Fraturas maxilares

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GABRIELA MACHADO CTBMF III ODONTOLOGIA UFSM
Traumatologia bucomaxilofacial
- fraturas maxilares -
DIAGNÓSTICO
· anamnese
· avaliação clínica: exame detalhado após a primeira busca e reanimação bem-sucedida, com observação inicial do paciente, seguida de palpação das fraturas
Sinais e sintomas
· crepitação, edema, defeitos ósseos
· assimetria facial, aplainamento facial, face alongada
· enfisema, parestesias
· equimose periorbitária e subconjuntival, rinorréia, hemotimpano (sangramento pelo nariz)
· intraoralmente: dentes fraturados, equimose vestibular e edema, equimose palatina, lacerações na mucosa e sangramento, apinhamentos ou diastemas nos dentes da maxila e maloclusão.
· avaliar a epistaxe no paciente com qualquer evidência de extravasamento do líquido cefalorraquidiano
O sinal mais evidente de fratura maxilar é uma mobilidade da maxila, que pode ser observada ao se segurar a porção anterior da maxila com o polegar e o indicador e mover o osso ao mesmo tempo em que se estabiliza a ponte nasal do paciente com a mão oposta. Associada ou não com maloclusão com a maxila intacta. 
Quando a maxila é examinada em relação à fratura, a cabeça é estabilizada e o processo dentoalveolar é manipulado de modo que se detectem movimentos grosseiros dos segmentos fraturados. A verificação das fraturas Le Fort I, II ou III requer que uma mão segure a ponte do nariz enquanto a outra manipula a maxila. O movimento da sutura frontonasal sugere fratura Le Fort II ou III.
Diagnóstico por imagem
· PA de Waters, tele perfil ou TC 
· indicações importantes à TC são suspeita de fraturas do assoalho orbital (mais bem diagnosticadas em vista coronal) e planejamento cirúrgico.
· as TC também podem demonstrar as diferenças do hematoma ou edema nos tecidos moles em comparação ao tecido subcutâneo, músculo e tecido adiposo. 
· para traumatismo grave da porção média da face ou deslocamento maxilar, a TC tridimensional é uma ferramenta valiosa.
A modalidade de imagem padrão para o diagnóstico de fraturas faciais é a TC axial e coronal.
 
Projeção de Waters para avaliação das fraturas da maxila.
 
A. Tomografia computadorizada de traumatismo da porção média da face, incluindo fratura da maxila. B. A tomografia computadorizada tridimensional oferece uma vista geral das lesões e informações valiosas.
Classificação
· Alvéolo dentarias
· Verticais ou sagitais
· horizontais, transversais (de Guerin) ou Le Fort I
· piramidais ou Le Fort II
· Disjunção craniofaciais ou Le Fort III
Em 1901 René Le Fort publicou um experimento em três partes usando 32 cadáveres que estavam intactos ou decapitados.10-12 As cabeças dos cadáveres eram submetidas a diversos tipos de trauma; o tecido mole foi removido e os ossos, examinados. Le Fort observou que, de modo geral, se a face estivesse fraturada, o crânio não o estava. Ele então afirmou que as fraturas surgiam em três linhas fracas na estrutura do osso facial: aquela que protegia a cavidade craniana, a que circunscrevia o terço médio da face e a que cruzava a face. A classificação de Le Fort foi desenvolvida com base nessas três linhas
ANATOMIA
Duas hemimaxilas conectadas pela sutura mediana, compondo uma pirâmide de 5 lados:
 
· SUPERFÍCIE ANTERIOR: forma um declive a partir do contato superior com os ossos frontal e nasal de aproximadamente 15°. O ponto mais proeminente na superfície anterior é a espinha nasal anterior. Várias protuberâncias existem na maxila, formadas pela base alveolar e pelas origens dos músculos faciais menores. 
· SUPERFÍCIE LATERAL: forma a fossa infratemporal e a porção vestibular, inserindo-se no zigoma. 
