Manual de Endocrinologia (MedBo - R

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MANFESTAÇÕES CLÍNICAS:
● PERDA DE PESO OU SINDROME CONSUPTIVA: Uma perda de
peso involuntária significativa pode constituir um anunciador de doença
sistêmica subjacente.
A história médica de rotina
deve incluir sempre uma
indagação acerca de mudanças
no peso. As flutuações rápidas do
peso no transcorrer de alguns dias
sugerem perda ou ganho de
líquidos, enquanto as mudanças a
longo prazo costumam envolver
uma perda de massa tecidual. A
perda de 5% do peso corporal
durante 6 a 12 meses deve levar à
realização de uma avaliação
adicional. A perda de peso gradual
é fisiológica em pessoas com mais
de 80 anos, mas esse grupo
demográfico também tem alto
risco de doença maligna ou de
outras doenças graves.
ETIOLOGIA: As causas
principais da perda de peso
involuntária podem ser classificadas em quatro categorias:
1. Neoplasias malignas,
2. Doenças crônicas inflamatórias ou infecciosas,
3. Distúrbios metabólicos, ou
4. Transtornos psiquiátricos
 
 
 
Nas pessoas mais velhas, as causas mais comuns da perda de peso são a
depressão, o câncer e a doença GI benigna. Os cânceres pulmonares e GI
são as doenças malignas mais comuns nos pacientes com perda de peso. Em
indivíduos mais jovens, devem ser considerados o diabetes melito, o
hipertireoidismo, a anorexia nervosa e a infecção, especialmente pelo HIV.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: é importante confirmar que de fato ocorreu a
perda de peso.
A história deve incluir perguntas sobre febre, dor, falta de ar ou tosse,
palpitações e evidência de doença neurológica. Deve ser obtida uma história
de sintomas GI, como dificuldade de comer, disgeusia, disfagia, anorexia,
náuseas e mudança nos hábitos intestinais. Ê necessário rever história de
viagem, consumo de cigarro, álcool e medicações, devendo os pacientes ser
interrogados acerca de
enfermidade ou cirurgia anterior
assim como de doenças em
membros da família. Os fatores
de risco para HIV devem ser
determinados. Devem ser
analisados sinais de depressão,
evidência de demência e fatores
sociais, incluindo isolamento,
solidão e problemas financeiros que possam afetar a ingestão de alimentos.
O exame físíco deve começar com a determinação do peso e a
documentação dos sinais vitais. A pele deve ser examinada para possível
presença de palidez, icterícia, turgor, cicatrizes cirúrgicas e estigmas de
doença sistêmica. Deve ser feita uma avaliação para candidiase oral, doença
dentária, aumento de volume da tireoide e adenopatia, bem como para
anormalidades respiratórias, cardíacas ou abdominais.
Os homens devem ser submetidos a exame retal que inclua a próstata;
as mulheres devem fazer um exame pélvico; e ambos precisam realizar
exames de fezes para sangue oculto. O exame neurológico deve abranger a
avaliação do estado mental e uma triagem para depressão.
O tratamento apropriado basear-se na causa subjacente da perda de
peso. Se não for encontrada uma etiologia para a perda de peso (redução
ponderal),será muito mais razoável o acompanhamento clínico minucioso do
que a realização persistente de testes às cegas. A ausência de exames
laboratoriais anormais é um sinal prognóstico favorável.
 
 
● TRASTORNOS ALIMENTARES: Os transtornos alimentares
geralmente apresentam as suas primeiras manifestações na infância e na
adolescência.
De uma maneira geral, as alterações do comportamento alimentar neste
período se dividem em dois grupos:
 
Primeiramente, aqueles transtornos que ocorrem precocemente na
infância e que representam alterações da relação da criança com a
alimentação. Estas condições parecem não estar associadas a uma
preocupação excessiva com o peso e/ou a forma corporal, mas podem
interferir com o desenvolvimento infantil. Aqui encontramos o transtorno da
alimentação da primeira infância, a pica e o transtorno de ruminação.
O segundo grupo de transtornos tem o seu aparecimento mais tardio e é
constituído pelos transtornos alimentares propriamente ditos: a anorexia
nervosa e a bulimia nervosa.
O modelo etiológico mais aceito atualmente para explicar a gênese e a
manutenção dos transtornos alimentares é o modelo multifatorial que baseia-
se na hipótese de que vários fatores biológicos, psicológicos e sociais estejam
envolvidos, interrelacionando-se.
