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eSample_Exame Fisico na Pratica Clinica da Enfermagem

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Exame Físico na 
Prática Clínica 
 da Enfermagem
Exame Físico na 
Prática Clínica 
 da Enfermagem
EDUARDA RIBEIRO DOS SANTOS
Enfermeira pela Fundação Hermínio Ometto. Residência em Enfermagem 
Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Especialista 
em Enfermagem Cardiovascular pela Sociedade Brasileira de Enfermagem 
Cardiovascular (SOBENC). Doutora e Mestre em Ciências pela Universidade Federal 
de São Paulo – UNIFESP. Docente do Mestrado Profissional e da Graduação em 
Enfermagem e Coordenadora de Pós‑Graduação da Faculdade Israelita de Ciências 
da Saúde Albert Einstein
RENATA ELOAH DE LUCENA FERRETTI‑REBUSTINI
Enfermeira pela Universidade Federal de São Paulo. Especialista em Enfermagem 
Geriátrica e Gerontológica pela Universidade Federal de São Paulo. Doutora em 
Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pós‑doutora 
em Psicometria pela Universidade de Quebec em Trois‑Rivières. Professora Doutora 
do Departamento de Enfermagem Médico‑Cirúrgica da Escola de Enfermagem 
da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Programa de Residência em 
Enfermagem em Cardiopneumologia de Alta Complexidade da EEUSP/INCOR e 
Coordenadora do Laboratório de Fisiopatologia no Envelhecimento do SGHC/LIM 
22 da Faculdade de Medicina da USP
MARIA DE FÁTIMA CORREA PAULA
Enfermeira pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do 
Rio de Janeiro. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Escola de 
Enfermagem da Universidade de São Paulo. Mestre em Gerontologia pela Pontifícia 
Universidade Católica de São Paulo. Doutoranda em Ciências pela Universidade 
Federal de São Paulo. Docente do Curso de Graduação e Pós‑Graduação da 
Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. Coordenadora de Estágio 
Curricular do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Israelita de 
Ciências da Saúde Albert Einstein
© 2015, Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmiti‑
da sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978‑85‑352‑8281‑8
ISBN (versão digital) 978‑85‑352‑8377‑8
Capa
Studio Creamcrackers
Editoração Eletrônica
Arte & Ideia
Elsevier Editora Ltda.
Conhecimento sem Fronteiras
Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar
20050‑006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ
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04569‑011 – Brooklin – São Paulo – SP
Serviço de Atendimento ao Cliente
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atendimento1@elsevier.com
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NOTA
Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos 
métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores 
devem sempre basear‑se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informa‑
ções, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, 
devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas 
sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico 
especificado, aconselha‑se o leitor a cercar‑se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos 
descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar‑se sobre a dose reco‑
mendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do 
médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e 
o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou cola‑
boradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou proprie‑
dades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de 
quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.
O Editor
CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO‑NA‑FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
S233e
Santos, Eduarda Ribeiro dos
Exame físico na prática clínica da enfermagem / Eduarda Ribeiro dos Santos, 
 Renata Eloah de Lucena Ferretti, Maria de Fatima Correa Paula. ‑ 1. ed. ‑ Rio de 
 Janeiro: Elsevier, 2015.
il. ; 23 cm.
Inclui índice
ISBN 978‑85‑352‑8281‑8
1. Enfermagem. I. Título.
15‑23456 CDD: 610.73012
 CDU: 616‑083
 v
Colaboradores 
Adriana da Silva Rodrigues. Enfermeira. Professora Visitante (Pós‑Graduação) do Insti‑
tuto Israelita de Ensino e Pesquisa do Hospital Albert Einstein. Mestre em Enfermagem 
e Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo. Graduação e Licenciatura em 
Enfermagem pela Universidade de Mogi das Cruzes. Especialização em Enfermagem 
Obstétrica pela Faculdade de Ciências da Saúde São Camilo; Especialização em Admi‑
nistração Hospitalar e Sistemas de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas – FGV; Especia‑
lização em Enfermagem Oncológica pelo Centro Universitário São Camilo. Graduação 
em Direito (em curso) pelas Faculdades Metropolitanas Unidas.
Ana Cristina Mancussi e Faro. Livre‑docente do Departamento de Enfermagem Médi‑
co‑Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP. Líder do Grupo de Pesquisa Reabilita‑
ção, Funcionalidade e Educação em Saúde (CNPq).
Andrea Bezerra Rodrigues. Enfermeira pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. 
Especialista em Oncologia pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert 
Einstein. Mestre em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Doutora em Enfer‑
magem pela Universidade de São Paulo. Professora Adjunta na Universidade Federal 
do Ceará.
Andrea Gomes da Costa Mohallen. Graduada em Enfermagem pela Escola de 
 Enfermagem Wenceslau Braz, Mestre em Educação, Arte e História da Cultura pelo Ma‑
ckenzie. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP) e Formação 
Administrativa pela FGV. Gerente de Ensino Superior em Enfermagem na Faculdade 
Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (FICSAE), na qual Coordena o Curso de 
Graduação em Enfermagem e o Mestrado Profissional em Enfermagem. Organizadora e 
Autora dos Livros Enfermagem pelo Método de Estudo de Casos e Enfermagem Oncológica, 
da Editora Manole.
Beatriz Murata Murakami. Enfermeira Especialista em Enfermagem Cardiovascular 
pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e em Docência para Enfermagem pelo 
Instituto São Paulo. Mestranda em Enfermagem pela Faculdade Israelita de Ciências da 
Saúde Albert Einstein (FICSAE). Coordenadora de Pós‑Graduação e Docente do Curso 
de Graduação em Enfermagem da FICSAE. 
