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Manual_UTI_NEO_HCPA_2018
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HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE SERVIÇO DE NEONATOLOGIA MANUAL DE ROTINAS 10ª Edição 2018 MANUAL DE ROTINAS Organizadores 1ª Edição: Carolina Frank Schlindwein 2ª Edição: Luciana Teixeira Fonseca e Luciana Alonzo Heidemann 3ª Edição : Cláudia Ferri e Angela Dal Ross 4ª Edição: Cristiane Rigodanzo e Gabriela Freitas 5ª Edição: Luciana Sehn e Camila Maccari 6ª Edição: Filipe Dari Krüger e Luiza Brusius Renck 7° Edição: Fabiana Menezes, Laura Dornelles e Marjore Koslowski 8º Edição : Geanine Gobo, Letícia Coppola e Luise Poitevin 9° Edição: Bárbara Gracia, Carolina Comparin, Fabiola Olmi, Fernanda Storniolo, Laura Rieck, Liana Andres 10º Edição : Caroline Westphal, Gabriela Trindade, Flavia Enk, Ingrid Baumgarten, Mariana Sehbe, Andiara Limberger, Fernanda Tannhauser, Gabriela Nunes, Felipe Maya, Valeska Debastiani Este manual é dedicado aos nossos pequenos pacientes, que nos inspiram a buscar a excelência no cuidado todos os dias SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 1 MANUAL DE ROTINAS SUMÁRIO ATENDIMENTO INICIAL AO RECÉMNASCIDO ATENDIMENTO AO RECÉM NASCIDO EM SALA DE PARTO 5 REANIMAÇÃO NEONATAL 7 Divisão de tarefas no atendimento em sala de parto de segunda a sexta, das 8 às 18h 9 REANIMAÇÃO DE RECÉMNASCIDO ≥ 34 SEMANAS 10 REANIMAÇÃO DE RECÉMNASCIDO PREMATURO ≤ 24 SEMANAS 11 CÁLCULO DE IDADE GESTACIONAL 14 Método de Capurro – RN com mais de 1500g de peso de nascimento 14 Método de New Ballard – RN com menos de 1500g de peso de nascimento 15 Idade gestacional final 16 ADEQUAÇÃO DO PESO X IDADE GESTACIONAL 16 CURVA DE FENTON MENINAS 17 CURVA DE FENTON MENINOS 18 PRESCRIÇÃO DO RN SADIO NO BERÇÁRIO 19 ROTINAS DE ALOJAMENTO CONJUNTO 20 INTERNAÇÕES NA NEONATOLOGIA 22 VOLUME DE MANUTENÇÃO 23 PERDAS INSENSÍVEIS 23 TEMPERATURA DA INCUBADORA 24 TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA 25 TRATAMENTO ENDOVENOSO DA HIPOGLICEMIA 25 TRATAMENTO DA ICTERÍCIA NEONATAL – RN ≥ 35SEMANAS 27 NOMOGRAMA DE BHUTANI 27 INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA 27 INDICAÇÃO DE EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO 28 TRATAMENTO DA ICTERÍCIA NEONATAL – RN < 35 SEMANAS 29 EXSANGUINEOTRANSFUSÃO 30 Indicações de Imunoglobulina 32 DROGAS DE INFUSÃO CONTÍNUA 33 TESTE DO CORAÇÃOZINHO 34 ATENÇÃO INTEGRAL AO PREMATURO MANUSEIO MÍNIMO DO RN PREMATURO 35 APNÉIA DA PREMATURIDADE 38 OBJETIVOS DA ALIMENTAÇÃO DO PMT 39 ROTINAS EM RNS PREMATUROS (<1500g e/ou <32sem) 39 ROTINA DE VACINAS PARA PREMATUROS 40 Palivizumab: 40 INDICAÇÃO COLOSTROTERAPIA 41 FISIOTERAPIA MOTORA PARA OSTEOPENIA DA PREMATURIDADE 42 NA ALTA DOS PREMATUROS <1500g NÃO ESQUECER 43 SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 2 MANUAL DE ROTINAS RENAL/HIDROELETROLÍTICO DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS 44 Correção da acidose metabólica 46 FUNÇÃO RENAL 47 MANEJO DE HIDRONEFROSE NEONATAL 48 NUTRIÇÃO NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) NO RECÉMNASCIDO 49 9. MONITORIZAÇÃO 59 NUTRIÇÃO PARENTERAL PADRÃO 6 2 NEUROLÓGICO HIPOTERMIA TERAPÊUTICA 63 Fluxograma de reaquecimento 69 TRATAMENTO DE CRISES CONVULSIVAS 70 ANALGESIA NA UTI NEONATAL 71 Procedimentos 75 INFECCIOSO TRIAGEM PARA SEPSE NEONATAL 76 INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA NA SEPSE NEONATAL PRECOCE 78 PROTOCOLO DO MANEJO DA SEPSE NEONATAL 79 DOSES DE ANTIBIÓTICOS 81 USO DE FILGRASTIMA 83 CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO ANTIFÚNGICO 84 DOSES DE ANTIFÚNGICOS 85 VENTILATÓRIO CONCENTRAÇÃO DE O2 NA CAMPÂNULA 86 CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO 87 INDICAÇÕES DE SURFACTANTE E CPAP NASAL PRECOCE 88 ADMINISTRAÇÃO DE SURFACTANTE PELA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA (MIST) 88 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃOINVASIVA (VMNI) 90 VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA 91 ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA AJUSTADA NEURALMENTE (NAVA) 92 OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO) NEONATAL 95 CHECKLIST PARA CANULAÇÃO DE PACIENTES EM ECMO 96 CHECKLIST PARA MUDANÇAS DE CIRCUITO 97 CHECKLIST PARA DECANULAÇÃO DE PACIENTES EM ECMO 97 DISPLASIA BRONCOPULMONAR 99 CARDIOVASCULAR MANEJO DA HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉMNASCIDO 100 CHOQUE SÉPTICO 104 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO PCA 105 MANEJO DA HIPOTENSÃO DO PREMATURO < 29 SEMANAS NAS PRIMEIRAS 72 HORAS DE VIDA 106 VALORES SUGERIDOS DE PAM PARA DIAGNÓSTICO DE HIPOTENSÃO DO RN 107 SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 3 MANUAL DE ROTINAS CRITÉRIOS DE TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES 108 ENDÓCRINO HORMÔNIOS TIREOIDEANOS VALORES DE REFERÊNCIA 109 ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM ANOMALIA DA DIFERENCIAÇÃO SEXUAL 110 INFECÇÕES CONGÊNITAS/EXPOSIÇÃO PRÉNATAL EXPOSIÇÃO AO HIV 112 PROTOCOLO PARA A ORIENTAÇÃO DE ALTA DE RNS EXPOSTOS 113 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA 115 USO DE IMUNOGLOBULINA PARA TÉTANO 117 SÍFILIS CONGÊNITA 118 MANEJO DO RECÉMNASCIDO DE MÃE USUÁRIA DE CRACK, COCAÍNA OU MACONHA 120 Escala Neonatal de Abstinência 121 PROCEDIMENTOS CATETERISMO UMBILICAL 123 Arterial (CAU) 123 Venoso (CVU) 127 Referências anatômicas 129 ROTINA DE PASSAGEM DE PICC 130 CIRURGIA PEDIÁTRICA ENTEROCOLITE NECROSANTE 135 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA 138 CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO NEONATAL 139 GENÉTICA ERROS INATOS DO METABOLISMO 141 INVESTIGAÇÃO DE ANOMALIAS DA ORELHA EXTERNA 142 INVESTIGAÇÃO DE FOSSETA SACRAL 143 SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 4 MANUAL DE ROTINAS ATENDIMENTO AO RECÉM NASCIDO EM SALA DE PARTO 1) Revisar material de reanimação da sala de parto a cada atendimento: Cheklist no POP de sala de parto no GEO e impresso na parede do CO 2) Revisar carteirinha de prénatal da gestante: Não usar apenas a cópia do “Acompanhar Gestações”, pois pode estar desatualizado ou incompleto. Sempre conferir quais exames a obstetrícia solicitou para a mãe nesta internação e, caso esteja faltando algum, comunicar o residente da GO para que sejam solicitados. Conferir também as consultas no CO (atual e prévias) Indispensáveis: VDRL e antiHIV ou TR HIV na admissão, HBsAG dos últimos 3 meses, sorologia para toxoplasmose dos últimos 30 dias se mãe IgM e IgG NR. 3) Presença do contratado: Solicitar a presença do contratado se: líquido amniótico meconial, prematuridade, condição fetal não tranquilizadora, patologia já descrita no prénatal, urgência obstétrica (prolapso de cordão, descolamento de placenta, por exemplo), se algo não ocorrer como o esperado durante o parto (período expulsivo prolongado, distócia, RN com vitalidade ruim) ou se quaisquer dúvidas quando ao exame físico. 4) Evolução: Lembrar que as notas de atendimento em sala de parto e primeiro exame físico do RN além de serem documentos oficiais e parte do prontuário do RN, servem como guia para a avaliação do RN no alojamento conjunto, portanto é importante o preenchimento dos dados, evolução dos acontecimentos em sala de parto e condutas tomadas, incluindo solicitação de exames. Patologias prévias maternas, medicamentos usados durante a gestação, intercorrências do prénatal devem ser descritas. Confirmar com a obstetrícia estasinformações. RN com Apgar menor ou igual a 7 no 5º minuto de vida devem ter registro da gasometria arterial de cordão e devem ser discutidos com os contratados quanto a observação ou liberação para mãe e alojamento conjunto. 