· SUPERFÍCIE SUPERIOR: a maior parte forma a maioria do assoalho da órbita.
· SUPERFÍCIE MEDIAL: de cada hemimaxila forma a sutura mediana e as paredes laterais nasais. Isso inclui a concha nasal e os óstios do seios. O óstio do ducto nasolacrimal localiza-se embaixo da concha inferior. Os óstios do seio maxilar e da parte etmoidal média, assim como a abertura do ducto nasolacrimal, repousam abaixo da concha média.
· BORDA INFERIOR: compreende a abóbada palatina e o alvéolo, que contém os dentes. 
· BORDA POSTERIOR: é contígua com o osso esfenoide e a sutura pterigomaxilar. 
SEIO MAXILAR E OSSOS ASSOCIADOS
· dentro da maxila estão os seios maxilares  cavidade aérea de 34 × 35 × 25 mm, responsável pela fraqueza da maxila. 
· seio presente ao nascimento, mas não atinge sua pneumatização completa até os 14/15 anos  mudanças secundárias no seio maxilar continuam por toda a vida.
Os pilares de reforço da maxila são o piriforme lateral, o zigomático, o do osso palatino maior e do assoalho nasal.
· OSSO PALATINO: formato de “L”, contíguo com a parte posterior da maxila, como uma estrutura dupla, que auxilia a maxila na formação do seio posterior, porção posterior da parede nasal lateral e sutura pterigomaxilar. 
· OSSOS NASAIS: estruturas pareadas limitados pelo osso frontal superiormente, pela maxila lateralmente, pelo septo posterior e medialmente e um ao outro anterior e medialmente. Os ossos são espessos na porção superior; assim, as fraturas de Le Fort nível II podem ocorrer inferiormente à sutura frontonasal. 
· SEPTO NASAL: osso trapezoidal delgado localizado perpendicularmente, unindo as hemimaxilas e os ossos palatinos; borda superior espessa e se articula com o osso etmoide.
· OSSO ETMOIDE: cuboidal e extremamente pneumatizado; pode ser facilmente fraturado e cominutado. A placa cribriforme do etmoide compreende o teto da cavidade nasal e se comunica com a fossa craniana anterior, através de diversos forames, para os nervos olfatórios. Lateralmente à crista galli, existe uma fenda, pela qual a dura-máter está exposta. Os movimentos posteriores e superiores da porção média da face podem cominutar este osso facilmente, rompendo a dura-máter e resultando no extravasamento do líquido cefalorraquidiano.
· ZIGOMA: limita-se com o osso frontal na sutura frontozigomática e com o osso temporal. A maxila e o zigoma formam 2/3 do arco orbital e, em conjunto com o osso palatino, um terço das paredes e do assoalho da órbita.
INERVAÇÃO E SUPRIMENTO SANGUÍNEO: 
· o nervo infraorbital atravessa o assoalho orbital e emerge pelo forame infraorbital. 
· osso maxilar em conjunto com o zigoma forma a fissura orbital inferior, nesta correm o N. maxilar, vasos infraorbitários e ramos ascendentes do gânglio pterigopalatino. 
· o processo frontal da maxila contém o aparelho lacrimal, que está alojado entre os ligamentos do canto medial.
· o suprimento sanguíneo para maxila e ossos palatinos é através do periósteo e das artérias palatinas maior e menor. 
· a artéria maxilar interna, fonte de uma hemorragia potencialmente devastadora, encontra-se posteriormente à maxila e aos ossos palatinos e anteriormente às placas pterigóideas do esfenoide.
· o suprimento sanguíneo do septo nasal e das paredes nasais laterais é dado pelas artérias etmoidais anterior e posterior, artéria palatina maior e artéria labial superior.
LE FORT I
· mais inferior
· maxilar transversa ou de Guérin (usada na ortognática)
· resulta frequentemente de força horizontal na maxila, fraturando-se através do seio maxilar e ao longo do assoalho da fossa nasal.
