Tratamento Cirúrgico da DTM

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Maria Eduarda de Alencar – Odontologia 2019.2 
Tratamento Cirúrgico da DTM 
Introdução 
- Trata-se de uma articulação sinovial – permite 
amplos movimentos da mandíbula em torno do 
osso temporal, que é fixo – bilateral – uma afeta 
a outra – e condilar – sua superfície articular tem 
o formato de côndilo. 
Embriologia da ATM 
- Durante a 8° semana do desenvolvimento ocorre 
a condensação ectomesenquimal, que dá origem 
a fossa glenóide e a eminência articular, dando 
início a formação da ATM; 
- Por volta da 13° semana tem-se a formação de 
cavidade e disco articular. Na 14° semana 
ocorre a ossificação endocondral – substituição 
de cartilagem por osso – na cartilagem do côndilo. 
Na 18° semana aparece a membrana sinovial e 
a ATM se torna funcional, sendo possível 
observar movimentos de abertura e fechamento; 
OBS.: Não se faz cirurgia ortognática em 
paciente jovem, por exemplo, porque o processo 
de ossificação endocondral ainda está ocorrendo 
na ATM dele, é necessário esperar a formação 
completa – finalizar o processo de crescimento – 
para realizar o procedimento. 
 
Constituição da ATM 
- Ela é constituída por componentes ósseos – 
osso temporal e côndilo mandibular – meios de 
união – são eles que unem os dois ossos → disco 
articular, cápsula articular e ligamentos e 
membrana sinovial; 
• Meios de União 
!!! Disco Articular: Tem a função de permitir o 
movimento do côndilo – adaptar movimentos – e 
absorver energia; 
- Formado por tecido conjuntivo denso – mais 
superficial – tecido conjuntivo frouxo – no 
centro, por ser mais delicado esse tecido está mais 
propenso a perfurar – e coxim retrodiscal – está 
entre o disco e a cápsula, posteriormente, é uma 
área com gordura, que amortece impactos e é 
extremamente inervado e vascularizado; 
OBS.: O disco não é inervado e vascularizado, 
sua nutrição é proveniente do líquido sinovial. 
OBS.: O paciente pode ter DTM causada por uma 
inflamação no coxim retrodiscal, a retrodiscite. 
- O disco delimita a articulação, dividindo-a em 
compartimentos superior, inferior, anterior e 
posterior; 
 
!!! Cápsula da ATM: É formada por tecido 
conjuntivo frouxo – permite amplos movimentos 
– e atua ligando a mandíbula ao crânio. Possui 
fibras proprioceptivas, sua porção externa é 
continuada com ligamentos e sua parte interna 
com a membrana sinovial; 
 
!!! Membrana Sinovial: Povoada por fibroblastos 
– células produtoras de proteoglicanos ricas em 
ácido hialurônico – e macrófagos – remoção do 
líquido. Responsável pela produção do líquido 
sinovial – filtrado plasmático de sais minerais, 
glicose e pequenas proteínas – que lubrifica, 
absorve impactos e nutre o disco articular; 
OBS.: Um possível tratamento para problemas 
articulares é a viscossuplementação, no qual se 
injeta ácido hialurônico dentro da articulação, com 
fito de resolver uma deficiência de lubrificação. 
!!! Ligamentos: Temporomandibular – liga o 
tubérculo articular (osso temporal) ao colo do 
côndilo mandibular – esfenomandibular – 
espinha do osso esfenoide a face medial do ramo 
da mandíbula – estilomandibular – processo 
estilóide a margem posterior do ramo e ângulo da 
mandíbula – colaterais – limitam os movimentos 
do disco para fora do côndilo – tanaka – fascículo 
medial do ligamento colateral médio a parede 
medial da fossa – e pinto – insere-se no colo do 
martelo e segue em direção a parte posterior, 
medial e superior da cápsula e disco articular; 
 
 
OBS.: Síndrome de Eagle → O paciente 
apresenta uma calcificação do ligamento 
estilomandibular, dificultando a movimentação, o 
que se observa radiograficamente é um processo 
estilóide alongado. 
OBS.: Problemas no ligamento pinto pode gerar 
clinicamente zumbidos no ouvido. 
Miologia 
- São eles → Masseter, temporal, pterigoideo 
lateral e pterigoideo medial; 
 