PICA - Transtorno da alimentação da primeira infância: É a ingestão
persistente de substâncias não nutritivas, inadequadas para o
desenvolvimento infantil e que não fazem parte de uma prática aceita
culturalmente. As substâncias mais freqüentemente consumidas são: terra,
barro, cabelo, alimentos crus, cinzas de cigarro e fezes de animais. Atrasos no
desenvolvimento, retardo mental e história familiar de pica são condições que
podem estar associadas. Várias complicações clínicas podem ocorrer,
principalmente relacionadas com o sistema digestivo e com intoxicações
ocasionais, dependendo do agente ingerido.
Inicia-se antes da idade de seis anos. Os sintomas parecem não ser
devidos a nenhuma condição médica geral, a um outro transtorno psiquiátrico
ou à falta de alimentos. O objetivo principal do tratamento é a melhora do
estado nutricional do paciente. Deve-se proceder uma avaliação dos pais e de
fatores psicossociais que estejam contribuindo para o desenvolvimento e a
manutenção do problema.
Transtorno de ruminação: Inclui episódios de regurgitação (ou
"remastigação) repetidos que não podem ser explicados por nenhuma
condição médica. As principais complicações médicas podem ser desnutrição,
perda de peso, alterações do equilíbrio hidroeletrolítico, desidratação e
morte. O tratamento envolve o acompanhamento clínico das complicações e
tratamento comportamental.
 
Anorexia nervosa (AN): Apesar de cerca de 45% das crianças de ambos os
sexos em idade escolar quererem ser mais magras e 37% tentarem perder
peso, somente uma pequena proporção delas desenvolvem um transtorno
alimentar.
A AN ocorre predominantemente em mulheres jovens, com uma
prevalência pontual de 0,28% e taxas de prevalência ao longo da vida
oscilando entre 0,3% e 3,7%. Existem dois picos de incidência: aos 14 e aos
17 anos. Evidências sugerem que fatores psicossociais desempenham um
importante papel na distribuição dos transtornos alimentares. A influência da
"cultura do corpo" e da pressão para a magreza que as mulheres sofrem nas
sociedades ocidentais (especialmente as adolescentes) parece estar
associada com o desencadeamento de comportamentos anoréticos.
Na sua forma típica, a AN se inicia geralmente na infância ou na
adolescência. O início é marcado por uma restrição dietética progressiva com
a eliminação de alimentos considerados "engordantes", como os carboidratos.
As pacientes passam a apresentar certa insatisfação com os seus corpos
assim como passam a se sentir obesas apesar de muitas vezes se
encontrarem até emaciadas (alteração da imagem corporal). O medo de
engordar é uma característica essencial, servindo muitas vezes como um
diferencial para outros tipos de anorexia secundárias a doenças clínicas ou
psiquiátricas. Gradativamente, as pacientes passam a viver exclusivamente
em função da dieta, da comida, do peso e da forma corporal, restringindo seu
campo de interesses e levando ao gradativo isolamento social. O curso da
doença é caracterizado por uma perda de peso progressiva e continuada. O
padrão alimentar vai se tornando cada vez mais secreto e muitas vezes até
assumindo características ritualizadas e bizarras.
Segundo o sistema classificatório da última edição do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV2), existem dois tipos de
apresentação clínica da doença: no primeiro, as pacientes apenas empregam
comportamentos restritivos associados à dieta ("tipo restritivo"); no outro grupo
("tipo purgativo") ocorrem episódios de compulsão alimentar e/ou
comportamentos mais perigosos, como os vômitos auto-induzidos, o abuso de
laxativos e de diuréticos. A classificação dos transtornos mentais e do
comportamento da Classificação Internacional de Doenças ¾ 10ª Edição (CID-
103) já nãodistingue tipos de anorexia e, portanto, pacientes anoréticas que
apresentam episódios bulímicos podem receber os dois diagnósticos: anorexia
e bulimia.
A prática de exercícios físicos é freqüente, sendo que as pacientes
chegam a realizar exercícios físicos extenuantes com o objetivo de queimar
calorias e perder peso. Há uma ausência completa de inquietação com sua
condição física com negação dos riscos.
Várias complicações médicas podem surgir em decorrência da
desnutrição e dos comportamentos purgativos, tais como anemia, alterações
endócrinas, osteoporose e alterações hidroeletrolíticas (especialmente
hipocalemia, que pode levar a arritmia cardíaca e morte súbita), dentre outras.