5) Solicitação de exames em sala de parto: ● Tipagem sanguínea e prova de coombs direta em sangue de cordão: ○ Mãe sem tipagem sanguínea ○ Mãe tipo O ○ Mãe Rh negativo ■ Confirmar com a enfermagem se foi coletado com sucesso o sangue de cordão. Caso contrário, solicitar coleta sérica de urgência. ○ Nos demais casos, não são necessárias coletas séricas quando não se tenha amostra de sangue de cordão. ○ Em todas as coletas de sangue de cordão, é preciso checar o resultado. ○ Se incompatibilidade ABO ou RH, aferir bilirrubina transcutânea ou realizar avaliação clínica de icterícia nas primeiras 12h de vida. ● Triagem para sepse ○ Vide página 79 ● Raiox: em caso de suspeita de fratura de clavícula ou de cefalohematoma, sempre solicitar com urgência (RX RN crânio tem prioridade no laudo). Na dúvida, discutir com contratado. ● Consultorias: solicitar na sala de parto para não retardar a alta do AC. 6) Prescrição de HGT: Prescrever (conforme indicado no sistema na opção “Cuidados” da prescrição) em casos de: ● Mãe diabética (com ou sem tratamento); ● Mãe usuária de beta2 agonista durante a gestação; SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 5 MANUAL DE ROTINAS ● RN GIG ● RN PIG ● Prematuridade (< 37 semanas) Nestes casos, é possível já deixar prescrito 1520mL de fórmula láctea de primeiro semestre por copinho apenas se HGT entre 30 e 40 na primeira aferição. 7) Prescrição de nitrato de prata colírio (Credê): Prescrever apenas para RNs de bolsa rota, independente da via de parto. Não prescrever se cesariana com bolsa rota no ato. 8) Prescrição de AZT e Nevirapina: Consultar sempre o POP “Manejo do RN exposto ao HIV ou filhos de mãe HIV+”. Lembrando que o RN deve receber a primeira dose das drogas idealmente antes do final da primeira hora de vida. Aspirar VAS apenas se muito necessário, realizar aspirado e lavado gástrico na sala de parto e banho com água corrente imediatamente após o nascimento. Prescrever leite por mamadeira, solicitar consultoria para psicologia e serviço social. 9) Sorologia para CMV: Quando nascimento prematuro menor de 30 semanas, solicitar IgM e IgG CMV para mãe, ou verificar status da situação materna, pois este exame é necessário para liberar colostroterapia. 10) Assinatura definitiva do prontuário: Lembrar o doutorando de plantão sobre o preenchimento das medidas do RN e do teste do coraçãozinho e a realização do teste do olhinho. Ao final do plantão, realizar a assinatura definitiva do primeiro exame físico do RN. A não assinatura implica em problemas na prescrição dos RNs na chegada ao AC. 11) Evolução e passagem de plantão: Evoluir intercorrências do RN em CO ou no leito de observação na Neonatologia e as condições de alta do RN. Caso sejam solicitados exames/consultorias/reavaliações, estes devem ser vistos assim que liberados e ter os resultados evoluídos. Se os resultados não tenham sido liberados até o final do plantão, estas informações devem ser passadas ao próximo plantão. ATENÇÃO: Se o RN está no CO por quaisquer motivos há mais de 18 horas, este deve ser reavaliado pelo residente da pediatria que está no CO, bem como evoluído e prescrito. 12) Campo estéril em cesariana: Nestes casos, manter os campos de atendimento ao RN com a menor manipulação possível. Ou seja, não abrir previamente o campo. Manter dobrados sobre o berço aquecido e abrir somente no momento de buscar o RN. Esta seria uma medida para evitar a contaminação dos obstetras que, inevitavelmente, tocam nos campos do RN. 13) Atenção para NR32: No CO, não é permitido uso de nenhum adorno, cabelos soltos, crocs abertos ou roupas embaixo das roupas de bloco. É necessário uso de sapatos fechados inclusive no calcanhar. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 6 MANUAL DE ROTINAS REANIMAÇÃO NEONATAL Os objetivos são: ● Tornar a reanimação mais fácil e rápida; ● Evitar danos permanentes (cerebral e em outros órgãos); ● Manter o recém nascido em condições ótimas; ● Diminuir perda de calor; ● Manter vias aéreas desobstruídas; ● Avaliar vitalidade. Materiais da sala de parto: ● Fonte de calor radiante e incubadora de transporte. ● Fontes de O 2 , ar e vácuo ● Material para aspiração – sondas e ayre . ● Material para ventilação – máscaras tamanhos 00 e 01, ventilador manual com pressão positiva ( Baby puff ), e balão para ventilação com manômetro. ● Material para intubação laringoscópio com lâminas 00, 0 e 1. Tubos endotraqueais 2,5, 3,0, 3,5 e 4,0. Pinça de McGill. Pilhas de reserva. Cânula de Guedel. Medicações e orientação de diluição: ● Adrenalina: ○ Diluição: concentração 1/10.000 (0,1 mg/mL) em ambas vias de administração. ○ Preparo: 1 ml de adrenalina + 9 ml SF0,9%. Passar para seringa de 1 ml. ○ Dose: ■ IV (via preferencial): 0,1 ml a 0,3 ml/kg da diluição ou 0,01 a 0,03 mg/kg. ■ Traqueal: apenas uma dose de 0,5ml a 1 ml/kg da diluição ou 0,05 a 0,1 mg/kg. ○ Enquanto está sendo obtido acesso venoso, pode ser considerada a via traqueal para a administração de adrenalina, mas a segurança e a eficácia não são bem definidas. ● Soro Fisiológico: Dose: 10 ml/kg IV Material de proteção: avental, máscara, gorro, luvas e óculos. Para nascimentos com peso estimado menor que 1,500 gramas usar avental e luvas estéreis. ● Saco plástico; ● Touca para recém nascido; ● Clamp de cordão e fita umbilical; ● Material para cateterização de vasos umbilicais; ● Estetoscópio; ● Oxímetro de pulso e fita para fixação; ● Balança. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 7 MANUAL DE ROTINAS Atendimento em sala de parto: Para o atendimento de recémnascidos sem risco identificado antes do nascimento usaremos o seguinte esquema 1 de organização: ATENÇÃO : A prioridade é a permanência do recémnascido estável com sua mãe. Para casos de risco identificados antes do nascimento, aplicar checklist no preparo para o atendimento. Realizar briefing e debriefing para melhora na comunicação e, consequente, resultados aprendizado. Nestes casos, usar o esquema 2 de organização de sala de parto: SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 8 MANUAL DE ROTINAS Divisão de tarefas no atendimento em sala de parto de segunda a sexta, das 8 às 18h Condições do RN Médico 1 Médico 2 Médico 3 Supervisão OBS A termo, sem patologias graves descritas R1 ped R3 ped Contratado* Prematuro > 32 e < 37 R3 ped R1 ped ContratadoMaiores de 32 semanas com patologia grave descrita no pré natal ou urgências obstétricas R3 ped** R1 ped R Neo Contratado R Neo R3 ped R Neo Contratado R1 ped assiste em sala Prematuro < 32 e/ou PN ≤ 1500g R Neo R3 ped R Neo Contratado R1 ped assiste em sala * contratado presente nos casos indicados pelas normas do serviço de Neonatologia ** nas manhãs de segundas, quintas e sextasfeiras As diretrizes para atendimento são baseadas nas recomendações da American Heart Association e Sociedade Brasileira de Pediatria para atendimento de recémnascidos a termo e prematuros, adaptadas ao contexto local ● Para recémnascidos não comprometidos (com freqüência cardíaca e respiratória adequadas e boa vitalidade), clampear o cordão pelo menos após 1 minuto de vida e até 3 minutos. ● Iniciar a reanimação usando ar ambiente (21% de O2) nos recémnascidos a termo e com 21 a 30% de O2 em recémnascidos menores de 34 semanas. ● Usar oxímetro de pulso no membro superior direito (pré ductal) para guiar a necessidade de oxigenioterapia. ● Bebês com menos de 1,500 gramas devem ser cobertos com saco plástico e touca. O atendimento (ventilação, punção, oximetria de pulso e clampeamento de cordão) deve ser feito por pequenas aberturas feitas pelas pessoas envolvidas no procedimento. ● Hipotermia terapêutica deve ser oferecida para recémnascidos maiores de 35 semanas de gestação e maiores de 1800 gramas, com encefalopatia hipóxicoisquêmica, conforme protocolo específico. Para os casos de prematuridade extrema consultar protocolo específico com as orientações de reanimação e cuidados paliativos em sala de parto. Descontinuidade da Reanimação: Em um recém nascido sem freqüência cardíaca detectável, é apropriado considerar encerramento da reanimação após 10 minutos de manobras sem detecção de batimentos. A decisão de manter reanimação deve levar em conta considerações como a etiologia da parada cardíaca, dados da gestação, a presença de complicações, a possibilidade de hipotermia terapêutica e o sentimento dos pais previamente expressados sobre a possibilidade de morbimortalidade. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 9 MANUAL DE ROTINAS REANIMAÇÃO DE RECÉMNASCIDO ≥ 34 SEMANAS SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 10 MANUAL DE ROTINAS REANIMAÇÃO DE RECÉMNASCIDO PREMATURO ≤ 24 SEMANAS SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 11 MANUAL DE ROTINAS Este protocolo destinase ao atendimento de gestações no limite da viabilidade (entre 20 e 24 semanas de gestação) com sinais, iminentes ou não de nascimento neste período, e seus recémnascidos. Todos os planos de atendimento devem ser acordados entre a Equipe de Perinatologia (obstetras e neonatologistas), discutidos com os pais e registrados em prontuário, mesmo que não seja um nascimento iminente. Sempre registrar também o grau de compreensão dos pais sobre as informações oferecidas garantindo que a comunicação foi efetiva. As observações numeradas de 1 a 3 ao longo do fluxograma, e explicadas abaixo deste, são apresentadas em ordem de soberania, que deve ser respeitada conforme o Direito à Autonomia do Paciente. Importante salientar que o aconselhamento, e discussão do caso com os pais, deve continuar mesmo após o nascimento. Fornecer aos pais, se solicitados, dados locais ou externos sobre riscos e sobrevida. Esclarecer que intervenções obstétricas ou neonatais devem ser indicadas julgando risco versus benefício. Chamar suporte psicológico na internação materna em centro obstétrico. Em casos de indisponibilidade do Serviço de Psicologia , pode ser chamado o Grupo de Cuidados Paliativos , que funciona com sobreaviso. Na discussão de Cuidado Paliativo , esclarecer aos pais as diferenças entre este, e o “não cuidado”. A compreensão dos cuidados paliativos, e o suporte centralizado na família, são aspectos importantes na atenção à saúde. Identificar que os desejos familiares podem receber influências religiosas e culturais. Importante também enfatizar que nenhuma das decisões é irrevogável, principalmente se ocorrerem modificações clínicas. A divisão entre as populações de recémnascidos periviáveis é um ponto de corte arbitrário que não reflete obrigatoriamente a maturação e crescimento contínuos de um feto. E, por similaridade, a resposta de prematuro ao nascimento não pode ser predita antes deste. (6) Sendo assim, os pacientes limítrofes devem ser avaliados com a possibilidade de terem características que tendam à população mais próxima. Os dados disponíveis da história materna que variam a maturidade fetal podem ajudar na avaliação de cada caso. Devemos promover meios que auxiliem as famílias a lidar com o luto, entre elas, oferecer suporte psicológico, espiritual, social conforme suas necessidades. Entre as medidas para o melhor manejo do luto está permitir que o recémnascido, morto ou em cuidados paliativos, permaneça com sua família em ambiente privado e com o suporte indicado. Este protocolo foi submetido, e aceito, pelas Câmaras Técnicas de Ginecologia e Obstetrícia e Pediatria do CREMERS. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 12 MANUAL DE ROTINAS Lembrar de: ● Enviar placenta para exame anatomopatológico em todos os nascimentos deste grupo, como ocorre em nascimentos maiores de 24 semanas. ● Sempre oferecer exame de necropsia do concepto para os pais, lembrando que este precisa, não apenas da autorização verbal destes, como também, a assinatura dos documentos de solicitação. ● Emitir a DNV sempre que nascido vivo, mesmo que por poucos minutos. ● Emitir a DO nas seguintes situações: 1. Quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação, do peso do recém nascido e do tempo que tenha permanecido vivo. 2. No óbito fetal, se a gestação tiver duração igual ou superior a 20 semanas, ou o feto com peso igual ou superior a 500 gramas, ou estatura igual ou superior a 25 centímetros. Em caso de morte fetal, os médicos que prestaram assistência à mãe ficam obrigados a fornecer a DO. Nota: A legislação atualmente existente permite que, na prática, a emissão da DO seja facultativa para os casos em que a família queira realizar o sepultamento do produto de concepção. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICASDE PORTO ALEGRE 13 MANUAL DE ROTINAS CÁLCULO DE IDADE GESTACIONAL Método de Capurro – RN com mais de 1500g de peso de nascimento ● Textura da pele ○ 0: Muito fina ○ 5: Fina e lisa ○ 10: Algo mais grossa e discreta descamação superficial ○ 15: Grossa com sulcos superficiais, descamação em mãos e pés ○ 20: Grossa, apergaminhada com sulcos profundos ● Forma da orelha ○ 0: Chata, disforme, pavilhão não encurvado ○ 8: Pavilhão facilmente encurvado no bordo ○ 16: Pavilhão parcialmente encurvado em toda parte superior ○ 24: Pavilhão totalmente encurvado ● Glândula mamária ○ 0: Não palpável ○ 5: Palpável menor que 5mm ○ 10: Entre 5 a 10 mm ○ 15: Maior do que 10mm ● Pregas plantares ○ 0: Sem pregas ○ 5: Marcas mal definidas na parte anterior da planta ○ 10: Marcas bem definidas na metade anterior e sulcos no terço anterior ○ 15: Sulcos na metade anterior da planta ○ 20: Sulcos mais da metade anterior da planta ● Formação do mamilo ○ 1: Apenas visível, sem aréola ○ 5: Mamilo bem definido, aréola lisa e diâm<7,5mm ○ 10: Mamilo bem definido, aréola pontilhada, bordo elevado, diâmetro < 7,5mm ○ 15: Mamilo bem definido, aréola pontilhada, bordo elevado, diâmetro > 7,5mm Cálculo : (Escore + 204) ∕ 7 = _ sem + _ dias SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 14 MANUAL DE ROTINAS Método de New Ballard – RN com menos de 1500g de peso de nascimento Classificação da Maturidade Escore Semanas 10 20 5 22 0 24 5 26 10 28 15 30 20 32 25 34 30 36 35 38 40 40 45 42 50 44 SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 15 MANUAL DE ROTINAS Idade gestacional final ● Considerase ○ Idade gestacional obstétrica se a mãe tiver eco precoce (até 12 semanas) e se a diferença em relação ao Capurro for ≤ 2 sem. ○ Capurro ou Ballard se a mãe não tiver eco precoce ou a se diferença em relação à IGO for ≥ 2 sem. Idade gestacional corrigida (IGc) IGc = Idade gestacional ao nascimento + idade cronológica ADEQUAÇÃO DO PESO X IDADE GESTACIONAL Recémnascidos pequenos para idade gestacional (peso inferior a p10): ● Determinar se PIG simétrico ou assimétrico ○ Utilizando a curva de Fenton: ■ Simétrico: perímetro cefálico, estatura e peso < p10 ■ Assimétrico: perímetro cefálico > p10, estatura e peso < p10 ○ Utilizando o índice ponderal: ■ Peso ao nascimento (gramas)³ x 100 Comprimento (centímetros) ■ > 2,4 = PIG simétrico ■ < 2,4 = PIG assimétrico SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 16 MANUAL DE ROTINAS CURVA DE FENTON MENINAS SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 17 MANUAL DE ROTINAS CURVA DE FENTON MENINOS SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 18 MANUAL DE ROTINAS PRESCRIÇÃO DO RN SADIO NO BERÇÁRIO ● Dieta: ○ Leite materno (à vontade se FR ≤ 60 mpm) / Seio materno livre demanda ● Cuidados: ○ Controle de sinais vitais, 6/6h ○ Balanço hídrico total, 1x/dia ○ Comunicar se febre ≥ 37,8°C, contínuo ○ Peso à noite, 1x/dia ○ Álcool a 70%, aplicar no coto umbilical, 4x/dia ● Medicamentos: ○ Vacina antihepatite B para neonatos 20mcg/mL: Administrar 0,5 mL, IM, 1x, dose única. ○ Vitamina K IM ou SC, 10mg/mL: Administrar 1 mg, IM, 1x, dose única. ○ Nitrato de prata 1% solução oftalmológica: Administrar 1 gt, VC, 1x (1 gt em cada olho), dose única. ➔ Se RN PMT ou PIG: HGT com 1, 2, 4, 8, 12, 24, 48 e 72 h de vida. ➔ Se RN GIG ou filho de mãe diabética ou uso de salbutamol: HGT com 1, 2, 4, 8, 12 e 24 h de vida. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 19 MANUAL DE ROTINAS ROTINAS DE ALOJAMENTO CONJUNTO ● Conferir se mãe tem algum fator de risco para infecção (vide protocolo de sepse página 79). Se sim, solicitar HMG, HMC e PCR para o RN. ● Se mãe TS O ou Rh negativo, conferir tipagem sanguínea do RN. ● Conferir se mãe possui alguma contraindicação ao aleitamento materno (ex.: drogadição ou uso de alguma medicação específica). ● Mães drogaditas ou HIV(+) devem ser acompanhadas pelo Serviço Social e, dependendo do caso, pela Psicologia GinecoObstétrica. ● Conferir sorologias maternas. Se não houver sorologias de 3° trimestre, estas devem ter sido solicitadas pela equipe obstétrica. ● Se mãe com infecção aguda por toxoplasmose, solicitar sorologias para o RN, juntamente com ecografia cerebral e avaliação oftalmológica. ● Se RN com algum fator de risco para hipoglicemia, conferir se está prescrita a rotina de HGTs. ● Se mãe primípara ou com qualquer dificuldade para amamentar, solicitar consultoria para a equipe da amamentação. No item de consultoria da prescrição, a sigla é EMT. ● Conferir se foi realizado Teste do Olhinho pelo doutorando durante o 1° exame físico do RN. Se este não foi realizado ou se foi duvidoso, repetir no AC. Se continuar duvidoso, solicitar consultoria para oftalmologia. ● Também nesta folha, conferir se houve o achado de alguma alteração no 1° exame físico que deva ser tomada alguma conduta (pé torto, dismorfias, criptorquidia, hipospádia, etc) . ● Se RN não realizou Teste da Orelhinha até o momento da alta, orientar retorno entre segunda e sextafeira das 7h às 9:30h no 11 sul para a realização do teste. ● Os bebês que falharam no Teste da Orelhinha são orientados a retornar para reteste em data já prémarcada pela equipe de Fonoaudiologia. ● Para os RNs ictéricos: a dosar bilirrubinas transcutânea (Bilicheck), costuma ser cerca de 4 pontos abaixo da sérica. A curva de Bhutani está afixada na parede acima dos computadore ● As altas devem ser dadas até as 10h da manhã, quando o RN estiver em condições e fechar 48h até as 20h do mesmo dia. Qualquer intercorrência deve ser discutida com os professores no round. ● Preenchimento da carteira do RN: ○ Completar as páginas 38 e 39. ○ Tipo de gestação, número de consultas de prénatal, resultado das sorologias maternas no prénatal e durante a internação (HIV e VDRL). ○ Tipo de parto (se for cesárea, justificar), local do nascimento e quem atendeu o RN. ○ Dados gerais do nascimento: tipagem sanguínea da mãe e do RN (se houver), data e peso da alta, resultado do Teste do Olhinho, Ortolani, Teste da Orelhinha, tipo de alimentação na alta. ● Preenchimento do Sumário de Alta: ○ Completar os itens de sorologias maternas, tempo de bolsa rota e aspecto do líquido amniótico, tipo de parto, capurro, tipagem sanguínea do RN (se houver) e peso de alta. Colocar também o resultado do Teste do Olhinho e da Orelhinha. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE20 MANUAL DE ROTINAS Orientar os doutorandos a colocação de um próximo parágrafo incluindo a descrição de quaisquer intercorrências que tenham ocorrido durante a internação, resultados de exames, presença de icterícia no momento da alta com resultado de bilicheck, etc. ○ É importante orientar verbalmente as mães com alta em relação à amamentação exclusiva, higiene do coto umbilical e revisão no posto de saúde em 7 dias (ou antes, se alguma necessidade específica). SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 21 MANUAL DE ROTINAS INTERNAÇÕES NA NEONATOLOGIA Todas as internações na Neonatologia são de responsabilidade do residente de plantão. A internação deve ser realizada na ANAMNESE , e deve incluir: ● Antecedentes obstétricos ○ Informações sobre prénatal da mãe, exames realizados, comorbidades maternas, uso de medicações, intercorrências ocorridas na gestação ● Dados de nascimento do RN ○ Tipo de parto, tempo de bolsa rota, aspecto do líquido, condições do nascimento, necessidade de manobras de reanimação, peso, Apgar, horário de nascimento ○ IG pediátrica (Capurro / Ballard) e adequação do peso ○ Exame físico completo e sinais vitais no momento da admissão ● Se RN proveniente de outro hospital, descrever sumariamente intercorrências no hospital de origem ● Se RN proveniente do alojamento conjunto, revisar sua evolução antes da internação ● Concluir com hipóteses diagnósticas e conduta ● Preencher o “EXAME FÍSICO DO RECÉMNASCIDO” com medidas antropométricas e sinais vitais no sistema caso o mesmo não tenha sido realizado pelo doutorando. O exame deve ser assinado assim que todas as informações forem preenchidas. ● Discutir com contrato e/ou residentes da neonatologia TODAS as internações para definir condutas e exames adicionais a serem solicitados. ● Todos os RNs que internam devem ter seu nome, leito, data e motivo de internação escritos no quadro que está presente no quarto dos residentes para serem divididos entre as equipes na manhã seguinte. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 22 MANUAL DE ROTINAS VOLUME DE MANUTENÇÃO ● RN a termo 1 dia de vida 2 dias de vida 3 dias de vida 4 dias de vida RHD (mL/Kg/dia) 70 80 100 120 150 ● RN prematuro RHD (mL/Kg/dia) 0–2 dias de vida 3 dias de vida 15–20 dias de vida 750 – 1000g 105 140 140 1001 – 1250g 100 130 140 1251 – 1500g 90 120 130 1501 – 1750g 80 110 130 1751 – 2000g 80 110 130 PERDAS INSENSÍVEIS RN em incubadora (em ml/kg/dia): Idade/PN 500750g 7501000g 10001250g 12501500g 15001750g 17502000g 07 dias 100 65 55 40 20 15 714 dias 80 60 50 40 30 20 ATENÇÃO! Fatores que influenciam a perda hídrica: ● Aumentam ○ Fototerapia: até 40% ○ Uso de aquecedor radiante: até 50% ○ Febre ● Diminuem ○ Uso de gases umidificados nos respiradores ○ Umidificação nas incubadoras SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 23 MANUAL DE ROTINAS TEMPERATURA DA INCUBADORA TEMPERATURAS DE AMBIENTE TÉRMICO NEUTRO Idade Peso Temperatura inicial (°C) Variação de temperatura 06 horas < 1200g 35 3435,4 12001500g 34,1 33,934,4 15012500g 33,4 32,833,8 >2500g 32,9 3233,8 612h <1200g 35 3435,4 12001500g 34 33,534,4 15012500 33,1 32,233,8 >2500 32,8 31,433,8 1224h < 1200g 34 3435,4 12001500g 33,8 33,334,3 15012500g 32,8 31,833,8 >2500g 32,4 3133,7 2436h < 1200g 34 3435 12001500g 33,6 33,134,2 15012500g 32,6 31,633,6 >2500g 32,1 30,733,5 3648h < 1200g 34 3435 12001500g 33,5 3334,1 15012500g 32,5 31,433,5 >2500g 31,9 30,533,3 4872h < 1200g 34 3435 12001500g 33,5 3334 15012500g 32,3 31,233,4 >2500g 31,7 30,133,2 7296h < 1200g 34 3435 12001500g 33,5 3334 15012500g 32,2 31,133,2 >2500g 31,3 29,832,8 412 dias <1500 33,5 3334 15012500g 32,1 3133,2 45 dias >2500g 31 29,532,6 56 dias 30,9 29,432,3 68 dias 30,6 2932,2 810 dias 30,3 2931,8 1012 dias 30,1 2931,4 1214 dias <1500g 33,5 32,634 15012500g 32,1 3133,2 >2500g 29,8 2930,8 23 semanas <1500g 33,1 32,234 15012500g 31,7 30,533 34 semanas <1500g 32,6 31,633,6 15012500g 31,4 3032,7 45 semanas <1500g 32 31,233 15012500g 30,9 29,532,2 56 semanas <1500g 31,4 30,632,3 15012500g 30,4 2931,8 SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 24 MANUAL DE ROTINAS TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA RN SINTOMÁTICO COM HGT < 40mg∕dl = internar 1. Infusão endovenosa em “push” de 200mg/kg de glicose (2ml/kg de soro glicosado a 10%) em um minuto. 2. Instalação de soro glicosado com TIG de 8 mg/kg/min 3. Diminuição da infusão de glicose lentamente controlada por HGT a cada 2h (reduzir 1 mg/kg/min por vez), conforme esquema a seguir: HGT > 50: diminuir TIG HGT entre 4050: manter TIG HGT < 40: repetir push e aumentar TIG RN ASSINTOMÁTICO E DE RISCO : (PIG, GIG, Filhos de mães diabéticas, prematuros tardios 34sem 36sem + 6d) Nascimento até 4 horas de vida De 4 a 24 horas de vida Oferecer seio materno após o nascimento Hgt na 1ª hora de vida RN sendo alimentado a cada 23h Hgt antes de cada alimentação HGT < 40mg/dl HGT < 40mg/dl Alimentar com FL e novo HGT em 30 min Alimentar com FL e novo HGT em 30 min HGT < 30mg/dl HGT 3040mg/dl HGT < 40mg/dl HGT 4045mg/dl Internação Realimentar com FL Internação Realimentar com FL + Novo Hgt em 30 + Novo Hgt em 30 min push glicose IV 200mg/kg min push glicose IV 200mg/kg de de glicose glicose + + infusão contínua com TIG 8 HGT 3040mg∕dl infusão contínua com TIG 8 HGT 4045mg/dl Internação Internação + + push glicose IV push glicose IV 200mg/kg de 200mg/kg de glicose glicose + + infusão contínua infusão contínua com TIG 8 com TIG 8 SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 25 MANUAL DE ROTINAS TRATAMENTO ENDOVENOSO DA HIPOGLICEMIA ● Infusão endovenosa em “push” de 200mg/kg de glicose (2ml/kg de soro glicosado a 10%) em um minuto. ● Instalação de soro glicosado com TIG de 8 mg/kg/min. ● Diminuição da infusão de glicose lentamente controlada por HGT a cada 1 ou 2h (reduzir 1 mg/kg/min por vez). ● HGT > 50: diminuir TIG ● HGT entre 4050: manter TIG ● HGT < 40: repetir push e aumentar TIG ● TIG fisiológica: 45mg/kg/min Cálculo da TIG: TIG: RH x [soro] 144 GRAMAS GLICOSE = peso (kg) x TIG x horas (24) x min (60) 1000 VT = RHT x peso Gotejo = VT / horas de VP Se VT = GG x 10 SG10% = ml Se VT > GG x 10 SG5% = (VT – GGx10) x 2 SG10% = VT – SG5% Se VT < GG x 10 SG50% = (GGx10 – VT) / 4 SG10% = VT SG50% Para conferir: SG 5% ÷ 20 = GG SG 10% ÷ 10 = GG SG 50% ÷ 2 = GG Cálculo rápido: 5 x peso = gotejo (mL/h) de SG 10% para uma TIG de 8. Se utilizar o cálculo rápido verificar se a redução do gotejo está sendo possível p/ evitar excesso devolume. ATENÇÃO! ● Concentração máxima de