Camila Takáo Lopes. Enfermeira Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do 
Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cardiologia pela Escola Paulista de Enfermagem 
(EPE), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Ciências pela Esco‑
la Paulista de Medicina, UNIFESP. Doutoranda da EPE‑UNIFESP. Enfermeira da UTI 
Adulto do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU‑USP). Professora 
Visitante do Curso de Especialização em Cardiologia da EPE‑UNIFESP.
Carla Maria Maluf Ferrari. Graduação em Enfermagem em Obstetrícia pela Escola de 
Enfermagem da Universidade de São Paulo (1989). Mestre em Enfermagem na Saúde 
do Adulto pela Universidade de São Paulo (2004) e Doutora em Ciências pela Universi‑
dade de São Paulo (2011). Professora Assistente II do Centro Universitário São Camilo 
pela disciplina de Enfermagem na Saúde do Idoso. Experiência na área de Enfermagem, 
com Ênfase em Enfermagem Médico‑Cirúrgica, atuando principalmente nos seguintes 
temas: idoso, epilepsia, qualidade de vida, adesãoterapêutica.
 vi Colaboradores Colaboradores vii
Carla Roberta Monteiro. Enfermeira. Especialista em Enfermagem Ortopédica e Trau‑
matológica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Mestre em En‑
fermagem pela Escola de Enfermagem da USP (EEUSP). Doutora em Ciências pela 
EEUSP. Vice‑Líder do Grupo de Pesquisa: Reabilitação, Funcionalidade e Educação em 
Saúde (CNPq). Enfermeira Especialista de Laboratório do Departamento de Enferma‑
gem Médico‑Cirúrgica da EEUSP.
Ceres Eloah de Lucena Ferretti. Enfermeira. Especialista em Gerontologia Social pelo Insti‑
tuto Sedes Sapientiae – SP. Mestre e Doutora em Ciências pela UNIFESP – EPM. Pós‑Dou‑
toranda em Neurociências pela Faculdade de Medicina da USP. Enfermeira Pesquisadora 
do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento – GNCC do HC‑FMUSP. Mem‑
bro da Associação Brasileira de Neuropsiquiatria Geriátrica – ABNPG. Professora Doutora 
do Departamento de Enfermagem e Nutrição da Universidade de Taubaté. 
Claudia D’Arco. Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universida‑
de de São Paulo (1985). Mestrado em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo 
(2010). Professora Assistente I do Curso de Graduação em Enfermagem e da Pós‑Gra‑
duação em Emergência do Centro Universitário São Camilo. É instrutora do Advanced 
Cardiac Life Suport (ACLS). Experiência em Enfermagem em Unidade de Terapia In‑
tensiva Adulto. 
Edwin Rodrigo Paiva Borges. Enfermeiro Especialista em Enfermagem pelo Instituto 
Dante Pazzanese de Cardiologia – SP. Especialista em Acreditação em Serviços de Saú‑
de pela Fundação Lucas Machado – MG. Enfermeiro Sênior das Unidades de Terapia 
Intensiva Adulta e Pediátrica do Hospital Alvorada – HMA São Paulo.
Elizete Araújo Sampaio. Enfermeira pela Faculdade Adventista de Enfermagem. Espe‑
cialista em Enfermagem em Nefrologia e Mestrado em Bioética pelo Centro Universitá‑
rio São Camilo. Docente da Graduação e Pós‑Graduação do Centro Universitário São 
Camilo e da Universidade Paulista.
Ellen Cristina Bergamasco. Enfermeira. Graduada pela Escola de Enfermagem de Ri‑
beirão Preto da Universidade de São Paulo. Mestre em Saúde do Adulto pela Escola de 
Enfermagem da Universidade de São Paulo. Docente das disciplinas de Enfermagem 
Clínica e Semiologia e Semiotécnica do Curso de Graduação em Enfermagem da Fa‑
culdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. Coordenadora dos Cursos de 
Pós‑Graduação de Auditoria em Serviços de Saúde, Ortopedia Multidisciplinar e Ges‑
tão da Assistência em Enfermagem da mesma Instituição. Coordenadora de Ensino da 
Pós‑Graduação da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.
Emanuela Cardoso da Silva. Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós‑Graduação 
em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo. Mestre em Saúde Coletiva pela 
Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia. Pós‑Graduanda em Enfermagem em 
Estomaterapia pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Professora Assis‑
tente do Departamento de Saúde da Universidade Estadual de Santa Cruz. Ilhéus, Bahia.
Flávia Fernanda Franco. Enfermeira. Graduada pela Faculdade de Medicina e Enferma‑
gem da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Especialista em Enfer‑
magem em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo. Mestranda do Progra‑
ma de Pós‑Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da Escola de Enfermagem 
da Universidade de São Paulo. Enfermeira Sênior da Unidade Coronariana do Hospital 
Israelita Albert Einstein. 
 vi Colaboradores Colaboradores vii
Karina Fernandes Trevisan. Enfermeira Obstetra pela Universidade Federal de São Paulo, 
Mestre em Enfermagem Obstétrica e Neonatal e Doutora em Cuidados em Saúde pela Es‑
cola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Docente do Curso de Obstetrícia pela 
Escola de Ciências, Artes de Humanidades da Universidade de São Paulo. Sócia na em‑
presa ComMadre – Apoio a Gestação, Parto, Amamentação e Pós‑Parto. Parteira Urbana.
Mariana Lucas da Rocha Cunha. Graduação em Enfermagem pela Faculdade de En‑
fermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (1992), Mestrado em Enfermagem Pe‑
diátrica pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (2001) e Doutorado 
em Enfermagem Pediátrica pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo 
(2009). Docente da Graduação em Enfermagem da Faculdade Israelita de Ciências da 
Saúde Albert Einstein, nas Disciplinas de Saúde da Criança e Enfermagem Oncológica. 
Vice‑Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem e Coordenadora do Curso 
de Especialização em Enfermagem Pediátrica e Neonatal da mesma Instituição.