· maxila móvel em relação à base do nariz.
· pode separar a maxila, em um único pedaço das outras estruturas, dividir o palato ou fragmentar a maxila. 
Fratura transmaxilar
· passa pelas paredes lateral do seio, lateral nasal e pelo terço inferior do septo, e se separam nas placas pterigóideas. 
· ela separa a maxila das lâminas pterigoides do osso esfenoidal, das estruturas nasal (corpo do septo nasal) e zigomática (zona superior ao processo alveolar maxilar).
· o segmento fraturado contem: processos alveolar e maxilar, palato, terço inferior do septo nasal e terço inferior das placas pterigoides, porções de paredes do seio maxilar. 
· dois terços superiores permanecem associados à face
LE FORT II
· ou piramidal damaxila 
· resultado de forças aplicadas em uma direção mais superior 
· consiste na separação da maxila e complexo nasal aderido, das estruturas zigomáticas e nasais  maxila móvel em relação aos ossos frontais, com mobilidade dos ossos nasais.
· pacientes podem apresentar: afastamento dos telecanto traumático, mobilidade maxilar ao nível da sutura nasofrontal, hemossinos bilateral
A interrupção óssea (traço de fratura) envolve:
· parte inferior da sutura nasofrontal
· porção superior da maxila e osso nasal (2/3 superiores do septo nasal; septo separado superiormente; os segmentos podem estar intactos abaixo dessa linha de fratura, mas geralmente estão cominuidos)
· lateral ao osso lacrimal
· borda inferior e assoalho da órbita
· sutura zigomáticomaxilar
· laminas pterigoideas
· fossa pterigomaxilar
· porções póstero-laterais dos seios maxilares
· normalmente passa pelo forame infraorbital
LE FORT III
· fratura horizontal
· face se separa do crânio com mobilidade de todos os ossos em relação à base do crânio.
· mais grave das fraturas faciais, contorno ósseo irregular.
· altamente cominutivas e os pacientes podem apresentar fraturas em mais de um nível 
· provém da aplicação de forças horizontais em um nível suficientemente alto para separar o complexo NOE, os zigomas e a maxila da base do crânio, o que decorre da chamada disjunção craniofacial.
A interrupção óssea (traço de fratura) envolve:
· se estende da sutura nasofrontal ao longo da parede medial da órbita pela fissura orbital superior. 
· se estende ao longo da fissura orbital inferior e da parede lateral da órbita para a sutura frontozigomática. 
· sutura temporozigomática também está separada. 
· se estende ao longo do osso esfenoide, separando as placas pterigóideas. 
· o septo se separa no nível da placa cribriforme do etmoide.
· a interrupção óssea envolve: fissuras orbitais superiores; assoalho da órbita; ossos lacrimais, etmoides e nasais; asas maiores do osso esfenoide; suturas frontozigomática, frontomaxilar, e frontonasal. 
TRATAMENTO
1º estabelecimento de uma via respiratória e controle da hemorragia.
· lesões mais extensas: sequência de tratamento depende das lesões associadas. Prefere-se a intubação nasotraqueal pela necessidade de reparo complicado das lesões nasais e nasoetmoidais; pode-se empregar uma técnica de intubação submentoniana e a traqueotomia
· se os dentes forem considerados irrecuperáveis, eles devem ser removidos 
· a sequência do tratamento depende da filosofia do cirurgião e da presença de outras estruturas faciais “de baixo para cima”, de “dentro para fora”
· primeiro faz o reparo das fratura na mandíbula antes de estabilizar a maxila  obtém-se a projeção anterior da maxila mais facilmente quando a mandíbula está intacta 
Fixação intermaxilar (em mandíbula intacta) é a técnica mais confiável para o estabelecimento da projeção anterior da maxila
>> é aconselhável restaurar a projeção da porção média da face com o reparo das fraturas orbitais ou zigomáticas antes da fixação da maxila.
