Protocolos de estratificacao e Triagem em emergencia

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02/08/2016
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Protocolos de estratificação/
Triagem em emergência 
Prof. Enf. Me. Esp. Alexandre Galvão Fernandes
http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/classificacao-de-risco-nos-servicos-de-urgencia-e-emergencia/
Autor: Vinicius Fernandes
A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência 
e Emergência
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A classificação de risco é uma ferramenta utilizada nos serviços de urgência e 
emergência, que visa avaliar e identificar os pacientes que necessitam de atendimento 
prioritário, de acordo com a gravidade clínica, potencial de risco, agravos à saúde ou grau 
de sofrimento. Ou seja, trata-se da priorização do atendimento, após uma complexa 
avaliação do paciente, realizada por um profissional devidamente capacitado, do ponto de 
vista técnico e científico. 
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Assim como a forma de “selecionar” os pacientes a serem atendidos evoluiu, o termo 
“Triagem” foi substituído por “Classificação de risco”, e esta, deve ser realizada por meio de 
protocolos, para tornar o trabalho mais sistemático, garantindo que diferentes profissionais 
obtenham o mesmo resultado na avaliação do paciente, aumentando a agilidade e a 
segurança nos serviços de urgência, reduzindo mortes evitáveis, além de fornecer um 
respaldo legal aos profissionais.
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Essa falta de organização nos serviços de urgência e emergência não era um 
problema limitado ao Brasil, mas a todo o mundo e, por isso, foram surgindo alguns 
protocolos para melhorar essa Classificação de Risco.
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Conforme o Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR), os protocolos mais utilizados 
mundialmente são:
•Modelo Australiano – Australian Triage Scale (ATS);
•Modelo Canadense – Canadian Triageand Acuity Scale (CTAS);
•Modelo de Manchester – Manchester Triage System (MTS);
•Modelo Americano – Emergency Severity Index ( ESI);
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No Brasil, um dos mais utilizados é o Modelo de Manchester e, por isso, 
explicitaremos sobre ele mais a frente.
 O GBCR é o único representante legal do Manchester Triage Group (MTG), é a 
associação responsável por garantir que o sistema mantenha-se seguro para o cidadão e 
para o profissional de saúde que o aplica, capacitar formadores de vários estados e 
instituições e treinar profissionais em todo território nacional, nas modalidades online e 
presencial.
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Hoje, temos um olhar ampliado sobre a Classificação de Risco e o que ouvimos falar 
agora é “Acolhimento com Classificação de Risco”.
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Mas o que é Acolhimento com Classificação de Risco?
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Podemos adotar inúmeras maneiras de estratificar o risco aos pacientes que dão 
entrada aos serviços de urgência e emergência, mas não podemos esquecer que estamos 
atendendo SERES HUMANOS, e o nosso trabalho precisa ser humanizado e o acolhimento é 
uma das ferramentas que temos em mãos para humanizar a assistência
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Dessa forma, a Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde 
estabeleceu o Acolhimento com Classificação de Risco, como um instrumento de 
humanização, que visa estabelecer mudanças na forma de atendimento aos usuários que 
procuram os serviços de saúde, desde a atenção primária à saúde a serviços de urgência e 
emergência, sendo capaz de acolher o cidadão, garantindo que suas necessidades sejam 
atendidas. 
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E para que isso seja possível, no âmbito de serviços de urgência e emergência, é 
necessário que o profissional ofereça uma escuta ativa qualificada aos problemas e 
demandas dos usuários, sendo capaz de classificar, mediante protocolo, as queixas desses 
pacientes, visando identificar os que necessitam de atendimento médico mediato ou 
imediato. 
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Já nos serviços de atenção primária à saúde, o acolhimento com classificação de 
risco facilita a construção de vínculo entre profissional-usuário, e muitas vezes, fazendo 
com que tenham melhor direcionamento e solução das demandas apresentadas, como por 
meio de um acompanhamento de saúde longitudinal, e dessa forma, é possível reduzir a 
procura aos serviços de urgência e emergência, desnecessariamente. 
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Quem pode realizar a Classificação de Risco?
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Os profissionais aptos a aplicarem a metodologia do Sistema Manchester de 
Classificação de Risco são médicos e enfermeiros certificados como classificadores pelo 
Grupo Brasileiro de Classificação de Risco. 