glicose: ○ Veia periférica: 12,5% ○ Veia central: 20 a 25% SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 26 MANUAL DE ROTINAS TRATAMENTO DA ICTERÍCIA NEONATAL – RN ≥ 35SEMANAS NOMOGRAMA DE BHUTANI O nomograma de Bhutani classifica o risco de nível sérico de bilirrubina acima do p95 para a idade. Deve ser usado somente em RNs saudáveis ≥36 semanas IG e peso de nascimento ≥2.000g ou ≥35 semanas e peso de nascimento ≥ 2.500g. INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 27 MANUAL DE ROTINAS INDICAÇÃO DE EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 28 MANUAL DE ROTINAS TRATAMENTO DA ICTERÍCIA NEONATAL – RN < 35 SEMANAS IG (semanas) 1 Iniciar Fototerapia Percentis 10 e 90 para peso segundo IG Bilirrubina Total (mg/dL) Peso estimado para IG Alto Risco 2 Baixo Risco p10 (g) p90 (g) < 28 5 6 675 1450 28 0/7 – 29 6/7 6 8 850 1600 30 0/7 – 31 6/7 8 10 1050 2050 32 0/7 – 33 6/7 10 12 1400 2550 34 0/7 – 34 6/7 12 14 1800 2800 IG (semanas) 1 Indicar Exsanguineotranfusão Percentis 10 e 90 para peso segundo IG Bilirrubina Total (mg/dL) 3 Peso Estimado para IG Alto Risco 2 Baixo Risco p10 (g) p90 (g) < 28 11 14 <675 <1450 28 0/7 – 29 6/7 12 14 850 1600 30 0/7 – 31 6/7 13 16 1050 2050 32 0/7 – 33 6/7 15 18 1400 2550 34 0/7 – 34 6/7 17 19 1800 2800 1 Utilizar idade gestacional corrigida 2 Alto Risco : albumina< 2,5g/dl; doença hemolítica; níveis de bilirrubina rapidamente ascendentes; instabilidade clínica (pH<7,15; diagnóstico de sepse nas últimas 24h; apneia+bradicardia necessitando VPP ou intubação nas últimas 24h; hipotensão com uso de vasopressores nas últimas 24h; ventilação mecânica). 3 Níveis atingidos em vigência de fototerapia intensiva; na presença de sinais de encefalopatia bilirrubínica, indicar exsanguineotransfusão imediata. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 29 MANUAL DE ROTINAS EXSANGUINEOTRANSFUSÃO Indicações: ● Correção de anemia e melhorar função cardíaca em RN hidrópico com doença hemolítica ● Falha da fototerapia em prevenir aumento em BT ● Parar hemólise e produção de BT removendo anticorpos ● RN com sensibilização Rh sem fototerapia. ● Em doença hemolítica, exsanguineotransfusão imediata é indicada se: ○ BT de sangue de cordão >4,5mg/dl E Hb cordão <11g/dl ○ Aumento de BT >1mg/dL/h, apesar de fototerapia ○ Hb entre 1113g/dl e aumento do nível de BT>0,5mg/dl/h apesar de fototerapia ○ BT > 20mg/dl ou com taxa de aumento que provavelmente chegará a 20mg/dl. ● Progressão de anemia apesar do controle adequado BT com outros métodos. Preparo: ● Sangue fresco (<7 dias); irradiado e reconstituído CHAD + plasma fresco. Discutir com banco de sangue reconstituição do sangue. Manter hematócrito em torno de 4550% ● Realizar troca de 2 volemias (2 volemias = 160ml/kg). ● Em caso de incompatibilidade Rh conhecida, solicitar: ○ Sangue de cordão: Ht, Hb, BT, Tipagem sanguínea e prova direta de coombs ○ Mãe : pedir para obstetrícia solicitar tipagem sanguínea materna e prova de compatibilidade transfusional antes do nascimento. ● Exames do RN ○ Préprocedimento : BT, TS,CD, Ht/hb ○ Pósprocedimento : BT, Ht/Hb, eletrólitos ○ 4h após : BT Atenção! ● Iniciar fototerapia antes do procedimento e manter após. ● Em acesso periférico, manter soro de manutenção com gluconato de cálcio. (Ministério Saúde recomenda: TIG 46, gluconato de cálcio 10% 2ml/kg/dia) Técnica: ● Volume de troca PESO VOLUME DE TROCA <1500g 5ml 15002000g 10ml 25003500g 15ml >3500g 20ml ○ Influencia pouco na eficácia da remoção de bilirrubinas, mas alíquotas menores e uma velocidade mais lenta causam menos estresse no sistema cardiovascular. ● Cateterização umbilical venosa com técnica estéril ○ Atenção: não realizar exsanguíneotransfusão em cateter umbilical arterial. Se indicação, artéria umbilical pode ser cateterizada para monitorização e SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 30 MANUAL DE ROTINAS coleta de exames. ● Monitorizações ○ Monitorização cardíaca + oximetria contínuas ○ Monitorizar PAM. ○ HGT 1 e 2h após exsanguíneotransfusão Técnica (puxaempurra): 1. O procedimento deverá ser realizado sob técnica asséptica. 2. O sangue deve ser aquecido a 37°C em aparelho específico (ver com banco de sangue). 3. Encaixar 2 dânulas de 3 vias em sequência no cateter venoso. Na primeira (proximal ao paciente), acoplar o equipo do sangue e, na segunda (distal ao paciente), o equipo que sairá para o descarte (realizar descarte em sistema fechado). Na outra saída da segunda dânula, encaixar a seringa. Na bolsa de sangue deverá ser acoplado bureta com filtro para microbolhas. 4. Abrir as duas vias para bebê + seringa 5. Aspirar sangue do RN para a seringa, usando inicialmente 2 alíquotas, a fim de manter BH negativo. Posteriormente, cada troca será de 1 alíquota. 6. Abrir a via entre a seringa e o descarte (fechando para a criança) e desprezar o sangue. 7. Fechar a via para o descarte e abrir a via entre a seringa e o sangue novo. Aspirar sangue novo da bolsa. 8. Fechar a via para a bolsa de sangue, abrindo novamente a via entre a seringa e o bebê. Infundir sangue no RN lentamente. 9. Repetir estes passos até que todo volume programado seja trocado. Complicações ● Alterações eletrolíticas: hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglicemia, hipercalemia ● Alterações equilíbrio ácidobásico (alcalose ou acidose metabólicas) ● Sangramento, hemólise ● Alterações cardiovasculares: Insuficiência cardíaca; trombos, arritmias, vasoespasmo, infarto. ● Infecções ● Sd enxerto X hospedeiro (prevenida com uso de sangue irradiado) ● Hipo/hipertermia ● Enterocolite SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 31 MANUAL DE ROTINAS Indicações de Imunoglobulina Nas doenças hemolíticas imunes, com aumento da BT apesar da fototerapia intensiva ou a BT se aproximar de 2 a 3 mg/dL do nível de indicação de exsanguineotransfusão, podese administrar Ig standard endovenosa 0,51,0g/kg em duas horas e repetir após 12h, se necessário. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 32 MANUAL DE ROTINAS DROGAS DE INFUSÃO CONTÍNUA Adrenalina 1000 mcg/mL mcg/kg/min Dobutamina 12500 mcg/mL mcg/kg/min Dopamina 5000 mcg/mL mcg/kg/min Cetamina 50000 mcg/mL mcg/kg/min Fentanil 50 mcg/mL mcg/kg/h Furosemida 10 mg/mL mg/kg/h Midazolam 5 mg/mL mg/kg/h Milrinone 1000 mcg/mL mcg/kg/min Morfina 10000 mcg/mL mcg /kg/h Salbutamol 500 mcg/mL mcg/kg/min Octreotide 50 mcg/mL mcg/kg/h Prostaglandina 500mcg/mL mcg/kg/min Noradrenalina 1000 mcg/mL mcg/kg/min Insulina Regular 100 UI/ml UI/kg/h Dose (mg/mcg) x Peso (kg) x t (min/h) = Volume (em ml) concentração da medicação Exemplo de cálculo de dopamina 7,5 mcg/kg/min para um RN de 3 kg: 7,5 x 3 (peso) x 24 (h) x 60 (min) = 6,48 ou 6,5 mL 5000 (concentração) Podemos preparar para 24h no gotejo de 1 mL/h se adicionarmos SG5% num volume para completar 24 (246,5=17,5mL de SG5%). SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 33 MANUAL DE ROTINAS TESTE DO CORAÇÃOZINHO O teste da oximetria : Realizar a aferição da oximetria de pulso, em todo recémnascido aparentemente saudável com idade gestacional > 34 semanas, antes da alta da Unidade Neonatal. Local de aferição: membro superior direito e em um dos membros inferiores Para a adequada aferição, é necessário que o recémnascido esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie uma onda de traçado homogêneo. Momento da aferição: Entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar. Resultado normal: Saturação periférica maior ou igual a 95% em ambas as medidas (membro superior direito e membro inferior) e diferença menor que 3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior. Resultado anormal: Caso qualquer medida da SpO2 seja menor que 95% ou houver uma diferença igual ou maior que 3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior, uma nova aferição deverá ser realizada após 1 hora. Caso o resultado se conforme, um ecocardiograma deverá ser realizado dentro das 24 horas seguintes. Limitações: Este teste apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 99%. Sendo assim, algumas cardiopatias críticas podem não ser detectadas através dele, principalmente aquelas do tipo coartação de aorta. A realização deste teste não descarta a necessidade de realização de exame físico minucioso e detalhado em todo recémnascido, antes da alta hospitalar. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 34 MANUAL DE ROTINAS MANUSEIO MÍNIMO DO RN PREMATURO Objetivos: Minimizar o estresse e a instabilidade fisiológica decorrentes do manuseio excessivo de RN prematuros extremos. Minimizar alterações no fluxo sanguíneo cerebral, reduzindo as taxas de hemorragia intracraniana e suas consequências negativas ao desenvolvimento neuropsicomotor e neurocomportamental do prematuro extremo. Indicação: RN prematuros com idade gestacional ≤32 semanas ou peso ≤1500g. Realização: O protocolo será iniciado tão logo o RN chegue à UTI Neonatal e deverá seguir durante as primeiras 72h de vida. NO CENTRO OBSTÉTRICO (CO) ● A enfermeira da sala da UTI Neonatal onde o RN será recebido subirá para acompanhar o atendimento em sala de parto; ● Manter sala de parto com temperatura de 25ºC; ● Colocar RN em saco plástico estéril + touca; ● Atender RN em berço aquecido; ● Pesar RN em sala de parto; ● Na documentação do RN encaminhada à Neonatologia deverá constar o indicativo da temperatura da sala de parto e temperatura axilar do RN logo após o nascimento; ● Incubadora de transporte com campos estéreis será encaminhada ao CO logo que a mãe seja encaminhada à sala de parto/cesárea. NA NEONATOLOGIA Admissão do RN: ● Receber RN em incubadora Giraffe préaquecida, ajustada para a "zona de conforto", conforme idade gestacional estimada, umidificada a 90% e com campos estéreis; ○ Obs.: Caso não tenha incubadora préaquecida, ligar incubadora e manter RN no saco plástico até que sua temperatura esteja adequada. Se não for possível, retirar o plástico e secar o RN com compressa estéril; ● Colocar o diafragma do estetoscópio dentro da incubadora para mantêlo aquecido; Colocar um manguito nº 1 e uma fita métrica dentro da incubadora; ● Após colocar o RN na incubadora, não abrir incubadora para módulo berço aquecido a menos que necessite de manobras de reanimação ● Para realizar procedimentos como punção e sondagem gástrica, fazêlo através da portinhola ou abrindo a porta lateral, ligando o botão de cortina de aquecimento; ● Manusear o RN com luvas estéreis e manter campos estéreis por 24h; Se RN não for pesado na sala de parto, pesálo na incubadora Giraffe; ● Colocar sensor de temperatura de pele e ligar módulo de servo/controle da incubadora; ● Colocar sensor de saturômetro, protegendo a pele com curativo transparente. ● Realizar medidas antropométricas (PC, PT, CA e Comp.) com 2 profissionais, movimentando o RN em bloco, sem elevar membros inferiores e cabeça; ○ OBS.: o Enfermeiro responsável pelo paciente deverá estar presente durante este procedimento; ● Verificar sinais vitais com estetoscópio e termômetro axilar na primeira verificação, do SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 35 MANUAL DE ROTINAS turno e, após, acompanhar pelo monitor. ● Proteger a pele periumbilical com curativo transparente, colocando a abertura para baixo; ● Passar cateter arterial e venoso; ● Colocar RN em decúbito dorsal, mantendo a linha média (não girar cabeça para os lados); ● Manter cabeceira elevada a 30º; ● Colocar fralda aberta sem elevar os membros inferiores (lateralizar RN para as trocas); ● O ninho deverá ser colocado de forma que a cabeça fique dentro do ninho e as pernas do paciente não fiquem elevadas (será tentado fechamento do ninho na lateral). Manuseio ● Realizar manuseio a cada 6h, na presença do enfermeiro: ● Realizar rodízio do sensor de saturação (mantendo o membro com curativo transparente) de 6h/6h; ● Trocar fralda com o RN lateralizado, sem elevar membros inferiores; ● Aplicar pomada de barreira no períneo (óxido de zinco ou bepantol); ● Verificar sinais vitais FC com estetoscópio, FR, temperatura com termômetro axilar, PAM com manguito (diafragma do estetoscópio, termômetro e manguito devem permanecer dentro da incubadora); ● Lavar PICC; ● Se RN em CPAP: ○ Avaliar pele e condições das narinas; ○ Proteger com hidrocolóide conforme máscara (colocar nas partes em que a máscara fica aderida ao nariz) e pronga (colocar ao redor das narinas – observando para não obstruir a entrada de ar); ○ Instilar SF nas narinas, sem retirar a pronga ● OBS.: demais sinais vitais do turno serão controlados pelo monitor; manusear o RN delicadamente e com mãos higienizadas e aquecidas; em caso de raio x, o enfermeiro e o técnico da Neonatologia é quem devem manusear o RN. Ambiência ● Manter incubadora coberta durante todo o dia campo azul + cueiro; ● Diminuir luminosidade da sala; ● Reduzir todos os ruídos na sala; ● Abrir e fechar as portinholas da incubadora com cuidado e não tamborilar ou colocar ● objetos sobre a mesma de forma descuidada; ● Não colocaras pastas em cima da incubadora. Cuidados de rotina ● Pesar o RN ao nascimento, com 48h e 96h e após a cada 24h; ● Realizar banho somente após as primeiras 96h, se RN em condições clínicas e se necessário; ● Realizar troca da cama somente após as primeiras 96h a menos que muito molhada; ● Manter o RN confortável em ninho no leito; SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 36 MANUAL DE ROTINAS ● Agrupar e ser breve na realização de procedimentos, observando sinais de estresse e dor; ● Utilizar o mínimo de adesivos sobre a pele; ● Colocar curativo transparente ou hidrocoloide para proteger a pele nos locais necessários; ● Realizar procedimentos estressantes sempre em dupla, para que um dos profissionais possa promover o conforto do RN; ● Realizar aspiração de vias aéreas e tubo endotraqueal somente quando houver indicação clínica. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 37 MANUAL DE ROTINAS APNÉIA DA PREMATURIDADE Diagnóstico: Parada dos movimentos respiratórios por mais de 20 segundos ou que se acompanhe de bradicardia e/ou cianose. Afastar: ● Hipoxemia de qualquer natureza ● Persistência do canal arterial ● Distúrbios metabólicos ● Anemia ● Septicemia ● Doenças do Sistema Nervoso Central ● Uso de drogas que possam deprimir o sistema nervoso central ● Instabilidade térmica ● Refluxo gastroesofágico com presença de apnéia coincidente com acidez esofágica (pHmetria) Tratamento: ● Tratamento farmacológico: o Cafeína Citrato EV: Ataque: 20mg/kg Manutenção: 5 a 10mg/kg/dose 24/24 horas. o Cafeína Anidra VS: Ataque: 10mg/kg Manutenção: 2,5 a 5mg/kg/dose 24/24 ho ras. ● Cafeína: em pacientes com peso <1250 g se inicia nas primeiras 24h o Teofilina (na ausência de cafeína): dose de ataque de 5 mg/kg, IV, e dose de manutenção de 1,5 mg/kg/dose, de 6/6 ou 8/8h, IV. Nível sérico adequado: entre 7 e 13 mcg/mL. ● Tratamento ventilatório: o CPAP nasal: nos casos em que o tratamento com teofilina∕cafeína for ineficaz o Ventilação mecânica: resposta insatisfatória ao uso de CPAP nasal SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 38 MANUAL DE ROTINAS OBJETIVOS DA ALIMENTAÇÃO DO PMT Proteínas: ± 3,5 g/kg/dia Calorias: ± 120 cal/kg/dia Os valores acima são encontrados em ±150mL/kg/dia de fórmula láctea para PMT. 100 mL de fórmula para PMT contém 80 cal e 2,3g de proteína. 100 mL de fórmula para 1º semestre contém 67 cal e 1,7g de proteína 100 mL de LM contém 70 cal e 1,2g de proteína. ROTINAS EM RNS PREMATUROS (<1500g e/ou <32sem) Alimentação : LM ou fórmula láctea para prematuro. Enriquecer o LM com fortificante a partir de, no mínimo, 100ml/kg/dia de dieta. Vitaminas : Vitamina ACD a partir de 7 dias de vida ou quando possibilidade de via oral (0,6 ml ou 12 gts/dia por via oral). Sulfato ferroso : Iniciar com 14 dias de vida ou quando dieta enteral plena. Sulfato de zinc o 10mg/ml: iniciar quando atinge 36 sem de IG corrigida ● 0,07 ml para cada 100ml de fórmula para prematuro ● 0,18ml para cada 100ml de fórmula para primeiro semestre ● Manter até 6 meses de idade Exames de rotina : ● Semanais: hematócrito, hemoglobina, medida do comprimento e do perímetro cefálico. ● Quinzenais: fósforo, fosfatase alcalina, cálcio, sódio ● Reticulócitos:em recémnascidos em fase de crescimento quando houver possibilidade de indicação de transfusão de concentrado de hemácias Exames especiais : ● Ecografia cerebral: nas primeiras 72 horas de vida e semanalmente até 6 semanas de vida. ● Ressonância nuclear magnética de encéfalo: deve ser realizada na proximidade da alta hospitalar. ● Revisão oftalmológica: entre 4 e 6 semanas de vida – não é necessário solicitar avaliação no AGH. ● Avaliação da audição com equipe de fonoaudiologia com otoemissão acústica (OEA)/ BERA próximo à alta. ● Fornecer aos pais papéis para solicitação via judicial de Palivizumabe quando bebê com peso 17001800g. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 39 MANUAL DE ROTINAS ROTINA DE VACINAS PARA PREMATUROS Vacina hepatite B: ● RN com PN< 1500 gramas: ○ Se mãe HBSAG Positivo: Imunoglobulina para Hep B ao nascer + vacina ao nascimento, 1m, 2m, 6 meses de idade (total de 4 doses). ○ Se mãe HBSAG Negativo: Não vacina ao nascer, espera atingir 2kg, vacina 1m após este dia, 2m, 6 meses da primeira dose (total 4 doses). ● RN com PN 15012000 gramas: ○ Se mãe HBSAG Positivo: Imunoglobulina para Hep B ao nascer + vacina ao nascimento, 1m, 2m, 6 meses de idade (total de 4 doses). ○ Se mãe HBSAG Negativo: vacina ao nascer, 1m, 2m, 6meses (4 doses). *Obs: imunoglobulina hep B: dose = 0,5ml, IM, em seringa separada e em local de aplicação diferente da vacina. Vacina DTP acelular, Hib e SALK: Vacinar todos recémnascidos com 2 meses de vida e >1500g. Pneumococo: Para todo prematuro ao completar 2 meses e >1500g. Meningococo: Para todo prematuro ao completar 3 meses e >1500g. Vacina BCG: Encaminhar na alta hospitalar para vacinar no Posto de Saúde de referência. Palivizumab: ● Indicações: ○ Prematuros com IG menor ou igual a 28 semanas ○ Displasia broncopulmonar proveniente de prematuridade ○ Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica moderada/severa ● Pode ser aplicada a partir de de 7 dias de vida desde que paciente esteja estável hemodinamicamente (sem uso de droga vasoativa, sem uso de antibiótico para tratamento de infecção grave, sem parâmetros altos de VM) ● Deve ser aplicada de 30 em 30 dias. ● A sazonalidade do VSR no RS é nos meses de abril à agosto ○ Primeira dose: 15 dias antes do período da sazonalidade segunda quinzena de março ○ Após segunda quinzena de agosto não está mais disponível para aplicação. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 40 MANUAL DE ROTINAS INDICAÇÃO COLOSTROTERAPIA A colostroterapia é a terapia oral com colostro materno cru, que tem como objetivo proporcionar ao RN prematuro proteção imunológica precoce. A colostroterapia deve ser iniciada logo após o nascimento, assim que o colostro materno estiver disponível, por um período de 5 dias e até no máximo 7 dias após o nascimento. O volume a ser oferecido é de 0,2ml em cada horário envasado em seringa de 1 ml. A cada 3 horas será realizada colostroterapia independente do início da dieta. ● Médico: ○ Identifica o RN para colostroterapia e prescreve na primeira prescrição médica. ○ Avalia o RN clinicamente quanto à aceitação e continuidade da terapia juntamente com o nutricionista. ● Nutricionista: ○ A partir da prescrição médica de colostroterapia, cadastra a prescrição dietética. ○ A equipe assistente envolvida no atendimento do RN, comunica e orienta a mãe, encaminhando a mesma ao banco de leite humano. ● Técnico em Nutrição e Dietética do Banco de Leite: ○ Imprime o mapa de dietas e as etiquetas ○ Orienta a mãe a técnica de ordenha manual e mecânica no Banco de Leite. ○ Envasa o colostro materno em seringa na sala de Processamento do Banco de Leite ○ Identifica a seringa colando a etiquetacom o nome do RN, número do prontuário, leito, volume de colostro e horários no saco de papel que irá acondicionar a mesma, fechar e manter em refrigeração por até 8 horas. ● Atendente de Alimentação: ○ Distribui a seringa com colostro, conforme o horário padrão de 3/3 horas: 2h, 5h, 8h, 11h, 14h, 17h, 20h e 23h, acondicionando na caixa isotérmica da enfermaria e comunicando o técnico de enfermagem. ● Técnico de Enfermagem: ○ Administra o colostro materno imediatamente na cavidade oral, introduzindo 0,1 ml de colostro na lateral direita da boca do RN, direcionando para a orofaringe ○ A seguir, repetir na lateral esquerda. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 41 MANUAL DE ROTINAS FISIOTERAPIA MOTORA PARA OSTEOPENIA DA PREMATURIDADE A Osteopenia da prematuridade é uma desordem óssea metabólica caracterizada por desmineralização ou reabsorção óssea. Devido ao fato da maior mineralização óssea corporal fetal acontecer durante o último trimestre de gestação, os Recém Nascidos Prematuros (RNPT) perdem grande parte da aquisição de minerais como cálcio, fósforo e magnésio. Após o nascimento é difícil atender às necessidades minerais do prematuro, além de agravantes como doenças pulmonares crônicas, terapias medicamentosas com corticóides e diuréticos, nutrição parenteral, inatividade e manuseio restrito destes bebês, aumentam as chances do aparecimento da osteopenia. O protocolo foi baseado nos estudos de MoyerMileur et al, 1995, e será aplicado nos RNPT a partir de duas semanas de vida, com idade gestacional igual ou inferior a 35 semanas, estáveis hemodinamicamente. Aqueles com suporte ventilatório (VMI ou VNI), receberão atendimento com adaptação do protocolo em conformidade ao quadro. Os RNPT receberão diariamente a intervenção de um fisioterapeuta, 5 vezes por semana, com tempo estimado em 15 minutos ao dia, com no mínimo 30 minutos de intervalo após a alimentação, até alta hospitalar. Serão realizados movimentos de flexão e extensão passivos, com compressões articulares suaves, 10 repetições de cada movimento nos punhos, cotovelos, ombros, tornozelos, joelhos e quadris, nos decúbitos laterais direito e esquerdo. A sequência será feita lentamente e no sentido céfalocaudal (com uma média de seis movimentos em um minuto) e na sequência: braço direito, braço esquerdo, perna direita, perna esquerda e finalizando com movimentos simultâneos em ambas as pernas. Após estes, o fisioterapeuta realizará dez movimentos com suas mãos sobre o tórax do bebê, acompanhando os movimentos respiratórios. A fisioterapia respeitará princípios de organização, a fim de provocar o mínimo possível de estresse ao paciente. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 42 MANUAL DE ROTINAS NA ALTA DOS PREMATUROS <1500g NÃO ESQUECER ● Retorno para o ambulatório de neonatologia (pegar data com os R3) ambulatório “PEN”: ● Teste do pezinho: solicitar no si stema, preencher o cartão (pegar com o secretário) e avisar o coletador. Coletar entre o 3º e o 5º dia de vida, de preferência antes de ter recebido transfusão de CHAD. Registrar na nota de alta ● Verificar a vacinação (hepatite B para todos; Salk, tetravalente, pneumo nos > 2m); ● Verificar se foram realizados a otoemissão acústica/ BERA (zona 19/fono) e o exame oftalmológico (zona 17); não dar alta sem essas avaliações e registrar na carteirinha de vacinas e na nota de alta. ● Agendar retorno com oftalmo (RPI) nas quintas pela manhã. ● Medir comprimento, perímetro cefálico, braquial e torácico e anotar junto com o peso na alta no sumário de alta; ● Verificar se foi avaliado pela Neuropediatria ○ Se foi marcar retorno ambulatorial; ● Verificar se realizou ECO cerebral e RNM de crânio antes da alta! ○ Anotar resultado no sumário; ● Solicitar orientações com nutricionistas pelo ramal 8254; ● Exames laboratoriais préalta: ○ Hematócrito, hemoglobina, ferritina, capacidade ferropéxica, transferrina, cálcio, fósforo, FA, TSH, T4 livre. ● Prescrever Palivizumabe ○ 15mg/kg IM para receber préalta nos meses de março à agosto; ○ Fornecer encaminhamento para aquisição judi cial de Palivizumabe nos demais meses; ● Fornecer receitas de: ○ Vitamina A+D: Aderogil gotas 4 gotas ∕ Adtil 2 gotas ∕ Vitadesam 10 gotas ○ Protovit (com vit C) 12 gotas ∕ Trivisol (com vit C) 12 gts. ○ Vitamina C – 2 gotas 1x/dia (Cewin 200mg/ml) ○ Ferro (3mg de ferro elementar/kg/dia) em gotas 1x/dia; Sulfato ferroso 25mg/ml: 1 gota = 1,25mg de ferro elementar; Ultrafer, Neutrofer: 1 gota = 2,5mg de ferro elementar; Myrafer: 1 gota = 5mg de ferro elementar. ○ NAN 1, Aptamil 1, Nestogeno 1, Milupa 1 (diluição 1 medida do pó para cada 30ml de água fervida) ○ Sulfato de Zinco 10mg/ml – 0,18ml/100ml de fórmula ingerida ○ Se osteopenia da prematuridade: cálcio e fosfato em refeições diferentes – não misturar. ■ Gluconato de Cálcio 10% 9ml/kg/dia divididos em 6 refeições ■ Fórmula de fosfato (3ml/kg/dia dividido em 2 refeições, no AGH o nome é Solução de Fosfatos): ○ Fosfato monopotássico 