Resumo psicologia médica II - Pich

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Resumo de Psicologia médica II - Ana Pich (ATM 251)
Fundament� d� psicanális�
Históri�
Na antiguidade não se tinha uma noção de
individualidade e privacidade. As atitudes eram
atribuídas aos Deuses e à natureza. Somente a
partir do renascimento e do iluminismo passou
a ser reconhecida a razão individual e uma ideia
de vida interior.
A partir de então pode-se germinar uma
esfera na qual se desenrolam processos
psíquicos inconscientes que, em segredo,
co-determinam o que pensamos e sentimos,
assim como o que fazemos e deixamos de fazer.
Foi Sigmund Freud, pesquisador e
neurologista vienense, quem aportou o
embasamento científico e uma teoria para o
conhecimento do inconsciente Freud fez
Medicina, atraído pelas teorias de Darwin e por
Goethe, buscando “entender grandes enigmas
do mundo e contribuir para sua solução”.
Interessando-se por fisiologia, pesquisa a
histologia do sistema nervoso (neurônio). Como
neurologista, atende e estuda hemiplegias e
outras paralisias infantis.
Em 1885 Freud recebe uma bolsa para
passar 6 meses junto com o Dr. Jean-Martin
Charcot, trabalhando com a hipnose e a
categorização científica da histeria. Traduziu
livros de Charcot para o alemão.
Segunda tópica: teoria estrutural;
Primeira tópica: teoria topográfica.
Associaçã� livr�
Freud propôs a existência de algo na mente,
algum tipo de trauma que não era orgânico,
mas psíquico.
Primeiro modelo de mente: trauma psíquico
infantil – desenvolvimento sexual infantil. Tudo
é movido por um desejo, por exemplo, por se
alimentar.
Catarse, hipnose (lembrar de coisas teria
uma grande descarga emocional), sugestão
(nem todo paciente poderia ser sugestionado),
repressão (manter as representações no
inconsciente), associação livre (tratar pela
palavra, permitir que a pessoa fale livremente).
Inconscient�
Iceberg - grande parte da nossa estrutura
mental abaixo da linha da água, aquém de
nossa consciência. Nem tudo que a gente faz
deseja ou escolhe é consciente.
Características do inconsciente
● Ausência de cronologia (tudo é
presente);
● Ausência de conceito de contradição;
● Linguagem simbólica (como a dos
sonhos sonhos);
● Igualdade de valores para a realidade
interna e externa, ou supremacia da
primeira;
● Predomínio do Princípio do Prazer.
Consciente: contém sentimentos ou ideias
que estão em nossa mente a qualquer
momento.
Pré-consciente: é onde os conteúdos são
facilmente trazidos à consciência por esforço da
atenção e memória, na medida em que são
representados pelas palavras.
Inconsciente: é onde jazem imagens,
sentimentos, pensamentos e necessidades
instintivas que, por força da repressão, não
podem chegar a consciência pela simples
reflexão, a não ser em situações especiais,
como no tratamento psicanalítico, através das
manifestações e derivados do inconsciente,
como sonhos, atos falhos ou sintomas.
Vias de acesso
● Sonhos;
● Associação livre de ideias;
● Atos falhos;
● Arte;
● Sintomas.
Sonh�
Manifestação de Realização de desejos.
Compostos por restos diurnos + desejo
reprimido, infantil. Apresentam-se com
conteúdo manifesto, conteúdo latente, censura,
trabalho do sonho. O inconsciente se manifesta
de forma deformada.
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Art�
Artistas são indivíduos de extrema
sensibilidade, conseguindo expressar-se.
Compulsã� à repetiçã�
Nem tudo pode ser rememorado, algo
retorna de outra forma, pela repetição, o que
Freud nomeou de compulsão à repetição: o
sujeito repete, sem que o saiba.
Psicanális�
Baseada no conceito de inconsciente
(irredutível). Consciência não como lugar da
verdade, mas da mentira, do ocultamento, da
distorção e da ilusão. A psicanálise busca a
verdade do sujeito (ao invés de buscar o sujeito
no conhecimento).
Determinism� psíquic�
Pensamentos, sentimentos e lembranças
não surgem do nada, são contínuos, mesmo
sem consciência disso. O pré-consciente
facilmente fica consciente, sendo memórias
acessíveis.
Pulsã� (impuls�/instint�)
Pressões e necessidades que nos dirigem
para um certo fim. Todos tem uma fonte,
finalidade, pressão e objeto.
Dois tipos básicos:
● Pulsão de vida: toda demanda interna
que nos leva a buscar prazer, criar,
realizar projetos;
● Pulsão de morte: isolamento,
estagnação, morte;
Energia�
A fonte de energia da pulsão de vida é a
libido (energia empregada na manutenção de
vida).
A morte também tem uma fonte de energia
própria, mas não tem nome específico.