O passo inicial para a redução e a fixação das fraturas maxilares é a colocação de barras metálicas de contenção. A fixação interna rígida é o tratamento padrão, e a maxila deve ser estabilizada à estrutura facial mais estável, o que varia conforme o nível da fratura Le Fort. 
· PLACAS E PARAFUSOS: de titânio; parafusos com diâmetro de 1,5mm, nas áreas como arco orbital ou osso nasal, podem ser usados de 1,3 ou 1 mm, quando o contato ósseo está reduzido em razão da cominuição, os sistemas de 1,7 ou 2 mm podem ser empregados.
Mobilização
· Fraturas da maxila restringidas ao processo dentoalveolar e que envolvem ossos: devem ser reduzidas manualmente e fixadas rigidamente com barras e fios de ligadura. 
· se o segmento for muito extenso para ser estabilizado apenas com a barra, pode ser adicionado acrílico na superfície facial da barra ou construído um “esplinte” oclusal e mantido em posição  complicações: reabsorção óssea, anquilose dos dentes, reabsorção radicular externa e perda dentária. 
· se houver resistência durante a mobilização da maxila, utiliza-se o fórceps de desimpacção de Rowe para ajudar a reduzir a fratura.
 
As pinças do fórceps são colocadas com o lado mais espesso no nariz e o lado arqueado no palato. O cirurgião fica atrás da cabeça do paciente e, em um movimento inferior e anterior, faz a desimpacção da maxila. Pode-se utilizar, como auxílio posterior, o fórceps de Hayton-Williams em conjunto ao fórceps de desimpacção de Howe.
FRATURA INCOMPLETA (EM GALHO VERDE)
· difícil mobilização 
· a hemimaxila fraturada pode estar impactada ou telescópica, causando intensa maloclusão, com mobilidade mínima., assim há dificuldade com a desimpacção que pode ser contornada facilmente pela finalização da fratura com osteotomia. 
Blair, 1914: “se a impacção não pode ser rompida [...] o recurso pode ser usar um cinzel pequeno e afiado”.
· após a finalização da fratura, a maxila pode ser facilmente movida na oclusão apropriada e estabilizada sem dificuldade
· preconiza-se o enxerto ósseo imediato 
· esse tratamento impede o prolapso do tecido mole da face no seio maxilar e a resultante deformação facial. 
· a tela de titânio funciona bem para este procedimento, já que é maleável, pode ser fixada rapidamente, resiste à pressão dos tecidos moles da face, torna-se osseointegrada e possibilita a recuperação do tecido nativo 
A e B. Imagens clínicas mostrando um antro maxilar direito que não foi fraturado e uma fratura no maxilar esquerdo cominutiva telescópica muito difícil de reduzir. C e D. Depois de osteotomia no nível I de Le Fort no lado direito, a maxila pôde ser facilmente mobilizada e a fratura foi reduzida e fixada sem qualquer dificuldade.
“Esplintes” cirúrgicos
· ou placas oclusais 
· maioria dos casos de cominuição grosseira, doença periodontal ou dentição parcial inadequada (menos de três dentes por sextante) 
· fabricados depois de moldagens e de o modelo cirúrgico estar pronto. 
· deve cobrir as superfícies oclusais e os contornos gengivais, mas não deve penetrar nos tecidos moles. 
· “esplinte” de Gunning: usado para fixação intermaxilar em edêntulos; é essencialmente a chapa de prova de uma prótese total fabricada para um rebordo parcial ou totalmente edêntulo, com barras ou braquetes de suspensão. Esse dispositivo, ou mesmo a prótese total do paciente pode ser fixado aos maxilares com parafusos ósseos ou com fios circum-mandibulares ou circum-maxilares antes de um bloqueio intermaxilar ser realizado.
 
LE FORT I
· hemorragia mais frequente pelo septo fraturado  compressas nasais de diversos materiais: gaze, Merocel® (Medtronic Xomed), Rhinorocket® (Shippert Medical Technologies Corp.) e o Epistat® (Medtronic Xomed). 
