ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM(Rogério Natal)️

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ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Anotações ou registros de enfermagem
são definidos como o registro realizado
pelo pessoal de enfermagem no
prontuário do paciente, relativo às
condições do paciente, à execução dos
cuidados planejados ou à justificativa da
sua não-execução e as reações do
paciente. (SIMÕES, 1980).
 “Anotações de Enfermagem são registros
feitos pela equipe de enfermagem no
prontuário do cliente e devem abranger
as condições bio-psico-sócio-espirituais,
todos os fatos ocorridos e da assistência
prestada, permitindo dar condições para
a continuidade dos cuidados”. (COREN-SP,
2001).
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
A anotação de enfermagem, pode
ser realizada por toda equipe de
enfermagem, e deve ser realizada
logo após a execução da assistência
ou observação do estado geral do
cliente; sem nenhuma avaliação,
análise ou interpretação dos dados.
DECISÃO COREN-SP-DIR/001/2000
:
 Art. 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra 
legível e sem rasuras;
 Art. 2º - Após o registro, deve constar a identificação do 
autor; constando nome, COREN, e carimbo;
 Art. 3º - O registro deve constar em impresso devidamente 
identificado, com dados do cliente ou paciente, e completado 
com data e hora;
 Art. 4º - O registro deve conter subsídios para permitir a 
continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem 
nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da 
equipe multiprofissional;
 Art. 5º - O registro deve permitir e favorecer elementos 
administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem;
 Art. 6º - O registro deve fazer parte do prontuário do cliente 
e servir de fonte de dados para processo administrativo, 
legal, de ensino e pesquisa.
Os registro de enfermagem a respeito dos
fatos ou ocorrências de interesse
probatório para defesa, precisam estar
datados e assinados. O conteúdo dessas
anotações sobre o fato a ser verificado,
deve ser correto, completo e objetivo, a fim
de que sirva realmente para defesa legal. A
ausência de anotações sem os requisitos
mencionados, poderá provar a falta ou má
qualidade da assistência de enfermagem
prestada.
Gráficos: Folha de controle de SSVV 
Sinais gráficos: Checar (/) e circular (О) sobre o horário
nas prescrições de enfermagem e médicas
Descritiva: Numérica –Valores de parâmetros mensuráveis
(Controles, Ganhos e Perdas);
Narração Escrita – Registro da forma narrativa
daquilo que foi realizado, observado e/ou informado pelo
paciente ou familiar.
TIPOS DE ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
(Gonçalves, 2001)
RECOMENDAÇÕES PARA AS 
ANOTAÇÕES
* Recomenda-se, no mínimo, uma narrativa escrita por
plantão
* Não deixar espaços em branco. Não usar corretor de
texto. Passar um traço entre o final da anotação e a
rubrica. Não pular linhas para outra anotação.
* Não rasurar (“digo”,.... “Sem Efeito”)
* Apenas usar abreviaturas padronizadas
PLANEJAMENTO DA 
ASSISTÊNCIA
 É a terceira etapa do processo de enfermagem e constitui
numa atividade privativa do enfermeiro;
 É o planejamento da assistência que consiste em estabelecer
prioridades frente aos diagnósticos identificados, fixar os
resultados esperados, determinar as intervenções de
enfermagem e garantir o registro adequado ao plano de
cuidados;
 Determinação global da assistência de enfermagem que o ser
humano deve receber diante do diagnóstico de enfermagem
estabelecido.
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
Finalidades:
 Promover a comunicação entre os cuidadores;
 Direcionar o cuidado e a documentação;
 Gerar registros que poderão ser utilizados 
posteriormente para avaliação, pesquisa e questões 
legais;
 Proporcionar documentação das necessidades de 
cuidados de saúde para o reembolso das seguradoras.
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
 Determinação dos resultados esperados
(metas/objetivos específicos) e identificação das
intervenções para alcançar os resultados:
 Determinação das prioridades imediatas: quais
problemas necessitam de atenção imediata? Quais
podem esperar?
 Estabelecimento de resultados esperados (metas). O
que é esperado que o paciente/cliente atinja e em
quanto tempo?
 Para cada diagnóstico de enfermagem, deve haver
um resultado esperado.
 Para alcançar cada resultado o enfermeiro deverá
definir as intervenções e/ou prescrever os cuidados;
PLANEJAMENTO DOS RESULTADOS 
ESPERADOS
 Determinam o que você espera da assistência prestada ao
paciente, com ênfase na melhora ou benefício que ele recebeu
com o cuidado de enfermagem, e significam o que esperamos
observar no cliente que demonstre os benefícios esperados do
cuidado de enfermagem e o prazo para alcançarmos os
resultados.
 Componente essencial na fase de planejamento
 Ao avaliar o alcance dos resultados o enfermeiro poderá
definir posteriormente se o diagnóstico de enfermagem foi
minimizado ou solucionado, ou seja, se as prescrições de
enfermagem foram eficazes.
