Toxicologia Clínica

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Toxicologia Clínica
Prof. Rodrigo Yukio Shiroma Dias
Descrição
A evolução da Toxicologia Clínica como área especializada e sua importância na prevenção, no diagnóstico e no tratamento das intoxicações.
Propósito
A avaliação clínica dos efeitos nocivos decorrentes das interações de substâncias químicas com o organismo, bem como o diagnóstico clínico-
laboratorial e o direcionamento do tratamento das intoxicações, faz parte do escopo de uma equipe multidisciplinar, em que o farmacêutico e o
biomédico estão inseridos. Assim, esses profissionais desempenham papel fundamental para o sucesso terapêutico e a prevenção das
intoxicações.
(...) uma área da medicina que se fundamenta nos conhecimentos da Toxicologia para ajudar as pessoas na
manutenção da saúde quando expostas às substâncias químicas, e a obterem a cura, quando estiverem
doentes
(OGA; CAMARGO, 2014, p. 601)
Objetivos
Módulo 1
Fundamentos da Toxicologia Clínica
Reconhecer os fundamentos básicos relacionados à Toxicologia Clínica.
Módulo 2
Intoxicação: sintomas e principais tratamentos
Identificar os principais sintomas decorrentes de diferentes intoxicações e os principais procedimentos aplicados no tratamento do paciente
intoxicado.
Módulo 3
Análise toxicológicas de urgência: matrizes e técnicas
Comparar as matrizes biológicas e as técnicas usualmente empregadas nas análises toxicológicas de urgência.
Módulo 4
Casos reais de intoxicação
Identificar casos reais de intoxicação.
rientações sobre unidade de medida
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro
estabelece que deve existir um espaço entre o número e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você
devem seguir o padrão internacional de separação dos números e das unidades.
Com o aumento crescente do uso de substâncias químicas na sociedade moderna, profissionais que se dedicam à Toxicologia Clínica
exercem papel fundamental para subsidiar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das intoxicações.
Por isso, neste conteúdo, compreenderemos a importância dessa disciplina e de seus conceitos que vão nortear os procedimentos
terapêuticos realizados na abordagem inicial do paciente intoxicado. Apresentaremos as principais síndromes tóxicas que fomentam a
estratégia do diagnóstico clínico dos principais casos de intoxicação. Abordaremos também os fundamentos básicos das análises
toxicológicas de urgência, como as características dessas análises: O que procurar? Em qual amostra biológica? Usando qual método ou
técnica? Com que finalidade?
Por fim, exemplificaremos casos reais de intoxicações, nos quais você exercitará o raciocínio clínico e analítico, integrados na prática da
assistência e da vigilância em saúde, com ênfase nas intoxicações agudas.
Orientações sobre unidade de medida
Introdução
1 - Fundamentos da Toxicologia Clínica
Ao �nal deste módulo, esperamos que você reconheça os fundamentos básicos relacionados com a Toxicologia Clínica.
Objetivos e �nalidades da Toxicologia Clínica
Para começar a compreender a temática, citaremos uma definição contemporânea que considera que a Toxicologia Clínica é:
Mas o conceito que ela sugere precisa ser aprofundado para responder a algumas questões que veremos a seguir.
Quais são os objetivos da Toxicologia Clínica?
Dentre eles podemos destacar:
Prevenir exposições a substâncias químicas potencialmente tóxicas.
Identificar e avaliar quais os efeitos das substâncias químicas no organismo humano, e com isso implementar o diagnóstico clínico.
Utilizar métodos seguros que possibilitem o tratamento e a cura do paciente intoxicado.
Produzir dados de interesse epidemiológico envolvendo intoxicações.
Quem exerce a Toxicologia Clínica?
O profissional com estudos nessa área que aplica e emprega seu conhecimento para cumprir os objetivos propostos poderá, então, ser reconhecido
como toxicologista clínico. Sabemos que, na prática, a Toxicologia Clínica implica assumir muitas funções e atribuições. Por isso, necessita das
contribuições dos demais profissionais da saúde (enfermeiros, farmacêuticos, biomédicos e médicos). Com esse entendimento, surgiram no Brasil
os Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Ciat). Entenda o que são essas unidades, de que forma elas se integram, sua composição e
seu objetivo:
Integração
Esses centros são integrados pela Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat), criada em 2005 pela RDC nº 19,
coordenada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Composição
Essa rede é composta por 36 Ciat, que funcionam em hospitais universitários, secretarias estaduais e municipais de saúde e fundações de 19
unidades federadas.
Objetivo
Os Ciat têm como objetivo fornecer informações toxicológicas, assim como o diagnóstico, o tratamento e o registro dos casos de intoxicação e
envenenamento provocados por agrotóxicos, medicamentos, cosméticos, domissanitários, produtos químicos industriais, metais, plantas tóxicas,
animais peçonhentos e quaisquer outras substâncias potencialmente agressivas para o ser humano.
Saiba mais
Os centros mantêm um serviço de plantão 24 horas para atender, por telefone e em serviços hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS), às
demandas sobre intoxicações. Os serviços são prestados em caráter de emergência e urgência aos profissionais de saúde que necessitam
orientação para o atendimento dos casos e à população em geral. O Disque-Intoxicação atende pelo número 0800-722-6001. A ligação é gratuita, e o
usuário é atendido por uma das 36 unidades da Renaciat. A ligação é transferida para o Ciat mais próximo da região de onde a chamada foi
originada. Os 36 centros estão preparados para receber ligações de longa distância, 24 horas por dia, sete dias por semana, durante todo o ano.
Quais substâncias são tóxicas?
Retrato de Paracelso (1493-1541).
Uma figura de grande importância na medicina, assim como na história da ciência, Paracelso (1493-1541) desenvolveu estudos, revolucionários na
época, envolvendo a toxicologia e a terapêutica. Vários de seus princípios permanecem ainda com validade, principalmente seu postulado mais
conhecido: todas as substâncias são venenos, não há nenhuma que não seja um veneno. A dose correta diferencia o veneno do remédio. Ou seja,
podemos afirmar, categoricamente, que todas as substâncias, dependendo da dose de exposição, são potencialmente tóxicas.
Conceitos relacionados à Toxicologia Clínica
Antes de nos aprofundarmos na abordagem clínica, é importante revermos alguns termos muito importantes na área da Toxicologia. Vamos lá?

Mão na massa
Questão 1
“É toda substância química capaz de produzir efeitos nocivos ao interagir com um organismo vivo, desde a alteração de uma de suas funções
até sua morte.”
Essa definição corresponde a qual termo?
Parabéns! A alternativa A está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EGrande%20parte%20das%20subst%C3%A2ncias%20consideradas%20agentes%20t%C3%B3xicos%20%C3%A9%20ex%C3%B3gena%2C
Questão 2
“Diz respeito a mistura de substâncias de origem biológica (animal ou vegetal) capaz de causar alterações nocivas a órgãos ou sistemas de
organismos vivos quando interage com eles.”
Essa definição corresponde a qual termo?
A Agente tóxico ou toxicante
B Veneno
C Ação tóxica
D Intoxicação
E Toxicidade
A Toxicante
B Ação tóxica
Parabéns! A alternativa C está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EDenominamos%20toxina%20o%20componente%20bioativo%20que%20pode%20ser%20isolado%20a%20partir%20de%20uma%20secre
Questão 3
“Contato do indivíduo com um agente tóxico, por qualquer via de introdução, interna ou externa, que possa ocasionar ou não uma intoxicação.”
Essa definição corresponde a qual termo?
Parabéns! A alternativa E está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-paragraph'%3EPodemos%20considerar%20exposi%C3%A7%C3%A3o%20todo%20e%20qualquer%20contato%20que%20o%20indiv%C3%ADduo%20ven
Questão 4
“É a capacidade de uma substância de produzir danos aos organismos vivos que sofreram a exposição.”
Essa definição corresponde a qual termo?
C Veneno
D Toxicidade
E Intoxicação
A Veneno
B Ação tóxica
C Intoxicação
D Toxicidade
E Exposição
Parabéns! A alternativa D está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3E%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20A%20toxicidade%20de%20uma%20subst%C3%A2ncia%
Questão 5
“É a maneira pela qual o agente tóxico provoca os efeitos nocivos ao organismo.”
Essa definição corresponde a qual termo?
Parabéns! A alternativa B está correta.
A Veneno
B Intoxicação
C Ação tóxica
D Toxicidade
E Toxicante
A Veneno
B Ação tóxica
C Intoxicação
D Toxicante
E Toxicidade
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EA%20a%C3%A7%C3%A3o%20t%C3%B3xica%20est%C3%A1%20relacionada%20com%20a%20toxicocin%C3%A9tica%20e%20din%C3%A
Questão 6
“Conjunto de sinais e sintomas que demonstra o desequilíbrio orgânico promovido pela ação de uma substância química após a exposição.”
Essa definição corresponde a qual termo?
Parabéns! A alternativa C está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EA%20intoxica%C3%A7%C3%A3o%20%C3%A9%20revelada%20pelos%20sintomas%20apresentados%20pelo%20paciente%20ou%20aind
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4%22%3E%E2%80%A2Intoxica%C3%A7%C3%A3o%20intencional%3A%20Um%20jovem%2C%20com%20hist%C3%B3rico%20de%20depress%C3%A3o%
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4%22%3E%E2%80%A2Intoxica%C3%A7%C3%A3o%20acidental%3A%20Uma%20crian%C3%A7a%2C%20por%20descuido%20dos%20pais%2C%20acid
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paragraph%22%3E%E2%80%A2Intoxica%C3%A7%C3%A3o%20ocupacional%3A%20Um%20trabalhador%20rural%2C%20deixa%20de%20utilizar%20os%
Outros dois conceitos importantes que precisamos relembrar são os conceitos de fármaco e droga.
Veja a seguir!