Dotaçã� filogenétic�
Uma parte do nosso inconsciente tem
origem nas experiências de nossos ancestrais,
esse material inconsciente herdado foi
chamado de dotação filogenética ou de
inconsciente coletivo, sendo base do complexo
de édipo e da ansiedade de castração.
Formaçã� reativ�
Trazer algo do inconsciente máscara esse
algo, frequentemente na forma oposta de
maneira exagerada e exibixionista.
I�
Totalmente inconsciente, contém
basicamente os instintos ou pulsões.
Primariamente energético.
Polo instintivo e inconsciente.
A parte obscura e inacessível de nossa
personalidade.
Conteúdos hereditários, inatos ou
geneticamente determinados e em parte
adquiridos (o reprimido).
Necessidades básicas do organismo.
Exigências de gratificação.
Freud (1923) comparava o ID a um cavalo
que é conduzido (com rédeas curtas) pelo
cavaleiro (ego), mas que, por alguns momentos,
é derrubado e ferido pela força do animal.
Eg�
Parte consciente e parte inconsciente. Em
contato com a realidade externa por sua função
de percepção. Contém os mecanismos de
defesa (inconscientes) que buscam proteção
contra a angústia, que resulta de impulsos
sexuais (libido) e agressivos vindos do ID,
inaceitáveis para a consciência.
Organização coerente e integradora da
personalidade;
Agente da realidade;
Destina-se a exercer um domínio
progressivo sobre os instintos substituindo o
princípio do prazer (id) pelo da realidade;
Mediador entre as exigências do ID, dos
imperativos do SUPEREGO e das imposições da
REALIDADE externa;
Busca a integração entre exigências em
conflito.
Freud (1923) - ego é um pobre vassalo a
serviço de três senhores: id, superego e
realidade.
O conflito se dá entre o biológico, o
intrapsíquico e o real.
Quando o conflito é muito intenso, mesmo
buscando conciliar as diferentes exigências, o
EGO sucumbe e se divide.
Na neurose o ego aciona os mecanismos de
defesa mais maduros ou cria sintomas.
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Na psicose o ego procura mudar algo na
realidade externa, alucinando ou usando
mecanismos de defesa mais primitivos.
Supereg�
Instância que contém as normas morais,
valores e ideias familiares e culturais, é formado
por identificações inconscientes com os pais e
pessoas importantes. É o herdeiro do complexo
de Édipo.
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Control� psíquic� � mecanism� d� defes�
Conflit�
Um conflito psíquico é um conflito entre as
forças que estão atuando em nosso mundo
interno: afetos, pensamentos, desejos e suas
contradições.
Inicialmente o conflito era considerado entre
o desejo e a realidade externa, mas passou a ser
entre inconsciente, pré-consciente e
consciente:
● Desejos/impulsos vs. consciente.
● Id vs. Ego (Superego).
● Instinto de vida vs. instinto de morte.
M. Klein fala sobre partes da personalidade.
O conflito trás ansiedade, que sinaliza um
impulso perigoso. A ansiedade visa a proteção.
Então nossa psique usa de algum mecanismo
de defesa.
A tendência perigosa + mecanismo de
defesa = formação de compromisso.
Formação de compromisso = sintoma sem
ansiedade ou ansiedade menor.
A defesa visa prevenir e diminuir a
ansiedade e o sofrimento.
● Id: desejos e impulsos;
○ Manifestações perigosas.
● Superego: censura e autoacusação;
○ Ameaça de punição.
● Ego: mecanismos de defesa.
○ ANSIEDADE.
Clínica: formação de compromisso.
Quando o mecanismo de defesa não é
eficiente, há sintomas e perturbações na
conduta.
Compromisso = desejos + culpa + defesas.
● Ansiedade relacionada ao sintoma;
● Ansiedade inconsciente ou culpa
ativadora;
● Tendência a permanecer no manifesto;
● Sentimentos contratransferenciais;
● Conduta do terapeuta: afastamento do
conflito até envolvimento afetivo.
Defesas:neurótico;
Psicótico: defesa frágil ou inexistente (o ego
já está insuficiente);
Intensa ansiedade: percepção consciente do
perigo eminente;
Impulsos suicidas: conflito psíquico levando
a morte por falência da defesa (o ego não
consegue mais se defender e se entrega).
O paciente apresenta sintomas, angústias e
pensamentos. O médico com relação de
confiança tenta chegar ao conhecimento do
conflito.
Mecanism� d� defes�
“Diversos tipos de operações em que se
pode especificar a defesa. Os mecanismos são
diferentes e podem predominar de acordo com
o tipo de afecção, a etapa genética ou o grau de
elaboração do conflito” (Laplanche, Pontalis,
1967)
Não usamos um mecanismo de defesa,
quanto maior a personalidade do indivíduo
mais variados os mecanismos de defesa.
O uso não é necessariamente patológico,
podem ser adaptativos e protetores.