Myria Ribeiro da Silva. Enfermeira pela Universidade Estadual de Santa Cruz, Bahia. 
Especialista em Enfermagem em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ri‑
bas, em Administração Hospitalar pela Universidade de Ribeirão Preto e Epidemiologia 
Hospitalar pela Universidade Federal de São Paulo. Mestre e Doutoranda em Ciências 
pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Assistente do Curso de Enferma‑
gem na Universidade Estadual de Santa Cruz, Ilhéus‑Bahia, na Disciplina de Gerencia‑
mento de Enfermagem nos Serviços Hospitalares.
Patrícia Peres de Oliveira. Enfermeira. Doutora em Educação: Currículo e Mestre em 
Gerontologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Aprimoramento em 
Enfermagem pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Especialista em Administra‑
ção Hospitalar. Professora Adjunta da Universidade Federal de São João Del‑Rei, UFSJ. 
Campus Centro‑Oeste. Divinópolis, MG.
Paulo Carlos Garcia. Enfermeiro, especialista em Cuidados de Enfermagem em Terapia 
Intensiva de Adultos. Doutorando em Ciências pelo Programa de Pós‑Graduação em 
Gerenciamento em Enfermagem (PPGen), pela Escola de Enfermagem da Universidade 
de São Paulo (EEUSP). Docente de Pós‑Graduação do Centro Universitário São Camilo. 
Enfermeiro Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Uni‑
versidade de São Paulo (UTIA do HU‑USP). 
Rita de Cassia Gengo e Silva. Enfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade 
de São Paulo. Doutora (Cardiologia) e Mestre (Fisiopatologia Experimental) em Ciên‑
cias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do 
Departamento de Enfermagem Médico‑Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universi‑
dade de São Paulo. Coordenadora do Programa de Residência em Enfermagem na Saúde 
do Adulto e do Idoso da Escola de Enfermagem da USP/Hospital Universitário da USP.
Sonia Regina Godinho de Lara. Graduação em Enfermagem pela Universidade Ci‑
dade de São Paulo (1986), Pós‑Graduação em Enfermagem Obstétrica e Ginecológi‑
ca (1987), Aperfeiçoamento em Didática do Ensino Superior pela Universidade Ma‑
ckenzie e Mestrado em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba 
(2003). Professora do Curso de Graduação em Enfermagem na Disciplina Enferma‑
gem em Saúde Materna, da Mulher e Neonatal e Coordenadora de Pós‑Graduação em 
Enfermagem Obstétrica e Ginecológica da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde 
 Albert Einstein e Membro do Grupo de Estudos em Enfermagem Obstétrica CENFOBS 
– UNIFESP.
 viii Colaboradores
Solange Spanghero Mascarenhas Chagas. Enfermeira. Especialista em Docência do 
Ensino Superior. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Cruzeiro do Sul. Pro‑
fessora Assistente da Universidade Cruzeiro do Sul.
Talita Raquel dos Santos. Enfermeira Assistencial da Unidade de Terapia Intensiva do 
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, Bacharel em Enfermagem pela 
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Especialista em Terapia Intensiva 
pela Escola de Enfermagem do Instituto Israelita de Ensino Albert Einstein. Mestranda 
em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem da USP. 
 ix
Dedicatória
Dedico este livro ao meu amado filho, Heitor Ribeiro de Castro Paes, 
e marido, Carlos Alberto de Castro Paes, pela paciência que tiveram em esperar 
por todas as horas em que estive ausente e por me ajudaremnesta jornada.
Eduarda Ribeiro dos Santos
Dedico este livro à minha mãe, Ceres Eloah de Lucena Ferretti, 
um exemplo de pessoa e de enfermeira e o meu modelo; à minha família, 
pelo entendimento nos momentos de ausência; e em especial ao meu marido, 
Flávio Rebustini, por todo o apoio.
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
 xi
Agradecimentos
Agradeço a todos os colaboradores que dedicaram seu tempo para a construção desta obra, 
que sem dúvida contribuirá muito para o ensino e a prática clínica de enfermagem. 
Um agradecimento especial a Alrene Bonucci e ao Laboratório da Faculdade Israelita de 
Ciências da Saúde Albert Einstein. A Erodi Florencio, pelo tratamento das fotografias de 
nosso acervo pessoal, e a Carlos Paes, Heitor Paes, Beatriz Murakami, Ellen Bergamasco, 
Bruna Pimentel Marques, Ana Violeta Delgado, Fernanda Murakami, Patrícia Cruz e Ma‑
ria Gomes Murata, pela participação e disponibilidade na execução das fotos para a obra. 
A Sabrina Sonza, que sempre nos apoiou durante todo o processo de execução do livro, 
e à Editora Elsevier, pela concessão do uso de imagens de obras afins.
Eduarda Ribeiro dos Santos
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
Um agradecimento especial às Professoras Eduarda Ribeiro dos Santos, Karina Fernandes 
Trevisan, Carla Roberta Monteiro e Emanuela Cardoso da Silva, por terem cedido imagens 
de seus arquivos pessoais para enriquecer o conteúdo visual dos capítulos. 
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
 xiii
Prefácio
Tenho observado nas práticas acadêmicas a dificuldade dos alunos em aplicar a Sistema‑
tização da Assistência de Enfermagem (SAE), em especial, nas etapas que correspondem à 
anamnese e ao exame físico. É um processo de longo aprendizado que deve ser retomado 
durante todo o curso – tanto no domínio prático, em hospitais e unidades básicas, como 
no teórico, indicação complementar de livros e artigos.
O acesso a artigos científicos nas principais bases de dados já é realidade na maioria das 
instituições de ensino de saúde do país. O contato sistemático com as pesquisas possibilita 
ao estudante de Enfermagem e ao enfermeiro exercerem a prática baseada em evidência.