Fármaco
Toda substância de estrutura química definida, capaz de modificar o sistema fisiológico ou estado patológico, sempre em benefício ao
organismo receptor.
Droga
Toda substância capaz de modificar o sistema fisiológico ou estado patológico, utilizada com ou sem a intenção de benefício do organismo
A Veneno
B Ação tóxica
C Intoxicação
D Toxicante
E Toxicidade

receptor.
Estamos acostumados a utilizar o termo droga para nos referirmos a drogas de abuso, mas o conceito acadêmico é diferente. Para entendermos
melhor a diferença entre fármaco e droga tomamos como exemplo a seguinte comparação: a Cannabis sativa (maconha) por definição seria uma
droga enquanto o seu principal constituinte, o Δ-9- tetraidrocanabinol, um fármaco.
Fases da intoxicação
Didaticamente, para entendermos mais a fundo os fatores que influenciam o processo patológico da intoxicação, podemos dividi-la em quatro
fases:
Fase de exposição
Nessa fase, ocorre efetivamente o contato do indivíduo com o toxicante. Devemos considerar a via de introdução (oral, cutânea, pulmonar), as
propriedades físico-químicas e a dose ou a concentração do agente tóxico, a frequência e a duração dessa exposição e a sensibilidade de cada
indivíduo a determinada substância química. Todos esses fatores determinam a quantidade do xenobiótico que estará disponível para absorção.
Fase toxicocinética
Essa etapa envolve os processos de absorção, distribuição, armazenamento, biotransformação e excreção das substâncias químicas. Devemos
levar em conta, especialmente, as propriedades físico-químicas dos agentes tóxicos que vão determinar o grau de acesso aos órgãos-alvo, bem
como a velocidade com que serão eliminados do organismo. Esses fatores condicionam a biodisponibilidade dos xenobióticos, ou seja, como essa
substância se movimenta no organismo.
Fase toxicodinâmica
É a fase em que ocorre a interação, em nível molecular, entre o agente tóxico e os sítios de ação, específicos ou não, dos órgãos, causando um
desequilíbrio fisiológico e o aparecimento de sinais clínicos e sintomas.
Fase clínica
Nessa fase, ocorre o aparecimento das manifestações clínicas resultantes dos efeitos nocivos provocados pela interação do agente tóxico com o
organismo. Ou seja, é a fase em que surgem os sintomas, ou ainda alterações patológicas, que são detectadas mediante provas diagnósticas
(exames laboratoriais). Nesse contexto, o efeito tóxico pode ser local ou sistêmico.
ocal
É produzido onde ocorre o primeiro contato entre o agente tóxico e o organismo.
istêmico
É produzido em local distante do sítio de penetração do toxicante.
Como exemplo de efeito tóxico local e sistêmico, podemos citar o gás sulfídrico.
Exemplo
Também conhecido como sulfeto de hidrogênio, usualmente encontrado nas indústrias petrolíferas. Trata-se de um gás incolor, inflamável e de odor
desagradável, que causa irritação na pele, nos olhos e nas mucosas do trato respiratório superior (efeito local) e que, após ser absorvido nos
pulmões e distribuído, provoca depressão do sistema nervoso central (efeito sistêmico): sonolência, fadiga, desmaio e até morte.
Prevenção e vigilância das intoxicações
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as intoxicações, acidentais, ocupacionais ou intencionais, são importantes causas de agravos à
saúde. Estima-se que 1,5% a 3% da população intoxicam-se todos os anos. Para o Brasil, isso representa, aproximadamente, 4.800.000 casos novos
a cada ano, dos quais 0,1% a 0,4% das intoxicações resulta em óbito (ZAMBOLIM et al., 2008).
O Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (Sinitox) compila as informações dos 36 Ciat, constituindo-se na principal fonte de
dados sobre as intoxicações em território nacional. A partir dessas informações, a toxicovigilância recomenda e adota as medidas de prevenção e
controle, além de contribuir para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços destinados à atenção à saúde da população
relacionada com as exposições às substâncias químicas.
Diminuir o acesso a substâncias tóxicas é uma medida que tem se mostrado eficiente para reduzir o número de intoxicações e de mortes.
Saiba mais
O Ato no 54, de 9 de outubro de 2012, do Ministério da Agricultura e Abastecimento, cancelou o registro do produto Temik 150, único produto
disponível no país contendo aldicarb, principal componente do chumbinho, raticida ilegal, responsável por inúmeros casos de intoxicação.
No Brasil, as principais substâncias envolvidas em casos de intoxicação exógena são os medicamentos. Vários fatores favorecem as intoxicações
medicamentosas:
Dificuldade no entendimento da receita ou da posologia prescrita.
Prescrição indiscriminada (especialmente de ansiolíticos e antidepressivos).
Automedicação.
Armazenamento inadequado nos domicílios, o que facilita o acesso de crianças e pessoas com desequilíbrio emocional.
A falsa ideia de que medicamentos fitoterápicos e homeopáticos são inofensivos e não apresentam contraindicações.
Com o objetivo de controlar a disponibilidade dos medicamentos, tanto para o público infantil quanto para o público adulto, podemos utilizar
estratégias de prevenção, como embalagem de segurança para proteção das crianças e venda de medicamentos fracionados, ou seja, em menor
quantidade (RDC no 80, de 11 de maio de 2006), para evitar a manutenção de estoque de medicamentos na residência, a chamada “farmacinha de
casa”. Além disso, como profissionais da área da saúde, cumprimos papel importante, abordando temas que deveriam ser mais debatidos na
sociedade, como:
Primeiro
P i ã i l i t ã i t f ili l ã i d i t i ã f it d i l t
A frequência das exposições a substâncias químicas está relacionada diretamente à disponibilidade desses produtos no mercado. Nesse cenário,
notamos que, em nosso país, a vigilância das intoxicações ainda se desenvolve de modo mais lento, não acompanhando proporcionalmente o
crescimentodas indústrias químicas.
Para que a toxicovigilância seja efetiva, é necessária uma integração das atuações governamentais de controle, prevenção e vigilâncias
epidemiológica, sanitária e ambiental. Além disso, as vigilâncias necessitam dos sistemas de informação em saúde eficientes e alimentados pelos
Ciat, para realizar suas ações de detecção de agravos à saúde e à prevenção de danos.
Por fim, profissionais inseridos no contexto da Toxicologia Clínica serão essenciais para subsidiar as medidas de
controle e as ações de promoção de saúde e bem-estar da população brasileira.
Conceitos e aplicações da Toxicologia Clínica – verdadeiro ou falso
Veja a seguir algumas questões sobre os fundamentos e as aplicações da Toxicologia Clínica que serão apresentadas pelo especialista Rodrigo
Dias no formato de falso ou verdadeiro:
Prescrição racional e orientação aos pacientes e familiares em relação aos riscos de intoxicação e efeitos adversos, especialmente
dos psicotrópicos.
Segundo
Assistência farmacêutica presente e adequada nos programas e nas Estratégias de Saúde na Família (ESF).
Terceiro
Orientação à população quanto ao descarte dos medicamentos, vencidos ou não usados, com base na Lei da Política Nacional de
Resíduos Sólidos, aprovada em agosto de 2010.

Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Em relação às bases conceituais da Toxicologia Clínica, assinale a afirmativa correta.
Parabéns! A alternativa D está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%2
paragraph'%3EO%20atendimento%20do%20paciente%20exposto%20ao%20toxicante%20ou%20do%20intoxicado%2C%20para%20prevenir%20ou%20d
Questão 2
Com base nos conhecimentos adquiridos sobre as fases da intoxicação, julgue os itens a seguir:
I – O desequilíbrio fisiológico provocado pela interação do toxicante com sítios, específicos ou não, dos órgãos-alvo é observado na fase de
exposição.
II – O diagnóstico clínico do paciente intoxicado ocorre simultaneamente a ou após o aparecimento de sinais clínicos e sintomas,
correspondendo à fase clínica da intoxicação.
III – A primeira fase da intoxicação se dá a partir da movimentação do xenobiótico no organismo do indivíduo exposto.
IV – Alterações moleculares e bioquímicas nos sítios de ação do agente tóxico são resultantes da terceira fase da intoxicação, a
toxicodinâmica.
Estão corretos somente os itens:
A
A Toxicologia Clínica estuda os efeitos nocivos causados, exclusivamente, pela interação de substâncias químicas
contaminantes do meio ambiente (água, ar, solo) com o organismo humano.
B
A Toxicologia Clínica somente será desempenhada por médico clínico-geral em unidades de emergência de hospitais
credenciados pela Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat).
C
Os efeitos tóxicos provocados por substâncias químicas presentes no ambiente de trabalho com os indivíduos a elas
expostas é exclusivamente objeto de estudo da Toxicologia Clínica.
D
A Toxicologia Clínica tem como objetivo o diagnóstico, o tratamento e a prevenção das intoxicações. É considerada uma área
multidisciplinar, podendo ser exercida por diversos profissionais da área da saúde, especialmente os que integram os Centros
de Informação e Assistência Toxicológica (Ciat).
E
Os efeitos tóxicos provocados por medicamentos e cosméticos decorrentes de uso inadequado ou da suscetibilidade
individual é o principal objeto de estudo da Toxicologia Clínica.
A I e IV.
B I e II.
Parabéns! A alternativa E está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EDe%20maneira%20bem%20simplificada%2C%20podemos%20definir%20que%20a%20intoxica%C3%A7%C3%A3o%20%C3%A9%20a%20
se%20at%C3%A9%20o%20s%C3%ADtio%20de%20a%C3%A7%C3%A3o%20(fase%20toxicocin%C3%A9tica)%2C%20onde%20provocam%20um%20des
2 - Intoxicação: sintomas e principais tratamentos
Ao �nal deste módulo, esperamos que você identi�que os principais sintomas decorrentes de diferentes intoxicações e os
principais procedimentos aplicados no tratamento do paciente intoxicado.
