Urogenico

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02/05/2023
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Incontinência urinária
Disciplina: Fisioterapia Urogineco-funcional
Profa. Dra. Martina E. B. Vieira
Diagnóstico da IU
(FREITAS et al., 2011)
FATORES DE RISCO
Predisponentes
Desencadeantes
Promotores
Transitórios/reversíveis
Avaliação
• Anamnese
• Exame físico
• Propedêutica complementar
Anamnese – Queixas urinárias
• Levantamento das queixas da pcte
• Todos os sintomas devem ser avaliados quanto à
duração, intensidade e fatores desencadeantes
– Perda urinária aos esforços (Tosse? Carregar peso? Correr?
Volume da perda? Freq dos episódisos? Uso de protetores
higiênicos? Evolução do sintoma ao longo do tempo?)
– Urgência miccional (desespero para urinar?)
– Urge-incontinência (perda involuntária de urina acompanhada ou
precedida por urgência miccional?)
– Polaciúria ou frequência (pcte relata urinar muitas vezes ao dia;
noctúria?)
– Enurese noturna
– Sensação de esvaziamento vesical incompleto (sente a bexiga
ainda cheia?)
(PIATO, 
2008)
Anamnese – Antecedentes pessoais
• Condições relevantes para o diagnóstico de IU:
– DM (neuropatia periférica sensitiva e motora)
– HAS (medicamentos, contra-indicação relativa a alguns ttos
clínicos)
– Obesidade (aumento da pressão intra-abdominal, limitação
para ttos como algumas cirurgias)
– Neuropatias centrais e periféricas (alteração do reflexo
de micção, da sensibilidade vesical, da musculatura do assoalho
pélvico, do esvaziamento vesical, etc.)
– DPOC (aumento crônico da pressão abdominal, tosse crônica,
pior resultado em cirurgias)
(PIATO, 
2008)
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Anamnese – Antecedentes pessoais
• Condições relevantes para o diagnóstico de IU (cont.):
– Constipação intestinal (aumento crônico da pressão intra-
abdominal, retocele)
– Incontinência anal (comum associação dos defeitos por
lesão extensa do assoalho pélvico)
– Prolapso genital (fatores etiológicos comuns)
– Uso de medicamentos
– Ingestão de substâncias irritantes vesicais (café,
chá, refrigerantes tipo cola e álcool)
– Tabagismo
(PIATO, 
2008)
Anamnese – Antecedentes pessoais
• Outros dados da história médica relevantes para a IU:
– Antecedentes menstruais/menopausa
– Antecedentes obstétricos (número de gestações e
partos)
– Histórico dos partos (normal/cesárea; lacerações,
peso do RN)
– Cirurgias prévias
(PIATO, 
2008)
Exame físico
• Avaliação física e ginecológica completa
• Foco em:
– Detectar e graduar prolapso genital concomitante
– Detectar e graduar ruptura perineal associada
– Avaliar trofismo urogenital
– Avaliar força do assoalho pélvico (fechamento do
intróito vaginal e contração percebida ao toque vaginal
com 2 dedos)
– Confirmar e caracterizar a perda urinária por meio do
teste da perda
– Avaliar a integridade neurológica
(PIATO, 
2008)
Avaliação funcional da MAP
Palpação bidigital
(FREITAS et al., 2011)
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ESCALA OXFORD
DescriçãoGrau
Ausência de contração dos mm perineais0
Esboço de contração muscular não sustentada1
Presença de contração de pequena intensidade, mas que se 
sustenta (sem percepção de subida do AP)
2
Contração sentida com aumento da pressão intravaginal que 
comprime os dedos do examinador com pequena elevação da 
parede posterior vaginal
3
Contração satisfatória que aperta os dedos do examinador com 
elevação da parede posterior vaginal em direção à sínfise púbica 
(contra resistência por < 5 seg)
4
Contração forte, compressão firme dos dedos do examinador 
com movimento positivo em direção à sínfise púbica (contra 
resistência por > 5 seg)
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MORENO. 2009
Teste da perda urinária
1. Repleção vesical
2. Pcte em pé com um dos MMII 
apoiado em um degrau e em 
posição ginecológica
3. Teste do esforço
4. Verificação da perda urinária
5. Checar controle da perda
6. Observar quantidade 
7. Proceder também com a bexiga 
“vazia”
(PIATO, 2008)
Exame físico – teste da perda urinária
• Perdas urinárias que ocorrem durante esforço são
suspeitas de IUE
• Perdas urinárias após o esforço, em maior quantidade e
sem controle, que se assemelham a micção completa são
suspeitas de hiperatividade do detrusor
• Perda urinárias ao esforço mesmo com a bexiga vazia
supeita-se de deficiência esfincteriana intríseca
(próprios da uretra)
(PIATO, 
2008)
Exame físico – Exame neurológico
• Testes que avaliam o arco reflexo sacral e demostram a integridade do
componente motor do n pudendo:
1. Reflexo bulbocavernoso – estimulação do clitóris provoca contração
do m bulbocavernoso
2. Reflexo da tosse – durante a tosse há contração espontânea dos mm
do assoalho pélvico
3. Reflexo anocutâneo – a estimulação da pele próxima ao ânus
provoca contração do esfincter anal.
