chocolate, cítricos,
álcool e condimentos
+ TABACO → Exposição perinatal aumenta DRGE
- Hérnia hiatal → não é muito frequente em crianças pequenas; a hérnia hiatal é mais
frequente em adultos
a) Fraqueza e encurtamento do EIE
b) Perda do suporte do diafragma para o EIE
c) Perda do segmento intra-abdominal do EIE
d) Retenção do fluido gástrico no saco herniário
- Clearance ácido para o esôfago
- Fatores intrínsecos da mucosa
- Pressão intragástrica maior que a pressão do EIE
a) Fatores que aumentam a pressão gástrica
+ Enchimento excessivo do estômago
+ Compressão do abdome
+ Obesidade
+ Constipação
+ Exercícios Físicos
+ Tosse
+ Inspiração Profunda
+ Ato de evacuar
REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM CRIANÇAS
- Recém nascidos e lactentes jovens
a) Geralmente sintomáticos → regurgitação e vômitos
b) 80% dos sintomas aparecem nos primeiros meses de vida (FISIOLÓGICO)
+ Pico de incidência do refluxo e, consequentemente, da DRGE →
entre 4-5 meses de vida
+ Desaparece geralmente no 2o ano de vida
c) Estado nutricional normal
d) Bom humor → Regurgitadores felizes
e) Imaturidade dos mecanismos antirreflexos
f) Alimentação predominantemente líquida
g) Decúbito mais horizontal
h) DRGE → 20-40%
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DO��ÇA D� ���LU�� ��S��O�S��ÁGI�� (D��E)
DEFINIÇÃO
- Apresenta associado ao RGE sinais e sintomas de complicações que acometem o
sistema digestório (principalmente o esôfago) e/ou respiratório
- Complicações em esôfago que recebe ácido ou base
a) Esofagite → Metaplasia (Esôfago de Barrett) → Evolui para câncer
(Adenocarcinoma).
- Sintomas de DRGE na criança e adolescente
a) Lactente
+ Regurgitação recorrente
+ Não ganho de peso → Recusa Alimentar
+ Esofagite
+ Irritabilidade
+ Hematêmese
+ Queimação retroesternal? → manifestado por irritabilidade, choro,
recusa alimentar, etc.
+ Apnéia
+ Chiado
+ Pneumonia recorrente
+ Sintomas de VAS
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b) Crianças e Adolescentes
+ Regurgitação recorrente
+ Esofagite
+ Hematêmese
+ Queimação retroesternal
+ Dor Abdominal
+ Disfagia
+ Asma
+ Pneumonia recorrente
+ Sintomas VAS
- Síndrome de Sandifer → espasmos e torcicolo intermitente em direções alternadas
por conta do refluxo.
- DRGE e Sintomas Respiratórios
a) Microaspiração do conteúdo gástrico
b) Reflexo Esôfago Brônquico → conteúdo ácido ou básico (+ frequentemente
ácido) → estímulo de receptores vagais localizados no terço distal do
esôfago levando ao broncoespasmo (sibilância)
+ Ou seja, não necessariamente a criança necessita aspirar este
conteúdo gástrico para desenvolver a broncoconstrição - estes
receptores vagais realizam este reflexo com broncoespasmo.
c) Asma → DRGE
- Condições com sintomas que simulam aquelas da DRGE na criança
a) Esofagite eosinofílica
+ Por alergia ao leite, por exemplo
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b) Esofagite Infecciosa
+ Candida
+ Herpes simples
+ CMV
c) Ingestão
+ Corpo estranho
+ Soda cáustica
d) Esofagite por medicamentos
+ Tetraciclina
+ Bifosfonatos
e) Alterações Anatômicas
+ Estenoses
+ Membranas
+ Anomalias vasculares
f) Alterações de motilidade
+ Acalásia
- Lactentes com suspeita de DRGE
obs: Reintrodução da dieta → leite extensamente hidrolisado ou na forma de aminoácido.
Esse processo imune via linfócito T (ocasionado pelo leite de vaca) leva a liberação de
substâncias que alteram a motilidade do esôfago (atuação na via imune-celular).
obs2: Caso se verifique que há relação com a alergia do leite de vaca, introduzir a
supressão ácida.
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obs3: Caso, mesmo com a medicação, este paciente não apresente melhora, são
realizados exames - Os exames são realizados quando o paciente tem a DRGE, realizou as
mudanças na dieta/leite (caso suspeite de alergia ao leite), realizou a medicação e, mesmo
assim, após 2-3 meses ainda apresenta perda de peso. PORTANTO, OS EXAMES NÃO
DEVEM SER REALIZADOS EM TODOS OS PACIENTES.
obs4: Caso, após a realização dos exames, confirme a DRGE é indicado a cirurgia.