 
- Existem casos de DTM muscular, onde a dor é 
gerada devido a tensão nesses músculos. 
Inervação e Vascularização da ATM 
- A inervação sensorial da ATM é feita pelos 
nervos auriculotemporal, massetérico, pterigoideo 
lateral e temporal profundo posterior. Dos quatro, 
o auriculotemporal é o principal, mas todos eles 
são responsáveis pela transmissão dos sinais de 
dor para o SNC; 
 
- A irrigação da ATM é feita pelos ramos da 
artéria carótida externa – artéria auricular 
profunda, temporal superficial (está bastante 
associada a articulação) e timpânica anterior – e a 
drenagem pela veia maxilar e veia temporal 
superficial. 
 
 
Disfunção Temporomandibular 
- São condições orofaciais dolorosas com 
alterações funcionais do aparelho mastigatório; 
!!! Sinonímias para DTM: Síndrome de Costen, 
distúrbios funcionais da ATM, síndrome da 
disfunção da articulação temporomandibular, 
síndrome da dor e disfunção temporomandibular, 
distúrbios da articulação temporomandibular e 
distúrbio oclusomandibular; 
• Epidemiologia 
- Observa-se uma maior prevalência no sexo 
feminino – devido a alterações hormonais, 
estresse, que pode estar ligado as alterações 
hormonais – atingindo adultos entre 21 e 40 anos, 
tem baixa ocorrência de sinais e sintomas em 
crianças até os 6 anos e as alterações decrescem 
a partir da 5° década de vida – a articulação se 
adapta; 
OBS.: A luxação é mais comum em idosos, pois 
está ligada a frouxidão ligamentar, algo esperado 
em pacientes idosos. 
• Etiologia 
- A DTM tem natureza multifatorial, existindo 
fatores predisponentes – ser mulher – fatores 
iniciadores – traumas – e fatores perpetuantes 
– hábitos parafuncionais, como roer as unhas, 
mascar chiclete, manter as mão no queixo; 
!!! Condição Oclusal: A maloclusão é um fator 
contribuinte – ou seja, não gera a DTM, mas 
pode contribuir para sua iniciação e perpetuação – 
para a DTM, não sendo mais encarada como fator 
etiológico central. Algumas condições oclusais 
podem favorecer a DTM → transpasse 
horizontal – mordida cruzada – ausência de 
dentes posteriores, desvios de RC para MIH – 
pacientes que permanecem com os dentes em 
MIH por longos períodos de tempo; 
!!! Traumas: Macrotraumas – quedas, socos ou 
outras agressões na região da face – e 
microtraumas – ranger os dentes, roer as unhas; 
!!! Estresse Emocional: O organismo libera 
mediadores que geram uma tensão muscular; 
• Sinais e Sintomas 
- Mialgia – dor muscular – ruídos articulares – 
estalos e/ou crepitações – limitação dos 
movimentos mandibulares, cefaléia, otalgia e 
zumbidos, tonturas e vertigens – a ATM está 
próxima ao ouvido, região do corpo muito ligada 
ao equilíbrio, por isso, quando se tem alterações 
nessa articulação podem gerar esses sinais; 
• Diagnóstico 
- É feito através de uma anamnese detalhada, 
exame clínico e radiográfico; 
!!! Anamnese Detalhada 
1° Você possui dificuldade para abrir a boca? 
2° Você ouve barulhos na região da ATM? 
3° Você já teve travamento da mandíbula? 
4° Você sente dor perto ou dentro dos ouvidos e 
no maxilar? 
5° Você sente dor ou dificuldade na mastigação, 
fala ou bocejamento? 
6° Sua mordida está desconfortável ou diferente? 
7° Você tem dores de cabeça ou dores no pescoço 
com frequência? 
8° Você teve algum traumatismo recente na 
cabeça, pescoço ou mandíbula? 
9° Você sente regularmente a região mandibular 
firme cansada ou tensa? 
!!! Exame Clínico 
- Palpação dos músculos mastigatórios, 
presença de estalo ou crepitação na ATM, 
quantidade de abertura bucal – a abertura 
normal é de aproximadamente 40 mm, nas 
mulheres esse valor pode ser um pouco menor – 
e movimentação da mandíbula – na abertura de 
boca, na lateralidade e protusão; 
!!! Exames de Imagem: Existem vários, a 
radiografia transcraniana – muito utilizada por 
muito tempo no serviço público, devido ao seu 
baixo custo, porém com ela não é possível 
observar os tecidos moles, além dela possuir 
muita sobreposição – radiografia panorâmica, 
tomografia computadorizada e a ressonância 
magnética; 
- Radiografia Panorâmica: Permite a presença 
de hiperplasias – de côndilo – tumores – que 
podem estar gerandoalterações – aplasias, 
fraturas, erosões extensas e anquiloses, 
alterações das porções lateral e central do 
côndilo. Ela é contraindicada para interpretação 
funcional da ATM; 
- Tomografia Computadorizada: Fornece uma 
imagem tridimensional da ATM, sendo o exame 
de escolha para a pesquisa de estruturas 
esqueléticas da ATM; 
OBS.: Existe a tomografia computadorizada com 
janela para tecido mole, porém ela é muito difícil 
de ser interpretada. 
- Ressonância Magnética: É um exame 
dinâmico, demorado, alguns pacientes precisam 
ser sedados, pois o barulho é um pouco incômodo. 
Permite visualizar bem os tecidos moles e duros. 
Funciona através de ondas de rádio de baixa 
frequência, sendo o padrão ouro para a avaliação 
dos tecidos moles da ATM, especialmente da 
posição do disco. 
Classificação das DTMs 
- Existem dois tipos, as DTMs articulares – se 
dividem em dois grupos, as DTMs de 
hipomobilidade e de hipermobilidade – e as DTMs 
musculares – associado com dor miofascial e 
mioespasmo; 
OBS.: Uma não impede a outra, o paciente pode 
apresentar os dois tipos juntos ou isolados. 
• Classificação das DTMs Articulares 
!!! Deslocamento do Disco Articular com 
Redução: Na abertura de boca o disco sai do local 
que deveria ficar, mas retorna sozinho ao seu 
local; 
 
