DOC-20230427-WA0022

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FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL
 
DADOS PESSOAIS 
Nome: Patricia Machado Fernandes DN: 18/03/2978 Idade: 44 anos
Sexo: ( ) M ( X ) F Estado Civil: Casada Etnia:Branca 
 Escolaridade: Ensino médio completo 
Profissão: Aposentada/escritora Naturalidade: Campinas/SP
Altura: 1,74 Peso: 80kg
 
Diagnóstico Clínico: Esclerose Múltipla
Diagnóstico Fisioterapêutico: Paresia em MID, MIE, MSD, pé equino no lado direito e hiperextensão do joelho direito.
Distribuição Topográfica: Triparesia em MID, MIE e MSD.
 
Queixa Principal (QP):
Paciente relata ter o “pé caido”, e ao andar acabada tropeçando em seu pé e compensando com o quadril (SIC).
 
História da Doença Atual (HDA):
Foi diagosticada com esclerose múltipla em 2005 e em 2015 fez um transplante de medula.
 
História da Doença Pregressa (HDP):
Transtorno de personalidade boderline.
 
Histórico familiar: 
Tio por parte de mãe teve esclerose múltipla e o avô materno teve Alzheimer.
 
Cirurgias:
Transplante de medula em 2015.
 
Medicação:
Fampyra 10mg 2x ao dia	
 
Histórico de vida: 
Mora com o marido, faz atividades físicas pela manhã em dias de semana (alongamento em casa, rgp e fisio na clínica da UTP), as tardes fica escrevendo. Nos finais de semana gosta de passear e ir ao parque.
 
EXAME FÍSICO
· Dados Vitais
PA: 90/60 FC: 79 bpm 
· Inspeção: 
Padrão respiratório: apical e sons pulmonares presentes sem ruídos adventícios. 
Paciente apresenta pé equino e hiperextensão em MID. 
Cifose na coluna cervical e tipo do tronco longelíneo.
3°, 4° e 5° dedos da mão direita apresentam espasticidade e a paciente não consegue abrí-los totalmente.
· Palpação
LEGENDA: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada.
	Músculos
	Direito
	Esquerdo
	Deltóide
	 1 
	 1
	Bíceps
	 1
	 1
	Tríceps
	 1
	 1
	Abdominais
	 1
	 1
	Oblíquos
	 2
	 2
	Quadríceps
	 2
	 2
	Tríceps Sural
	 1
	 1
	Isquiotibiais
	 1
	 1
	Gastrocnêmio
	 1
	 1
EDEMA: grau 1 em MIE e MSD
TROFISMO:
MSD: normal
MSE: normal
MID: hipotrofia
MIE: normal
TÔNUS: 
MSD: hipertônico
MSE: hipertônico
MID: hipertônico
MIE: hipertônico
Escala de Ashworth modificada
	Músculo
	Direito
	Esquerdo
	Bíceps braquial
	1
	1
	Flexores dos dedos
	1
	1
	Flexor do polegar
	1
	1
	Extensores do joelho
	1
	1
· Motricidade voluntária
MMSS
	
	D
	E
	ADUÇÃO DE OMBRO
	Realiza
	Realiza
	ABDUÇÃO DE OMBRO
	Realiza
	Realiza
	FLEXÃO DE OMBRO
	Realiza
	Realiza
	EXTENSÃO DE OMBRO
	Realiza
	Realiza
	FLEXÃO DE COTOVELO
	Realiza
	Realiza
	EXTENSÃO DE COTOVELO
	Realiza
	Realiza
	FLEXÃO DE PUNHO
	Realiza
	Realiza
	EXTENSÃO DE PUNHO
	Realiza
	Realiza
 
	
	D
	E
	ADUÇÃO DE QUADRIL
	Realiza
	Realiza
	ABDUÇÃO DE QUADRIL
	Realiza
	Realiza
	FLEXÃO DE QUADRIL
	Realiza com dificuldade
	Realiza
	EXTENSÃO DE QUADRIL
	Realiza com dificuldade
	Realiza com dificuldade
	ROTAÇÃO MEDIAL DE QUADRIL
	Realiza com dificuldade
	Não realiza
	ROTAÇÃO LATERAL DE QUADRIL
	Não realiza
	Realiza com dificuldade
	FLEXÃO DE JOELHO
	Não realiza
	Realiza com dificuldade
	PLANTIFLEXÃO
	Não realiza
	Realiza 
	DORSIFLEXÃO
	Não realiza
	Realiza 
	INVERSÃO
	Não realiza
	Realiza 
	EVERSÃO
	Não realiza
	Realiza 
MMII
· Sensibilidade Superficial (Dolorosa, Toque e Pressão)
	Ombro
	D: normal
	E: normal
	Braço
	D: normal 
	E: normal
	Antebraço
	D: normal
	E: normal
	Mão
	D: diminuída
	E: normal
	Tórax
	D: normal
	E: normal
	Coxa
	D: normal
	E: normal
	Perna
	D: normal
	E: normal
	Pé
	D: normal
	E: normal
 