Tipos:
● Repressão;
● Formação reativa;
● Isolamento;
● Anulação;
● Projeção;
● Introjeção;
● Voltar-se contra si mesmo;
● Regressão;
● Reversão;
● Sublimação.
Repressã�
Impede a entrada na consciência de um
impulso indesejável.
Impulso insuportável para a consciência.
Oposição permanente ou prolongada entre
EGO e ID.
Diminui a extensão do EGO, que perde muita
energia.
Formaçã� reativ�
Uma de duas atitudes ambivalentes torna-se
inconsciente e assim permanece pela super
acentuação da outra.
Ódio transformado em amor, crueldade →
gentileza, sujeira → limpeza.
Forma de reforço da repressão.
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Isolament�
Desconexão entre o afeto e o significado
emocional da situação.
Ideia isolada da catexia emocional.
Emoção associada a lembrança não se torna
consciente.
Anulaçã�
Anular o dano que inconscientemente o
paciente pensa que poderia causar através de
seus desejos sexuais ou hostis.
Negaçã�
Negação de parte da realidade externa
desagradável ou indesejável.
Mecanismo associada as primeiras etapas
do desenvolvimento.
Diminui uso com maturidade do Ego.
Projeçã�
Atribuir um desejo ou impulso próprio a
outra pessoa.
Quadros paranóides, quando desejos,
sentimentos ou impulsos insuportáveis, como
hostis e agressivos, são atribuídos a outras
pessoas.
Introjeçã�
Forma precoce de vinculação afetiva, onde o
ego incorpora o objeto externo.
Identificação total ou parcial.
Voltar-s� contr� s� mesm�
Libera impulsos contra si próprio que
estariam relacionada a culpa criada pelo
sentimento hostil em relação a pessoa amada.
Regressã�
Frente a frustrações retornar a estágios
anteriores do desenvolvimento, em que as
experiências foram mais prazerosas.
Satisfações mais completas.
Deslocament�
Transfere a atitude emocional de um objeto
para o outro.
A tendência permanece constante mas a
meta original fica inconsciente.
Racional�açã�
Ego mais elaborado.
Escolha do mais aceitável dos motivos que
justificam o comportamento.
Os motivos não aceitáveis são esquecidos
ou negados.
Sublimaçã�
Impulso primitivo é modificado para
tornar-se aceitável socialmente.
Mecanismo de defesa ou funcionamento
normal.
Proporciona gratificação inconsciente do
derivativo do impulso infantil.
Trabalho como sublimação ou formação
reativa.
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Angústi� � formaçã� d� sintoma�
Pulsõe� � impuls�
São representantes psíquicos de estímulos
somáticos.
“É impossível conciliar os desejos do
indivíduo com os da civilização.” Sigmund
Freud
Filtramos e controlamos nossas vontades.
Pulsõe�
Resolução sempre parcial.
Alvo = resolução da tensão interna.
Objetos variáveis, diversas fontes pulsionais
(fases oral, anal, fálica da sexualidade).
Dualism� pulsiona�
Pulsões sexuais e de autoconservação.
Pulsões de Vida = ligação, investimento de
libido, prazer.
Pulsões de Morte = repetição.
Pulsõe� d� mort� � repetiçã�
Compulsão à Repetição, quando é
observada?
● no brincar infantil;
● em sonhos traumáticos;
● em sintomas;
● na rememoração de traumas;
● na transferência;
● pela simbolização.
Conflit� psíquic�
O conflito como constitutivo do ser humano,
e isto em diversas perspectivas: conflito entre o
desejo e a defesa, conflito entre os diferentes
sistemas ou instâncias, conflitos entre as
pulsões, e por fim o conflito edipiano, onde não
apenas se defrontam desejos contrários, mas
onde estes enfrentam a interdição” (Laplanche e
Pontalis, 1986, p. 131).
Recalqu�/ repressã�/ recalcament�
Process�
Manter no inconsciente - ideias e
representações ligadas às pulsões.
Produtoras de prazer (satisfação da pulsão).
Afetaria o equilíbrio – funcionamento
psicológico.
Transformação – fonte de desprazer
(aumento da tensão pulsional).
Ansiedad�
Geração de ansiedade – situação de perigo.
Sintomas são criados a fim de remover o
ego de uma situação de perigo.
Inibição que o ego se impõe - sintoma.
Sintoma�
Se formam para evitar ansiedade. Reúnem a
energia psíquica que de outra forma seria
descarregada como ansiedade.
Dilema - resposta a uma ”satisfação
insuportável”.
Sujeito que sofre com ele, não reconhece
nele uma satisfação.
Paciente agorafóbico acompanhado até a
rua e ali deixado só, produzirá ataque de
ansiedade.
Paciente obsessivo impedido de lavar as
mãos após tocar em algo, experimentará
ansiedade quase que insuportável.