Contudo, o apoio didático oferecido por uma obra de qualidade, como é o caso do 
 Exame físico na prática clínica da enfermagem, é fundamental para a concretização do apren‑
dizado de alunos de graduação e pós‑graduação.
Este livro reflete a experiência prática e acadêmica das docentes do curso de Graduação 
em Enfermagem da Faculdade Israelita das Ciências da Saúde Albert Einstein e de outras 
renomadas instituições de ensino. De forma clara e concisa oferece informações essenciais 
para a prática segura do exame físico de enfermagem.
Resultado do intenso trabalho de renomados profissionais, esta obra seguramente irá 
apoiar o estudante de graduação e pós‑graduação no desenvolvimento da prática do exame 
físico.
Andrea Gomes da Costa Mohallen
Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, Mestre em 
Educação, Arte e História da Cultura pelo Mackenzie. Doutora em Enfermagem pela 
Universidade de São Paulo (USP) e Formação Administrativa pela FGV. Gerente de 
Ensino Superior em Enfermagem na Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert 
Einstein (FICSAE), na qual Coordena o Curso de Graduação em Enfermagem e o 
Mestrado Profissional em Enfermagem
 xv
Sumário
 1 Investigação Clínica de Enfermagem: A Anamnese como Parte do 
Processo de Enfermagem 1
Myria Ribeiro da Silva  Rita de Cassia Gengo e Silva  Eduarda Ribeiro dos Santos
 2 Algoritmo para a Execução da Avaliação Clínica de Enfermagem 15
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini  Eduarda Ribeiro dos Santos
 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 23
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini 
 4 Exame Físico Geral 35
Carla Roberta Monteiro  Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini  
Andrea Gomes da Costa Mohallen
 5 Exame dos Olhos 57
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
 6 Exame Físico das Orelhas, Nariz e Garganta 73
Carla Maria Maluf Ferrari  Claudia D’Arco  Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
 7 Exame da Tireoide 89
Beatriz Murata Murakami  Paulo Carlos Garcia
 8 Exame Neurológico 97
Ceres Eloah de Lucena Ferretti  Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
 9 Exame Cardiovascular 127
Eduarda Ribeiro dos Santos  Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
 10 Exame Físico do Sistema Respiratório 137
Beatriz Murata Murakami  Edwin Rodrigo Paiva Borges
 11 Exame Digestório 149
Mariana Lucas da Rocha Cunha  Ellen Cristina Bergamasco  Flávia Fernanda Franco
 12 Exame do Sistema Urinário 165
Camila Takáo Lopes  Elizete Araújo Sampaio  Eduarda Ribeiro dos Santos
 13 Exame das Mamas e do Sistema Reprodutor Feminino 173
Karina Fernandes Trevisan  Sonia Regina Godinho de Lara  
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
 xvi Sumário
 14 Exame do Sistema Reprodutor Masculino 189
Sonia Regina Godinho de Lara  Karina Fernandes Trevisan  
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
 15 Sistema Linfático 199
Andrea Bezerra Rodrigues  Solange Spanghero Mascarenhas Chagas  
Eduarda Ribeiro dos Santos
 16 Avaliação Musculoesquelética 209
Carla Roberta Monteiro  Ana Cristina Mancussi e Faro
 17 Exame Tegumentar 231
Emanuela Cardoso da Silva  Patrícia Peres de Oliveira
 18 Avaliação Vascular 245
Eduarda Ribeiro dos Santos  Talita Raquel dos Santos
 19 Integração do Exame Físico 255
Adriana da Silva Rodrigues  Eduarda Ribeiro dos Santos  
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini
 Índice Remissivo 263
 23
3
As Técnicas Propedêuticas 
no Exame Físico 
 de Enfermagem
Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini 
Introdução
O exame físico fornece informações objetivas por meio das técnicas propedêuticas de ava‑
liação. Essas quatro técnicas propedêuticas permitem ao enfermeiro a identificação de si‑
nais físicos de normalidade e anormalidade, sendo esse reconhecimento apoiado no uso 
dos órgãos do sentido do examinador: visão, olfato, tato e audição. 
É fundamental que o enfermeiro tenha conhecimento da sequência de avaliação e dos 
métodos avaliatórios usados na realização do exame físico e de seus achados. Para reconhe‑
cer um sinal relevante, deve‑se saber “o que, onde e como” pesquisar. 
Instrumentalização para a Execução das 
Técnicas Propedêuticas
Para a realização do exame físico, interpretação dos achados e identificação das anormali‑
dades, o enfermeiro deve ter conhecimento bem sedimentado a respeito dos aspectos ana‑
tomofisiológicos e fisiopatológicos. O conhecimento aprofundado desses aspectos facilitará 
o reconhecimento e a interpretação de achados anormais. As habilidades necessárias para 
a execução das manobras serão progressivamente sedimentadas, no entanto, é importante 
que o enfermeiro tenha um amplo conhecimento das técnicas de avaliação e das manobras 
específicas para a avaliação de determinadas condições. 
Durante a execução de todo o exame físico, o enfermeiro deve preocupar‑se, adicional‑
mente, com o conforto do paciente, privacidade, adequação do ambiente, tempo de execu‑
ção e estabilidade clínica do paciente durante a avaliação. 
Preparo do Ambiente e Precauções para Prevenção 
de Infecção
Primeiramente, o enfermeiro deverá preparar o ambiente para a realização do exame físico. 
O ambiente ideal é aquele que resguarda a privacidade do paciente, mas favorece a realiza‑
ção das técnicas propedêuticas de modo eficiente e eficaz. Considerando que será realizado 
 24 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 25
um exame físico completo, o ideal é que exista uma maca ou cama. A iluminação e a tem‑
peratura também devem ser verificadas para facilitar a realização do exame. 