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No âmbito da equipe de enfermagem, segundo Art 1º da Resolução Cofen 
311/2007, o Enfermeiro é o único profissional da equipe que pode atuar no processo de 
classificação de risco e priorização da assistência à saúde, desde que tenha a devida 
qualificação, conforme citado anteriormente. Ou seja, a classificação de risco é uma 
atividade PRIVATIVA do Enfermeiro.
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O Protocolo segundo Sistema de Classificação Manchester
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A implantação do protocolo de Manchester foi realizada pela primeira vez na cidade 
de Manchester em 1997, permitindo que os atendimentos fossem realizados com mais 
eficiência, já que se tratando de saúde, tempo pode representar a diferença entre salvar 
uma vida e perder um paciente.
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Este método prevê que o tempo de chegada do paciente ao serviço até a classificação de risco 
seja menor que dez minutos, e que os tempos alvos para a primeira avaliaçãomédica sejam cumpridos 
de acordo com a gravidade clínica do doente. 
 O Protocolo de Manchester é baseado em categorias de sinais e sintomas e contém 52 
fluxogramas (sendo 50 utilizados para situações rotineiras e dois para situação de múltiplas vítimas) que 
serão selecionados a partir da situação/queixa apresentada pelo paciente. 
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O método não propõe estabelecer diagnóstico médico e por si só não garante o bom 
funcionamento do serviço de urgência. Este sistema pretende assegurar que a atenção médica 
ocorra de acordo com o tempo resposta determinado pela gravidade clínica do doente, além de ser 
uma ferramenta importante para o manejo seguro dos fluxos dos pacientes quando a demanda 
excede a capacidade de resposta. 
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Como é aplicado o Protocolo de Manchester pelo 
Enfermeiro (ou médico)?
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O paciente faz uma queixa, descreve o sintoma apresentado, por exemplo, “dor abdominal”, o 
enfermeiro segue o fluxograma DOR ABDOMINAL, disponível no protocolo de Manchester. Cada 
fluxograma contém discriminadores que orientarão a coleta e análise de informações para a definição 
de prioridade clínica do paciente. 
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Ou seja, não existe uma rotina de atendimento, por exemplo, verificar todos os sinais vitais de 
todos os pacientes que dão entrada aos serviços de emergência, pelo contrário, para cada atendimento
segue-se um fluxo estabelecido no protocolo, de acordo com o sintoma apresentado, que norteará sua 
conduta. Muitas vezes, por exemplo, pode ser necessário verificar somente a pressão e a temperatura, 
outras, a frequência cardíaca e a pressão, para que assim, não se perca tempo com o que não é 
relevante naquele momento, para aquele quadro clínico apresentado. 
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De acordo com as respostas apresentadas na aplicação do protocolo, o fluxograma 
leva a um resultado e o paciente é classificado em uma das cinco prioridades identificadas 
por número, nome, cor e tempo alvo para a observação médica inicial:
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O que devemos ter nos pontos ou salas para a 
classificação de risco de Manchester?
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• Manual de classificação de risco (manual do serviço adquirido do GBCR); 
• Termômetro (timpânico ou digital infravermelho); 
• Glicosímetro; 
• Monitor (saturímetro e FC); 
• Relógio; 
• Esfigmomanômetro e estetoscópio; 
• Material para identificação da prioridade clínica do usuário (ex: pulseiras, adesivos, etc.); 
• Ficha de registro da classificação de risco (a instituição pode solicitar modelo ao GBCR e adaptá-la 
preservando registros obrigatórios);
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Qual o direito do paciente frente ao Acolhimento com Classificação de Risco?
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Todo paciente que dá entrada nos serviços de urgência e emergência tem direito a receber 
atendimento médico. Ou seja, é proibido a dispensa de pacientes antes que estes recebam 
atendimento médico. Este direito está previsto no Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de 
Urgência e Emergência, aprovado pela portaria GM/MS nº 2.048 de 2002, e nas Resoluções do 
Conselho Federal de Medicina nº 2.077 e nº 2.079 de 2014.
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Caso o paciente sinta-se prejudicado por suposta conduta antiética do profissional 
de enfermagem, ele tem direito a realizar uma denúncia ao Conselho Regional de 
Enfermagem (COREN), mediante apresentação formal dos fatos (por escrito ou verbal), 
seguindo os requisitos descritos no artigo 22 do Código de Processo Ético-Disciplinar dos 
Profissionais de Enfermagem.