A associação dos transtornos alimentares com outros quadros psiquiátricos é
bastante freqüente, especialmente com transtornos do humor, transtornos de
ansiedade e/ou transtorno de personalidade, mesclando os seus sintomas com
os da condição básica e complicando a evolução clínica.
As mais freqüentes razões dadas para a recusa alimentar, além do
medo de engordar ou do desejo de emagrecer, costumam ser: náuseas, dor
abdominal, sensação de plenitude, perda de apetite ou incapacidade para
engolir. A AN pode se instalar de forma aguda (com sintomas obsessivo-
compulsivos), podendo existir uma associação com transtornos
neuropsiquiátricos auto-imunes desencadeados por infecções estreptocócicas
na infância.
O diagnóstico diferencial deve ser feito tanto com doenças físicas como
psiquiátricas que podem cursar com anorexia e emagrecimento. No entanto,
quando a causa da anorexia e do emagrecimento é uma doença clínica, a
pessoa não apresenta as alterações da imagem corporal e o medo de ganhar
peso presentes nas pacientes com AN. Outro diagnóstico diferencial
importante e por vezes difícil é com a BN, comentado mais adiante.
Devido a sua etiologia multifatorial, a AN é considerada uma condição
de difícil tratamento. A integração das abordagens médica, psicológica e
nutricional é a base da terapêutica. A constituição de uma equipe
multiprofissional é fundamental para o sucesso terapêutico e os profissionais
envolvidos devem trabalhar de forma integrada.
TRATAMENT,O: A internação hospitalar deve ser considerada para as
pacientes com peso corporal abaixo de 75% do mínimo ideal, quando estão
perdendo peso rapidamente ou quando se faz necessária uma monitorização
adequada das suas condições clínicas.
O tratamento ambulatorial deve ser indicado quando a paciente tem um
bom suporte social, não está perdendo peso rapidamente, encontra-se
metabolicamente estável e não apresenta os critérios de gravidade.
Apesar de não existir um agente farmacológico específico para a AN,
vários medicamentos têm se mostrado úteis. O uso de antidepressivos ou
ansiolíticos pode ser adequado em pacientes que desenvolvem uma
comorbidade psiquiátrica associada. Os agentes inibidores da recaptação da
serotonina (ISRS) parecem mais seguros. A psicoterapia em suas diversas
modalidades (cognitivo-comportamental, interpessoal e a terapia de família)
ainda é um dos pilares centrais do tratamento.
Bulimia nervosa (BN): A BN é extremamente rara antes dos 12 anos. O
transtorno é característico das mulheres jovens e adolescentes, com
prevalência de 1,1% a 4,2% neste grupo. Fatores de ordem biopsicossocial se
encontram relacionados com sua etiologia. O episódio de compulsão alimentar
é o sintoma principal e costuma surgir no decorrer de uma dieta para
emagrecer. No início, pode se achar relacionado à fome, mas posteriormente,
quando o ciclo compulsão alimentar-purgação já está instalado, ocorre em
todo tipo de situação que gera sentimentos negativos (frustração, tristeza,
ansiedade, tédio, solidão). Inclui um aspecto comportamental objetivo que
seria comer uma quantidade de comida considerada exagerada se comparada
ao que uma pessoa comeria em condições normais; e um componente
subjetivo que é a sensação de total falta de controle sobre o seu próprio
comportamento. Estes episódios ocorrem às escondidas na grande maioria
das vezes e são acompanhados de sentimentos de intensa vergonha, culpa e
desejos de autopunição.
O vômito auto-induzido ocorre em cerca de 90% dos casos, sendo
portanto o principal método compensatório utilizado. O efeito imediato
provocado pelo vômito é o alívio do desconforto físico secundário à
hiperalimentação e principalmente a redução do medo de ganhar peso. A sua
freqüência é variável, podendo ser de um até 10 ou mais episódios por dia,
nos casos mais graves. No começo, a paciente necessita de manobras para
induzir o vômito, como a introdução do dedo ou algum objeto na garganta.
Algumas bulímicas mais graves, com vários episódios de vômitos por dia,
podem apresentar até ulcerações no dorso da mão pela uso da mesma para
induzir a emese, o que se chama de sinal de Russell. Com a evolução do
transtorno, a paciente aprende a vomitar sem necessitar mais de estimulação
mecânica.