Abordagem emergencial do paciente intoxicado
Partindo da premissa que considera que:
Tratar o paciente, não o veneno, continua a ser o princípio básico e importante da Toxicologia Clínica.
C III e IV.
D II e III.
E II e IV.
(GOODMAN; GILMAN, 2010, p. 1746)
Podemos concluir que a equipe multiprofissional de saúde deve estar preparada para tratar de forma imediata o paciente, e não o agente tóxico.
Isso não quer dizer que esses profissionais não tenham que se informar sobre o agente causador e sobre a existência de antídotos. Porém, se a
busca do antídoto ocorre em primeiro lugar, o quadro do paciente pode ser agravado.
Quando devemos suspeitar de intoxicação?
Alguns fatores indicam a ocorrência de intoxicação. Vejamos alguns deles a seguir.
Aparecimento repentino de sintomas, sem motivo evidente, com história incoerente, principalmente se existir histórico de intoxicação.
Casos em que o paciente foi encontrado inconsciente ao lado de embalagens e frascos de medicamentos ou produtos tóxicos.
Quando nos deparamos com casos em que o paciente apresenta sintomas estranhos ou obscuros, como delírio, alucinação, depressão
neurológica, secura da boca ou hipersalivação, miose (constrição da pupila) ou midríase (dilatação da pupila).
Nos casos em que os sinais clínicos e sintomas estejam presentes em mais de uma pessoa (intoxicação coletiva).
Avaliação clínica pré-hospitalar
Acompanhe agora o passo a passo que deve ser seguido no processo de avaliação clínica pré-hospitalar:
Passo 1
O primeiro passo do atendimento pré-hospitalar de um paciente intoxicado é realizar um breve exame físico, a fim de identificar as ações imediatas
necessárias para estabilizar o indivíduo e evitar a piora clínica. Portanto, nesse momento, é importante checar a função cardiorrespiratória (Tem
pulso? Está respirando?).
Passo 2
Em seguida, deve-se ligar imediatamente para o Ciat, para tomar conhecimento de outras medidas específicas.
Passo 3
Após essas ações, é importante diminuir o contato da pessoa com o agente tóxico, principalmente se a exposição for cutânea. Por último, devem-se
retirar as roupas contaminadas e lavar a região exposta com água corrente, enquanto se providencia o transporte ao serviço médico próximo. Se o
agente causal for um gás toxico, deve-se remover o paciente da área de exposição para um ambiente arejado.
Avaliação clínica hospitalar
No ambiente hospitalar, a primeira abordagem do paciente intoxicado segue os mesmos protocolos de todo paciente grave, ou seja, inicia-se pela
avaliação detalhada das funções cardíaca, respiratória e circulatória e pela avaliação do estado neurológico do paciente. Nessa abordagem, os
sinais clínicos que geralmente precedem a parada cardiorrespiratória podem ser reconhecidos e tratados. Após a estabilização do paciente, divide-
se a avaliação em duas etapas, que ocorrem simultaneamente: a anamnese e o exame clínico.
Anamnese (histórico da exposição)
Anamnese é uma entrevista objetiva na qual procuramos obter informações sobre o paciente e sobre a substância química potencialmente tóxica.
Atenção
É importante pontuar que as informações repassadas aos profissionais de saúde podem ser falsas ou omitidas, principalmente em situações
constrangedoras, como tentativas de suicídio e uso de drogas ilícitas, ou comprometedoras, como violência praticada contra terceiros
(abortamento, maus-tratos e tentativa de homicídio).
Durante a anamnese, devem-se abordar informações sobre:
Exame clínico
É a principal ferramenta que utilizamos para analisar os sintomas do paciente e estabelecer o diagnóstico de intoxicação aguda, especialmente na
identificação de síndromes tóxicas.
Veremos a seguir os sinais e sintomas das principais síndromes toxicológicas e os possíveis agentes causadores.
índromes tóxicas
O paciente
Saber sobre condição de saúde atual e pregressa,histórico de doenças, medicações em uso, tentativas de suicídio anteriores,
profissão, uso de drogas e gravidez.
O agente tóxico suspeito
Saber qual foi a substância utilizada e a quantidade. Sempre que possível, solicitar que os acompanhantes tragam os frascos ou as
embalagens e perguntar sobre a procedência do produto, se pode ser um produto clandestino, por exemplo.
O tempo decorrido entre a exposição ao toxicante e os primeiros sintomas
Verificar qual foi o horário da exposição e por quanto tempo a substância foi utilizada, nos casos de exposições repetidas.
O local
Verificar onde ocorreu a exposição e se foram encontrados frascos, embalagens, seringas ou cartelas de comprimidos próximos ao
paciente. Questionar quais medicamentos são utilizados pelos familiares ou pela pessoa e onde o indivíduo foi encontrado. Também
é útil saber se foi encontrada alguma carta de despedida, a fim de identificar possíveis casos de tentativa de suicídio.
O motivo
Identificar a circunstância da exposição, já que é de extrema importância saber se foi tentativa de suicídio, homicídio, acidente, abuso
de drogas ou ocupacional.
Síndrome tóxica é o conjunto de sintomas produzidos por determinado grupo de substâncias químicas. A análise minuciosa desses sinais clínicos tem
a finalidade de facilitar a identificação da substância tóxica envolvida, sendo fundamental para as decisões clínicas, epidemiológicas e sanitárias.
Síndrome anticolinérgica
Sinais clínicos: midríase, taquicardia, rubor facial, pele e boca secas, diminuição das secreções, constipação, retenção urinária, agitação
psicomotora e alucinação.
Agentes causadores: atropina, escopolamina (hioscina), espécies de plantas do gênero Datura (zabumba ou saia-branca), anti-histamínicos,
antidepressivos tricíclicos e toxina botulínica.
Síndrome colinérgica
Sinais clínicos: miose, bradicardia, incontinência fecal e urinária, sudorese, sialorreia, aumento da secreção brônquica, convulsões, coma e
morte por insuficiência respiratória.
Agentes causadores: inseticida organofosforado (Malation e Paration), inseticida carbamato (Propoxur, Carbofuran, Adicarb).
Síndrome sedativo-hipnótica
Sinais clínicos: sonolência, torpor, hipotermia, hipotensão, depressão respiratória e neurológica, bradicardia e coma, miose ou midríase.
Agentes causadores: etanol, barbitúrico, benzodiazepínico e outros sedativo-hipnóticos.
Síndrome narcótica
Sinais clínicos: miose, hipotensão, depressão neurológica e respiratória.
Agentes causadores: ópio, morfina, codeína e outros opioides.
Síndrome adrenérgica
Sinais clínicos: agitação, delírio, alucinação visual e/ou auditiva, taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese, midríase, convulsão, disritmia
cardíaca e distúrbios neurológicos.
Agentes causadores: cocaína, anfetamina, efedrina, cafeína, entre outros.
Síndrome extrapiramidal
Sinais clínicos: crise oculógira, que é quando os olhos são forçosamente desviados para cima, contração involuntária dos músculos, espasmos
musculares e parkinsonismo.
Agentes causadores: antipsicóticos (clorpromazina, levomepromazina, haloperidol e metoclopramida).
Síndrome serotoninérgica
Sinais clínicos: distúrbios do trato gastrointestinal (náusea, vômito e diarreia), anorexia, hipertensão, hipertermia, taquicardia, midríase, delírio,
alucinação, agitação, convulsão e disritmia cardíaca.
Agentes causadores: antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (ISRS- fluoxetina, sertralina, venlafaxina, citalopram, entre outros)
e drogas de abuso, como o êxtase-MDMA.
ialorreia
Excesso de saliva.
DMA
3,4-metilenodioximetanfetamina.
A compreensão de cada síndrome toxicológica vai além da mera memorização dos sintomas. Nesse contexto,
podemos colocar em prática o raciocínio clínico no qual levamos em conta a toxicodinâmica dos agentes tóxicos.
Sabemos que a depressão, em parte, é causada por um deficit da transmissão sináptica de serotonina em determinados locais do cérebro. A
fluoxetina age inibindo a recaptação de serotonina nos neurônios serotoninérgicos, causando um acúmulo desse neurotransmissor na fenda
sináptica, o que, consequentemente, aumenta a disponibilidade e a probabilidade de a serotonina interagir com seus respectivos receptores.
Administração adequada
Quando administrado em doses terapêuticas, esse fármaco normaliza a transmissão serotoninérgica nos pacientes depressivos, promovendo
a regulação do sono, o humor, o apetite e as emoções.
Superdosagem
Em casos de intoxicação aguda (administração em sobredose), ocorre uma hiperestimulação dos receptores de serotonina, causando um
desequilíbrio homeostático neurológico.
esequilíbrio homeostático neurológico
Esse desequilíbrio é caracterizado pelo aparecimento da síndrome serotoninérgica, caracterizada por insônia, irritabilidade, agitação, convulsões,
alucinações, anorexia etc.
Exames complementares
Dependendo do agente tóxico causal, podemos solicitar exames laboratoriais, em especial os que avaliam as funções hepáticas: aspartato-
aminotransferase (AST), alanina-aminotransferase (ALT), gama-glutamil-transpeptidase (GGT), fosfatase-alcalina (FA), e as funções renais: ureia e
creatinina.

Exemplo
A intoxicação aguda por paracetamol é um exemplo prático no qual podemos observar uma elevação acentuada na atividade sérica das
transaminases hepáticas, ALT e AST, em razão do efeito tóxico desse fármaco sobre os hepatócitos. Além disso, diversos fármacos podem
apresentar nefrotoxicidade, quando administrados de maneira crônica, promovendo o aumento dos níveis séricos de creatinina e ureia, como os
anti-inflamatórios não esteroides.
