Ventilação Mecânica na UTI

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CURSO EM UNIDADE DE TRATAMENTO 
INTENSIVO 
 (UTI) 
Enf ª Lisi Hermes 
Aula 2 
SONDAS NASOGÁSTRICAS E NASOENTÉRICAS 
Ventilação mecânica é o suporte oferecido, por meio de um aparelho, ao 
paciente que não consegue respirar espontaneamente por vias normais devido a 
fatores como doenças, anestesia e anomalias congênitas. 
 
A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais adequado chamarmos, o 
suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de 
pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. 
 
O II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica define a técnica Ventilação 
Mecânica (VM) como um método de suporte para o paciente durante uma 
enfermidade, não constituindo, nunca, uma terapia curativa. 
 
 A atuação da enfermagem na ventilação mecânica é intensa, extensa e 
complexa. 
Coronavírus: quando o respirador mecânico é 
usado no tratamento 
 
A ventilação artificial é essencial para alguns pacientes com Covid-19. 
Entenda quando esse tratamento é indicado e como ele funciona 
 
 
 
 
Para entender o papel dos respiradores mecânicos no tratamento do 
novo coronavírus (Sars-CoV-2), antes é importante ter em mente que 
esse agente infeccioso pode provocar um estado inflamatório nos 
pulmões. 
Com isso, ele compromete a principal função desses órgãos: 
oxigenar o sangue e eliminar o gás carbônico. 
“Quando o paciente apresenta insuficiência respiratória, tem a 
sensação de falta de ar, também chamada de dispneia”, explica o 
Esse quadro se deve à baixa taxa de oxigênio no sangue. 
 
http://saude.abril.com.br/medicina/tratamento-do-novo-coronavirus/
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Dependendo da evolução do doente, os especialistas recorrem ao auxílio da 
chamada ventilação mecânica, o nome do sistema de suporte que ajuda a 
suprir a carência de oxigênio. Entre os indivíduos acometidos pela Covid-
19, cerca de 5% vão parar na UTI a maioria com necessidade de usar o 
respirador mecânico. 
 
A indicação do recurso é baseada em critérios objetivos. Os médicos avaliam o 
nível de saturação do sangue, ou seja, a quantidade de oxigênio que está sendo 
transportada na circulação. 
 
Isso é feito por meio de um aparelho, o oxímetro, que é colocado no dedo ou no 
pulso do paciente, sem necessidade de agulhas. 
 
É que as hemoglobinas, proteínas encontradas no interior das hemácias e que 
transportam as moléculas de O2, ficam com uma tonalidade de vermelho mais 
brilhante quando estão carregadas de oxigênio. 
 
Um sensor com luz infravermelha no oxímetro capta essa mudança de cor. O 
ideal é que a saturação seja maior do que 94%. 
 
http://saude.abril.com.br/medicina/casos-sem-sintomas-evolucoes-coronavirus/
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Existem basicamente dois tipos de ventilação mecânica. 
Muitos indivíduos hospitalizados devido à Covid-19 e que 
não se encontram em um estado grave vão precisar da 
forma não invasiva. 
 
As doses extras de oxigênio são fornecidas via cateter ou 
máscaras conectados a máquinas. 
 
Quando isso não acontece, apela-se para a ventilação 
mecânica invasiva. Como a nomenclatura entrega, coloca-
se um tubo através da boca, que chega até a traqueia. 
 A pessoa fica sedada em um nível suficiente para se sentir 
minimamente confortável. 
 
O objetivo aqui é deixar o pulmão em descanso, para que 
ele se recupere. 
Ao ventilador cabe a tarefa de auxiliar o pulmão a retirar o 
gás carbônico da circulação e oxigenar o sangue. 
 
Há ainda uma opção pra lá de moderna, porém menos 
acessível. Se há um agravamento do caso, pode-se optar 
pelo sistema de oxigenação extracorpóreo, o ECMO. 
 
Nele, uma bomba retira o sangue venoso e o oxigena 
através de uma membrana, além de eliminar o gás 
carbônico, como se fosse um pulmão artificial. 
 
Covid-19: como manejar ventilação mecânica em 
pacientes com comorbidades? 
 
Ventilação mecânica na Covid-19 
 
 
Atualmente, em meio à pandemia da Covid-19, o assunto 
adquiriu ainda mais importância, uma vez que os pacientes 
acometidos devem ser submetidos a intubação precoce e muitos 
médicos se vêem na iminência da convocação para manejar 
pacientes graves. 
 
Dentre os acometidos, os que têm pior desfecho nessa nova 
doença são os pacientes com comorbidades. 
 
Muitas doenças, por sua vez, sofrem influência da ventilação 
mecânica (algumas melhorando e outras piorando), o que com 
frequência torna o manejo desse tipo de intervenção ainda mais 
complicado. 
https://pebmed.com.br/coronavirus-tudo-o-que-voce-precisa-saber-sobre-a-nova-pandemia/
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Por mais que existam recomendações já bem firmadas para o manejo da VM na 
Covid-19 (geralmente, os parâmetros de ventilação protetora), saber ajustar o 
suporte ventilatório ao perfil de comorbidades de cada paciente individual pode 
ser uma carta na manga para melhorar suas chances de sobrevivência. 
 