As complicações clínicas são decorrentes principalmente das manobras
compensatórias para perda de peso: erosão dos dentes, alargamento das
parótidas, esofagites, hipopotassemia e alterações cardiovasculares, dentre
outras. Como na AN, parece haver uma ocorrência aumentada de transtornos
do humor e de transtornos de ansiedade em pacientes com BN. Assim, um
grande número de pacientes com BN (46% a 89%) evidencia um transtorno
depressivo associado em algum momento de sua evolução clínica. Particular
atenção deve ser dada a ocorrência de transtornos de personalidade e de
abuso de substâncias no diagnóstico das pacientes com BN. O abuso de
álcool e de psicoestimulantes são descritos, mas também podemos encontrar
o abuso múltiplo de substâncias.
A bulimia é um diagnóstico diferencial da AN. Diferente da AN do tipo
purgativo, na BN as pacientes conseguem manter o peso dentro do limiar de
normalidade na maioria dos casos (cerca de 70%) ou, discretamente abaixo
deste (15%), sendo que as pacientes restantes podem estar até acima do
peso (15%).
Como na AN, o tratamento da BN deve ser conduzido por uma equipe
multiprofissional. A necessidade de internação hospitalar nos casos de BN
está relacionada com a presença de complicações médico-psiquiátricas, de
ciclos incoercíveis de compulsão alimentar-vômitos, de abuso de laxativos e/ou
outras drogas e de outros comportamentos de risco. Na maioria das vezes,
entretanto, o tratamento da BN é extra-hospitalar, devendo-se tentar um
período inicial de abordagens como a psicoterapia cognitivo-comportamental,
o aconselhamento nutricional e o uso de psicofármacos, o que pode conduzir a
uma melhora das pacientes.
Os estudos utilizando a fluoxetina no controle dos episódios de
compulsão alimentar têm gerado um grande entusiasmo em relação à eficácia
destes agentes no tratamento da BN, muito embora pareça improvável que
todos os pacientes possam permanecer totalmente livres dos episódios de
compulsão alimentar. A fluoxetina parece indicada em doses mais altas na BN
(60 mg por dia em adultos).
O transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP): Os pacientes com
o transtorno apresentam os episódios de compulsão alimentar, mas não
utilizam as medidas extremas para evitar o ganho de peso como pessoas com
BN. A maioria dos pacientes com o transtorno é obesa. A sua prevalência na
população em geral é em torno de 2%. Pessoas com TCAP diferem das
obesas sem TCAP no que se refere à gravidade da psicopatologia, ao início
mais precoce da obesidade, à maior gravidade da obesidade e à má resposta
aos regimes de tratamento, podendo estar associado a obesidade em
adolescentes. Berkowitz et al relataram que 30% de um grupo de adolescentes
obesas que procurou tratamento para emagrecer apresentava compulsão
alimentar. O tratamento do TCAP deve envolver uma orientação dietética
adequada com refeições regulares, psicoterapia cognitivo-comportamental, o
uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina ¾ ISRS (fluoxetina,
fluvoxamina e sertralina) ou o uso de agentes que se encontram em fase inicial
de avaliação como a sibutramina e o topiramato.CAPITULO 2:
TIREOIDE
Situada na laringe, em ambos os lados da traquéia e na sua parte
anterior, secreta tiroxina (tetraiodotironina) e a triiodotironina, comumente
denominados T4 e T3, aumentando o metabolismo do organismo. É
constituída por numerosos folículos fechados, repletos de uma substância
secretora, denominada colóide, e revestidos por células epiteliais cúbicas, que
secretam seus produtos no interior dos folículos. O principal componente do
colóide é uma grande glicoproteína, a tireoglobulina, que contém os hormônios
tireóideos em sua molécula. Após a secreção ter alcançado o interior do
folículo, ela deve ser reabsorvida, através do epitélio folicular para o sangue,
podendo atuar no organismo. A tireóide possui um fluxo sanguíneo que
corresponde à cerca de cinco vezes o peso da glândula por minuto; trata-se,
portanto, de um suprimento sanguíneo tão rico quanto o observado em
qualquer outra área do organismo, com a possível exceção do córtex supra-
renal.
A tireóide também secreta calcitonina, um importante hormônio
relacionado ao metabolismo do cálcio, reduzindo a atividade osteoclastica e
assim diminuindo a calcemia, de forma antagônica ao paratormônio.
A falta completa de secreção da tireóide provoca, em geral, queda do
metabolismo basal de cerca de 40% abaixo do normal, enquanto excessos
extremos de secreção da glândula podem causar elevação do metabolismo
basal de até 60 a 100% acima dos valores normais.