Essas provas diagnosticadas devem ser monitoradas, em especial nos pacientes com intoxicações moderadas ou graves, pois o fígado e os rins
são órgãos de eliminação e depuração da maioria dos toxicantes. Exames de imagem (raios X, tomografia, endoscopia e ressonância magnética),
eletrocardiograma (ECG) e outros exames bioquímicos também podem ser requeridos, conforme o agente causal envolvido. Os exames específicos
são as análises toxicológicas, que estudaremos detalhadamente mais à frente.
Tratamento
Além da terapia sintomática, a fim de estabilizar as funções vitais e prevenir sequelas e complicações, o tratamento envolve medidas específicas,
que devem considerar o agente tóxico envolvido e sua toxicidade, bem como o tempo decorrido entre a exposição e o atendimento. Os
procedimentos terapêuticos de descontaminação, administração de antídotos e técnicas de eliminação serão abordados a seguir.
Descontaminação
Essa medida tem como principal objetivo impedir ou diminuir a absorção de substâncias químicas pelo organismo. Quando a exposição ocorre pela
via cutânea ou ocular, procede-se à descontaminação da área atingida com água corrente ou soro fisiológico por 15 minutos. Em se tratando de
exposição por via oral (ingestão), adotam-se dois métodos que são utilizados para a descontaminação gástrica, consecutivamente:
Lavagem gástrica (LG)
Apesar de associar-se a riscos importantes e de exigir equipe capacitada e ambiente hospitalar, a LG ainda é comumente realizada e indicada por
profissionais de saúde. Deve-se considerá-la quando o paciente tiver ingerido dose volumosa do toxicante ou quando o agente causar retardo do
esvaziamento gástrico. Deve-se realizá-la até duas horas após a ingestão. Após esse período, sua eficácia é duvidosa. Na presença de depressão
neurológica, convulsões e coma, as vias aéreas devem ser protegidas antes do procedimento (intubação traqueal). Essa medida é contraindicada
em caso de ingesta de cáusticos e solventes voláteis, em razão da maior possibilidade de lesão da mucosa digestiva e pneumonia aspirativa,
respectivamente.
Carvão ativado (CA)
O CA é produzido a partir de matéria vegetal orgânica (madeira), que é pulverizada e aquecida (600ºC a 900ºC), sendo posteriormente “ativado” com
vapor quente, para aumentar sua superfície de contato, o que o torna capaz de adsorver grande número de substâncias químicas.Em resumo, o CA
se complexa às moléculas das substâncias químicas e previne sua absorção em nível gastrointestinal.
Usualmente, é administrado por via oral ou sonda nasogástrica, após a LG, em dose única ou múltipla, até duas horas após a exposição. Em alguns
casos particulares, pode ser administrado algumas horas após a exposição, especialmente quando a substância química envolvida apresenta
recirculação êntero-hepática ou diminui a motilidade gastrointestinal (p. ex.: carbamazepina, fenitoína, amitriptilina e fenobarbital). Essa técnica é
contraindicada quando há risco de hemorragia e perfuração gastrintestinal, em caso de ingesta de cáusticos, solventes voláteis, etanol, metanol,
cianeto, ácidos inorgânicos e metais, pois são substâncias pouco adsorvidas pelo CA.
Atenção
Nos dias atuais, não é recomendada, rotineiramente, a indução de vômitos como medida de suporte nas intoxicações agudas, uma vez que não há
evidências de que essa medida melhore a evolução de pacientes intoxicados. Além disso, se utilizarmos esse procedimento, poderemos interferir na
eficácia de outros métodos de descontaminação, como o uso do CA.
Técnicas de depuração de agentes tóxicos
São medidas utilizadas para favorecer a eliminação de substâncias tóxicas que já foram absorvidas, do sangue e dos tecidos. Acompanhe alguns
exemplos a seguir.
Indicação
Casos severos de intoxicação, agentes tóxicos que produzem efeitos tardios graves e casos em que a taxa normal de eliminação do paciente se
encontra prejudicada, seja por patologia prévia, seja por idade de risco (crianças e idosos).
Metótodos mais empregados
Temos como os métodos mais empregados a diurese forçada, a manipulação do pH urinário e a eliminação extracorpórea de agentes tóxicos.
Vejamos, a seguir, um pouco mais sobre eles.
Diurese forçada
A eliminação de grande parte das substâncias químicas é realizada pelos rins; portanto, se aumentarmos o fluxo urinário (diurese), poderemos
amplificar a eliminação de substâncias cuja depuração é dependente da excreção renal. Para isso, administramos cristaloides (sorbitol), que alteram
o gradiente de concentração urinário, diminuindo o tempo de meia-vida e o nível plasmático de algumas substâncias, como o fenobarbital e a
teofilina.
Manipulação do pH urinário
A urina pode ser alcalinizada ou acidificada para ionizar a molécula do toxicante e reduzir sua reabsorção em nível dos túbulos renais.
Relembrando
Relembrando alguns conceitos da toxicocinética: a substância que se encontra em sua forma não ionizada (apolar) apresentará a capacidade de
atravessar as membranas e, por consequência, de ser absorvida ou reabsorvida no compartimento em que se encontra, por exemplo nos rins, e
retornar para a corrente sanguínea. Quando uma substância se encontra ionizada (forma polar), será mais solúvel em meio aquoso e, portanto, mais
facilmente eliminada junto com a urina. Então, podemos concluir que uma urina com pH 8,0 aumenta a excreção renal de substâncias ácidas, que
estarão predominantemente em sua forma iônica, por exemplo fenobarbital e ácido acetil salicílico. Já com urina de pH ácido, aumenta-se a
excreção de substâncias de caráter alcalino, como anfetaminas, cocaína e outras.
Eliminação extracorpórea de agentes tóxicos
Para favorecer a eliminação de toxicantes que já sofreram absorção, também podem ser empregadas — em casos mais graves e quando possível —
a hemodiálise e a hemoperfusão. Esses procedimentos são clinicamente indicados se os níveis dos agentes tóxicos forem potencialmente letais ou
se as funções vitais do paciente, em especial a renal, estiverem comprometidas.
emodiálise
A hemodiálise é um procedimento pelo qual uma máquina filtra o sangue e remove impurezas e substâncias nocivas, endógenas ou exógenas. Nesse
processo, ocorre a difusão do agente tóxico (exógeno) através de uma membrana semipermeável dialítica, do sangue para o fluido de diálise. É
empregada para remoção de substâncias de baixo peso molecular ou pouca ligação às proteínas plasmáticas.
emoperfusão
Na hemoperfusão, ocorre a passagem do sangue através de uma coluna de carvão ativado que se liga ao agente tóxico e promove sua retirada do
compartimento sanguíneo. É aplicada para eliminar substâncias que apresentem alto grau de ligação proteica.
Pessoa em equipamento de hemodiálise.
Vimos que o atendimento inicial do paciente intoxicado envolve uma abordagem sistemática constituída por: anamnese, exame clínico e medidas
terapêuticas genéricas de estabilização e descontaminação, conforme o fluxograma a seguir:
Fluxograma da abordagem inicial do paciente intoxicado.
Avaliação e abordagem clínica do paciente intoxicado
Agora que compreendemos o fluxograma da abordagem inicial do paciente intoxicado, o especialista Rodrigo Dias discorrerá sobre cada uma das
etapas.
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Antídotos
Após a realização do tratamento de suporte e sintomático inicial, podemos instituir um tratamento mais específico e direcionado para anular os
efeitos tóxicos causados pelo toxicante. Nesse contexto, os antídotos são substâncias que atuam no organismo, neutralizando ou diminuindo ações
ou efeitos de outras substâncias químicas. A utilização dos antídotos não é a primeira escolha a ser tomada na maioria dos episódios de
intoxicação.
Já vimos que a maior parte das intoxicações pode ser tratada apenas com medidas de suporte e sintomáticas,
porém algumas situações exigem a administração de antídotos e, às vezes, de medicamentos específicos.
É sempre bom lembrar que os antídotos compõem um arsenal terapêutico bastante limitado em face dos milhões de substâncias às quais o
organismo humano pode estar exposto. Além disso, muitos podem ocasionar reações adversas, por isso, antes da administração, devemos sempre
avaliar a relação risco-benefício terapêutico. A seguir, veremos os principais antídotos utilizados na terapêutica emergencial:
Quadro: Antídotos mais comumente utilizados no atendimento do paciente intoxicado.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Após a estabilização do paciente com suspeita de intoxicação, o próximo passo é estabelecer o diagnóstico clínico para a implementação do
tratamento. Em relação à investigação clínica, assinale a alternativa correta:
Parabéns! A alternativa C está correta.
A
A anamnese, entrevista informal que o profissional da saúde realiza com o objetivo de identificar os sintomas do paciente, as
circunstâncias da exposição e o possível agente causal, não contribui para o diagnóstico do paciente.
B O exame clínico é o tratamento sintomático e de suporte do paciente quando este dá entrada no serviço de emergência.
C
Sinais clínicos e sintomas apresentados pelo paciente, quando agrupados, podem caracterizar uma síndrome toxicológica. A
identificação desses sinais e sintomas, e, por consequência, do agente causal envolvido, é essencial para o diagnóstico e o
tratamento efetivo do paciente.
D
As síndromes toxicológicas não auxiliam na identificação do agente tóxico causador, pois são inespecíficas e podem ser
confundidas com os sintomas de outras patologias basais do paciente.
E
A síndrome narcótica é causada pela exposição do indivíduo às substâncias estimulantes do sistema nervoso central (SNC),
como cocaína, cafeína e anfetamina.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EAlguns%20aspectos%20s%C3%A3o%20extremamente%20importantes%20no%20diagn%C3%B3stico%20do%20paciente%20intoxicado
Questão 2
Em relação às medidas de descontaminação gástrica realizadas durante o tratamento do paciente intoxicado, assinale a alternativa correta:
Parabéns! A alternativa E está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EA%20ingest%C3%A3o%20%C3%A9%2C%20sem%20d%C3%BAvida%2C%20a%20via%20mais%20comum%20nas%20intoxica%C3%A7%C
A
As medidas de descontaminação gástrica, lavagem gástrica e uso de carvão ativado, visam a aumentar a eliminação dos
agentestóxicos do organismo exposto.