Paciente fóbico medo deslocado e projetado
– objeto externo.
Pequen� Han�
Medo de ser mordido por cavalos.
Ameaça de ser castrado.
Desejos incestuosos.
Neur�� v�. psic��
Contato com a realidade.
Juízo crítico.
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Transferênci� � contratransferênci�
Transferênci�
A transferência é uma neurose universal que
faz parte do nosso cotidiano.
● Relacionamentos humanos:
experiências particulares (1:1);
● Contexto individual;
● Contexto social;
● Experiências do passado;
● Vivências infantis;
● Realidade externa x realidade interna.
Transferir para pessoas e situações do
presente aspectos da vida psíquica
relacionados a pessoas e situações do passado.
Freud: “Reedições ou fac-símiles das
reações e fantasias que, durante o avanço do
tratamento psicanalítico, costumam
despertar-se e tornar-se conscientes, mas com
características de substituir uma pessoa
anterior pela pessoa do médico.”
Dewald: “Deslocamento para um objeto da
atualidade de todos os impulsos, defesas,
atitudes, sentimentos e respostas
experimentadas com os primeiros objetos de
sua vida: é uma repetição de situações cujas
origens encontram-se no passado.”
A neutralidade do terapeuta permite a
transferência e o vislumbre do mundo interno
do paciente. É um elemento de compreensão,
para entender os relacionamentos primordiais,
uma porta de entrada para o tratamento.
A transferência pode ser positiva ou
negativa.
Transferênci� n� prátic� médic�
● Interpretação da transferência:
ambiente adequado;
● Identificação e compreensão: todos
médicos;
● Entender reações incompreensíveis;
● Agressividade;
● Raiva;
● Desconfiança;
● Desprezo;
● Exigências.
Transferência na prática médica gira em
torno de desejos e fantasias infantis. O médico é
uma figura poderosa (milagres x danos).
Cuidado especial em situações de risco e
doenças graves.
Cada paciente traz consigo a criança que um
dia foi.
A transferência pode evidenciar-se: nas
medicações, médico autoritário e punitivo,
transferência como resistência (não cumprir o
tratamento), medicamento: poder mágico de
cura.
Médico – mãe/pai poderoso que está
presente protegendo-o. Substâncias tóxicas
para envenená-lo.
Os significados da transferência podem
definir o desfecho do tratamento:
● Qualidade da relação médico-paciente;
● Boa relação: melhor aderência
● John Bowlby: teoria do apego
● Modelos de funcionamento interno de
acordo com suas experiências
precoces com pais e cuidadores.
Relação médico paciente x doenças crônicas
(Ciechanowski et al. 2011)
● Apego de rejeição;
● Comunicação com agente de saúde:
pobre ou satisfatória;
● Controle da hemoglobina glicosilada.
Transferênci� � � estudant� d� medicin�
● Transição da adolescência para a idade
adulta jovem;
● Novo mundo;
● Experiências;
● Amizades;
● Idealizações;
● Ideias;
● Conhecimentos;
● Realidades e fantasias.
Contato com pessoas, aprendizagem prática,
“tribalização”,sdolescente atendida por um
“galã de novela” e o idoso atendido por “uma
filha”.
Exposição a diferentes formas de
transferência:
● Cada paciente;
● Cada estágio.
Aumentar a capacidade de observar não só
os sinais e sintomas, quadros clínicos e sua
evolução, formas de tratamento mas também a
delicada trama de emoções que percorre cada
ato médico.
Observar:
● O que sentem os pacientes;
● Como vivem cada situação;
● As próprias reações emocionais.
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Contratransferênci�
Fatores inconscientes da relação
médico-terapeuta;
A pessoa ao adoecer torna-se mais frágil;
Ansiedades frente a morte ou a loucura;
No médico: projetados desejos de salvação
onipotente
Freud: “Uma resposta do analista as
comunicações e afetos do paciente; ou, em
outras palavras, uma resposta a transferência
que o paciente estabelece com o analista,
sendo a transferência uma repetição de
vivências psicológicas do passado,
inconscientes e que se repetem na relação
terapêutica, produzindo no terapeuta uma
resposta também inconsciente.”
Bertram Lewin: “No sentido mais amplo, a
contratransferência é a posição – racional ou
irracional, científica ou emocional, consciente
ou inconsciente, adequada ou anacrônica – que
adota o médico frente aos seus pacientes.”
Contratransferênci� n� process� médic�
Médico escuta o paciente → Palavras são
introjetadas: queixas, angústias, dores,
sintomas, etc.
Médico: conter as ansiedades,
compreendê-las juntamente com os sintomas,
devolvê-las de uma forma que produza uma
atmosfera de cooperação e aliança.
Paciente: mecanismos projetivos (impulsos e
fantasias) que produzirão no médico respostas
que influenciarão sua conduta.
Identificações e contraidentificações que se
não compreendidas podem levar ao rechaço.