!!! Deslocamento do Disco Articular sem 
Redução: Na abertura de boca o disco sai do local 
que deveria ficar, e não retorna sozinho ao seu 
local; 
 
OBS.: Na luxação, o côndilo mandibular sai da 
cavidade, na subluxação ele sai, mas volta 
sozinho a posição original. Essas duas são 
diferentes do luxamento discal – deslocamento – 
o côndilo está normal nesses casos, a alteração é 
a nível discal. 
- Existem duas formas de se colocar o disco no 
local correto → manobras não cirúrgicas – 
solicitar ao paciente que ele faça a abertura, 
lateralidade e protusão de boca várias vezes – e 
cirurgia – abertura da ATM e reposicionamento 
do disco; 
!!! Sinovite ou Capsulite: Trata-se da 
inflamação do líquido sinovial – da membrana 
sinovial – da ATM e da inflamação da cápsula 
articular relacionada com a distensão dos 
ligamentos capsulares, respectivamente; 
- Clinicamente não se distingue uma da outra, 
apenas na ressonância. As causas mais comuns 
são trauma e infecção de uma estrutura adjacente 
– como o ouvido. O paciente sente dor e pressão 
localizada; 
- Trata-se de uma inflamação aguda. Para seu 
tratamento utiliza-se anti-inflamatórios e, pode-se 
usar analgésicos; 
!!! Retrodiscite: Trata-se de uma inflamação 
dos tecidos retrodiscais, tendo como principal 
causa os traumas. O paciente apresenta dor 
pulsátil e/ou choque elétrico – dores de grande 
proporção, já que a região é bem inervada – e tem 
limitação do movimento mandibular; 
- Para seu tratamento utiliza-se anti-inflamatórios 
– mais potentes, já que a dor costuma ser mais 
intensa – e, pode-se usar analgésicos; 
!!! Osteoartrose e Osteoartrite: A osteoartrose 
é uma doença degenerativa não inflamatória da 
articulação, que afeta principalmente os tecidos 
articulares e o osso subcondral. Já a osteoartrite é 
um processo inflamatório ativo, com dor presente; 
!!! Luxação e Subluxação: A luxação 
caracteriza-se pela posição anormal do côndilo 
em relação à cavidade glenóide. A subluxação é 
o deslocamento auto-redutível do côndilo 
mandibular anteriormente a iminência articular; 
OBS.: Para colocar o côndilo no local correto 
existem manobras → Manobra de Nelaton: 
Coloca-se os polegares – protegidos por gaze – na 
região de trígono retromolar e toca no ângulo 
mandibular com os outros dedos por fora, faz-se 
então um movimento para baixo e para trás. 
Isso deve ser feito com o paciente sentado e 
apoiado na parede. O paciente fica com uma 
contenção por 2-3 dias, para não correr o risco de 
luxar novamente. 
 