RESULTADOS ESPERADOS OU PLANO 
ASSISTENCIAL
Princípios dos resultados esperados:
 Resultados centralizados no cliente ou alguém responsável por 
ele. Ex.: paciente manterá pele livre de lesões;
 Voltado para o DE. Ex.: Risco de integridade da pele prejudicada;
 Clareza;
 Possibilidade de mensuração (utilizar verbos que possam ser ouvidos e 
vistos). Ex.: prevenir, controlar;
 Prazo determinado para a sua obtenção. Ex: até a alta, de forma contínua, 
com data;
 Que sejam atingíveis (tempo suficiente, se o paciente concorda);
 Podem ser determinados a curto ou longo prazo.
RESULTADOS ESPERADOS OU PLANO 
ASSISTENCIAL
EXEMPLO
DIAGNÓSTICO
Interação social prejudicada caracterizado por desconforto em 
situações sociais relacionado a isolamento terapêutico (doença 
infecto contagiosa) 
RESULTADO ESPERADO
Melhora da interação social do paciente com seus familiares em até 
5 dias
INTERVENÇÕES
Orientação ao paciente e familiares sobre doença e suas formas de 
transmissão.
Orientação dos familiares quanto ao uso dos equipamentos de 
proteção individual.
EVOLUÇÃO DE 
ENFERMAGEM
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
5ª etapa do Processo de Enfermagem;
Define a efetividade da assistência;
Determina se os resultados desejados foram
atingidos, se as intervenções foram efetivas e
se são necessárias modificações, então
modifica ou conclui o plano conforme
indicado.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
RACIOCÍNIO CRÍTICO: respostas dos pacientes e o
alcance dos resultados esperados
Avaliação positiva: quando os resultados esperados
são encontrados e demonstram que as intervenções
foram efetivas;
Melhorado: apreender as melhores estratégias
Avaliação negativa: sinalizam que as intervenções não
foram efetivas para minimizar ou resolver ou resolver
o problema real ou evitar o risco de um problema.
Piorado ou inalterado: onde ocorreu a falha?
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Atividade exclusiva do enfermeiro;
O enfermeiro necessita conhecer os parâmetros 
de normalidade e comparar com os parâmetros 
atuais do paciente;
Da evolução poderá advir alterações no 
diagnóstico de enfermagem, no plano 
assistencial e na prescrição de enfermagem
Permite controlar a qualidade e quantidade do 
atendimento de enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Cuidados na execução:
 Deve ser precedida de data e horário;
 Deve ser realizada diariamente (a cada 24 horas) e 
refeita em parte ou totalmente na vigência de 
alterações no estado do paciente;
 É necessária a entrevista e exame físico (dados 
subjetivos e objetivos);
 Consultar informações complementares;
 Finalizada com assinatura e COREN
ITENS A CONSTAR DA EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM
 Dias de internação ou tempo de permanência
 Diagnóstico médico
 Dia de pós-operatório e cirurgia realizada
 Permanência de acompanhante ou visitas
 Exame físico (condições físicas e emocionais)
 Resultado dos cuidados prescritos
 Problemas novos identificados ou a serem 
abordados
ITENS A CONSTAR DA EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM
Alimentação e eliminação
Sono e repouso
Sinais vitais e oscilação das 24 horas
Condiçãoe tempo de permanência de 
sondas, drenos e cateteres
Resultados de exames laboratoriais
Orientações fornecidas
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Cuidados na execução:
 A evolução de alta deve conter o registro das 
condições gerais do paciente na hora da alta 
e as orientações fornecidas;
 A evolução de transferência: dados das 
condições gerais do paciente na hora da 
transferência. A unidade que receber deverá 
acrescentar dados diferentes e os 
parâmetros mensurados na admissão. 
EXEMPLIFICANDO...
16.05.2011 às 8hs
S.U., 56anos, no segundo dia de internação, com diagnóstico X.
Permanece letárgico com períodos de confusão, pupilas isocóricas
e fotorreagentes. Evoluindo com pele desidratada, mucosas
descoradas, escleras ictéricas, hematoma periorbital a esquerda.
Cianose perilabial, língua saborrosa, gengivas com pontos de
necrose em espaços interdentais. Linfonodos retroauriculares e
submentoniano palpáveis e dolorosos. Taquipnéico com FR de
28rpm, tosse produtiva ineficaz, expansibilidade pulmonar
assimétrica, D>E, murmúrio vesicular presente bilateralmente,
diminuído em bases pulmonares com crepitações grossas em ápice
E. Normocárdico, normotenso, ictus cordis palpável em 5ºEIC na
linha hemiclavicular e bulhas rítmicas normofonéticas em 2
tempos sem sopros (BRNF, 2T, S/S). Mantendo jejum. Abdome
escavado, ruídos hidroaéreos hipoativos (RHA), maciço à
percussão, ausência de hepatoesplenomegalias, referindo dor à
palpação em região epigástrica. Constipação há 3 dias. Micção
espontânea, concentrada e em oligúria com 400 ml/24h.
Hipertonia em MMSS e MMII, hipotrofia difusa, edema em
tornozelo D com sinal de Godet + em tornozelo D. Pés em genum
valgo.
Enfa xxxxxx, Coren yyyyy