O paciente a ser examinado pode ser uma fonte de infecção. Assim, medidas de preven‑
ção contra a transmissão de infecção devem ser implementadas, sobretudo quando o pa‑
ciente é desconhecido. Os equipamentos de proteção individual devem ser usados, quandoadequados, e as precauções padrão devem ser sempre incorporadas à prática. 
Comunicação
As comunicações verbal e não verbal são importantes durante a realização de toda a ava‑
liação clínica. Durante a anamnese, a comunicação eficaz estimula o vínculo entre enfer‑
meiro e paciente, preparando a atmosfera para a realização do exame físico que acontecerá 
na sequência. Durante a realização do exame físico, a comunicação com o paciente pode 
auxiliar na detecção de condições anormais e contribuir para a promoção de um ambiente 
terapêutico que favorece a execução do exame. 
Posicionamento do Paciente e do Examinador
Idealmente, o exame físico deve ser realizado com o paciente deitado. Na maioria das ve‑
zes, o exame físico será realizado com o paciente em posição supina e sentado. Outras po‑
sições podem ser usadas para a avaliação específica de determinados órgãos e/ou sistemas 
orgânicos (Quadro 3‑1). Por exemplo, para a avaliação cerebelar ou da marcha o paciente 
deverá estar em posição ortostática, parado ou em movimento. Durante a realização do 
exame físico, o enfermeiro posicionará o paciente de acordo com o que objetiva avaliar. 
Durante a realização do exame físico, ao posicionar e reposicionar o paciente, e sempre 
que adequado, o enfermeiro deve manter a cobertura da parte do corpo não exposta para a 
avaliação, garantindo, assim, o conforto e a privacidade do paciente. 
A posição ideal do examinador durante o exame é à direita do paciente, por convenção. 
O posicionamento à direita facilita a avaliação da maior parte das estruturas. Em algumas 
situações o examinador também poderá assumir uma posição tangencial ao paciente. Re‑
comenda‑se, atualmente, que o examinador possa optar por posicionar‑se em ambos os 
lados, conforme lhe for conveniente e mais confortável para o paciente. 
QUADRO 3‑1 Posições Comumente Usadas Durante o Exame Físico
Deitado em posição supina (decúbito dorsal)
Sentado
Ortostática
Deitado em posição prona (decúbito ventral)
Recumbente dorsal (decúbito dorsal com as pernas fletidas)
Recumbente lateral (decúbito lateral com as pernas estendidas ou fletidas)
Posição de litotomia
Posição de Sims
 24 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 25
Técnicas Propedêuticas
O termo “propedêutica” é bastante usado na área da saúde. De acordo com o dicioná‑
rio Aulete, entende‑se por propedêutica: “(1) a ciência preparatória, a instrução prelimi‑
nar, a introdução a uma ciência; (2) o conjunto de estudos que precedem, como etapa 
preparatória, os cursos superiores e (3) Med. a análise e estudo clínico dos sintomas de 
uma doença para a conclusão diagnóstica.” Desse modo, pode‑se entender a propedêutica 
como a investigação clínica dos sinais e sintomas de uma doença para a obtenção de um 
diagnóstico. 
Apesar de ser um termo comumente associado à palavra médica (propedêutica médica), 
o termo e o conceito se aplicam a quaisquer áreas da saúde em que se analisem e estudem 
as condições de um indivíduo com fins diagnósticos e terapêuticos. Na enfermagem, o ter‑
mo “propedêutica” pode ser usado com o mesmo propósito; no entanto, o que se busca é 
a análise e o estudo das condições que demandam ações de enfermagem, ou seja, dos pro‑
blemas de enfermagem. A “propedêutica de enfermagem” ou a “propedêutica aplicada à 
enfermagem” é a base do processo de enfermagem.
Técnicas propedêuticas, portanto, são aquelas usadas para a realização da propedêuti‑
ca. São os métodos de investigação, de análise e de estudo, usados como estratégias para 
a identificação de sinais e de sintomas de doenças. As principais técnicas propedêuticas 
são: (1) inspeção, (2) palpação, (3) percussão e (4) ausculta, descritas a seguir (Figura 3‑1 
e Quadro 3‑2). O enfermeiro usará das quatro técnicas propedêuticas para a realização do 
exame físico, componente do exame clínico de enfermagem.
FIGURA 3‑1 Definição conceitual das quatro técnicas propedêuticas usadas para a realização do exa‑
me físico.
QUADRO 3‑2 Princípios das Técnicas Propedêuticas
Inspeção: A técnica consiste na obsevação detalhada do indivíduo como um todo, ou de uma 
área específica, pela visualização
Palpação: A técnica usa o toque para explorar as características da estrutura palpada
Percussão: A técnica usa pequenos golpeamentos leves do dedo de uma mão em outro dedo 
da outra mão apoiada firmemente sobre uma superfície corpórea, para a transmissão de sons 
produzidos por esse golpeamento
Auculta: A técnica usa um estetoscópio para ouvir os sons produzidos pelo funcionamento de 
órgãos
 26 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 27
Inspeção
A inspeção consiste na observação. Durante a inspeção o enfermeiro visualizará o paciente 
como um todo e, posteriormente, concentrará sua observação em áreas ou componentes 
específicos de avaliação. 
A inspeção começa durante o primeiro contato com o paciente, seja por seu ingresso no 
serviço de saúde, seja no início das avaliações subsequentes (retorno ao serviço ou evolu‑
ções diárias). No momento em que o enfermeiro visualiza o paciente, inicia‑se a inspeção 
geral. A inspeção é, portanto, iniciada já na anamnese. Enquanto o paciente é entrevistado, 
o enfermeiro realiza a inspeção geral enquanto coleta os dados clínicos e observa aspectos 
relacionados ao estado mental, à cognição ou ao da respiração durante a fala, por exemplo. 