O médico deve perceber ansiedades e
projeções do paciente e os sentimentos e
ansiedades com os quais está respondendo.
Processá-los e elaborá-los para ter uma atitude
receptiva e compreensiva.
Se aproximar então do paciente em busca
de um diagnóstico para estabelecer um
procedimento terapêutico.
O uso indiscriminado de antibióticos,
ansiolíticos e antidepressivos para não escutar o
paciente.
Contratransferênci� � s�ualidad�
Relações profissionais: desejar e criar figuras
da autoridade com características idealizadas
que se transformam em objeto de amor.
O médico como o ser ideal, no qual podem
estar sendo dirigidos impulsos amorosos.
Manifestações transferenciais, os médicos
devem buscar reconhecer seus impulsos e
desejos presentes em suas relações com os
pacientes para um desempenho eficiente e
ético.
Relação médico-paciente: comunhão de
forças para a saúde ou distúrbios e iatrogenia.
Hipócrates, 450 a.C.: “Em quaisquer casas
que eu entre, entrarei nelas para o benefício do
doente e me absterei de todo ato voluntário de
maldade e corrupção; e, além disso, me
absterei da sedução de mulheres ou homens,
livres ou escravos.”
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Mort�, informaçõe� sobr� doenç� grav�,
psicologi� d� pacient� morimbund� � med�
Além da dificuldade do paciente em lidar
com a própria morte iminente, essa é uma
realidade difícil também para o médico.
Ouvir esse paciente e seus sentimentos não
é uma tarefa fácil.
Há pacientes moribundos que negam a
morte, mas o médico não pode fazer isso.
Pior que o paciente negar é a família fazê-lo,
pois isso causa ainda mais angústia no paciente.
A� cinc� fase� d� doent� termina�
1. Negação;
2. Raiva;
3. Barganha;
4. Depressão;
5. Aceitação.
Não necessariamente todos os períodos
ocorrem e também não necessariamente nessa
ordem.
Lut�
O luto é uma característica humana. Entre
todos os seres vivos, o homem, por sua
fragilidade ao nascer e infância prolongada, é o
mais dependente de seus objetos afetivos.
A idealização dos mortos é uma fuga da
culpa, pois não há sentimentos negativos em
relação a um indivíduo que não existe.
O luto pode ser patológico e desencadear
uma doença, pode ser o fator precipitante. O
luto saudável dura alguns meses e torna-se
simplesmente memória. O luto prolongado ou
retardado é patológico, pois demonstra
dificuldade na elaboração do luto.
Lindemann descreve a reação de luto agudo
sofrimento somático, preocupação com a
imagem do morto, culpa, perda dos padrões de
conduta, hostilidade;
Lut� retardad�
Meses ou anos depois de uma aparente
ausência de luto.
Lut� antecipad� � lut� distorcid�
Sintomas psiquiátricos ou da última doença
do morto, doença clínica reconhecida,
alterações de personalidade.
O luto pode desencadear raiva.
O velório faz confrontar a realidade da
perda.
Vivian Caden (1966) nos ensina que “única
forma de vencer a morte é através do luto, e o
luto é este penoso processo de preocupação
pela pessoa que morreu, este duro trabalho de
aflição, essa tarefa de recordar e manter a
imagem daquele que se foi, de rever sua vida e
a própria, para poder superar a experiência da
perda”.
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�am� físic�
Significad� par� pacient� � médic�
O exame físico começa na anamnese e,
nesse momento, é de importância decisiva na
relação médico – paciente. É o momento em
que o paciente está antecipadamente mais
apreensivo.
Determina a maneira como o paciente se
sente em relação ao médico – confiança futura
– cuidadoso, meticuloso.
Durant� � entrevist�:
◇ Tornam-se aparentes preocupações, medos,
suspeitas e fantasias em relação à enfermidade;
◇ Fantasias irrealistas ou mágicas;
◇ O exame naturalmente ativa tais
sentimentos;
◇ O próprio exame pode mobilizar medos e
preocupações adicionais.
Pode evocar diversos temores conscientes,
vergonha ou ansiedade.
Mais comum: que o exame revele doença
inesperada ou particularmente temida, grave,
perigosa, incapacitante ou fatal.
Com os dados da entrevista, o médico já
está cônscio da presença de tais temores.
Há expectativas de dor e desconforto e
pacientes que nunca foram examinados têm
probabilidade maior de apresentarem esse tipo
de apreensão.
Sentiment� d� vergonh� � humilhaçã�:
◇ Exposição do corpo nu a uma pessoa
estranha;
◇ Exposição de algo que sempre tentou ocultar
dos outros: defeito ou deformidade real ou
imaginado;
◇ Pensamento de que o médico possa achá-lo
repugnante ou desagradável.