· no cenário de trauma maxilar, o sangramento nasal que não seja imediatamente verificável por tamponamento nasal adequado indica a necessidade de consulta com um radiologista intervencionista. 
· a hemorragia exsanguinante é raramente associada às fraturas faciais.  ocorrência ocasional em decorrência de laceração ou ruptura da artéria maxilar interna. 
· BMM com suspensão: em cavidade piriforme, rebordo infra-orbitário, arco zigomático.
· fixação interna com fio de aço ou miniplaca + BMM  fixação é colocada ao longo dos pilares verticais da maxila, nos pilares piriforme e zigomático.
· fixação externa não se faz
LE FORT III
· BMM com suspensão: processo zigomático do osso frontal.
· Fixação interna com miniplaca na sutura frontozigomática e nasofrontal  pode ser necessário usar fixação nos ossos nasais, arcos orbitais ou suturas coronozigomáticas. 
LESÕES DE ALTO IMPACTO OU AVULSIVAS
· como as FAF, lesões por explosão e os acidentes com veículos motorizados de alta velocidade
· prioridade no tratamento dessas lesões é preservar o quanto possível de tecido mole. 
· administrar antibióticos de espectro reduzido, direcionados para os contaminantes nasais e orais, e profilaxia do tétano
· hemorragia que não pode ser controlada por medidas locais, como compressão (anteriore posterior) e eletrocautério, é indicação à angiografia e à embolização da(s) artéria(s) lesionada(s). 
· fixação rígida
· os espaços entre os ossos podem ser tratados com reconstrução secundária.
· lacerações múltiplas com fraturas cominutivas estarão associadas a edema e congestão venosa substancial, que pode fornecer um suprimento sanguíneo satisfatório aos segmentos existentes, mas não aos enxertos ósseos extensos.
· retalhos avançados: recobrir osso exposto ou corrigir fístulas oronasais ou oroantrais.  se existir muito pouco tecido, os retalhos não devem ser avançados; reparos devem ser feitos durante uma reconstrução secundária. 
· avulsão: implantes, implantes com próteses obturadoras (ex; maxilectomia parcial após a ressecção de tumor) 
LESÕES EM PACIENTES GERIÁTRICOS
· a maxila geriátrica é menos vascularizada e tem um antro mais pneumatizado, menos osso alveolar e trabeculado menos denso. 
· “esplinte” de Gunning: possível fixá-lo ao zigoma, à espinha nasal anterior, à abertura piriforme ou ao palato, com fios ou com parafusos para osso cortical.
· anestesia geral configura um maior risco de morbidade  o cirurgião deve exercitar o julgamento quando coexistirem condições sistêmicas mórbidas; uma nova prótese pode ser mais efetiva do que redução e fixação da fratura.
FRATURAS EM MAXILA PEDIÁTRICA
· pouco frequentes, e é quase cinco vezes menos provável que crianças sofram fraturas faciais do que os adolescentes.
· seios pediátricos não são altamente pneumatizados  fraturas tendem a ser menos cominutivas nas crianças do que nos adultos.
Uma extensa revisão de mais de 3.000 casos de trauma craniomaxilofacial em crianças relatou 615 fraturas de ossos faciais em 389 pacientes pediátricos. Dessas fraturas, as do terço médio da face representaram 64,5%, e aquelas associadas com a maxila foram responsáveis por cerca de 20% dos casos (definidas como se segue: Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, maxilar direita, maxilar esquerda, processo maxilar direito, processo maxilar esquerdo). Nessa revisão, apenas 4% dos pacientes eram crianças com fraturas faciais. Nesse estudo, era mais provável que as crianças mais velhas (9,7 ± 4 anos) fossem vítimas de fraturas faciais do que as mais jovens, e os meninos com fraturas eram em maior número do que as meninas em uma proporção de 1,8:1. Um estudo mais recente revisou 291 pacientes pediátricos com fraturas craniomaxilofaciais. Nesse relatório, a maioria das fraturas era da abóbada craniana, e 6% eram dos seios maxilares ou fraturas de Le Fort. A fixação esquelética foi indicada para fraturas maxilares com mobilidade, deslocadas em pacientes pediátricos. Não há estudos de longo prazo relatando definitivamente que as alterações no crescimento maxilar ocorrerão após as fraturas maxilares pediátricas. 