B
A lavagem gástrica deverá ser utilizada sempre após a administração de carvão ativado, e a indução de vômito é indicada em
casos de ingesta de cáusticos.
C
O paciente assintomático que fez ingesta acidental de dose não tóxica de um analgésico deverá obrigatoriamente passar por
medida de descontaminação (lavagem gástrica e carvão ativado).
D Não existem contraindicações para o emprego das medidas de descontaminação gástrica em âmbito hospitalar.
E
A utilização das medidas de descontaminação gástrica leva em conta o tempo decorrido entre a exposição e o atendimento e
visa a diminuir ou a impedir a absorção dos agentes tóxicos em nível gastrintestinal.
3 - Análises toxicológicas e urgência: matrizes biológicas e técnicas
Ao �nal deste módulo, esperamos que você compare as matrizes biológicas e as técnicas usualmente empregadas nas análises
toxicológicas de urgência.
A importância do laboratório de análises toxicológicas
As análises toxicológicas relacionadas com o serviço de emergência médica são necessárias quando é imprescindível identificar ou confirmar o
agente tóxico responsável pela intoxicação aguda, fornecer suporte aos profissionais de saúde para o tratamento, ou analisar o prognóstico do
paciente intoxicado. Veremos, a seguir, a importância dos exames toxicológicos nas três fases distintas do atendimento ao paciente intoxicado.
Fase de diagnóstico
No diagnóstico, esses exames poderão confirmar ou excluir substâncias suspeitas, baseando-se nas síndromes tóxicas sugeridas a partir da
história e do exame físico. No caso de intoxicação por múltiplas substâncias, em que os sinais e sintomas são mistos, a detecção dos agentes
tóxicos também será de extrema importância para a investigação clínica. Além disso, a identificação do agente tóxico envolvido será útil para um
diagnóstico diferencial; se um paciente está em coma, é fundamental saber a causa para, por exemplo, diferenciar um acidente vascular cerebral
(AVC) de uma intoxicação por barbitúricos.
Fase de tratamento
No tratamento, as análises contribuirão para avaliar a eficiência do método terapêutico utilizado e para o manejo adequado das intoxicações,
auxiliando nas decisões médicas (hospitalização, observação, UTI, monitorização, descontaminação, manipulação de pH, diurese forçada ou uso de
antídotos).
Fase de prognóstico
No prognóstico, a pesquisa de agentes tóxicos será útil para estimar a gravidade da intoxicação, obter resposta sobre a precisão clínica e confirmar
o diagnóstico.
A maioria dos pacientes intoxicados pode ser tratada com sucesso sem a contribuição do laboratório toxicológico.
São aqueles casos em que há certeza sobre o agente causal, seja pela identificação da síndrome toxicológica, seja
pela anamnese eficiente.
Esses exames devem ser primordialmente realizados em um curto intervalo de tempo, de 4 a 24 horas, no máximo. Portanto, o recurso analítico
deve apresentar características como sensibilidade, seletividade, precisão e, acima de tudo, rapidez.
Assim, fica clara a importância do entrosamento entre a Toxicologia Clínica e a Toxicologia Analítica, para que o agente causador seja identificado
rapidamente, e o tratamento, aplicado mais adequadamente, visando sempre a minimizar os danos ocasionados ao paciente.
Seguidamente, vamos abordar algumas técnicas empregadas para qualificação (identificação) e quantificação de substâncias químicas usualmente
envolvidas em casos de intoxicação, bem como as principais matrizes biológicas utilizadas.
Quadro: Antídotos mais comumente utilizados no atendimento do paciente intoxicado.
Extraído de Andrade Filho et al., 2017, p. 24, adaptado por Rodrigo Dias.
oxicologia Analítica
A Toxicologia Analítica, quando utilizada como ferramenta na área de Toxicologia Clínica, compreende a detecção, a identificação e, frequentemente, a
quantificação de substâncias químicas potencialmente tóxicas e seus produtos de biotransformação em amostras biológicas, para auxiliar no
diagnóstico, no tratamento, no prognóstico e na prevenção de casos de intoxicação.
Matrizes biológicas
A seleção da amostra biológica que será analisada depende basicamente do agente tóxico envolvido. É importante conhecer as características
toxicocinéticas e toxicodinâmicas das principais substâncias envolvidas em casos de intoxicação, para escolher a técnica analítica mais adequada.
Além disso, o instante em que é realizada a coleta é importante para não provocar erros de interpretação.
Lembremos que algumas substâncias, quando ingeridas em altas doses, podem apresentar uma modificação de sua cinética, como
anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos e opioides, que terão sua absorção retardada, pois diminuem a motilidade do trato gastrintestinal. Desse
modo, o pico da concentração plasmática desses fármacos não será observado nos períodos normalmente encontrados, sendo necessário
postergar o momento de uma nova coleta para ter ideia da gravidade da intoxicação.
É importante reforçar que cada amostra coletada é única e retrata o estado da intoxicação do indivíduo naquele
instante, ou seja, novos resultados serão obtidos a cada nova coleta, pois os processos cinéticos (absorção,
distribuição, armazenamento, metabolização e excreção) são dinâmicos.
Outro aspecto que devemos destacar é que não há uma única matriz biológica que sirva para todas as análises toxicológicas, em razão das
singularidades de cada espécime biológica. A seguir, veremos as principais características de algumas amostras biológicas que podem ser
utilizadas nos exames laboratoriais, devendo ser selecionada a mais adequada, conforme o caso clínico.
Sangue
Coleta de sangue.
Amostras de sangue ou de seus derivados (soro e plasma) são importantíssimas nas análises toxicológicas, pois permitem estabelecer uma
correlação direta da concentração plasmática da substância com os efeitos clínicos do paciente, ou seja, a detecção de um xenobiótico nessa
amostra indica que a pessoa está sob o efeito dele. Por isso, é importante proceder a análises quantitativas para realizar o manejo adequado dos
casos suspeitos de intoxicação por medicamentos e para definir a dose de antídoto que será empregado.
A coleta de sangue é realizada a partir de punção venosa, pois se trata de procedimento invasivo; além disso, as substâncias presentes nessa
amostra apresentam uma janela de detecção curta (algumas horas), que representa o intervalo que uma substância pode ser detectada em
determinada matriz biológica após a última exposição.
Comentário
Na maioria dos casos, a análise toxicológica nessa amostra biológica é mais demorada que nas outras, pois o sangue constitui uma matriz
complexa, com vários interferentes endógenos (proteínas e lipídeos), necessitando de um preparo de amostra mais cuidadoso e que, por
consequência, demanda mais tempo.
Urina
A urina é um fluido biológico amplamente utilizado em análises toxicológicas, pois se trata de uma matriz mais “limpa”, com menor número de
interferentes endógenos, sendo constituída basicamente por água e apenas apresentando quantidade significativa de proteínas em estados
patológicos.
Além disso, quando comparada ao sangue, a urina apresenta maior concentração de xenobióticos e/ou seus produtos de biotransformação e ainda
pode ser coletada de forma menos invasiva.
Atenção
É essencial lembrar que, nessa amostra biológica, frequentemente, pesquisa-se o produto de biotransformação do xenobiótico, por apresentar maior
janela de detecção que a substância original, causadora da intoxicação.
Desse modo, a substância-alvo da análise (metabólito) permanece por mais tempo nesse fluido biológico (dias), podendo, assim, avaliar uma
exposição mais tardia. Diante dos fatores que mencionamos, a urina é considerada a matriz biológica de escolha para realizar a triagem
toxicológica, em que geralmente se empregam técnicas cromatográficas ou imunonoensaios.
Nesse cenário, os resultados provenientes das análises realizadas em urina determinam somenteque a substância estava presente no organismo,
pois não há correlação direta entre a concentração da substância na urina e o estado clínico do paciente, já que vários fatores podem modificar a
excreção urinária do toxicante (fluxo urinário, características individuais de metabolização e excreção e uso de medicamentos).
O quadro seguinte demonstra a janela de detecção para algumas drogas de abuso e metabólitos após dose única, no sangue e na urina. Lembramos
que esses valores podem ser influenciados por dose administrada, frequência de uso, via de administração e características cinéticas individuais.
riagem toxicológica
Refere-se a métodos analíticos genéricos empregados quando não se conhece a identidade do agente tóxico pesquisado. Esse tipo de análise é
realizado para verificar a presença ou a ausência de determinada classe ou grupo de compostos, apresentando, desse modo, apenas valor qualitativo.
Quadro: Janela de detecção para algumas drogas de abuso em sangue e urina.
Extraído de Andrade Filho et al., 2017, p. 646, adaptado por Rodrigo Dias.
Conteúdo estomacal
Essa amostra biológica é utilizada nas análises toxicológicas quando o indivíduo tiver ingerido grande quantidade do xenobiótico, e esse fato tenha
ocorrido pouco tempo antes da coleta (duas a três horas). De outro modo, a substância já teria sido absorvida e poderia não ser detectada nessa
amostra. Geralmente, nos casos de superdosagem, a concentração dos xenobióticos no estômago continua sendo alta, mesmo que a maior parte
tenha chegado ao intestino delgado. Além disso, as substâncias presentes no conteúdo gástrico ainda não sofreram os processos de
metabolização. Portanto, a pesquisa será direcionada para a detecção desses agentes em sua forma inalterada (não biotransformada).
Podemos coletar essa matriz a partir de aspiração gástrica, lavagem gástrica e vômito do paciente.