O exame físico começa com a inspeção geral. Conforme o exame físico progride, a ins‑
peção vai se tornando direcionada para o que está sendo avaliado, podendo continuar du‑
rante toda a execução do exame físico.
A técnica para a realização da inspeção é simples. Consiste na simples e detalhada ob‑
servação do indivíduo como um todo ou de uma área específica, pela visualização. Para 
sua realização, basta que o enfermeiro olhe para o paciente e visualize as condições de in‑
teresse. Para que seja efetiva, é importante que o enfermeiro saiba o que deve visualizar e 
que se atente aos detalhes. A técnica de visualização deve seguir um sentido cefalopodálico, 
e a abordagem subsequente pode ser por seguimento corpóreo ou por sistema orgânico. 
Alguns instrumentos podem ser necessários para a realização da inspeção, como a lan‑
terna clínica, espéculos vaginais, oftalmoscópio, otoscópio, espectros nasais, dentre outros. 
Esses instrumentos são usados para aumentar o campo de visão e facilitar a visualização de 
estruturas corpóreas. 
Deve‑se atentar para a devida cobertura de áreas corpóreas expostas durante a progres‑
são da inspeção para outras áreas, garantindo que o paciente permaneça aquecido, com 
privacidade e com a mínima exposição possível. 
Durante a inspeção, o enfermeiro pode se beneficiar do olfato. Conforme inspeciona as 
áreas corpóreas, ele deve atentar para odores produzidos pelo paciente. Alguns odores são 
característicos de determinadas condições, como, por exemplo, o hálito frugal (hálito cetô‑
nico) em pacientes com cetoacidose diabética. O odor também dá referência às condições 
de higiene do paciente. 
Palpação
A palpação usa as mãos e os dedos para avaliar determinadas áreas pelo tato. A técnica da 
palpação usa o toque para explorar as características da estrutura palpada. Dependendo da 
área a ser palpada ou do objetivo da palpação, determinadas partes das mãos e dos dedos 
são melhores do que outras para alguns tipos de palpação (Figura 3‑2).
A superfície palmar e as polpas digitais dos dedos são mais sensíveis do que as pontas 
dos dedos para o toque discriminatório. Podem ser usadas para explorar características 
relacionadas à umidade, posição, textura, tamanho, forma e contorno de estruturas, con‑
sistência, presença de líquidos, crepitações, mobilidade e massas palpáveis. Para avaliar a 
vibração, pode‑se usar a superfície ulnar das mãos e dos dedos, enquanto o dorso da mão 
é adequado para a verificação da temperatura. 
A técnica deve ser realizada de modo lento e sistemático. Áreas de maior sensibilida‑
de devem ser sempre deixadas por último, na palpação.Cabe ao enfermeiro manter suas 
 26 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 27
FIGURA 3‑2 Representação esquemática das regiões da mão usadas na palpação.
FIGURA 3‑3 Palpação superficial e profunda.
unhas bem aparadas e limpas. Unhas compridas podem causar desconforto no paciente 
durante a palpação, alterando a execução da técnica. As mãos também devem ser previa‑
mente aquecidas, antes do contato direto com a pele do paciente. Mãos frias podem pro‑
vocar espasmos e contrações musculares, sobretudo na região do abdome, além de causar 
desconforto. 
A palpação pode ser superficial ou profunda. A palpação superficial é usada para avaliar 
estruturas superficiais, imediatamente abaixo da pele. Na palpação superficial, a depressão 
produzida pela pressão da mão sobre a estrutura corpórea deve ser de aproximadamente 1 
cm. A palpação profunda deve ser sempre realizada após a palpação superficial e represen‑
tará uma depressão de aproximadamente 4 cm. Na palpação profunda, a pressão da mão 
deve ser intermitente e não prolongada, sobretudo quando há sensibilidade local (Figura 
3‑3). No entanto, em algumas manobras, como a descompressão brusca do abdome, os 
movimentos são rápidos.
Pode‑se usar uma ou duas mãos para a palpação (Figuras 3‑4, 3‑5, 3‑6), dependendo 
do que será avaliado. Algumas manobras usam da palpação com uma das mãos enquanto 
outras usam as mãos sobrepostas, a técnica bimanual ou a palpação em gancho, de acordo 
 28 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 29
FIGURA 3‑5 Palpação em pinça e palpação com a ponta dos dedos para a descompressão brusca.
FIGURA 3‑6 Palpação bimanual.
FIGURA 3‑4 Palpação do pulso radial.
 28 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 29
com a estrutura a ser palpada e com o objetivo da avaliação. A palpação em preensão pode 
ser usada para palpar massas e sua mobilidade, por exemplo. A especificação detalhada das 
técnicas palpatórias será descrita em cada capítulo correspondente ao sistema ou estrutu‑
ra avaliada, ao longo do livro. Na palpação superficial, geralmente usa‑se a palpação com 
apenas uma das mãos e, nesse caso, explora‑se o posicionamento das mãos ao toque de 
acordo com o que se pretende avaliar. Convenciona‑se que a mão direita seja a mão domi‑
nante para a palpação; no entanto, o examinador pode usar a mão esquerda quando de sua 
conveniên cia para facilitar a realização da técnica. 
Usualmente, a palpação segue a inspeção. Nos casos da palpação abdominal e renal, 
essa etapa é deixada por último para não provocar desconforto no paciente que impeça a 
continuidade do exame ou para não estimular a peristalse, que alterará a interpretação dos 
achados de ausculta. 
Percussão
A percussão é uma técnica propedêutica muito útil na determinação das condições estru‑
turais de determinadas superfícies ou órgãos. De modo geral, bate‑se um objeto contra o 
outro para a produção de vibração e ondas sonoras subsequentes, ou seja, de sons. É como 
usar um martelo para “martelar” uma estrutura. 