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Classificação de Risco (PNH)
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_textos_cartilhas_politica_humanizacao.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_classificaao_risco_servico_urgencia.pdf
Classificação de Risco (Avaliação de Risco) 
• Mudança na lógica do atendimento, permitindo que o critério de priorização 
da atenção seja o agravo à saúde e/ou grau de sofrimento e não mais a 
ordem de chegada (burocrática). 
• Realizado por profissional da saúde que, utilizando protocolos técnicos, 
identifica os pacientes que necessitam de tratamento imediato, considerando 
o potencial de risco, agravo à saúde ou grau de sofrimento e providencia, de 
forma ágil, o atendimento adequado a cada caso.
Classificação de Risco (PNH)
• EIXO VERMELHO: 
– Este eixo está relacionado à clínica do paciente grave, com risco de morte, sendo 
composto por um agrupamento de três áreas principais: a área vermelha, a área amarela 
e a área verde.
• EIXO AZUL: 
– É o eixo dos pacientes aparentemente não-graves. 
– O arranjo do espaço deve favorecer o acolhimento do cidadão e a classificação do grau 
de risco. 
Classificação de Risco (PNH)
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_textos_cartilhas_politica_humanizacao.pdf
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 Área Vermelha: 
◦ É nesta área que está a sala de emergência, para atendimento imediato dos pacientes 
com risco de morte, e a sala de procedimentos especiais invasivos; 
 Área Amarela: 
◦ Composta por uma sala de retaguarda para pacientes já estabilizados, porém que ainda 
requerem cuidados especiais (pacientes críticos ou semi-críticos). 
◦ Hoje, na maioria das vezes, esses pacientes permanecem na sala vermelha, criando 
dificuldades para o atendimento dos pacientes que chegam com risco de morte, assim 
como situações muito desagradáveis para os pacientes já estabilizados;
 Área Verde: 
◦ Composta pelas salas de observação, que devem ser divididas por sexo (feminino e 
masculino) e idade (crianças e adultos), a depender da demanda. 
Classificação de Risco (PNH)
• EIXO AZUL: Esse eixo é composto por ao menos três planos de atendimento, sendo 
importante que tenha fluxos claros, informação e sinalização. 
• Plano 1: Espaços para o acolhimento, espera, recepção, classificação do risco e 
atendimento administrativo.
• Plano 2: área de atendimento médico, lugar onde os consultórios devem ser planejados de 
modo a possibilitar a presença do acompanhante e a individualidade do paciente.
• Plano 3: Áreas de procedimentos médicos e de enfermagem (curativo, sutura, medicação, 
nebulização).
Classificação de Risco (PNH)
Classificação de Risco (PNH)
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Classificaçãode Risco (PNH)
Dificuldades:
• Demanda 
• Falta de comunicação
• Referência e contra-referência
• Falta de profissionais específicos
• Atenção primaria precisa melhorar
• Qualificação e requalificação dos profissionais
• Análise dos resultados obtidos
• Investigação epidemiológica
• Educação da população
Classificação de Risco (PNH)
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Triagem
TRIAGEM
“Fazer o maior bem possível, ao maior número possível de 
pessoas, com a menor quantidade possível de recursos.”
TRIAGEM
PHTLS, 6th Ed.
A. Jonsen and K. Edwards, “Resource Allocation” in Ethics in
Medicine, Univ. of Washington School of Medicine.
http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/topics/resall.html
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➢ START/ JumpSTART
➢ SALT (Sort, Assess, Life-saving Interventions, Treatment and 
Transport)
➢ Triage Sieve (“peneira”) and Sort
➢ CareFlight Triage
➢ Sacco Triage Method (STM)
➢ MASS (Move, Assess, Sort, Send)
➢ Israeli Triage Practice
➢ Smart Triage Tape
TRIAGEM FERRAMENTAS
➢ Não há até o momento, evidências suficientes de melhor 
desempenho prognóstico de qualquer das ferramentas de 
triagem disponíveis.
➢ Um inquérito em 40 estados dos EUA constatou que mais 
de 30 deles utilizam o START como padrão.
Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Comparative analysis of multiple-
casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001 Nov;38(5):541-8.
TRIAGEM FERRAMENTAS
START
CRAMP - Circulação, Respiração, Abdomen, Motor, Palavra.
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START - Simple Triage and Rapid Treatment
Respiração
Perfusão
Mental
START - Simple Triage and Rapid Treatment
Prioridade 3
Prioridade 2
Prioridade 1
Prioridade 0
➢Pacientes que deambulam.