Recomendação
Devemos sempre ficar atentos à presença de restos de comprimidos, drágeas e ao cheiro que é exalado pela amostra, pois todos esses aspectos
podem auxiliar no direcionamento da pesquisa toxicológica.
A principal desvantagem dessa amostra é sua composição, que pode sofrer grande variação, desde um fluido aquoso até uma massa pastosa de
alimentos. Lembramos que, dependendo do tipo e da quantidade de alimentos, essa matriz pode tornar-se extremamente complexa pela presença
de interferentes (gordura, proteínas e carboidratos), dificultando o preparo da amostra e tornando a análise toxicológica mais demorada.
Matrizes não convencionais
Além das principais matrizes biológicas, como sangue, urina e conteúdo gástrico, outras amostras alternativas podem ser empregadas nas análises
toxicológicas de urgência:
Cabelo
A coleta é não invasiva e geralmente utilizada para avaliar intoxicações crônicas (exposição a longo prazo, meses). Nessa amostra,
realizamos a pesquisa, principalmente, pela substância inalterada, que se incorpora na matriz capilar. As principais desvantagens são
a contaminação externa e a interferência de produtos cosméticos.
Saliva
Assim como o sangue, essa matriz também permite estabelecer uma boa correlação com os sinais clínicos no paciente. A coleta é
não invasiva, e a janela de detecção é curta (algumas horas), apresentando poucos interferentes, sendo essencial que se conheça a
l ã d t ã li l d d b tâ i t i t t ã d lt d btid P é d
Com a ajuda do quadro a seguir, veremos as vantagens e desvantagens das principais amostras biológicas empregadas na Toxicologia Clínica.
Quadro: Características de algumas matrizes biológicas utilizadas em análises toxicológicas de urgência.
Extraído de Andrade Filho et al., 2017, p. 647, adaptado por Rodrigo Dias.
Técnicas analíticas
Entre as ações de um toxicologista clínico na investigação de casos de intoxicação, estão incluídas:
1. Conhecer o princípio das técnicas analíticas.
2. Reconhecer suas insuficiências.
3. Identificar suas vantagens e desvantagens.
Ao mesmo tempo, o laboratório de toxicologia deve apresentar condições analíticas para viabilizar a análise de diferentes grupos de substâncias
encontradas em amostras biológicas distintas. Também é essencial ter consciência das limitações da Toxicologia Analítica na seara clínico-
emergencial.
É muito comum, durante a rotina hospitalar, depararmos com um corpo clínico que passa a falsa impressão da existência de uma única e rápida
análise capaz de detectar qualquer agente tóxico causador da intoxicação. Na realidade, das milhares de substâncias capazes de causar
intoxicação, um laboratório bem-equipado tem a capacidade de detectar apenas um décimo desse total e de quantificar dezenas delas nas várias
amostras biológicas disponíveis.
relação da concentração saliva-plasma de cada substância para uma correta interpretação dos resultados obtidos. Porém, devemos
ficar atentos aos contaminantes orais.
Ar exalado
Comumente utilizado para a análise de substâncias voláteis, como etanol (proveniente de bebidas alcoólicas), solventes orgânicos e
anestésicos gerais. Também permite correlacionar a concentração do xenobiótico com o estado clínico do paciente, apresentando
janela de detecção curtíssima, em razão da intensa troca entre os gases no sangue e o ar alveolar. A coleta é não invasiva e necessita
de um dispositivo específico para o procedimento, além de uma técnica analítica apropriada para realizar a análise de amostras
gasosas.
As técnicas analíticas podem ter um propósito qualitativo, em que pesquisamos a presença ou a ausência do agente tóxico na matriz biológica; ou
quantitativo, em que realizamos a determinação da concentração dos analitos nas amostras, podendo ser útil para evidenciar a natureza e a
gravidade da exposição a uma substância em particular ou a um grupo de substâncias. Além disso, as técnicas analíticas podem ser divididas em:
Análises de triagem
São métodos rápidos e gerais, utilizados quando não se conhece o analito a ser pesquisado. Normalmente, são empregados para verificar a
presença de uma classe de compostos. Devem fornecer uma identificação presuntiva do agente tóxico, ou ao menos a classe à qual o agente
pertence. Ou seja, um teste positivo para benzodiazepínicos significa que não necessariamente o agente tóxico causal foi o diazepam.
Análises con�rmatórias
Os resultados obtidos por meio de técnicas de triagem devem ser confirmados por técnicas analíticas de princípio químico diferente daquele da
triagem e com parâmetros analíticos em níveis mais sofisticados, como elevada especificidade. Para tal, é comum utilizarmos cromatógrafos
gasosos acoplados a espectrômetro de massas (CG-EM) e cromatógrafos líquidos acoplados a espectrômetro de massas (CL-EM). É comum
também a utilização desses cromatógrafos, gasosos e líquidos, a outros tipos de detectores, como o de ionização por chama (CG-DIC), arranjo de
diodos (CLAE-DAD), entre outros. Em resumo, essas técnicas identificam o composto, em vez de simplesmente a classe a que pertence, são
demoradas e apresentam elevado custo. Além disso, nem todos os serviços médicos emergenciais têm esse aparato analítico disponível.
A seguir, veremos as principais técnicas utilizadas para identificação e quantificação de agentes tóxicos em matrizes biológicas, desde as mais
simples até as mais complexas.
Química de via úmida
São testes simples, baratos e baseados na reação entre grupos químicos funcionais dos analitos de interesse (substâncias-alvo) e dos reagentes
químicos que darão origem a complexos coloridos ou a qualquer alteração na amostra (precipitação e cristalização), podendo ser visualizada
macroscopicamente. No entanto, esse tipo de teste apresenta algumas desvantagens. São elas:
Possibilidade de interpretações distintas
Os complexos coloridos podem sofrer variação na coloração, de acordo com a concentração do analito na amostra, o que pode resultar em
interpretação distinta entre toxicologistas analistas diferentes.
Probabilidade de resultados falso-positivos
A presença de interferentes, a baixa sensibilidadee a falta de seletividade, podendo haver reações cruzadas entre mais de um agente tóxico,
originando os chamados falso-positivos.
Na imagem é possível ver um exemplo de teste qualitativo por via úmida aplicado para pesquisa de paraquat (herbicida comumente envolvido em
intoxicações intencionais de suicídio).
Esse teste usualmente é realizado a partir da adição de 1mL de urina em 1mL de solução de ditionito de sódio 0,1% em hidróxido de sódio na
concentração de 1mol/L.
A mudança de cor para azul caracteriza resultado positivo para o herbicida.
Teste qualitativo por via úmida direcionado para pesquisa de paraquat em urina.
Imunoensaios
Entre os testes de triagem, os imunoensaios são muito empregados na área clínica, em que utilizamos a urina como matriz de eleição. Em casos em
que não há disponibilidade de urina, alguns imunoensaios podem ser realizados em sangue e em macerados de vísceras, com o devido preparo.
Essa técnica é baseada em reação antígeno-anticorpo, ou seja, interação do toxicante-alvo (antígeno) com seu
anticorpo correspondente.
Saiba mais
A técnica se baseia na competição pela ligação aos anticorpos entre o agente tóxico presente na amostra (livre) e o agente tóxico marcado presente
no kit. O agente tóxico marcado, também chamado de antígeno marcado ou traçador, só poderá ligar-se ao anticorpo específico dependendo da
concentração do agente tóxico de interesse (não marcado) da amostra; ou seja, há uma disputa pelos sítios de ligação dos anticorpos entre o
analito não marcado (toxicante de interesse) e o analito marcado (toxicante presente no kit).
Conheça as vantagens e desvantagens dos imunoensaios:
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Vantagens
Os imunoensaios são análises simples, rápidas, de fácil automação e que requerem pequeno volume de amostra. Outra vantagem que nos
chama atenção é sua alta sensibilidade, sendo utilizados principalmente na fase de triagem, em substituição às técnicas cromatográficas.
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Desvantagens
A principal desvantagem dessa técnica reside no fato de que as amostras positivas necessitam passar por exames confirmatórios mais
seletivos, como análises cromatográficas e espectrométricas. Isso ocorre porque esses testes carecem de seletividade, pois os anticorpos
reagem com grupos de substâncias e não especificamente com o composto isolado.
rupos de substâncias
Benzodiazepínicos, anfetamínicos, canabinoides, opioides.
Cromatogra�a em camada delgada
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A cromatografia em camada delgada (CCD) é uma técnica de baixo custo, rápida e simples, empregada para separar e identificar os agentes tóxicos,
baseando-se na migração diferencial dessas substâncias entre duas fases:
Fase estacionária
É uma camada fina formada por um sólido granulado (sílica-gel) depositada sobre uma placa de vidro, funcionando como meio para que ocorram as
interações moleculares com os analitos.
Fase móvel
É um solvente ou mistura de solventes cuja polaridade deve ser compatível com a natureza química dos compostos analisados, pois desempenha o
papel de solubilizar e carrear os analitos (toxicantes) através da fase estacionária por capilaridade.
As substâncias aplicadas na placa são arrastadas pelo solvente, e a separação delas ocorre em função de sua solubilidade na fase móvel e do
modo como interagem com a fase estacionária, por adsorção. Como resultado das afinidades químicas de cada composto pelas fases móvel e
estacionária, os componentes da amostra analisada são separados espacialmente em diferentes zonas ou bandas cromatográficas. Normalmente,
são empregados agentes cromogênicos que coram os analitos de interesse, como:
Iodo platinado
Dragendorff
Zwicker
Cloreto de paládio
O parâmetro de identificação usual em CCD é a coloração das manchas e o fator de retenção (Rf), o qual é a razão entre a distância percorrida pelo
analito e a distância percorrida pelo eluente, a partir do ponto de aplicação, conforme comparação com padrões. A principal limitação dessa técnica
é que se trata de análise não automatizada, podendo, em casos de triagem às cegas, demandar muito tempo para alcançar o resultado analítico
esperado. Além disso, as matrizes biológicas necessitam de preparo pré-analítico, geralmente extração líquido-líquido, para a obtenção do extrato
que será utilizado na fase analítica propriamente dita.