◇ Diversas fantasias e expectativas sexuais ou
agressivas podem ser mobilizadas. Geralmente
não ingressam na mente consciente do
paciente, configuram-se por aumento da
ansiedade.
Cuidad� co� � confort� d� pacient�:
◇ Local privado/isolado para se despir;
◇ Se em enfermaria, leito deve ser isolado por
cortina ou similar;
◇ Aposento adequadamente aquecido;
◇ Não solicitar que o paciente se dispa mais
que o necessário;
◇ Proximidade física – higiene do médico;
◇ Mãos limpas, secas aquecidas;
◇ Estetoscópio e outros objetos de metal
devem ser aquecidos na mão antes do uso;
◇ Adaptar o exame à condição do paciente;
◇ Sensação de respeito durante o exame.
Cuidad� co� sensaçã� d� seguranç�
d� pacient�:
◇ Tentar reduzir reações emocionais a um
mínimo;
◇ Mudanças transitórias nas funções corporais
podem ser diagnosticamente enganadoras;
◇ Medo e tensão muscular – fenômenos
somáticos;
◇ Embora o paciente possa estar temeroso
com o exame, nada ajuda mais a diminuir a
ansiedade que o contato corporal aplicado de
maneira correta pelo médico;
◇ Imposição das mãos – crença de cura
“medicus” = dedo médio (Volgyesi, 1948);
◇ Embora não se acredite mais nas
propriedades mágicas de cura da “mão
apostólica” - realidade psicológica ainda
funciona em muitas pessoas;
◇ Desamparo, ansiedade e a necessidade de
ser cuidado, mobilizados pela regressão da
doença – indivíduo mais inclinado a perceber o
contato de quem lhe presta cuidado como
benéfica e aliviadora
◇ Inconscientemente , mão do médico e seu
contato – mão todo-poderosa;
◇ Nem todas formas de contato físico ajudarão
a aliviar a ansiedade do paciente;
◇ Manipulação insegura, descuidada ou
desconsiderada tende a aumentar a ansiedade;
◇ Manuseio calmo, seguro e conhecedor do
médico pode, com frequência, ocasionar
espantoso alívio da ansiedade;
◇ A melhor maneira de iniciar o contato físico
com o paciente é apanhandoa mão do paciente
na sua e tomando-lhe o pulso;
◇ Enquanto o médico realiza o exame, o
paciente geralmente seguirá atentamente os
movimentos, expressões e gestos dele;
◇ Busca de pistas para a gravidade do que ele
encontra;
◇ Aperfeiçoar a disciplina de manter um rosto
impassível durante o exame;
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◇ Se a entrevista deixou claro qual o órgão ou
parte do corpo mais preocupa o paciente –
médico deve realizar exame mais meticuloso,
ainda que ache improvável encontrar alteração
(levar a queixa a sério);
◇ Exame cuidadoso não é exame excessivo;
◇ Lidar com questionamentos ansiosos;
◇ Tranquilizar o paciente assim que possível;
◇ Explicar cada etapa do exame;
◇ Falar antecipadamente sobre procedimentos
que causem dor ou desconforto;
◇ Ser honesto aumenta a confiança no médico;
◇ Consideração pelas sensibilidades gerais e
individuais do paciente;
◇ Cuidado especial ao examinar seios, órgãos
sexuais e área anorretal;
◇ Muitos pacientes têm receio de exames de
olhos e faringe.
Cuidad� co� aut�-estim� d� pacient�:
◇ Vergonha – sentimentos de humilhação;
◇ Redução da auto-estima do paciente –
sintomas depressivos;
◇ Rancor difícil de reconciliar em relação ao
médico – impedimento permanente de relação
satisfatória;
◇ Não compartilhar da vergonha e timidez do
paciente;
◇ Não alimentar falsa idéia de vergonhosidade
da situação;
◇ Compreensão empática da situação do
paciente;
◇ Abordagem direta, concreta e profissional
tendem a aliviar o paciente;
◇ Aparências ou odores associados com a
situação do paciente podem evocar
repugnância ou nojo;
◇ Ocorrência é baixa mas a preocupação do
paciente em causá-la pode estar presente com
frequência;
◇ Toque é importante.
Fatore� qu� perturba� � cooperaçã�:
◇ Limitações causadas pela doença;
◇ Condição psíquica pode limitar a execução
do exame;
◇ Buscar ajuda de outros profissionais;
◇ Ouvir e incentivar pacientes que se recusem;
◇ Recusa total ao exame: distúrbios psicóticos.
�ame� complementare�:
◇ Avaliar necessidade;
◇ Decisão médica;
◇ Entender a necessidade do paciente;
◇ Explicar a indicação e consequências.
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Dor � doença� crônica�
Compreensã� � manej�
O paciente procura ajuda médica quando
passa por momentos desagradáveis em decor-
rencia de problemas de saúde.
Saúde: estado de silêncio do organismo,
nada se sente, nada se percebe e tudo funciona
como o desejado.