(MORENO, 2009)
Propedêutica complementar
• Diário miccional
– Anotação em tabela da ingestão de líquidos, das
micções e das perdas urinárias
– Geralmente, é realizado por 3 dias consecutivos
– Inclui o horário da micção ou da perda urinária, assim
como os sintomas associados (ex: urgência)
– Registro do volume de cada micção (avalia a
capacidade funcional máxima–volume total da bexiga)
– Observar o maior intervalo entre as micções
(PIATO, 2008)
Propedêutica complementar
• Estudo urodinâmico
– Diagnóstico diferencial das perdas urinárias,
reproduzindo as condições habituais dos sintomas da
pcte
– Podem-se avaliar outros sintomas urinários, como
alterações de esvaziamento e complacência vesical
– Antes da realização do exame – Excluir ITU por meio
de cultura da urina
(PIATO, 
2008)
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Estudo urodinâmico
• Indicações
– Incontinência urinária recidivada
– Planejamento cirúrgico
– Persistência de sintomas após tratamento conservador
– Distúrbios de esvaziamento
• Exame em 3 etapas – fluxometria, cistometria e estudo
miccional
(PIATO, 
2008)
Estudo urodinâmico
1.Fluxometria – avalia o fluxo livre em ambiente privado
após enchimento vesical espontâneo
• Aspecto da curva, fluxos máx. e médio e
volume urinado
• Após a fluxometria é inserido 2 ou mais
cateteres uretrais para infusão de soro e
medida da pressão intra-vesical
• Mede-se o volume residual pós-miccional
(normal até 50 ml ou 20% do vol urinado)
• Coloca-se um cateter intrarretal com balão na
extremidade para medida indireta da pressão
abdominal (PIATO, 
2008)
Fluxometria
Apaciente utiliza, para urinar,
uma cadeira acoplada ao
urofluxômetro, que fornecerá
várias medidas do fluxo
urinário.
Vídeos:
https://www.youtube.com/watch?v=Pr61zx4CJTU
https://www.youtube.com/watch?v=Y8UzFDhOaS
k
Estudo urodinâmico
2.Cistometria – realizada a medida da pressão da perda,
que define o diagnóstico e o tipo de IU
• Avaliadas medidas da pressão vesical (Pves) e
pressão abdominal (Pabd), durante o enchimento
vesical
• Pressão do detrusor (Pdet) é calculada como
Pabd - Pves
• Atividade do detrusor avaliada pela presença de
contrações involuntárias
• Avalia-se a sensibilidade vesical (1° desejo, desejo
normal e forte desejo)
• Mede-se a capacidade cistométrica (complacência)
• Avalia-se PPE (pressão de perda ao esforço)(PIATO, 
2008)
(PIATO, 
2008)
Cistometria
Material:
- 2 sondas plásticas vesicais (6 a 8
Fr) - infusão de soro e medida da
pressão intravesical
- 1 sonda com balão de látex na
extremidade (introduzida no reto,
para medida da pressão intra-
abdominal)
- Gel anestésico
A sonda retal e uma das vesicais
são conectadas a transdutores que
transmitirão as pressões para
registro em computador.