- DRGE NA CRIANÇA - QUAL EXAME REALIZAR E O QUE ELES SIGNIFICAM?
a) Esofagograma (Bário)
+ Uma mamadeira com bário é oferecida à criança - Um paciente com
DRGE não apresentará bário em seu organismo após a realização
deste exame, afinal irá regurgitar este elemento químico - Não é
necessário/ útil para o diagnóstico de doença de refluxo
+ Exclui anormalidades anatômicas → estenoses, anéis vasculares,
pâncreas anular, má rotação intestinal e hérnias de hiato
+ Portanto, esse exame é indicado para verificação de anormalidades
anatômicas e não para verificar a DRGE.
b) Monitoramento prolongado do pH esofágico (pHMetria)
+ Uma sonda é introduzida no lactente por 24h - essa sonda tem um
sensor de pH em sua extremidade que detecta APENAS refluxo ácido
+ Esse exame também não verifica a altura que este refluxo atinge no
esôfago - verifica apenas se há refluxo ácido ou não.
+ Sintomas atípicos → apnéia, tosse, queda de saturação, bradicardia
+ Realizado no pré e pós operatório de fundoplicatura
+ Realizado em pacientes com refluxo sem melhora com o tratamento
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c) Impedância intraluminal de multicanal/Impedanciometria
+ Mede a resistência elétrica/Avalia os padrões motores do esôfago
+ Informa a altura do esôfago que o refluxo atinge
+ Detecta refluxo ácido e não ácido
+ Monitorização de refluxo → phMetria + impedanciometria
+ Indicado para pacientes com sintomas respiratórios → tosse e
sibilância
- Exames Complementares
a) Suspeita de esofagite (DRGE, anemia, sinais de hemorragia alta,
emagrecimento)
b) Diagnóstico de estenose, úlceras, esôfago de Barret
c) Descartar outras causas de esofagite
d) Realização de Biópsia
TRATAMENTO - REFLUXO FISIOLÓGICO EM LACTENTES
- Com peso normal e sem sintomas → NÃO investigar
a) Orientar e tranquilizar os pais
b) Evitar tabagismo passivo
c) Após as mamadas - manter o lactente em posição vertical por 20-30 minutos
d) Durante o sono - recomendações posturais → decúbito dorsal com cabeceira
elevada a 30 e 40 graus
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- Orientações dietéticas
a) Fórmulas anti-refluxo → Mamadeira pré espessadas (engrossadas)com
amido de arroz ou de milhos pré gelatinizado - essa técnica não é boa em
termos de caloria e deglutição. A melhor alternativa neste caso, infelizmente,
é o leite artificial.
b) Dieta fracionada em pequenos volumes
- Neste caso, exames e medicação não são realizadas
TRATAMENTO DRGE
- Mais de 40% das crianças com suspeita de DRGE pode, na realidade, ser
apresentação de alergia ao leite de vaca não IgE mediada / sensibilidade transitória
à proteína isolada
+ Tratamento → leite de vaca extensamente hidrolisado ou aminoácidos
- Bebês em aleitamento materno → Mães devem receber dieta isenta de proteína do
leite de vaca / leite de soja
- Manter as orientações do RGE → orientações dietéticas e posturais
- Para crianças maiores e adolescentes
a) Dieta → Evitar produtos como cafeína, frutas e sucos cítricos, chocolates,
álcool, condimentos, gordura e fumo
- Tratamento medicamentoso (todas as crianças)
a) Inibidores de bomba de prótons → esofagite grave, DRGE refratário a H2,
menos de 1 mês de vida (FDA), 30-60 minutos antes do café - Exemplo:
Omeprazol
b) Inibidores receptores de H2 da histamina → Esofagite; alívio dos sintomas e
cicatrização esofágica leve a moderada, utilizada de 3-6 semanas - Exemplo:
cimetidina/famotidina
c) Procinéticos → Aumenta a pressão EIE - a literatura não é clara quanto este
tópico.
- Tratamento Cirúrgico
a) A pHmetria é realizada para confirmar DRGE e, caso confirme, é indicado
tratamento cirúrgico
b) Indicado para crianças com DRGE intratável
c) Pacientes com esofagites refratárias ou com estenose
d) Fundoplicatura
e) Pode associar à gastrostomia (procedimento cirúrgico que estabelece o
acesso à luz do estômago através da parede abdominal)
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QU���ÕES ��G�
1. Quanto à doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), assinale a opção incorreta.
A) É uma doença crônica decorrente do refluxo anormal do conteúdo gastroduodenal para o
esôfago e(ou) órgãos adjacentes.
B) Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na DRGE são relaxamento transitório do
esfíncter esofageano inferior (EEI), ruptura anatômica da junção gastroesofágica (hérnia de
hiato), EEI hipotenso.
C) Os sintomas típicos de DRGE são pirose e regurgitação ácida.
D) Tosse crônica, pigarro, laringite crônica e halitose são manifestações atípicas de DRGE.
E) A duração da DRGE não está associada ao risco de desenvolvimento de esôfago
de Barrett.
2. Em relação à Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), é possível afirmar que:
(A) a endoscopia digestiva alta é o exame considerado “padrão ouro” para o diagnóstico.
(B) pode haver broncoespasmo mesmo que o refluxo gastroesofágico ocorra apenas
na porção distal do esôfago.
(C) ela não existe sem a presença da hérnia hiatal.
(D) os anticolinérgicos são importantes no seu tratamento.
(E) a hemorragia digestiva maciça é uma complicação frequente