Vemos na imagem a seguir um exemplo de análise qualitativa por CCD, em que a amostra utilizada foi a urina e a pesquisa foi direcionada para
detecção de cocaína em um caso de intoxicação causada por overdose.
Placa cromatográfica após a revelação com reagente cromogênico Dragendorff, em pesquisa direcionada para detecção de cocaína.
Após a revelação e a interpretação da placa cromatográfica, notamos, no sítio em que foi aplicado o extrato de urina do paciente, a presença de dois
compostos:
Primeiro
De coloração violeta, compatível com o padrão analítico de cafeína.
Segundo
De coloração alaranjada, podendo ser compatível com os padrões de lidocaína e/ou cocaína.
Lembremos que a CCD é uma técnica de triagem, qualitativa e útil para verificar a presença de uma classe de compostos e direcionar a análise
confirmatória.
Técnicas de con�rmação
A maior parte das análises confirmatórias é baseada na cromatografia. Isso quer dizer que a identificação do analito é precedida por sua separação.
Os principais tipos de cromatografia que adotamos nos métodos confirmatórios são a cromatografia em fase gasosa (CG) e a cromatografia líquida
de alta eficiência (CLAE). Em ambos os tipos, a fase estacionária é fixada em uma coluna, e a fase móvel em fluxo contínuo é composta por gás
(GC) ou um líquido (CLAE) inerte.
A coluna, por sua vez, é acoplada a um detector sensível o suficiente para identificar os analitos no extrato obtido na preparação da amostra. Vários
detectores e tipos de colunas, computadores e softwares podem ser adaptados aos sistemas cromatográficos instrumentais. A maioria dos
métodos confirmatórios pode ser adotada na quantificação do analito. Para tanto, é necessária a construção de uma curva de calibração com
padrão de referência certificado (analito isolado com pureza ou teor predeterminado e certificado).
Vamos agora definir cada um dos principais tipos de cromatografia que adotamos nos métodos confirmatórios:
Saiba mais
Segundo as recomendações preconizadas pela maioria das agências regulatórias, a presença do toxicante é confirmada com confiabilidade se
detectada por pelo menos duas técnicas analíticas diferentes. Isso pode ser alcançado em uma única análise, se for utilizada a combinação da
cromatografia gasosa ou líquida com o sistema de detecção por espectrometria de massas (EM) . Assim, a informação fornecida pelo tempo de
retenção na coluna cromatográfica é complementada pelo espectro de massas. O detector por EM combina alta sensibilidade com alta seletividade,
sendo a técnica de melhor detectabilidade (capacidade de detectar baixas concentrações dos analitos) e de melhor especificidade para a maior
parte dos toxicantes.
Técnicas analíticas aplicadas à Toxicologia Clínica
No vídeo a seguir, o especialista apresentará os principais equipamentos e o fundamento das principais técnicas analíticas aplicadas à Toxicologia
Clínica.
Cromatografia em fase gasosa (CG) 
Cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE) 

Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
A escolha da matriz biológica é crucial para realizar o diagnóstico do paciente intoxicado no menor tempo possível e, consequentemente,
estabelecer as medidas adequadas de tratamento. Em relação às matrizes biológicas, assinale a alternativa correta.
A
O tempo decorrido entre a exposição ao agente tóxico e a coleta da amostra biológica não interfere diretamente no
diagnóstico laboratorial da intoxicação.
Parabéns! A alternativa E está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
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Questão 2
A Toxicologia Analítica insere-se no diagnóstico e no prognóstico da intoxicação e dedica-se ao estudo de métodos precisos e de exatidão
adequada na pesquisa de toxicantes ou de parâmetros bioquímicos relacionados com a intoxicação ou as ocorrências de interesse
toxicológico. No escopo da Toxicologia Clínica, o diagnóstico laboratorial tem a finalidade de determinar o agente envolvido, para nortear um
tratamento clínico apropriado ao paciente intoxicado. Nesse contexto, considere as alternativas a seguir e assinale a correta.
B
O sangue é a matriz de eleição para avaliar intoxicações crônicas e exposições passadas, por apresentar uma janela de
detecção longa.
C
O conteúdo estomacal constitui uma matriz biológica simples, com poucos interferentes, em que as análises toxicológicas
serão voltadas para a detecção dos produtos de biotransformação dos toxicantes.
D
A urina, usualmente, é utilizada para testes de triagem, pois apresenta alta concentração do toxicante ou de seus metabólitos;
além disso, permite estabelecer boa correlação com efeitos clínicos observados no paciente.
E
O sangue é considerado uma matriz biológica complexa, apresentando janela de detecção curta; porém, tem boa correlação
da concentração do xenobiótico com os sintomas apresentados pelo paciente, sendo essencial quantificar, quando possível, o
agente causal para um direcionamento terapêutico adequado.
A
Os testes colorimétricos (químicos de via úmida) são usualmente utilizados para a confirmação do toxicante, pois
apresentam elevada sensibilidade e seletividade.
B
A técnica mais empregada na fase analítica de triagem são os imunoensaios, testes de elevada sensibilidade capazes de
diferenciar, inequivocamente, o composto causador da intoxicação de outras substâncias pertencentes à mesma classe.
C
As principais técnicas de confirmação compreendem: cromatografia líquida de alta eficiência, cromatografia em camada
delgada e cromatografia gasosa.
Parabéns! A alternativa D está correta.
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4 - Casos reais de intoxicação
Ao �nal deste módulo, esperamos que você identi�que casos reais de intoxicação.
Neste módulo, abordaremos casos reais de intoxicação exógena, nos quais você poderá exercitar o raciocínio clínico e analítico, integrando e
aplicando os conhecimentos adquiridos anteriormente à análise de casos clínicos.
Intoxicação medicamentosa
D
A cromatografia em camada delgada é útil para a fase de triagem, pois contempla os requisitos necessários para essa etapa
analítica: rapidez, baixo custo e fácil execução, permitindo a identificação da classe a que pertence o xenobiótico envolvido na
intoxicação.
E
A cromatografia gasosa é uma técnica confirmatória mais flexível e aplicável que a cromatografia líquida de alta eficiência,
pois nela é possível empregar diversos detectores, conforme as características do analito (toxicante-alvo). Isso possibilita
uma análise de amplo espectro, abrangendo substâncias voláteis e não voláteis.
M.D.S., sexo feminino, 27 anos de idade, com transtorno depressivo grave sem tratamento, deu entrada no pronto-socorro com história de tentativa
de suicídio por ingestão de medicamentos.
Acompanhe de que maneira foram conduzidas as etapas de: anamnese, conduta inicial e evolução.
Anamnese
Foi encontrada pela família sozinha em casa, deitada na cama, pouco responsiva e com diversas embalagens do medicamento Gardenal®
localizadas sobre o colchão (provável quantidade de ingesta: 80 comprimidos de fenobarbital – 6,0g). O comunicante, pai da paciente, não soube
relatar o tempo decorrido entre a ingesta e o atendimento.
Na admissão, apresentava: mau estado geral (MEG), corada, hidratada, dispneica (com dificuldade de respirar), com cianose labial; exame
neurológico: hipotonia generalizada (tônus muscular enfraquecido), não respondia a estímulos verbais, pupilas mióticas. Ausência de lesões na pele.
Hipotensão grave: pressão arterial = 50/00mmHg.
Conduta inicial
Ventilação invasiva em virtude de depressão respiratória.
Revivan® (dopamina) para tratamento de choque circulatório e controle do quadro hemodinâmico.
Lavagem gástrica copiosa, carvão ativado e alcalinização urinária.
Encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Monitorização cardíaca e de pressão arterial; oximetria contínua.
Triagem por CCD em urina e dosagem do fenobarbital sérico.
Evolução
Resultado do fenobarbital sérico: 107µg/mL. O valor de referência terapêutico desse fármaco é de 15 a 40µg/mL. Logo, foi indicada hemodiálise,
que foi realizada durante quatro horas.
Paciente aparentemente consciente, abre os olhos quando solicitado. Novo resultado do fenobarbital sérico: 11µg/mL.
Melhora do nível de consciência após a diálise; extubada e suspenso CA seriado e alcalinização urinária.
Diagnóstico psiquiátrico: transtorno bipolar II, tratado com carbonato de lítio.
Comentário
Diante das informações coletadas durante a anamnese e a apresentação clínica da paciente, caracterizada pela tríade sintomática miose, depressão
neurológica e respiratória (síndrome hipnótico-sedativa), a intoxicação por fenobarbital foi confirmada pelo teste de triagem CCD e pela dosagem
sérica Clae.
este de triagem CCD
Placa cromatográfica após a revelação com reagente cromogênico Zwicker, em pesquisa direcionada para detecção de fenobarbital.
Você deve estar se perguntando o que é a síndrome hipnótico-sedativa.
A síndrome hipnótico-sedativa é comum em casos de intoxicação envolvendo fármacos depressores do SNC
(morfina, benzodiazepínicos, etanol, entre outros). Frequentemente, faz-se necessário, além de anamnese mais
detalhada, empregar análises toxicológicas e antídotos, quando disponíveis, para a confirmação inequívoca do
agente tóxico envolvido.
Características toxicocinéticas e toxicodinâmicas do fenobarbital:
É um fármaco depressor não seletivo do SNC, agonista do GABA (ácido gama-aminobutírico), hipnótico-sedativo, com propriedades
anticonvulsivantes. Portanto, a síndrome detectada pelo corpo clínico foi compatível com o mecanismo de ação do agente causal.