· Sensibilidade Profunda
	Ombro
	D: normal
	E: normal
	Cotovelo
	D: normal
	E: normal
	Punho
	D: normal
	E: normal
	Polegar
	D: normal
	E: normal
	Quadril
	D: normal
	E: normal
	Joelho
	D: normal
	E: normal
	Tornozelo
	D: normal
	E: normal
	Hálux
	D: normal
	E: normal
· Reflexos profundos (hipo/normo/hiperreflexia)
	Biciptal
	D: normorreflexia
	E: normorreflexia
	Triciptal
	D: normorreflexia
	E: normorreflexia
	Estilorradial
	D: normorreflexia
	E: normorreflexia
	Cubitopronador
	D: normorreflexia
	E: normorreflexia
	Adutor
	D: normorreflexia
	E: normorreflexia
	Patelar
	D: hiporreflexia
	E: normorreflexia
	Aquileu
	D: normorreflexia
	E: normorreflexia
· Reflexos superficiais (presente ou ausente)
	Cutâneo abdominal 
	D: ausente
	E: ausente
	Cutâneo plantar
	D: ausente
	E: ausente
· Atividades funcionais
SENTADO -> DEITADO: Paciente realiza com auxílio. Ela segura por baixo dos 2 joelhos e mantém o tronco e a cervical em extensão enquanto o marido leva seus mmii para a maca.
DD -> DL: paciente realiza com extensão de cervical, fletindo o MIE girando e trazendo o outro MID em extensão. MSE permanece em abdução ao lado do corpo, enquanto que o MSD vem fletido gerando um impulso.
DL -> DV: paciente realiza, deitando em cima do MSE e trazendo o MSD ao lado do corpo, após chegar no DV, ela se apoia no MSD tirando o MSE de baixo do corpo e mantém as mãos ao lado do peitoral em prono.
DV -> GATAS: paciente realiza apoiando as mãos ao lado do corpo e extendendo a coluna para trás. Após isso se apois nos joelho e chega na posição de gatas. Na posição de gatas deixa os braços mais para frente do corpo para melhor equilíbrio.
GATAS -> SENTADO: paciente realiza. Tomba o quadril para o lado se apoiando nas duas mãos. Para passar as pernas pra frente ela realiza uma flexão de cotovelo apoiando todo o seu corpo em cima dele. Trás as pernas pra frente com auxílio das mãos e então endireita o tronco.
SETADO -> POSIÇÃO ORTOSTÁTICA: paciente realiza com auxílio. inclina o tronco pra frente, posiciona seus pés, que ficam em com as mãos e então se impulsiona para cima. Sobe inclinada 
· Avaliação de coordenação 
Index – index: ( ) sem coordenação ( x ) realiza ( ) não realiza
Index – nariz: ( ) sem coordenação ( x ) realiza ( ) não realiza
Calcanhar – joelho: ( ) sem coordenação ( x ) realiza lado D ( x ) não realiza lado E
Rechaço: ( ) sem coordenação ( X ) realiza ( ) não realiza
Diadocinesia: ( ) sem coordenação ( X ) realiza ( ) não realiza
· Teste de equilíbrio: 
NÃO FORAM FEITOS POIS A PACIENTE NÃO CONSEGUE SE EQUILIBRAR SEM O ANDADOR/COM ALGÚEM SEGURANDO.
Romberg: OA: OF:
Tandem D: OA: OF:
Tandem E: OA: OF:
Unipodal D: OA: OF:
Unipodal E: OA: OF:
· Marcha
Contato inicial: ( ) sim ( x ) não
Resposta a carga: ( x ) sim ( ) não
Apoiomédio: ( x ) sim ( ) não
Apoio terminal: ( x ) sim ( ) não
Pré-balanço: ( x ) sim ( ) não
Balanço inicial: ( ) sim ( x ) não
Balanço médio: ( ) sim ( x ) não
Balanço final: ( ) sim ( x ) não
	
 
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