· evitar os germes dentários permanentes em desenvolvimento é uma preocupação evidente quando são colocados os dispositivos de fixação. 
· sistemas de fixação metálicos trazem complicações teóricas de translocação, extrusão e restrição de crescimento e deve ser considerada a remoção dos dispositivos de fixação nos pacientes em fase de crescimento.  sistemas com placas reabsorvíveis 
COMPLICAÇÕES
· Obstrução das vias respiratórias: peri e pós-operatórias em fraturas maxilares são incomuns; relação com extubação enquanto o paciente está obnubilado, com um hematoma septal ou compressa nasal e com um tecido mole excessivamente edematoso (ex: fraturas do septo nasal não corrigidas) que não possibilite respirar pelas vias respiratórias nasais.
· Sinusite aguda ou crônica: nos seios etmoidais, esfenoidais, frontais e maxilares; porque as fraturas podem obliterar ou obstruir os ductos sinusais ou os óstios.
· Hemorragia pós operatória: se as arteríolas e veias não forem ligadas quando as lacerações forem reparadas; se uma redução óssea inadequada possibilitar o afluxo contínuo de sangue; se existir um aneurisma; ou se uma artéria for parcialmente transectada.  hemorragia proveniente de osso requer nova redução ou uso de cera óssea
· Aneurismas e pseudoaneurismas: raramente resultam de fraturas maxilares isoladas; podem causar sangramento e indica-se a angiografia e embolização. 
· Complicações associadas à visão: visão alterada; cegueira raramente, pode ser associada a fraturas Le Fort III ou as que afetam a órbita, pela hemorragia intraoral ou pressão aumentanda, espasmos da artéria da retina, hemorragia retrobulbar ou invasão de fragmentos no nervo óptico. 
· parestesia do nervo infraorbital
· Enoftalmo e diploploa: devido a uma fratura do assoalho orbital não diagnosticada ou tratada inadequadamente (sozinha ou em conjunto com um componente zigomático)
· Epífora: lacrimejamento involuntário e contínuo devido à obstrução nas vias lacrimais, pode provocar episódios de dacriocistite (inflamação do saco lacrimal)
As complicações pós-operatórias mais óbvias são os segmentos ósseos mal posicionados ou dispositivos de fixação. Essas complicações são identificadas prontamente pelo exame clínico (p. ex., maloclusão; palpabilidade, infecção, extrusão ou exposição, translocação, mascaramento do estresse, osteopenia cortical e não união.) ou pelos exames radiográficos pós-operatórios. Um segundo procedimento cirúrgico corrigirá tais complicações.
· Não união dos segmentos fraturados: causa suprimento sanguíneo inadequado, posição imprecisa, movimentação dos segmentos, infecção, deficiências nutricionais, obstruir os ductos nasolacrimais. (epífora) 
· Infecções: pelas lacerações contaminadas nos tecidos moles, hematomas ou infecções odontogênicas oriundas de dentes previamente doentes ou fraturados. Pode surgir infecção ao redor das placas ósseas e dos parafusos anos após sua colocação.
· Estruturas faciais expostas
· Septo desviado
· Reações de corpo estranho
· Formação de cicatrizes
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
MILORO, Michael. Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. In: Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 2008. Capítulo 20
Hupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea/James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker; 2021.. Capítulo 25.
DHARASKAR, Srinivas; ATHAVALE, Smita; KAKADE, Dilip. Uso de splint para tratamento de fratura mandibular edêntula: relato de caso. The Journal of Indian Prosthodontic Society , v. 4, pág. 415-418, 2014.
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