Com o corpo em silêncio esquecemos dele e
de seus limites.
A doença expõe fragilidade, vulnerabilidades
e o trás a tona a mortalidade.
Reações diante da doença são distintas: a
doença é crônica ou aguda, o paciente é jovem
ou idoso, como foram experiências prévias com
profissionais de saúde. A história de vida de
cada indivíduo também influencia.
Reação psicológica que precisa ser cuidada,
sofrimento real para o paciente. Muitas vezes
não recebe a devida atenção.
Doença� aguda�
Uma internação normalmente tem grande
impacto psicológico. A pessoa é tirada de seu
ambiente, passa a ter rotinas e normas nada
individualizadas.
O indivíduo é monitorado a todo momento
por pessoas desconhecidas.
Oito categorias de estresse psicológico:
1. Ameaça básica à integridade narcísica;
2. Ansiedade de separação;
3. Medo de estranhos;
4. Culpa e medo de retaliação;
5. Medo da perda do controle;
6. Perda de amor e aprovação;
7. Meda de perda de, ou dano a, partes do
corpo;
8. O medo da morte, da dor.
Reaçõe� d� ajustament�
É a reação de cada paciente diante de todo
esse estresse, que podem ter sintomas e
durações variadas.
Alguma� característica� comun�:
Regressão
O impacto da doença, aliado aos cuidados
recebidos na internação favorecem um
afrouxamento de suas funções e atitudes
adultas. Relação médico paciente assimétrica
aos moldes da relação parental. Aspectos
infantis do paciente afloram. Permite ao
paciente aceitar ser cuidado pela equipe.
Se tiver dificuldades em regredir:Não aceitar
tratamento, não aceitar estar doente,
abandonar o hospital.
Negação
Fases iniciais da doença, recurso para evitar
sofrimento e para não se sentir sob ameaça.
Pensa que os exames estão errados, não
acredita no que é dito pela equipe. Insistir em
manter antigos hábitos, não tomar medicação.
Piora dos sintomas – confronto com a negação.
Mecanismos precisam ser respeitados.
A fase de negação pode ser sucedida por
uma fase de raiva, evitando a tristeza e
atribuindo ao exterior a causa de seu
sofrimento (médicos e enfermeiros).
Depressão
A tristeza, desesperança e preocupação são
sentimentos esperados em qualquer paciente
que enfrenta uma doença grave e uma
internação. Não confundir com quadros
depressivos.
Dor
Sempre uma experiência subjetiva: relação
entre lesão tecidual e dor não é uniforme.
Somado a isso, sempre tem um componente
psíquico modulado pela cultura, história,
contexto de vida, aprendizagem, personalidade
e estado emocional de cada indivíduo.
Estratégias psicológicas para o tratamento
combinado da dor são cada vez mais utilizadas.
Frequentemente, pacientes com dor não
recebem tratamento adequado: temores rela-
cionados a hiperalgesia, overdose, tolerância e
dependência. Em contrapartida, há casos de
uso indevido de analgésicos.
Cirurgia�
Certo grau de preocupação é esperado.
Fantasias sobre dores do pós-operatório e
morte. Fornecer informações sobre o
procedimento, recuperação e riscos costumam
tranquilizar.
Momentos de tristeza são comuns (balanço
da vida).
Período mais difícil: UTI. Mais debilitado e
dependente. Alta da UTI: sinal de melhora,
entretanto confrontação com nova condição e
possíveis limitações do procedimento cirúrgico.
Qualidade de vida, reintegração familiar e social
além do êxito cirúrgico.
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Transplante�
Estado de saúde física bastante compro-
metido. Longo tratamento médico que
provocou mudanças psicológicas nele e na sua
família.
Poderíamos esperar altos níveis de
depressão e ansiedade, mas são pacientes que
já passaram por diversas adaptações
psicológicas. Ter suporte social é fundamental
para o bem-estar psicológico após o
transplante.
Quando a espera por transplante é muito
longa: sentimentos de abandono, solidão e
desconfiança. Após o transplante: euforia,
instabilidade emocional, balanço da vida.
Hemodiális�
Há algumas décadas insuficiência renal
crônica = morte. Hoje, transplante e diálise
melhoram o prognóstico. Experiência da diálise:
2-3 vezes na semana paciente depende de uma
máquina e de uma equipe médica para viver.
Dificuldades profissionais, queda de
rendimentos, prejuízo das capacidades, perda
do interesse sexual, medo da morte e restrições
dietéticas e hídricas. Sintomas depressivos
como parte do processo de adaptação. A
personalidade do paciente influencia muito a
reação à doença.
Oncologi�
Muitas vezes o tratamento oncológico
necessita de acompanhamento psicológico e
psiquiátrico.
O diagnóstico por si só já é um fator
estressante: morte iminente. Medo do sofri-
mento e da morte, diversas reações
emocionais.
