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Desnutrição no âmbito hospitalar	Comment by Sandra: Paginar o artigo iniciando a paginação na capa
Malnutrition in the hospital environment
Desnutrição hospitalar 
Atividades Práticas Supervisionadas 	Comment by Sandra: Manter para APS 
Giovanna Covre1, Isabelle Withiney1, Tamires Faustino1, Laura Fantazzini Grandisoli1, Sandra Regina Bicudo da Silva1
1Curso de Nutrição da Universidade Paulista, Sorocaba-SP, Brasil. 
Autora correspondente: 
Profa. Ms Sandra Regina Bicudo da Silva Universidade Paulista – UNIP, campus Sorocaba, SP. Avenida Independência, 210. Éden, Sorocaba, SP. Cep: 18087-101. Fone (15) 98134-4808. E-mail: sandra.silva1@docente.unip.br
Este estudo não apresenta conflitos de interesses.
Área específica: Nutrição Clínica 
Resumo 
Introdução: O estado nutricional de um indivíduo representa a harmonia entre a ingestão e as necessidades nutricionais, podendo essas serem influenciadas por inúmeros fatores. A desnutrição em junção de doenças e/ou envelhecimento, é um catalisador para a regressão do estado clinico de um paciente hospitalar, sendo relacionada ao aumento de infecções, período de cicatrização e diminuição do musculo cardíaco. A prevalência de desnutrição hospitalar segue em crescimento, levando a maior tempo de internação, aumento das complicações, mortalidade e elevando o custo de internação. Objetivo: O objetivo do presente trabalho foi discutir a importância da terapia nutricional para um bom desfecho clinico e diminuição do tempo e custo de internação. Método: Revisão bibliográfica. Discussão: Métodos para identificar precocemente a desnutrição são a melhor ferramenta para melhorar o desfecho clínico da desnutrição, estimando diminuir os agravos e intervir antecipadamente. Devido a evidencias cientificas da última década a terapia nutricional se faz essencial na recuperação de pacientes relacionando se com a boa evolução clínica e a diminuição do tempo de internação, diminuindo o catabolismo e influenciando na resposta imunológica desejada e funcionamento gastrointestinal. Conclusão: Concluísse a relevância da triagem, terapia nutricional e monitoramento da mesma a fim de garantir uma evolução clínica favorável, diminuição do tempo e custo de internação e melhora da qualidade de vida pós alta hospitalar. 
Palavras- chave: Desnutrição hospitalar, Estado nutricional do paciente ospitalizado, Fatores de risco, Desnutrição mundial, Desnutrição no Brasil.
Abstract
Introduction: The nutritional status of an individual represents the harmony between intake and nutritional needs, which may be influenced by numerous factors. Malnutrition in conjunction with diseases and/or aging is a catalyst for the regression of the clinical status of a hospital patient, being related to the increase in infections, healing period and decrease in cardiac muscle. The prevalence of in-hospital malnutrition continues to grow, leading to longer hospital stays, increased complications, mortality and raising the cost of hospitalization. Objective: The objective of the present study was to discuss the importance of nutritional therapy for a good clinical outcome and for a reduction in hospitalization time and cost. Method: Literature review. Discussion: Methods to identify malnutrition early are the best tool to improve the clinical outcome of malnutrition, estimating to reduce harm and intervene early. Due to scientific evidence from the last decade, nutritional therapy is essential in the recovery of patients, relating to a good clinical evolution and a reduction in hospital stay, reducing catabolism and influencing the desired immune response and gastrointestinal functioning. Conclusion: It concluded the relevance of screening, nutritional therapy and its monitoring in order to ensure a favorable clinical evolution, reduction of hospitalization time and cost, and improvement in the quality of life after hospital discharge.
Palavras- chave: Desnutrição hospitalar, Estado nutricional do paciente ospitalizado, Fatores de risco, Desnutrição mundial, Desnutrição no Brasil.	Comment by Sandra: Traduzir para o inglês 
1. Introdução 
O estado nutricional de um indivíduo representa a harmonia entre a ingestão e as necessidades nutricionais, podendo essas serem influenciadas por inúmeros fatores1. Desnutrição pode ser definida como, uma deficiência de macronutrientes ou micronutrientes, que se manifesta clinicamente causando efeitos indesejados ao organismo, sendo detectada por meio de testes bioquímicos, antropométricos, topógrafos ou fisiológicos2,3.
