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INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ANALGESIA E SEDAÇÃO EM UTI 29 de Fevereiro de 2016 Danielle Teti Magalhães MR1 Cirurgia do Aparelho Digestivo ANALGESIA • Definição Ausência ou supressão da sensação de dor ou de estímulos nocivos • Fatores precipitantes 1. Cuidados de rotina com o paciente (aspiração, reposicionamento, administração de medicamentos); 2. Trauma, imobilidade, cirurgia; 3. Presença de tubos e outros dispositivos. ANALGESIA • Fisiopatologia Dano tecidual -> Liberação de mediadores locais (bradicinina, substância P, prostaglandinas) -> Sensação de dor • Dor não tratada pode levar a… 1. Distúrbio do sono -> Exaustão e desorientação; 2. Agitação; 3. Taquicardia, aumento do consumo de O2 pelo miocárdio, hipercoagulabilidade, imunossupressão e catabolismo persistente 4. Restrição pulmonar -> Disfunção e complicações pulmonares AVALIAÇÃO DA DOR • Deve ser realizada frequentemente • O indicador mais confiável é o próprio paciente • Escala Analógica Visual, Escala Numérica Verbal ou Visual • Pacientes não comunicativos: Avaliação de comportamento e de indicadores fisiológicos de dor TERAPIA FARMACOLÓGICA • Os analgésicos agem por três mecanismos: 1.Bloqueio da síntese de prostaglandinas e outros mediadores (AINEs) 2.Interrupção do estímulo para a medula espinhal (bloqueio de nervo periférico) 3.Percepção alterada da dor no SNC (opióides e cetamina) OPIÓIDES • Receptores Mu e K • Mu-1: Analgesia Mu-2: Depressão respiratória, náuseas/vômitos, constipação (íleo paralítico), euforia K: Sedação, miose • Não causam amnésia • Reduzem o tônus simpático: hipotensão e bradicardia em pacientes hipovolêmicos • Via de administração: IV (bolus, infusão contínua, PCA) OPIÓIDES MORFINA • Início de ação relativamente lento: 5 a 10 min • Tempo de meia-vida (única dose): 4 h • Metabolizada no fígado (glicuronidação) • Metabólito ativo: morfina-6-glicuronídeo (20 vezes mais potente) • Ambos eliminados pelo rim (acúmulo na insuficiência renal) MEPERIDINA • Início de ação e meia-vida semelhantes aos da morfina • Metabolizada no fígado e eliminada pelo rim • Metabólito ativo (normeperidina) pode causar convulsões • Não deve ser usada de maneira rotineira em UTI FENTANIL • Derivado sintético da morfina (100 vezes mais potente) • Rápido início de ação (3 min) • Meia-vida curta: 30 min a 1 h • Metabolizado pelo fígado (oxidação) e eliminado pelo rim • Metabólitos inativos: pode ser usado na insuficiência renal • Acúmulo no tecido muscular e adiposo DERIVADOS DO FENTANIL • Alfentanil e sufentanil Adjuvantes em anestesia e analgesia pós-operatória imediata • Remifentanil Metabolismo por esterases plasmáticas • Sufentanil Causa menos instabilidade hemodinâmica, depressão respiratória e rigidez da parede torácica Alto custo impossibilita seu uso rotineiro RECOMENDAÇÕES • Morfina, hidromorfona e fentanil são os agentes recomendados quando doses IV de opióides são necessárias • Infusão contínua ou doses programadas de opióide são preferíveis ao regime ACM • PCA é boa opção em pacientes elegíveis • Fentanil: rápida analgesia, pacientes com instabilidade hemodinâmica e IR • Morfina e hidromorfona: terapia intermitente (efeito mais longo) Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 1 SEDAÇÃO • Definição 1.Amplo espectro de condições, desde o estado vigil, orientado e tranquilo à hipnose, depressão do comando neural da ventilação e redução do metabolismo (AMIB, 1999); 2.Estabelecimento do estado de calma • Indicações 1. IOT; 2. Controle da ansiedade e agitação NÍVEIS DE SEDAÇÃO CAUSAS DE ANSIEDADE E AGITAÇÃO • Barulho e iluminação excessivos • Alteração do ciclo sono-vigília • Efeitos adversos de medicamentos • Delirium • Hipoglicemia, hipoxemia, hipotensão, dor e abstinência de drogas OBJETIVOS • Adaptação a aparelhos e procedimentos médicos • Evitar a retirada inadequada de cateteres e outros dispositivos • Evitar aumento do consumo de O2 • Fornecer conforto e segurança ao paciente • Stress pode levar a alterações fisiológicas, como aumento do tônus simpático e do catabolismo, liberação de glucagon, cortisol e outros hormônios -> isquemia, desbalanço hidroeletrolítico e imunossupressão AVALIAÇÃO DA SEDAÇÃO • A exemplo da analgesia, deve ser efetuada frequentemente, assim como a resposta à terapia • Deve ser estabelecido um nível “ideal” de sedação • Escalas: Ramsay, MAAS, SAS, RASS, MSAT • Avaliação objetiva da atividade cerebral: Bispectral Index – BIS • Uso de dose mais precisa e em menor quantidade, menor tempo de VM, menor incidência de sedação excessiva, menos custos RAMSAY 1. Ansioso, agitado 2. Calmo, cooperativo 3. Dormindo, responde