O fenobarbital é bem absorvido pela via digestiva, apresentando recirculação êntero-hepática e diminuição da motilidade do trato gastrintestinal
(retardando o tempo de esvaziamento gástrico). Por isso, durante o tratamento, foi usado CA em múltiplas doses.
É parcialmente biotransformado no fígado e, portanto, excretado nas formas biotransformada e inalterada pela via urinária. A porção excretada
inalterada na urina pode atingir, em casos de sobredose, até 50% do total ingerido. Por se tratar de fármaco de caráter ácido e com excreção
inalterada importante, foi realizada a técnica de alcalinização urinária, com o objetivo de diminuir a reabsorção tubular renal e favorecer a
eliminação do fármaco.
O fenobarbital apresenta baixo grau de ligação proteica durante o processo cinético de distribuição. Por isso, foi realizada a hemodiálise, com o
intuito de acelerar a eliminação do toxicante.
Intoxicação por praguicida
S.F.R., sexo feminino, 65 anos de idade, foi trazida ao Hospital Universitário (HU) de Londrina pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(Samu), transferida do Hospital Zona Sul, entubada em razão de baixa pO₂ e rebaixamento do nível de consciência, com história de crise convulsiva
medicada com diazepam. A família da paciente relatou ter encontrado um frasco vazio de veneno de rato granulado escuro na residência. A lavagem
gástrica foi realizada ainda no Hospital Zona Sul.
Acompanhe de que maneira foram conduzidas as etapas de: anamnese, conduta inicial e evolução.
Anamnese
A paciente residia sozinha em seu apartamento, recentemente havia se separado do marido e, segundo informações dos familiares,não tinha
histórico depressivo e apresentava antecedente hipertensivo. Ao ser admitida no HU, apresentava rebaixamento do nível de consciência, hipotermia
(32°C/33,4°C), sialorreia (hipersecreção salivar), pupilas puntiformes (miose), liberação esfincteriana, lacrimejamento excessivo e hipersecreção
brônquica. Além disso, estava hipotensa e com bradicardia.
Conduta inicial
Ventilação invasiva em virtude de depressão respiratória.
Administrada uma dose de carvão ativado.
Encaminhada à UTI para monitorização e tratamento de suporte.
Hipótese diagnóstica: AVC ou intoxicação por inibidor de colinesterase.
Tomografia computadorizada (TC) de crânio para elucidação de hipótese diagnóstica de AVC.
Triagem por CCD no conteúdo estomacal e dosagem plasmática de colinesterase para diagnóstico diferencial.
Evolução
Resultado da colinesterase plasmática: 902U/L. O valor de referência para esse parâmetro bioquímico é 7.000U/L a 19.000U/L. Portanto, foi
descartada a hipótese de AVC e confirmada a intoxicação por agente anticolinesterásico, sendo realizada a administração de atropina.
Melhora do nível de consciência e reversão dos sintomas colinérgicos após a administração de atropina; extubada e com melhora do quadro
hemodinâmico.
Monitoramento por seis dias na UTI até que os valores de colinesterase voltassem à normalidade; último resultado da colinesterase plasmática:
7.690U/L.
Observação por sete dias em enfermaria até alta hospitalar e encaminhamento para serviço psiquiátrico.
riagem por CCD
Placa cromatográfica após a revelação com reagente cromogênico Zwicker, em pesquisa direcionada para detecção de fenobarbital.
Comentário
A paciente, segundo informações dos acompanhantes, teria ingerido um frasco de “chumbinho”, veneno granulado e de coloração cinza, compatível,
pela descrição, com o aldicarb (inseticida, comercializado ilegalmente como raticida, pertencente à classe dos carbamatos – inibidores da
colinesterase). O fato foi confirmado pelo quadro clínico que a paciente apresentou (síndrome colinérgica) e pelas técnicas analíticas: CCD em urina
e quimioluminescência no plasma.
Características toxicocinéticas e toxicodinâmicas do aldicarb:
É um inseticida que inibe reversivelmente a enzima acetilcolinesterase. Essa enzima exerce papel importante, em nível da fenda sináptica dos
neurônios do sistema nervoso periférico e central, hidrolisando o neurotransmissor acetilcolina. Quando a acetilcolinesterase é inibida pelo
aldicarb, ocorre um acúmulo de acetilcolina nos receptores colinérgicos, resultando em hiperestimulação desses neurônios. Logo, a síndrome
identificada pelo corpo médico foi compatível com o mecanismo de ação do xenobiótico.
O aldicarb é bem absorvido pelo trato digestivo, não apresenta recirculação êntero-hepática, é biotransformado principalmente em nível hepático
e excretado pela via urinária e fecal. Por isso, durante o tratamento, foi usado CA em dose única.
Além do tratamento sintomático e de suporte, foi utilizado o antídoto atropina. Esse fármaco atua como antagonista competitivo dos receptores
colinérgicos localizados no SNC e no sistema nervoso periférico (SNP), impedindo a interação da acetilcolina (em excesso na fenda sináptica)
com esses receptores e neutralizando os efeitos exacerbados nos neurônios colinérgicos.
A rapidez do diagnóstico clínico-laboratorial, associada ao emprego do antídoto, foi essencial para a estabilização da paciente até que ocorresse o
restabelecimento da atividade colinesterásica. Esses fatores foram cruciais para a boa evolução clínica da paciente, que foi encaminhada para o
serviço de assistência psiquiátrica do SUS, após receber alta hospitalar.
Intoxicação por domissanitário
Y.S.S., sexo masculino, 2 anos de idade, foi trazido ao pronto-socorro do Hospital Universitário (HU) de Londrina pelo Serviço de Atendimento Móvel
de Urgência (Samu) com história de exposição acidental à soda cáustica líquida.
Acompanhe de que maneira foram conduzidas as etapas de: anamnese, conduta inicial e evolução.
Anamnese
O paciente residia com os avós em área rural. Segundo informações dos familiares, a criança ingeriu soda cáustica que estava em uma garrafa
plástica de refrigerante, enquanto a avó preparava sabão caseiro. Ao ser admitido no HU, apresentava sinais vitais estáveis, sialorreia (hipersecreção
salivar), vômito, queimadura grave e dolorosa com necrose tecidual na região oral, face, pescoço e tórax.
Conduta inicial
Remoção das vestes e descontaminação local.
Administração de analgésicos, corticoides e antibiótico como tratamento sintomático e de suporte.
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Manutenção de jejum.
Endoscopia digestiva alta para avaliar possível lesão esofágica em até 24 horas pós exposição.
Evolução
A endoscopia digestiva alta revelou lesões por queimadura química na laringe, na epiglote, nas cordas vocais e no esôfago.
Alcalose metabólica corrigida com eletrólitos.
Episódios de vômito controlados com antieméticos.
Observação por 20 dias em enfermaria até encaminhamento para serviço especializado de gastroenterologia, no qual foi realizada nova
endoscopia e constatada estenose esofágica, a sequela mais comum em pacientes que ingerem álcalis concentrados.
ueimadura grave
Lesões cáusticas causadas pela ingestão acidental de soda cáustica.
Comentário
O hidróxido de sódio é um cáustico de caráter alcalino que, em contato com as mucosas digestivas, causa saponificação dos lipídios e solubilização
das proteínas, favorecendo o aprofundamento das lesões.
Como a exposição foi por via oral (ingesta), durante o tratamento foram contraindicados:
Diluição, pois poderia distender o estômago e aumentar a superfície de contato com o xenobiótico.
Vômito, pela possibilidade de reexposição do trato digestivo ao cáustico.
Lavagem gástrica e remoção do conteúdo estomacal com sonda nasogástrica, pelo risco de perfuração do trato digestivo.
Neutralização do álcali, pois poderia proporcionar reação exotérmica (liberação de calor) e maior dano à mucosa.
O histórico e as lesões características por necrose de liquefação provocadas por soda cáustica (hidróxido de sódio), auxiliaram a equipe médica a
estabelecer o diagnóstico e a instituir o tratamento adequado do paciente, já que não há exame específico para diagnóstico laboratorial. Casos de
intoxicação por cáusticos envolvem um atendimento clínico que visa basicamente a tratar os sintomas e a dar suporte a possíveis complicações.
Acidente ofídico
R.S.R., sexo masculino, 56 anos de idade, foi trazido ao pronto-socorro do Hospital Universitário (HU) de Londrina pela esposa com história de
acidente ofídico por serpente jararaca (Bothrops).
Acompanhe de que maneira foram conduzidas as etapas de: anamnese, conduta inicial e evolução.
Anamnese
O paciente relatou que, enquanto trabalhava em área rural, sentiu uma “ferroada” na mão esquerda e em seguida avistou uma jararaca próximo à
lavoura. Além disso, relatou que sabia reconhecer serpentes peçonhentas. Foi levado imediatamente à unidade básica de saúde de sua região e
encaminhado ao HU de Londrina para avaliação. O tempo decorrido entre o acidente ofídico e o atendimento foi de aproximadamente duas horas.
Ao ser admitido, apresentava sinais vitais estáveis, náusea e intensa dor no local da picada (dedo médio).
Conduta inicial
Limpeza do local com água e sabão.
Tratamento sintomático para dor e vômitos.
Profilaxia do tétano.
Realização de exames bioquímicos que avaliam a coagulação para diagnóstico de acidente ofídico por jararaca.
Avaliação das características da lesão após duas horas do acidente: pequeno ponto equimótico e leve edema.
Evolução
O resultado do coagulograma demonstrou retardo do tempo de coagulação (TC: 20min; valor de referência TC: 10min).
Após 24 horas, a lesão evoluiu com edema, equimose com coloração cinza-escuro e sangramento espontâneo.
Diante dos fatores relatados, foi iniciada soroterapia (antiveneno) direcionado para serpentes do gênero Bothrops.
Após