 
Cardiopatias 
 
A dinâmica cardiovascular é toda baseada em variações de pressão. 
 
Fisiologicamente, a pressão intratorácica diminui no momento da inspiração 
devido à ação do diafragma e, com isso, influencia tão o sistema respiratório 
quanto o cardiovascular. 
Na VM, ao contrário, temos um aparelho ativamente injetando ar nas vias 
aéreas. 
O resultado é uma pressão intratorácica positiva que resulta, conforme 
esperado, em uma dinâmica cardiovascular diferente. 
 
O aumento da pressão intratorácica atua sobre as câmaras direitas reduzindo o 
retorno venoso e o débito cardíaco direito, enquanto que sobre as câmaras 
esquerdas ocorre uma redução da pós-carga. 
 
Esse último efeito ocorre porque, calculando a diferença entre a pressão externa 
sobre o miocárdio (agora positiva pela VM) e a pressão interna, a pressão 
transmural se torna menor que a fisiológica, diminuindo a força contrátil 
necessária para manter o débito cardíaco. 
 
Não é de surpreender que esse segundo efeito seja até mesmo desejável, 
especialmente em casos de insuficiência cardíaca (IC) descompensada ou de 
doença arterial coronariana (DAC), em que a redução do trabalhodo miocárdio 
contribui reduzindo sua demanda energética. 
 
No caso da ventilação protetora, como a usada na Covid-19, existe um risco 
especialmente importante para isso: um dos parâmetros ventilatórios mais 
importantes nesse caso é a PEEP e quanto mais altos seus valores, maior a 
repercussão hemodinâmica da VM. 
 
Na ventilação protetora, utiliza-se a PEEP, muitas vezes em valores altos, para 
tentar garantir uma troca gasosa adequada. 
Logo, manejar essa estratégia de VM em pacientes cardiopatas pode ser 
particularmente desafiador. 
 
DPOC e asma 
 
As doenças pulmonares obstrutivas (especialmente a DPOC) são 
particularmente difíceis no manejo da VM. 
Afinal, o problema-chave de cada uma dessas doenças está justamente no 
próprio pulmão. 
Devido a todas as particularidades envolvidas na ventilação de pacientes com 
essas comorbidades, não existem recomendações bem estabelecidas quanto ao 
modo ventilatório mais adequado. 
Em geral, o foco principal da ventilação mecânica na DPOC é manter volume-
minuto (o produto entre o volume corrente e a frequência respiratória) em torno 
de 115 mL/kg. 
Isso porque a dificuldade ventilatória é a base da doença e a maior parte das 
complicações (da hipoxemia à hipercapnia) resultam dela. 
 Naturalmente, esses pacientes necessitam de um volume-minuto maior para 
compensar o espaço-morto resultante do aprisionamento aéreo fisiológico que 
apresentam. 
 
E é aí que surge um dos principais desafios em pacientes com DPOC e 
síndrome da angústia respiratória (SARA), como é o caso de pacientes 
com Covid-19. Na ventilação protetora recomendada, o volume corrente 
indicado é restrito no valor de 6 mL/kg de peso predito com o objetivo 
de evitar volu-trauma e barotrauma. 
 
 Consequentemente, usando a fórmula do volume-minuto, sobraria a 
frequência respiratória como parâmetro possível de ser usado para 
atingir a ventilação alveolar adequada. 
 
Porém, pela restrição do fluxo expiratório, pacientes com DPOC (e 
também os com asma) têm tendência a apresentar aprisionamento 
aéreo e a chamada hiperinsuflação dinâmica. 
 
Pela resistência aumentada das vias aéreas, esses pacientes precisam 
de um tempo expiratório prolongado para esvaziar adequadamente os 
pulmões e não é raro que, na VM, a próxima inspiração seja disparada 
antes que a quantidade adequada de ar tenha sido expirada. 
 
Cirrose 
 
 
Duas condições particulares dos cirróticos são responsáveis por complicar 
a dinâmica respiratória: a síndrome hepatopulmonar e a hipertensão 
portopulmonar. 
 Na primeira, o shunt gerado pela vasodilatação pulmonar faz com que 
mais sangue circule por alvéolos mal-perfundidos (que, originalmente, 
sofreriam vasoconstrição), aumentando assim o espaço-morto. 
 
Na segunda, a hipertensão portal se reflete em hipertensão pulmonar, o 
que por si só compromete a circulação pulmonar afetando as câmaras 
direitas do coração. 
 
Lesão renal aguda 
 
 
Ao contrário da insuficiência hepática, a insuficiência renal tem um grande 
arquivo de evidências no cenário de cuidados intensivos. A lesão renal 
aguda (LRA) é comum nas UTI e, por si só, é um fator de risco para 
mortalidade em pacientes críticos. 
 