!!! Anquilose: Uma anquilose pode ser definida 
como sendo a fusão das superfícies articulares, 
seja por tecido ósseo ou fibroso. Existem tipos de 
anquilose → tipo I – adesão fibro-óssea leve e 
moderada – tipo II – ponte óssea do ramo até 
base de crânio – tipo III – polo medial de côndilo, 
envolve até arco zigomático – tipo IV – grande 
massa óssea; 
OBS.: O tratamento é por meio de remoção de 
osso anquilosado e colocação de prótese. 
• Classificação das DTMs Musculares 
!!! Dor Miofascial: É caracterizada pela 
presença de pontos de gatilho – pontos de 
máxima tensão desenvolvidos pela musculatura 
em situações de estresse – que podem causar 
dor local, dor referida; 
!!! Mioespasmo: Trata-se de uma desordem 
aguda caracterizada por uma série de contrações 
tônicas involuntárias e repentinas. Isso gera 
disfunção estrutural, dor em repouso, aumento da 
dor durante a função, sensibilidade dolorosa 
muscular local e enrijecimento muscular. 
Tratamento das DTMs 
• Tratamento Conservador 
- Vão desde a orientação até tratamentos ativos – 
fonoaudiologia, termoterapia – compressa morna 
melhora a vascularização, ajudando na chegada 
dos mediadores inflamatórios no local, e diminui a 
tensão muscular – acupuntura – existem pontos 
do corpo que estimulam certas coisas, como 
liberação de mediadores inflamatórios, eles não 
necessariamente são o ponto da dor, mas atuam 
lá – agulhamento a seco – vai agir exatamente 
no ponto da dor – tratamento psicológico, 
massoterapia; 
!!! Fisioterapia: Cinesiologia, laserterapia, 
ultrassom terapêutico – as ondas de calor 
aumentam a vascularização e geram relaxamento 
muscular; 
!!! Terapêutica: Anti-inflamatório, relaxante 
muscular, ansiolítico; 
!!! Placas Oclusais: Dispositivo removível que 
se ajusta sobre a superfície oclusal e incisal dos 
dentes, tornando a posição articular estável. 
Precisa ser confeccionada para o paciente e 
ajustada na sua arcada, o tratamento depende 
da cooperação do paciente, que deve seguir as 
ordens do seu dentista quanto ao uso da placa; 
 
• Tratamento Cirúrgico 
- Existem vários tipos → artrocentese – faz-se 
uma lavagem do compartimento superior da 
articulação com o uso de cânulas – artroscopia – 
o que a diferencia da artrocentese é a utilização 
do artroscópio, existindo dois tipos, a diagnóstica 
e a terapêutica – ancoragem do disco – é uma 
cirurgia aberta, onde reposiciona-se o disco e 
coloca-se âncoras para sustentar sua posição – 
discectomia – remoção do disco articular, 
utilizada quando o disco está perfurado, por 
exemplo, e posterior substituição, com cartilagem, 
gordura, etc. – condiloplastia – desgaste do 
côndilo, usada em pacientes com irregularidades 
no côndilo – condilotomia – remoção do côndilo 
– eminectomia – indicada, principalmente, em 
pacientes com histórico de luxação frequente, faz-
se então a remoção da eminência.