Estudo urodinâmico
3.Estudo miccional – Avaliados os parâmetros de fluxo
versus pressão, ou seja, quanto o detrusor necessita
contrair para esvaziar a bexiga e o fluxo urinário
resultante
• Etapa fundamental na investigação de queixas
de esvaziamento ou se há resíduo pós-
miccional aumentado
(PIATO, 2008)
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(FREITAS et al., 2011)
Normal
(FREITAS et al., 
2011)
Anormal
Propedêutica complementar
• Uretrocistoscopia
– Avaliação endoscópica do trato urinário inferior
– Permite diagnosticar lesões sugestivas de câncer
vesical e cistite intersticial
– Na prática,esse exame é realizado nos casos de
bexiga hiperativa refratária ao tratamento ou no
diagnóstico lesão vesical intra-operatória
• Exames de imagem do trato urinário
– Suspeita de corpo estranho, fístulas, obstrução ou
malformação, com infecção de repetição
(PIATO, 2008)
RESUMO: Critérios diagnósticos de IUE
• Clínico:
– História de perda urinária ao esforço (60% de
sensibilidade para o diagnóstico se for a única queixa)
– Teste de perda positivo, com perda simultânea de
urina ao esforço físico
• Urodinâmico:
– Fluxometria inicial normal com resíduo pós-miccional
inferior a 50ml
– Detrusor estável, capacidade cistométrica entre 350 e
600 ml e pressão de perda ao esforço positiva
(Ppe<60 cmH2O = def. esfincteriana intrínseca; Ppe<90 cmH2O =
causa anatômica ou por hipermobilidade do colo vesical)
(PIATO, 
2008)
RESUMO: Critérios diagnósticos de bexiga hiperativa
• Clínico:
– Referência à urgência, freq, noctúria e urge-continência na
história ou anotados no diário miccional
– Ausência de ITU
• Urodinâmico:
– Fluxometria normal por vezes com esvaziamento rápido e fluxo
máx aumentado, resíduo pós-miccional normal
– Cistometria com contrações involuntárias do detrusor e/ou
sensação de urgência miccional durante o enchimento vesical,
sem contração voluntária
– Muitas vezes o exame tem que ser interrompido, pois a pcte não
suporta a infusão máxima
• Uretrocistoscopia e exames de imagem – descartar
complicações
(PIATO, 
2008)
Tratamento da IU
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Tratamento
• Conservador:
– Correção da hipotrofia urogenital com estrógenos tópicos (estriol,
promestrieno)
– Medidas gerais e mudança de hábitos
– Reeducação da bexiga (seguir um horário para urinar)
– Medicamento orais (efeitos colaterais desagradáveis)
– Injeção de toxina botulínica no detrusor (bexiga hiperativa)
• Reabilitação do assoalho pélvico – FISIOTERAPIA
– Treinamento funcional do assoalho pélvico
– Eletroestimulação
– Biofeedback
• Cirúrgico
Exemplo: Cirurgia de Burch e Sling – correção da IUE anatômicas
(PIATO, 
2008) (FREITAS et al., 
2011)
FISIOTERAPIA
Treinamento funcional do assoalho pélvico
• Conscientização do assoalho pélvico (até grau 2 de
força)
• IUE: fortalecimento de fibras fásicas (tipo II),
contrações rápidas e curtas com descanso mais longo
(fadiga)
• IUU: fortalecimento de fibras tônicas (tipo I),
contrações sustentadas com descanso mais curto
(resistente à fadiga)
• IUU: Contrações do assoalho pélvico inibem
reflexamente a contração do detrusor
Treinamento funcional do assoalho pélvico
• Repetições e séries depende da avaliação da força do
assoalho pélvico e da evolução do paciente (PERFECT)
• Utilização de recursos:
• 2 a 3 vezes por semana por pelo menos 3 meses
• Cones vaginais (contração sustentada)
• Biofeedback
• Exercícios respiratórios
• Bolas e outros materiais
• Ginástica hipopressiva
• Associar com cinesioterapia global 
(contração em diferentes posturas)
• Treinamento funcional (esforços diários, 
simulando situações de incontinência)
• Pilates
Terapia comportamental
• Treinamento vesical – aumento da inibição cortical sobre as
contrações detrusoras involuntárias (IUU) e melhora a modulação
central dos impulsos aferentes
– Aumentar o intervalo entre as micções
– Diminuir os episódios de perda urinária e quantidade de urina
Diário miccional (fundamental na IUU bexiga hiperativa)
– Anotar em um período de 24h a 3 dias
– Fornece: vol urinado, freq miccional, maior intervalo entre as
micções, intervalo médio, maior vol urinado, número e episódios
de IU
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Perda 
urinária
(hora e o 
que 
promove)
Sintoma 
de 
urgência
(S/N)
Tipo e quantidade 
de líquido 
ingerido
Hora da 
ingestão 
de líquido
Volume 
urinado 
(ml)
Hora da 
micção
Hora da 
vontade 
de urinar
Paciente: ____________________________________ Data:___________
DIÁRIO MICCIONAL (24h)
N° de micções: 
Volume ingerido: 
Volume urinado: 
Vol urinado/n° de micções: 
DIÁRIO MICCIONAL (24h)
Padrões normais
N° de micções: 4 a 7 diurnas
Noctúria ausente
Vol ingerido = vol urinado (aproximad.)