Em pacientes sob VM, tanto os pulmões afetam a função dos rins quanto 
vice-versa. Uma vez que o rim é um órgão sensível à isquemia, a falência 
circulatória induzida pela VM, conforme ocorre com o sistema 
cardiovascular, leva a hipoperfusão renal significativa. 
 
A ativação humoral resultante do sistema renina-angiotensina 
aldosterona e do ADH também contribui para redução do volume urinário. 
 
https://pebmed.com.br/o-sistema-renina-angiotensina-aldosterona-versus-a-infeccao-pelo-coronavirus-2019/
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Síndrome Respiratória Aguda Grave e critérios de internação em 
enfermaria e UTI 
 
 
Caso seja constatada síndrome respiratória aguda grave (SRAG), ou seja, 
síndrome gripal com presença de taquipneia com frequência respiratória acima 
de 24/minuto e/ou oximetria com saturação abaixo de 93%, é indicada a 
internação em enfermaria ou UTI, a depender da gravidade e fatores de risco. 
 
Nesses casos, é necessário notificar o caso, colher swab naso e orofaríngeo 
para influenza e SARS-CoV-2 e iniciar oseltamivir até a exclusão de influenza 
(manter se confirmar este vírus). 
 
Ao se constatar SRAG, também deve ser iniciado suporte clínico com oxigênio e 
outras medidas, como, por exemplo, medicação contra broncoespasmo se tiver 
doença obstrutiva; para controle de edema, caso tenha insuficiência cardíaca 
decompensada; ou antibióticos, caso haja sintomas e sinais de pneumonia 
bacteriana complicando o quadro viral. 
Outros critérios para internação, além da presença de SRAG, a 
depender do caso, são: idade maior que 60 anos; doenças crônicas 
como cardiopatias, diabetes mellitus, neoplasias malignas e 
hipertensão arterial sistêmica; imunossupressão; pacientes com 
tuberculose pulmonar; gestantes e puérperas, além de portadores 
de obesidade. 
 
Pode ser considerada internação dos pacientes com mais de 50% 
do pulmão acometido em exame de imagem. 
 
A internação em UTI se torna indicada se não se obtiver resposta 
adequada à suplementação de oxigênio e surgirem sintomas 
clínicos associados, como hipotensão arterial, alteração do tempo 
de enchimento capilar, oligúria ou alteração do nível de consciência. 
 
Dependendo da gravidade, será transferido a um hospital de referência, 
como HC ou Instituto Emílio Ribas. 
 
Ventilação não invasiva 
 
 
Ao adentrar à unidade de atendimento, o paciente com SRAG, receberá 
oxigênio de 3 até 6L/min, por meio de um cateter nasal, tendo como alvo 
de saturação pela oximetria de 90 a 95%. 
 
 Atingido este alvo, o cateter nasal de O2 será mantido, monitorando-se o 
indivíduo em quarto isolado ou em ambiente de UTI. 
 
Se não se obtiverem respostas adequadas e a saturação não atingir, pelo 
menos, 90%, o doente será encaminhado ao suporte ventilatório e, 
mediante quadro sistêmico, choque, hipotensão, hipoxemia muito intensa 
e ou perda de consciência é proposta ventilação invasiva protetora, de 
imediato. 
Ventilação mecânica invasiva e parâmetros ventilatórios 
recomendados 
 
 
Depois da sedação e analgesia (sugestão: maleato de midazolam ou 
propofol), a recomendação é promover intubação rápida, de preferência, 
manobrada por anestesista ou pela pessoa mais gabaritada nesse 
procedimento na UTI. 
 
 No início, deve-se instalar o modo de ventilação volume-controlado, para 
ofertar o volume ideal de ar àquele paciente, conforme o conceito de 
ventilação protetora. 
Ventilação prolongada e infecções respiratórias associadas 
 
Entre as consequências do manejo a pacientes infectados por covid-19 está o 
risco de pneumonia associada ao tempo prolongado de ventilação, que é uma 
característica dessa doença. 
 
Nesses casos, o tempo de internaçãopode se prolongar ainda mais e necessitar 
de antibióticos para bactérias resistentes. 
 Para evitar tais quadros de pneumonia bacteriana associada, são fundamentais 
os cuidados especiais com a cânula e as secreções expelidas. 
 
Equipes de enfermagem e de fisioterapia devem prevenir a broncoaspiração, 
elevando a cabeceira da cama hospitalar. 
 
 Além disso, doentes intubados por covid-19 e alimentados por sonda 
gastroenteral correm o risco de refluxo do alimento para a via aérea superior e 
aspiração para a via respiratória. 
 
Neste sentido é fundamental não exagerar na alimentação, levando a uma 
grande distensão gástrica e, como consequência, a maiores riscos de refluxo. 
 
CURSO EM UNIDADE DE TRATAMENTO 
INTENSIVO 
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Aula 3