A técnica clássica da percussão (Figura 3‑7) usa de pequenos golpeamentos leves do 
dedo de uma mão (“martelo”) em outro dedo da outra mão (“superfície”) apoiada firme‑
mente sobre uma área corpórea, para a transmissão de sons produzidos por esse golpea‑
mento. Uma das mãos é denominada “mão estacionária”, por permanecer em contato com 
a pele do paciente. A outra mão é denominada “mão percussora”, em movimento, respon‑
sável por golpear o dedo médio da mão estacionária, também chamado de plexímetro. 
O plexímetro deverá ser posicionado sobre o marco anatômico da estrutura que se quer 
percutir, de modo hiperestendido. Deve‑se pressionar a porção distal do plexímetro, a fa‑
lange e a articulação interfalangiana distal, com firmeza, contra a pele do paciente. Ob‑
serve que apenas o plexímetro da mão estacionária deverá ficar em contato com a pele do 
paciente. A palma da mão estacionária poderá abafar o som produzido, dificultando sua 
avaliação e interpretação. 
O dedo médio da mão percussora será usado para o golpeamento do plexímetro. Apro‑
xime o antebraço da mão percussora para perto da mão estacionária e execute um leve 
golpeamento do dedo médio contra o plexímetro. Observe que o braço e o antebraço per‑
FIGURA 3‑7 Percussão.
 30 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 31
manecerão parados durante a manobra, enquanto apenas o punho relaxado se movimen‑
tará para realizar o golpeamento. Deve‑se golpear o ponto abaixo do leito ungueal ou na 
articulação interfalangiana distal do plexímetro. O contato deverá ser com a ponta do dedo 
da mão percussora e não com a polpa do dedo. Deve‑se percutir duas vezes o mesmo local, 
com golpes leves, secos e rápidos. 
As ondas sonoras são ouvidas com tons de percussão (chamados de ressonância) que 
se originam de vibrações de 4 a 6 cm de profundidade do corpo. A densidade da área per‑
cutida determina o grau do tom de percussão. Quanto maior a densidade, mais silencioso 
o som emitido; quanto menor a densidade, mais alto será o som emitido. A presença de 
líquidos e de ar nas estruturas corpóreas determinará o tom do som produzido. O tom de 
percussão em estruturas que contém ar é alto, enquanto o som de estruturas sólidas é suave 
e quase silencioso. O som de estruturas com líquido é menos alto do que o ar, porém com 
tom de percussão moderadamente alto. 
Os principais sons obtidos pela percussão são: timpânico, atimpânico (ou claro‑pulmo‑
nar), maciço ou submaciço. O som percutido pode ser classificado e ordenado conforme 
mostra a Figura 3‑8. O som timpânico é o mais alto, e o abafado é o mais silencioso. 
Ausculta
Consiste em ouvir os sons produzidos pelo funcionamento de certas estruturas. Para isso, 
o examinador poderá usar o estetoscópio. Trata‑se de um instrumento destinado à ausculta 
de estruturas orgânicas que emitem sons. Alguns sons são ouvidos sem a necessidade de in‑
terfaces de ausculta, porém, na maioria das vezes, o enfermeiro necessitará do estetoscópio.
Existem vários modelos de estetoscópios (Quadro 3‑3), produzidos para as diversas 
especificidades, como o estetoscópio para uso pediátrico ou adulto, ou cardiológico, por 
exemplo. Atualmente, existem estetoscópios com formato de diafragma específico para a 
aferição da pressão arterial. O enfermeiro deverá escolher aquele que mais se adequa ao 
perfil de paciente que comumente avalia e que possua um diafragma e uma campânula.
O diafragma é útil na ausculta de sons agudos altos, como os sons respiratórios, intes‑
tinais e os sons cardíacos normais. Já a campânula pode ser usada para melhor auscultar 
os sons graves e baixos como os sons cardíacos anormais ou sopros (Figura 3‑9). Alguns 
FIGURA 3‑8 Tons da percussão comumente avaliados no exame físico e sua localização.
 30 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 31
estetoscópios possuem um diafragma sintonizável que permite que ambos os sons, agudos 
e graves, altos e baixos, sejam auscultados. O ajuste de sintonia se dará pela pressão do 
diafragma exercida sobre a pele durante a ausculta. Para sons agudos, deve‑se pressionar 
o diafragma sobre a pele, para sons graves, o diafragma deve ser levemente apoiado sobre 
a pele, sem pressão.
Para a realização da técnica de ausculta, o enfermeiro deverá apoiar o estetoscópio so‑
bre a área do órgão que pretende auscultar. Essas áreas são chamadas de focos de ausculta 
(Figura 3‑10). 
Pode‑se auscultar sons respiratórios, sons cardíacos, sons intestinais e sons produzidos 
pelos vasos sanguíneos. Os focos de ausculta serão detalhados em outros capítulos do li‑
vro. Algumas recomendações são úteis para melhorar a ausculta. Elas são apresentadas no 
Quadro 3‑4.
O estetoscópio é um instrumento de trabalho e deve ser usado para a ausculta durante 
o exame físico. Ao sair do ambiente de trabalho, o estetoscópio deverá ser guardado após 
limpeza. O enfermeiro não deve transitar por diversossetores hospitalares e extra‑hospita‑
lares, portanto o estetoscópio posicionado no pescoço. Esse cuidado auxilia na prevenção e 
FIGURA 3‑9 Partes do estetoscópio.