Permeado de incertezas, que podem
estimular o paciente a repensar seus valores e o
sentido de sua existência.
As formas de enfrentamento de toda
situação dependerão de recursos médicos,
tecnológicos e psicológicos disponíveis a cada
paciente.
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Relaçã� médic� � pacient� e� estudante�
d� medicin�
O encontro com o paciente possui várias
partes: anamnese, diagnóstico, evolução,
tratamento e prognóstico. Mas outras partes
são esquecidas, como a relação médico-
-paciente e o saber escutar.
Normalmente o paciente chega em situação
de desamparo e incerteza. Cabe ao médico
minimizar o desconforto e possibilitar o início
de um vínculo, uma aliança de trabalho.
Vários fatores podem auxiliar:
◇ Respeito ao horário;
◇ Respeito à privacidade;
◇ Ambiente confortável;
◇ Isolamento acústico;
◇ Interesse;
◇ Tempo disponível para a consulta;
◇ Disposição para ouvir;
◇ Ética profissional;
◇ Sigilo;
◇ Humildade;
◇ Distanciamento de preconceitos;
◇ Respeito ao paciente.
Existe a ideia do médico ideal: prático,
amistoso, paciente e discreto. Sempre tentamos
ser o melhorpossível naquele momento, sem
distanciar-se, mas sem ser o ideal.
Em geral, os pacientes apresentam-se com
aspecto de regressão e dependência.
A relação é desigual, o médico, em geral,
possui mais informações acerca da saúde. O
acesso disseminado à informação, pode levar a
aspectos positivos, como o compartilhamento
de decisões, e negativos, como o acesso a
informações erradas e/ou distorcidas. A
assimetria não deve ser usada em benefício
próprio.
Permitir a regressão do paciente, sem o fazer
ou tirar proveito, como vangloriar-se, contar
intimidades dos doentes, submetê-los a
situações constrangedoras ou divulgar identi-
dade de pacientes famosos.
Transferênci�
Reedição de experiências psíquicas prévias
e que se apresentam como atuais e são
revividas com a pessoa do médico. Presença de
elementos infantis inconscientes interferem na
atitude do paciente para com o médico.
◇ Fragilidade;
◇ Expectativa de cura;
◇ Transferência negativa e positiva.
Transferênci� p�itiv�
Ajudam o paciente a vincular-se com o
médico no início do tratamento, permitindo
uma sensação de segurança e até certa
idealização. É benéfica até certo ponto (estar
em boas mãos, diminui incertezas), mas quando
excessiva leva a frustração, gera dependência e
hostilidade baseada em moldes infantis.
Aliar-se aos aspectos adultos do paciente
Atenção:
◇ Erotização da relação;
◇ Conflitos infantis mascaram uma
autêntica paixão;
◇ Médico atento para não se envolver.
Transferênci� negativ�
Atitude hostil do paciente, seja ela aberta
(raiva, desconfiança, agressividade e violência)
ou velada (comentários, atrasos, queixas de
ineficácia, esquecimentos).
O médico pode estar representando figuras
negativas ligadas à experiência de sofrimento.
Não se identificar com o papel que está sendo
transferido, não agir de maneira negativa em
resposta.
Sentiment� d� médic�
Personalidade do paciente x personalidade
do médico = funcionamento da dupla.
A habilidade de lidar com dor, frustração,
tristeza, cansaço, etc é necessário para o
médico. Devemos ter a compreensão de nós
mesmos. Para se colocar no papel do paciente é
preciso examinar seus próprios sentimentos.
Rigidez e distanciamento são uma defesa de
sentimentos que assustam e geram incertezas e
dúvidas. Deve-se acompanhar de perto as
situações não resolvidas ou não entendidas.
Devemos suportar a ansiedade gerada pelo não
saber ou não resolver, sem abandonar o
paciente. Ter disposição e tempo para ouvir até
aquele que não transmite com clareza o que
sente.
A regressão do paciente estimula o médico a
tratá-lo de maneira infantil. Mas, mesmo
regredido, o paciente não deve ser tratado
como uma criança. O médico precisa conversar
com os aspectos adultos do paciente.
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Contratransferênci�
Respostas emocionais específicas desperta-
das no terapeuta pelo seu paciente
especificamente. Ajuda a compreender os
sentimentos do paciente, mas pode se tornar
um obstáculo.
O médico deve diferenciar sentimentos
despertados pelo paciente do próprios
sentimentos. Deve também diferenciar a
contratransferência útil para o trabalho da
perturbadora.
Perturbador� o� patológic�
O médico precisa do paciente para satisfazer
necessidades de amor, aprovação, controle,
sedução, podendo chegar a uma confusão em
que as funções se misturam.
O médico deve ter uma vida pessoal
gratificante, deixando para o exercício da
medicina apenas a gratificação profissional,
acadêmica e financeira.
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