800mg ○ Fosfato dissódico 200mg ○ Água destilada 25ml ■ Se mãe com pouco leite: Sulpirida 50mg tomar 1cp/dia – receituário especial SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 43 MANUAL DE ROTINAS DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS ● NaCl 20% → 1ml = 3,4mEq ● KCl 10% → 1ml = 1,34mEq ● MgSO4 50% → 1ml = 4mEq ● Gluc Ca 10% → 1ml = 0,45mEq ● KCl xarope 6% → 1ml = 0,8mEq ● Bicarbonato 8,4% → 1ml = 1mEq Bica + 1mEq Na Hipocalcemia precoce (primeiras 72 horas de vida): ● Definição : nível de cálcio sérico total menor que 7 ou cálcio ionizado menor que 4 mg/dL. ● Tratamento: ○ RN assintomático : Gluc. de cálcio 10% (9mg de cálcio elemento/mL) ■ IV: 6mL/kg/dia (3mEq/kg/dia) ■ ↓ (24 horas) 3mL/kg/dia (1,5mEq/kg/dia) ■ ↓ (24 horas) 1,5mL/kg/dia (0,75mEq/kg/dia) ■ ↓ (24 horas) ■ Suspensão ○ Sintomático : “push” de 1 a 2mL/kg de gluconato de cálcio a 10%, IV, em 5 minutos. Após seguir o tratamento = ao assintomático. *Obs: Fórmula para correção do Cálcio sérico na hipoalbuminemia: Ca real = 0,8 x (4 – Albumina sérica) + CaT sérico Distúrbios do potássio: ● Hipocalemia = K sérico < 2,5 ○ Correção: infundir 0,4 mEq/kg/h em 4 a 6 horas. ○ Aumentar a manutenção, ○ Concentração máxima: ■ Acesso central : 150200mEq/L ■ Acesso periférico : 80100 mEq/L SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 44 MANUAL DE ROTINAS ● Hipercalemia: ○ Verificar se é real (pode ser fictícia por hemólise da amostra); ○ Suspender K da VP ou NPT, se estiver recebendo; ○ Se K > 5,5 ou repercussão clínica: Distúrbiosdo sódio: ● Fórmula para correção da hiponatremia: o Corrigir em aproximadamente 12h / corrigir em 6 horas se <120 ou convulsões. o Corrigir no máximo 0,5 mEq/L/h (12 mEq/L por dia) o Somar a correção ao sódio de manutenção o Dosar controle ao término da correção o Mudança do sódio sérico = Na infundido – Na sérico 0,6 x peso +1 o Concentrações: NaCl 20% 3,4 mEq/ml de Na NaCl 3% 0,513 mEq/ml de Na NaCl 0,9% 0,154 mEq/ml de Na Cálculo prático do NaCl 3%: NaCl 20% 15 mL Água destilada 85 mL SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 45 MANUAL DE ROTINAS Correção da acidose metabólica ● Sempre que possível tratar a causa subjacente ● Só usar bicarbonato se o paciente estiver bem ventilado (não usar se acidose respiratória) ● Correção utilizando bicarbonato sérico: o Déficit de bicarbonato (ml) = 0,4 x peso x [Bica desejado (15) Bica atual] o Metade do volume em 1h e restante em 6h o Diluir 1:1 com água destilada ● Correção utilizando excesso de bases: o Déficit de bicarbonato (ml) = (excesso de bases) x peso x 0,3 SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 46 MANUAL DE ROTINAS FUNÇÃO RENAL ● Taxa de Filtração Glomerular (TFG): ● TGF(ml/min/1,73m 2 ) = K* x comprimento (cm) Creatinina sérica * K = 0,33 para prematuros e 0,45 para RN a termo. ● Fração de Excreção de Sódio (EFNa): EFNa = 100 x (Na U x Cr P ) (Na P x Cr U ) Na P : sódio plasmático; Na U : sódio urinário; Cr P : creatinina plasmática; Cr U : creatinina urinária. Valores urinários e renais normais em recémnascidos (RNs) RN < 34sem RN a termo ao nascimento RN a termo com 2 semanas RN a termo com 8 semanas TFG 13 a 58 15 a 60 63 a 80 Bicarbonato 14 a 18 21 21,5 Densidade urinária 1.002 a 1.015 1.002 a 1.020 1.002 a 1.025 1.002 a 1.030 pH 5 a 8 4,5 a 8 4,5 a 8 4,5 a 8 Proteínas neg a ++ neg a + neg neg Glicose neg a ++ neg neg neg Sangue neg neg neg neg Leucócitos neg neg neg neg Indicadores de insuficiência renal no RN oligúrico Índices Insuficiência prérenal Insuficiência renal intrínseca Sódio urinário 10 a 50 30 a 90 Creatinina urinária/ plasmática 29,2 ± 1,6 9,7 ± 3,6 EFNa 0,9 ± 0,6 4,3 ± 2,2 Níveis séricos normais de creatinina em RN (média ± DP) Idade (dias) < 28sem 28 a 32 sem 32 a 37 sem > 37sem 3 1,05 ± 0,27 0,88 ± 0,25 0,78 ± 0,22 0,75 ± 0,2 7 0,95 ± 0,36 0,94 ± 0,37 0,77 ± 0,48 0,56 ± 0,4 14 0,81 ± 0,26 0,78 ± 0,36 0,62 ± 0,4 0,43 ± 0,25 28 0,66 ± 0,28 0,59 ± 0,38 0,4 ± 0,28 0,34 ± 0,2 SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 47 MANUAL DE ROTINAS MANEJO DE HIDRONEFROSE NEONATAL Classificação da hidronefrose de acordo com o diâmetro anteroposterior da pelve renal (DPR): ● Leve: > 5mm ● Moderada: > 10mm ● Severa: > 15mm ● Pacientes com suspeita prénatal de hidronefrose: ○ Unilateral (DPR ≤ 15mm): ■ Cefalexina profilática (10mg/kg/dia) quando DPR ≥ 10mm ■ Ecografia de vias urinárias com 1 a 4 semanas em nível ambulatorial ● Normal: repetir ecografia em 1 anos ● Hidronefrose leve: nova ecografia em 3 meses, 1 ano e entre 3 a 5 anos ● Hidronefrose moderada/severa: ○ Ecografia sugestiva de obstrução urinária: cintilografia renal com DTPA com 1 mês de vida ○ Ecografia sugestiva de VUP ou programação da cirurgia: uretrocistografia miccional ○ Unilateral (DPR ≥ 15mm) OU bilateral OU rim único: ■ Cefalexina profilática (10mg/kg/dia) ■ Ecografia de vias urinárias em até 48 horas de vida ● Hidronefrose leve: repetir ecografia em nível ambulatorial em 3 meses, com plano de suspensão da profilaxia ● Hidronefrose moderada a severa ○ Cintilografia renal com DTPA com 1 mês de vida em nível ambulatorial ○ Uretrocistografia miccional imediatamente quando suspeita de VUP ou programação para cirurgia SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 48 MANUAL DE ROTINAS NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) NO RECÉMNASCIDO SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 49 MANUAL DE ROTINAS Indicações: Indicações absolutas Prematuros <30 semanas IG ou <1250g Falência intestinal: intestino curto, pseudoobstrução Enterocolite necrosante (ECN) Cirurgia gastrointestinal (GI) Defeitos congênitos do TGI: gastrosquise, atresia intestinal Indicações relativas PMT ≥ 30 sem ou ≥ 1250 g aos quais não é esperado atingir adequada alimentação enteral (≥100 ml/kg/dia) em 3 a 5 dias RN a termo (T): malformações do aparelho digestivo, ECN, insuficiência respiratória grave A NP no RNPT extremo deve iniciar no primeiro dia de vida, idealmente nas primeiras 6 horas, após confirmação da localização do acesso vascular. Recomendação: Iniciar NP: ● RN < 1250g: primeiras horas de vida, com AA, glicose e cálcio ● Entre 1250 e 1500g: início em no máximo 48h ● RN >1500g: não devem permanecer >72h sem terapia nutricional efetiva SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 50 MANUAL DE ROTINAS 1. VOLUME HÍDRICO Recomendação: 1. Iniciar: 80 a 100 ml/Kg/d. 2. Progredir conforme o balanço hídrico. 3. Objetivo: Ao término da 1ª semana de vida atingir 150160ml/kg/dia. Monitorar: 1. Ingestão 2. Débitos 3. Eletrólitos séricos 4. Medidas de peso corporal: evitar queda de peso >10% e alterações importantes do Na plasmático. 2. NECESSIDADE CALÓRICA Calorias recomendadas e ganho de peso para RNPT (Ziegler, 2011) Peso corporal (g) 500700 700800 9001200 12001500 15001800 18002200 Ganho de peso fetal¹ 21 20 19 18 16 14 Necessidade calórica parenteral ² 89 109 101 108 109 111 Necessidade calórica enteral² 105 118 119 127 128 131 ¹ necessária para obter ganho de peso (g/Kg/dia) ² necessária para obter ganho de peso (Kcal/Kg/dia) As fontes de energia e distribuição calórica recomendadas na alimentação parenteral são: ● Proteínas: 15 a 20% (1g = 4kcal) ● Lipídios: 30 a 40 % (1g = 9 a 11kcal) ● Carboidratos: 50 a 55% (1g = 3,4Kcal) A meta parenteral para que ocorra a agregação proteica é de cerca de 100 a 110 Kcal/Kg/dia. Recomendação: 1. Progredir a terapia nutricional parenteral até atingir 80100 Kcal/Kg/dia até o final da 1ª semana. 2. Evoluir até atingir a meta calórica para a idade e crescimento adequado, conforme tabela. 3. GLICOSE Recomendação: ● Iniciar com uma taxa de infusão de glicose (TIG) de 4 a 6mg/kg/minuto ● Progredir 1 a 2 mg/Kg/min por dia ○ Meta: atingir 8 a 10 mg/kg/minuto. ● Nos RN com NP prolongada ou nos cirúrgicos, podese atingir uma TIG de até 12 mg/kg/minuto. Monitorar: 1. Hipoglicemia: caracterizada por glicemia < 40 mg/dl. 2. Hiperglicemia: caracterizada por glicemia > 145mg/dl. a. Recomendase a redução gradual da TIG em torno de 2mg/kg/min até chegar a 4 mg/kg/min. SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 51 MANUAL DE ROTINAS b. O uso rotineiro de insulina não foi recomendado pela Sociedade Brasileira de NP e NE, mas quando glicemia
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