Vol da bexiga = 500 ml - 200 a 250 ml por urina (Vol 
urinado/n° de micções)
Intervalo entre micções: 3 a 4 horas
Ingesta por dia: (2 a 2,5 litros em média/dia)
Produção de urina: 1 ml/minuto
Orientações: aproximar dos padrões de normalidade!
✔Mudanças de hábitos (melhorar a qualidade de ingesta/ 2l por dia)
✔Treinamento vesical (Ex.: “tentar ir ao banheiro em intervalos maiores”)
✔Não ingerir líquidos antes de deitar.
Postura adequada para micção – inclinação pélvica favorece o
relaxamento dos mm do assoalho pélvico e o aumento da pressão intra-
abdominal durante a expiração e a contração dos mm abdominais
favorece a eliminação de urina
Terapia comportamental - educação
Postura adequada para a evacuação com relaxamento dos mm do 
assoalho pélvico enquanto ocorre ação conjunta dos abdominais e 
diafragma
Terapia comportamental - educação
Exercem um efeito irritante na bexiga – promovendo sensação de 
bexiga cheia e desejo frequente de urinar
Terapia comportamental - educação
Substâncias irritativas
Abacaxi, ameixa, laranja, 
limão, maçã, morango, 
tomate, uva
Frutas ácidas
Adoçantes, álcool, cigarro, 
café, chá preto, chocolate, 
especiarias, maionese, 
refrigerantes, vinagre
Outros
Eletroestimulação
Raízes S2-S4
SNA parassimpático (n pélvico)
• INIBIÇÃO
• Baixa largura de pulso (<150 µs)
• Alta frequência (>70 Hz)
Raízes T10-L1
SNA simpático (n hipogástrico)
• ESTIMULAÇÃO
• Baixa largura de pulso (<150 µs)
• Baixa frequência (<5 Hz)
Eletroestimulação transcutânea das raízes 
(neuromodulação)
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Eletroestimulação
Fibras tônicas (tipo I)
Contração lenta
• Alta largura de pulso (>250 µs)
• Baixa frequência (< 20 Hz)
• Tempo de repouso = Tempo de
trabalho (R = T)
– (T) ON = 5 a 10 s (avaliação!)*
– (T) OFF = 1X
*rise, on e decay
Tempo de aplicação: 15 a 20 min
Fibras fásicas (tipo II)
Contração rápida
• Alta largura de pulso (>250 µs)
• Alta frequência (>70 Hz)
• Tempo de repouso = 2x ou 3x 
Tempo de trabalho (R = 2T ou 
3T)
– (T) ON = 2 s (avaliação!)*
– (T) OFF = 4 s ou 6 s
*rise, on e decay
Tempo de aplicação: 5 a 10 min
Eletroestimulação dos músculos do assoalho pélvico
(Sondas intracavitárias)
Eletroestimulação no assoalho pélvico -
contraindicações
❖Gravidez confirmada ou suspeita
❖ Lesões ou infecções urinárias ou vaginais
❖ Prolapsos acentuados (grau maior que II)
❖ Alteração neurológica
❖ Diminuição da função cognitiva
❖Queixa de retenção urinária
❖ Ca de colo uterino, reto ou geniturinário
❖ Período menstrual (relativo)
❖Marca-passo cardíaco ou implantes metálicos na região
do quadril ou MMII
Eletroestimulação
• Inibição da atividade vesical pela despolarização das fibras
aferentes somáticas sacrais e lombares, resultante de
respostas motora e sensitiva ao estímulo na área do nervo
tibial posterior.
• Centralmente, esse nervo adentra a espinha dorsal sacra na
mesma área onde se encontram as projeções nervosas para a
bexiga.
• Apesar de ter sido proposta há mais de 20 anos, os detalhes
do mecanismo de atuação ainda não são totalmente conhecidos
Eletroestimulação transcutânea do n tibial posterior
Eletroestimulação
• TENS
• Largura de pulso = 200 a 250 µs
• Freq = 10 Hz
• Intensidade máxima tolerada
• 2 a 3x/semana
• 20 a 30 minutos
• Par de eletrodos: um eletrodo 
acima do maléolo medial 
esquerdo e outro abaixo do 
mesmo, próximo ao arco plantar 
do pé esquerdo
• Contrações rítmicas do hálux
Eletroestimulação transcutânea do n tibial posterior
Referências
BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de
mastologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
FREITAS, F.; MENKE, C. H.; RIVOIRE, W. A.; PASSOS, E. P. Rotinas em
Ginecologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.
PIATO, S. Ginecologia: diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole, 2008.
POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. São Paulo:
Santos, 2005.SILVEIRA, G. P. G. da. Ginecologia baseada em evidências. São Paulo: Atheneu,
2004.
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