A desnutrição em junção de doenças e/ou envelhecimento, é um catalisador para a regressão do estado clinico de um paciente hospitalar, sendo relacionada ao aumento de infecções, período de cicatrização e diminuição do musculo cardíaco4. A prevalência de desnutrição hospitalar segue em crescimento, levando a maior tempo de internação, aumento das complicações, mortalidade e elevando o custo de internação5. Além disso, paciente crítico, idosos ou que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos tem maior predisposição a desnutrição, acarretando ao aumento do custo de internação6.
Em suma, pacientes hospitalizados possuem condições favoráveis para desestabilizar seu estado metabólico-nutricional habitual, sendo assim, o profissional nutricionista que está diretamente correlacionado as doenças de origem nutricional, é caracterizado como um dos profissionais da saúde responsável por a recuperação da saúde do paciente7,8.
Mediante a isso, esta revisão bibliográfica tem como objetivo identifica os benefícios da terapia nutricional na desnutrição e relacionar a prevalência da desnutrição hospitalar com os custos hospitalares e o tempo de internação dos pacientes.
2. Métodos
Trata- se de uma revisão bibliográfica sobre o tema desnutrição hospitalar. Foi realizado uma pesquisa no banco de dados da Scielo, Biblioteca virtual de saúde – BVS, Pubmed, Google acadêmico, BRASPEN e ASPEN em dois idiomas, inglês e português. Foram utilizados os descritores desnutrição hospitalar, estado nutricional do paciente hospitalizado, fatores de risco, desnutrição mundial e desnutrição no Brasil. Foram utilizados somente trabalhos com embasamento científico e outros que não atenderam esse parâmetro foram descartados.
3. Revisão da Literatura 
Desnutrição hospitalar: definição, prevalência, fatores de risco e consequências. 
A desnutrição é considerada um distúrbio, sendo definida pela ingestão deficiente ou insuficiente de macro ou micronutrientes, que o organismo utiliza para manter, desenvolver ou promover as funções fisiológicas vitais1,9. 
A desnutrição hospitalar é um dos maiores problemas de saúde pública, uma vez que idosos, pacientes acamados e pacientes críticos e/ou submetidos a cirurgias de alta complexidade são os mais afetados, estando relacionados ao agravamento do estado clínico dos pacientes e acarretando em deficiência de cicatrização de feridas, diminuindo a síntese de proteínas hepáticas e comprometendo o sistema imune, tornando-se um fator de risco para infecções6,1. 
A prevalência da desnutrição em pacientes hospitalizados varia entre 15% á 60% em um estudo, e de 2% a 8% em outro, pressupondo que, dependendo da população estudada, o tipo do hospital e do método utilizado, a variação é descomunal, entretanto, tudo indica que a prevalência é ainda maior quando relacionada à idade, pois, pacientes idosos possuem uma predisposição maior a desnutrição, o que favores aos mesmos terem desfechos negativos após uma internação10,1,9. 
No Brasil, a desnutrição representa fator de risco à morte mais relevante em idosos entre 60 e 74 anos vivendo na comunidade, essa relação se mostrou predominante em indivíduos acima de 75 anos de idade. Estima-se que a população idosa no Brasil em 2060 chegara a 1/3 da população total, isso significa um aumento nos serviços de saúde e assistências11,12.
 Nos hospitais brasileiros a desnutrição está presente em todas as regiões, porem a região nordestina é consideravelmente mais afetada, devido ao desenvolvimento e infraestruturaprecária, as condições de desnutrição são agravadas6. Por outro lado, a desnutrição infantil nas últimas décadas vem diminuindo em locais de maior desenvolvimento, entretanto, em comparação com outros países desenvolvidos ou quando comparada aos níveis de desnutrição hospitalar definidos pela Organização Mundial de Saúde o Brasil continua com uma taxa alarmante13. 
	A desnutrição de pacientes hospitalizados é a consequência de diversos fatores, podendo estar associado a uma patologia, um tratamento, a idade ou a fatores externos11,9. Foi detectado nos últimos anos o aumento da desnutrição em pacientes hospitalizados, sendo que a influência negativa no curso clínico do paciente pode ser relacionada à maior incidência de complicações e de mortalidade, com a internação prolongada, com o maior custo hospitalar, com readmissões hospitalares e com a redução na qualidade de vida14,15,9.
Um estudo realizado na Europa evidenciou que a desnutrição está relacionada a doenças altamente prevalente, havendo 20 milhões de pacientes desnutridos, o que custa para os governos europeus aproximadamente 120 bilhões de euros por ano. Sendo a desnutrição a responsável por diversos fatores negativos na hospitalização de pacientes, como aumento de custo, tempo de internação, agravamento do estado nutricional e outros já citados, se faz necessário o diagnóstico precoce, para que assim a melhor estratégia seja acionada prevenindo que tais fatores influenciem na recuperação do paciente ou no sistema de saúde negativamente11,16.