➢Lesões graves, sem risco 
imediato de vida.
➢Lesões facilmente tratáveis, 
com risco imediato de vida.
➢Pacientes irresponsivos, com 
ausência de respiração e pulso. 
START - Simple Triage and Rapid Treatment
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../Meus vídeos/aulas/startorganograma.exe
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Algoritmo do Sistema Jump START (< 8 anos)
➢ Parece criança = JumpSTART; 
➢ Parece adulto = START.
JumpSTART
TRIAGEM 
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ARMADILHAS DE TRIAGEM
ARMADILHAS DE TRIAGEM
➢Ausência de plano/ ensaio
➢Liderança indecisa
➢Foco em uma só lesão
➢Realizar tratamento ao invés de triagem
AS “SETE TAREFAS CRÍTICAS”
1) Estabelecimento do Comando e Comunicações
2) Identificar e Estabelecer a Zona Quente (estabelecer corredor de descontaminação e 
área de refúgio seguro na zona morna para evacuação inicial, se necessária); tomar as 
medidas de proteção iniciais (produtos perigosos).
3) Controle de Acesso e Trânsito (perímetro externo)
4) Estabelecimento do Posto de Comando (PC) (caso produtos perigosos, PC móvel é mais 
seguro)
5) Estabelecimento da Área de Espera (AE)
6) Estabelecimento da Área de Concentração de Vítimas (ACV)
7) Solicitação de Apoio/ Recursos adicionais
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Estrutura organizacional básica e funções do ICS/ SCO
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S
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G
E
R
A
L
Comandante de 
Incidente
Logística Planejamento Finanças Operações
Segurança Ligação
Informação 
ao Público
Secretaria
Tratamento
September 30, 200258 Modelo em Cruz
Área de Tratamento
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Tratamento
➢ Cada subárea BEM DEMARCADA, 
com fita, lona colorida, tintura...
➢ Áreas Vermelha e Amarela devem 
ser próximas para permitir: 
▪ comunicação verbal; 
▪ troca de pacientes; 
▪ dividir distribuição de provisões.
Tratamento
Abertura de vias aéreas\controle da coluna cervical 
Boa Respiração e ventilação
Circulação \ controle de hemorragias
Descrição rápida do estado neurológico
Exposição do paciente \
controle da temperatura
Avaliação Primária
Transporte
Vítima correta na viatura adequada:
Ambulância Avançada – Vermelha
Ambulância Intermediária - Amarela
Ambulância Básica – Verde
Helicóptero – Vermelha
Ônibus/ Van - Verde
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Desastres
ZONAS DE CONTROLE DE CENA
OPERAÇÕES DE APH EM DESASTRE
➢Triagem: 
➢Realizada na área de busca e salvamento, exceto se 
há risco presente, caso em que deve ser realizada na 
zona fria.
➢Transporte
➢Tratamento
➢Morgue
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BUSCA E SALVAMENTO HOSPITAL DE REFERÊNCIA
OPERAÇÕES DE APH EM DESASTRE
PONTO DE EVACUAÇÃOÁREA DE ESPERA
HIGIENE E SANITARIZAÇÃO
➢ Lavar as mãos (água e sabão) e trocar as luvas entre um doente e outro;
➢ Usar máscara e óculos;
➢ Não abrir as embalagens de gaze e bandagens antes do uso. Usar toda ou 
descartar o resto;
➢ Pôr lixo biológico em sacos separados e identificados.
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ÁREA DE TRATAMENTO
➢ Configuração “cabeça-pés”, com 1m metro entre as vítimas.
➢ Uso eficiente do espaço.
➢ Uso efetivo de pessoal disponível.
Casos AMV 
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Uma reflexão sobre o futuro!
O futuro tem muitos nomes.
Para os fracos é o inalcançável.
para os temerosos, o desconhecido.
Para os valentes é a oportunidade.
Victor Hugo
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	Slide 1: Protocolos de estratificação/ Triagem em emergência 
	Slide 2
	Slide 3: A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
	Slide 4: A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
	Slide 5: A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
	Slide 6: A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
	Slide 7: A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
	Slide 8: A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
	Slide 9: A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
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	Slide 17: A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
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	Slide 19: A Classificação de Risco nos Serviços de Urgência e Emergência
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	Slide 31: Classificação de Risco (PNH)
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