QUADRO 3‑3 Estetoscópios Modernos Disponíveis no Mercado
•	 Estetoscópios eletrônicos já estão disponíveis no mercado, com sistema de amplificação 
de som e isolamento de ruídos internos. Alguns desses dispositivos eletrônicos possuem 
tecnologia Bluetooth e permitem a transferência do som auscultado, em tempo real de 
áudio, para um software que emitirá o som para as olivas de outro estetoscópio, por 
telemedicina. Isso permite que diferentes profissionais possam auscultar o paciente 
remotamente, como se estivessem no local. Essa técnica também auxilia no ensino do 
cuidado clínico de enfermagem. 
•	 O estetoscópio digital com traçado eletrocardiográfico e oximetria de pulso com 
curva pletismográfica também estão disponíveis no mercado. Permitem a visualização 
concomitante do ritmo eletrocardiográfico e da curva de pletismografia enquanto o paciente 
é auscultado, do mesmo modo que fornece a frequência cardíaca do paciente e o valor da 
saturação periférica de oxigênio. 
 32 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 33
no controle de infecção. Uma vez usado, o estetoscópio deve ser limpo com algodão embe‑
bido em álcool antes do uso em outro paciente. Sempre que possível, o enfermeiro poderá 
destinar um estetoscópio para cada leito hospitalar, sobretudo em unidades de cuidados 
críticos. Esse procedimento auxilia na redução da transmissão de infecção. 
Sistematização das Técnicas Propedêuticas
As quatro técnicas propedêuticas são realizadas na seguinte ordem: inspeção, palpação, 
percussão e ausculta. Por meio dessa sequência, obtém‑se a visualização de determinada 
área ou superfície corpórea que a seguir é explorada para a detecção de características espe‑
FIGURA 3‑10 Ausculta cardíaca.
QUADRO 3‑4 Recomendações para Melhorar a Ausculta
•	 Saiba o que pretende auscultar, onde e como; 
•	 Saiba o que representa, fisiopatologicamente, o som auscultado;
•	 Evite falar com o paciente durante a ausculta, oriente‑o para manter‑se em silêncio 
enquanto é auscultado;
•	 Jamais ausculte sobre a as roupas;
•	 Mantenha o ambiente tranquilo e livre de ruídos, sempre que possível;
•	 Concentre‑se no foco de ausculta, ou seja, se estiver auscultando o coração, concentre‑se 
nos sons cardíacos tentanto isolar os sons respiratórios e vice‑versa;
•	 O atrito do diafragma com os pelos pode produzir sons crepitantes. Umideça os pelos antes 
de realizar a ausculta que essas creptações desapareçam;
•	 Mantenha o estetoscópio sempre limpo, desinfectado e devidamente acondicionado.
 32 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 33
cíficas reconhecidas pelo toque. Os sons escutados podem ter uma representação estrutural 
(anatômica) ou funcional. Quando produzidos, representam tons de percussão que dizem 
respeito à estrutura do órgão; quando espontâneos, dizem respeito ao funcionamento do 
órgão. A realização das técnicas propedêuticas nessa ordem automatiza o procedimento e 
facilita o reconhecimento dos achados, com o objetivo de primeiro visualizar sinais de nor‑
malidade e anormalidade para que, por último, sejam analisados e interpretados os sinais 
que traduzem o funcionamento do órgão.
Deve‑se atentar para a avaliação abdominal, cuja propedêutica é invertida. A inversão da 
sequência das técnicas propedêuticas na avaliação desse sistema orgânico evita que ocorra 
uma interferência no achado da ausculta. A descrição detalhada sobre tal procedimento 
será abordada no capítulo do exame digestório. 
Também deve ser considerado que alguns sistemas orgânicos não requerem todas as qua‑
tro técnicas para avaliação. No exame físico neurológico, por exemplo, não é necessária a 
realização da percussão e da ausculta. No exame cardiovascular, não se usa a percussão. As 
especificidades são descritas nos capítulos correspondentes à avaliação do sistema orgânico. 
Sabe‑se que, quanto mais sistematizada for a realização do exame físico e das técnicas 
propedêuticas, maior será a habilidade do enfermeiro na detecção de sinais característicos 
de anormalidades. Essa habilidade também será cada vez maior com a repetição. É de res‑
ponsabilidade do enfermeiro a busca pelo aprimoramento contínuo no desenvolvimento 
de habilidades específicas que fundamentarão sua competência clínica. 
Registro dos Achados
Deve‑se registrar o exame físico de modo organizado e em sequência adequada e deve‑se ter 
um padrão de registro para anotar os achados. No primeiro registro, ou seja, no exame físi‑
co admissional, idealmente, deve‑se registrar o exame físico completo, incluindo os achados 
normais e anormais. O registro dos achados normais na primeira avaliação servirá de base 
para as avaliações subsequentes, que tomarão como base de comparação a primeira avaliação. 
A anotação deve ser clara, precisa e verdadeira. Anotam‑se apenas os itens avaliados. 
Aquilo que não foi avaliado não deve ser anotado. O uso de siglas deve ser evitado, caben‑
do apenas o uso daquelas que são comuns à área (jargões). As anotações devem seguir a 
mesma sequência da execução das técnicas propedêuticas, do mesmo modo em que foram 
realizadas (atentar para a anotação do exame abdominal). As informações de um sistema 
orgânico devem ser totalmente anotadas, respeitando as quatro técnicas propedêuticas, an‑
tes de passar para o próximo sistema orgânico. Evitam‑se, assim, o esquecimento de dados 
importantes a serem anotados, a repetição de informações, a fluidez da leitura e, principal‑
mente, o raciocínio clínico de quem anota e de quem lê tal anotação. Marcos anatômicos 
devem ser usados para dar localização precisa aos achados. 
O registro deve seguir os padrões de anotação em registros e relatórios vigentes. Proto‑
colos institucionais devem ser respeitados em consonância com o código de ética de enfer‑
magem. Pode‑se usar um formulário apropriado e padronizado para a instituição ou uma 
folha em branco, também institucional, para a anotação do exame físico. 
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 34 CAPÍTULO 3
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