Diagnóstico e terapia nutricional na desnutrição
Para a classificação e identificação da desnutrição são utilizados métodos padronizados e preconizados de acordo com diretrizes, adequando de acordo com o público alvo e as ferramentas disponíveis no local. Para uma análise superficial, métodos subjetivos são de extrema importância, entretanto, para uma análise complementar métodos objetivos fornecem informações necessárias16,17.
Existem métodos de triagem nutricional considerados inexatos, pois se consultados somente um método, existe a probabilidade de resultados divergentes quando comparado a outro método. Um método considerado inexato é o Índice de Massa Corporal (IMC), que dá importância somente ao peso e altura, sem considerar que até mesmo um obeso pode sofrer de desnutrição6,18.
A triagem nutricional se tornou obrigatória no sistema único de saúde (SUS) após a implementação da Portaria SAS Nº131 de 2005, que impôs os protocolos institucionais para identificação do risco nutricional no ato da admissão do paciente. No Brasil, existem diversas técnicas, onde a triagem nutricional se baseia em questionamentos sobre hábitos alimentares, histórico familiar, histórico de perda de peso e outros, e a avaliação nutricional, onde o paciente é submetido a coleta de dados antropométricos e, possivelmente, exames bioquímicos, que em junção vão resultar em um diagnóstico nutricional preciso19,9.
Tabela 1 – Métodos mais utilizados para triagem e avaliação nutricional.
	Métodos de triagem e avaliação nutricional
	Método
	Definição
	Utilização 
	Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS 2002),
	Método utilizado para avaliar o risco nutricional, relacionando o estado nutricional, patologia apresentada, idade, diminuição da ingestão de alimentos e perda de peso sem intenção nos últimos meses.
	Triagem nutricional para avaliação de risco nutricional.
	Malnutrition Universal Screening Tool MUST
	Método de vasta aplicabilidade e eficaz. Avalia e identifica o risco nutricional do paciente utilizando o critério de IMC, perda de peso sem intenção recentemente, aparição de presença grave e presença de jejum prolongado.
	Triagem nutricional para avaliação de risco nutricional.
	Mini Avaliação Nutricional 
	Indicado para encontrar variações nutricionais, sendo composta por um questionário que é facilmente respondido em torno de 10 minutos, e suas respostas correlacionam-se com analise antropométrica realizada em junção. 
	Avaliação nutricional
	Mini Avaliação Nutricional Reduzida (MNA-SF)
	Tem a mesma composição de coleta de dados antropométricos da mini avaliação nutricional citada acima, entretanto é reduzida em perguntas, sendo indicada para população idosa.
	Avaliação nutricional
	Avaliação Subjetiva Global (ASG)
	Método de baixo custo constituído por uma anamnese física, devendo ser reavaliado em média após 10 dias de acordo com a terapia nutricional.
	Avaliação nutricional
	Coleta de medidas antropométricas e dobras cutâneas
	É indicada em casos de avaliação nutricional para diagnosticar o estado nutricional. É um método com diversos pontos para retirada de medidas e pode variar de um profissional para outro os resultados.
	Avaliação nutricional
Adaptado de Cunha (2016)20, Barbosa (2019)19, Santos (2016)21, Fidelix (2013)9, Ferreira (2018)22, Sampaio (2011)23 e Marcadenti (2011)17.	
O diagnóstico nutricional prévio à administração da terapia nutricional define a conduta dietoterápica mais adequada a cada paciente, sendo assim, diante do diagnóstico de desnutrição é viável a implementação de uma terapia nutricional a fim de recuperar ou manter o estado nutricional do paciente, evitando a instalação ou progressão da desnutrição e suas complicações5,24,25. 
	A terapia nutricional (TN) é parte integrante da assistência em pacientes hospitalizados, sobretudo nas circunstâncias de alcançar as necessidades nutricionais, prevenindo os agravos relacionados à desnutrição. No momento da prescrição dietoterápica é considerado as comorbidades do paciente, antecedentes patológicos, exames bioquímicos, exames físicos e a via de alimentação mais segura, tornando a conduta nutricional mais adequada24,11.
Quando há redução na ingestão de proteínas, líquidos e calorias necessárias para o organismo, após três dias, deve ser tratada como risco para pacientes desnutridos, com isso é indicado a Terapia Nutricional Enteral. Entretanto, é necessário a certeza de que o paciente está recebendo o prescrito, pois somente em 52% dos dias os pacientes recebem o prescrito corretamente. Em casos de insuficiência <60% da prescrição de administração de TNE e/ou desnutrição grave, recomenda-se a Terapia Nutricional Parenteral, entretanto o risco de hiperalimentação é maior em relação a TNE8,11,26,27.