a comandos verbais 4. Dormindo, responde bem a estímulo glabelar ou verbal forte 5. Dormindo, responde fracamente a estímulo glabelar ou verbal forte 6. Sem resposta a estímulos COMO ESTABELECER A SEDAÇÃO • Intervenções não-farmacológicas: Afastar fatores causais, comunicação com o paciente, manutenção do ciclo sono-vigília, visitas familiares regulares, musicoterapia, técnicas de relaxamento • Tratamento farmacológico 1. Benzodiazepínicos 2. Propofol 3. Dexmedetomidina SEDATIVO IDEAL • Rápido início de ação; • Curta duração do efeito; • Boa relação dose-efeito; • Ausência de toxicidade e interação com outras drogas; • Baixo custo; • Fácil administração SEDATIVO IDEAL BENZODIAZEPÍNICOS • Agem em receptores GABA • Efeito ansiolítico, anticonvulsivante, hipnótico e provocam amnésia • Não possuem efeito analgésico • Sofrem acúmulo em tecidos periféricos • Usar com cuidado em pacientes idosos • Efeitos adversos: depressão respiratória, tolerância, dependência • Podem causar hipotensão em pacientes hipovolêmicos ou com tônus simpático exacerbado MIDAZOLAM • Rápido início de ação: 30 seg a 5 min • Meia-vida curta (dose única): 2 h • Metabolizado no fígado (oxidação) • Sofre acúmulo na IR e na disfunção hepática • Metabólito ativo: 1-hidroximetilmidazolam LORAZEPAM • Início de ação em aproximadamente 5 min • Meia-vida: 6 a 10 h • Metabolizado no fígado (glicuronidação) em metabólitos inativos e eliminado pelo rim • Infusão prolongada e/ou em altas doses (especialmente se IR) podem causar necrose tubular aguda, acidose lática, hiperosmolaridade (propilenoglicol) • Fator de risco independente para delirium PROPOFOL • Derivado fenólico com efeito sedativo , hipnótico e anticonvulsivante. Também pode causar amnésia. Diminui pressão intracraniana • Não possui efeito analgésico • Age no receptor GABA (sítio diferente dos BZD) • Rápido início de ação: 1 a 5 min • Duração da ação: 2 a 8 min • Metabolizado no fígado (oxidação) em metabólitos inativos, que são excretados pelo rim • Sofre pouca influência de disfunção hepática/renal PROPOFOL • Usar com cuidado em idosos • Efeitos adversos (uso por mais de 48 h): depressão respiratória, bradicardia, hipotensão, hipertrigliceridemia, pancreatite, dor (infusão periférica), mioclonias • Síndrome de infusão do propofol: ICC, bradicardia, acidose metabólica, hipercalemia, rabdomiólise, hiperlipidemia, esteatose hepática • Administrar em via venosa central específica: interação com outras drogas, infecção • Solução calórica: 1,1 kcal/mL DEXMEDETOMIDINA • Alfa-2 agonista • Início de ação rápido e meia-vida curta • Uso por24 h em pacientes em VM • Efeito sedativo, analgésico e ansiolítico • Não causa depressão respiratória, preserva a ação neutrofílica • Bradicardia e hipertensão (bolus) e hipotensão (infusão prolongada) • Tem demonstrado diminuir a necessidade de outras drogas analgésicas/sedativas e facilitar extubação • Alto custo ETOMIDATO • Sedativo, hipnótico, não analgésico • GABA • Vantagens: estabilidade hemodinâmica • Desvantagens: insuficiência adrenal, excitação neurológica • Ampola: 20 mg/10 mL ; Dose: 0,3 mg/kg • Início de ação: 15 a 45 seg CETAMINA • Sedação, amnésia, analgesia • Vantagens: analgesia, liberação adrenérgica • Desvantagens: isquemia miocárdica, distúrbio do sono, hipertensão intracraniana • Droga de escolha na IOT por broncoespasmo • Ampola: 50 mg/mL (10 mL) • Dose: 1 a 2 mg/kg • Início: 45 a 60 seg CUIDADOS DIÁRIOS • Desligar a sedação (Daily Interruption of Sedation) • Correção de doses para disfunções orgânicas • Monitorizar efeitos adversos • Seguir protocolos de sedação: estudos tem demonstrado reduzir tempo de VM, tempo de permanência no hospital e pneumonia relacionada à VM RECOMENDAÇÕES • Midazolam é preferível para sedar rapidamente pacientes agitados • Propofol é preferível quando se deseja um despertar rápido (avaliação neurológica ou extubação) • Midazolam é recomendado apenas para uso por curto período, pois produz despertar e tempo de extubação imprevisíveis quando a infusão se prolonga além de 48 a 72 h RECOMENDAÇÕES • Lorazepam é recomendado para sedação da maioria dos pacientes (independente da forma de administração) • Deve-se titular frequentemente a dose da droga de acordo com a avaliação do paciente e o nível de sedação que se deseja, associado ao DIS, a fim de minimizar efeitos dos sedativos RECOMENDAÇÕES • Monitorizar triglicerídeos a partir de 48 h do uso de propofol • Incluir o aporte calórico do propofol na prescrição nutricional do paciente • O uso de Guidelines e protocolos de sedação é recomendado Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 1 OBRIGADA!
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