4. Discussão 
Diante do exposto, cabe ressaltar que a nutrição é um fator crucial na recuperação de pacientes, bem como a desnutrição está associada à maior tempo de internação, acometendo principalmente idosos, esse fato pode estar associado à fragilidade relacionada à idade e fatores metabólicos e hormonais 9.
Nesse viés, um estudo de caráter retrospectivo e observacional realizado em um hospital público localizado na cidade de Curitiba, Paraná, afirma que mais da metade dos pacientes hospitalizados apresentaram níveis de desnutrição, avaliados de acordo com a Avaliação Subjetiva Global (ASG) 52,7% dos adultos e 55,3% dos idosos foram considerados desnutridos. Já em comparação com a ASPEN os idosos considerados desnutridos enquadram- se em (62,5%). Além disso, cerca de 70% dos pacientes hospitalizados que já eram considerados desnutridos tendem a ter uma exacerbação do seu estado nutricional, degradando sua condição clínica e aumentando morbidade e mortalidade em até 65% dos indivíduos1, 16.
 Partindo desse princípio, estudos realizados para identificar a gravidade de uma doença demonstraram que o recebimento de < 25% da terapia nutricional recomendada, pode aumentar consideravelmente o risco de mortalidade de um indivíduo em comparação com os que receberam nutrição adequada. Essa ausência pode estar relacionada a um comprometimento nutricional e elevação no tempo de internação 9,28
Sendo assim, métodos para identificar precocemente a desnutrição é uma ferramenta para melhorar o desfecho clínico da desnutrição, estimando diminuir os agravos e intervir antecipadamente. Prova disso um estudo observacional realizado na Unidade de Cirurgia Geral do Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, analisou os métodos utilizados para identificar indivíduosem estado de desnutrição. Concluindo que as variáveis ASG e IMC avaliadas em conjunto totalizaram 64,7% dos indivíduos classificados com eutróficos pelo IMC, por outro lado, esses na ASG foram classificados com graduações de desnutrição9,28,29.
Ademais, no mesmo estudo observacional, a relação ASG e antropometria teve uma expressão importante, demonstrando que uma é dependente da outra para uma boa avaliação. Sendo, ASG e DCT e ASG e CB, dessa amostra constatou-se que 33,4% (n=15) dos avaliados pela ASG foram classificados com algum grau de desnutrição, já os avaliados pela DCT somaram 64,7% (n=11), ambos realizados para identificar a desnutrição, e embora tenham disparidades um método complementa o outro, a fim de obter um resultado fidedigno 29.
	Os exames bioquímicos em conjunto com avaliação do estado nutricional se mostraram relevantes para o diagnóstico de desnutrição, assim como a terapia nutricional se prova relevante no processo de recuperação da saúde de pacientes, entretanto seu sucesso depende de fatores como adequação na seleção da via de acesso, na definição das necessidades e metas calóricas e proteicas, da técnica de infusão da dieta e seu monitoramento 28.
A albumina consiste em ser o indicador bioquímico de desnutrição hospitalar mais utilizado refletindo respectivamente na mortalidade e morbidade. Um estudo publicado pela BRASPEN em 2015 expõe que pacientes quando classificados exclusivamente pelo IMC chego se a um índice de desnutrição de 29%, utilizando se da classificação pela dosagem de albumina resultou se em 80%, expondo assim a necessidade da utilização de marcadores bioquímicos na terapia nutricional 30.
A descompensação glicêmica, em destaque a hiperglicemia podem evidenciar infecções ou inflamações sistêmicas, confirmadas por baixos valores de hematócritos, valores hematológicos são utilizados como indicadores de instabilidade hemodinâmica podendo afetar na nutrição do indivíduo e perda de massa magra 30,31.
Devido a evidencias cientificas da última década a terapia nutricional se faz essencial na recuperação de pacientes relacionando se com a boa evolução clínica e a diminuição do tempo de internação, diminuindo o catabolismo e influenciando na resposta imunológica desejada e funcionamento gastrointestinal 31.
5. Conclusões
	Em suma a maior parte dos pacientes internados, com destaque os idosos e pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI) são classificados como desnutridos ou com risco nutricional, ressaltando-se a importância da triagem, terapia nutricional e monitoramento da mesma a fim de garantir uma evolução clínica favorável, diminuição do tempo e custo de internação e melhora da qualidade de vida pós alta hospitalar. 
	
	
Referências
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Anexos (relatório Copyspider)