A secreção da tireóide é controlada primariamente pelo hormônio tíreo-
estimulante (TSH), secretado pelo lobo anterior da hipófise.
 
FORMAÇÃO E SECREÇÃO: Cerca de 90% do hormônio secretado pela
glândula tireóide consistem em tiroxina, e 10% em triiodotironina. Todavia, a
maior parte da tiroxina é eventualmente convertida em triiodotironina nos
tecidos, de modo que ambos os hormônios são importantes do ponto de vista
funcional. As funções desses dois hormônios são qualitativamente idênticas,
porém eles diferem na rapidez e intensidade de sua ação. A triiodotironina é
cerca de quatro vezes mais potente que a tiroxina, mas corre em quantidades
bem menores na circulação sanguínea e persiste por período de tempo bem
menor que a tiroxina.
 
IODO E TIROXINA: Para a síntese de quantidades normais de tiroxina, são
necessários cerca de 50 mg de iodo na dieta por ano, na forma de iodetos, ou
aproximadamente 7 mg/semana. Para evitar qualquer deficiência de iodo, o sal
comum é iodado mediante a adição
de uma parte de iodeto de sódio para cada 100.000 partes de cloreto de sódio.
Destino dos iodetos ingeridos. Os iodetos ingeridos por via oral são
absorvidos pelo tubo gastrintestinal e passam para o sangue de modo
aproximadamente igual ao dos cloretos. Todavia, a maior parte é rápidamente
excretada pelos rins, enquanto apenas cerca de um quinto é
seletivamente removido da circulação pelas células da tireóide e utilizado na
síntese dos hormônios tireóideos.
A BOMBA DO IODETO (CAPTAÇÃO DE IOOETO): a primeira etapa da
síntese dos hormônios tireóideos consiste no transporte dos iodetos do líquido
extracelular para as células glandulares e os folículos da tireóide. A membrana
basal da célula tireóidea tem capacidade específica de bombear ativamente o
iodeto para o interior da célula.
Esse processo é denominado captação de iodeto. Na glândula normal,
a bomba de iodeto concentra o iodeto por cerca de 30 vezes sua concentração
no sangue.
Cada molécula de tireoglobulina contém 140 resíduos de tirosina, que
constituem os principais substratos que se combinam com o iodo para formar
os hormônios tireóideos. Esses hormônios são formados no interior da
molécula de tireoglobulina.
Em outras palavras, a tiroxina e a triiodotironina formadas a partir do
aminoácido tirosina permanecem como parte da molécula de tireoglobulina
durante a síntese dos hormônios tireóideos, e até mesmo posteriormente como
hormônios armazenados no colóide folicular.
Além de secretar a tireoglobulina, as células glandulares também
processam o iodo e fornecem as enzimas e outras substâncias necessárias
para a síntese dos hormônios tireóideos.
Oxidação do íon iodeto. A primeira etapa essencial na síntese dos
hormônios tireóideos consiste na conversão dos íons iodeto em uma forma
oxidada de iodo, quer como iodo
nascente (Iº) ou como I3-, que é capaz de se combinar diretamente com o
aminoácido tirosina.
Essa oxidação do iodo é promovida pela enzima PEROXIDASE e seu
peróxido de hidrogênio acompanhante, que constituem, assim, um poderoso
sistema capaz de oxidar os iodetos. A peroxidase localiza-se na membrana
apical da célula ou fixa-se a ela, fornecendo, assim, o iodo oxidado
exatamente no ponto da célula onde surge à molécula de tireoglobulina a partir
do aparelho de Golgi e, daí, através da membrana, para o interior do colóide
armazenado. Na ausência hereditária desse sistema de peroxidase, ou nos
casos em que ocorre bloqueio desse sistema, a velocidade de formação dos
hormônios tireóideos cai a zero.
A ligação do iodo à molécula de tireoglobulina é denominada
organificação da tireoglobulina. O iodo oxidado, mesmo na forma molecular,
liga-se de modo direto. porém lentamente, ao aminoácido tirosina; todavia, nas
células da tireóide, o iodo oxidado está associado à enzima iodinase, que
desencadeia o processo em segundos ou minutos. Por conseguinte, à medida
que a molécula de tireoglobulina é liberada do aparelho de Golgi ou à medida
que ela é secretada através da membrana da célula apical para o folículo, o
iodo liga-se quase tão rapidamente a cerca de um sexto dos aminoácidos
tirosina existentes na molécula de tireoglobulina.
A tirosina é inicialmente iodetada a monoiodotirosina e, em seguida, a
diiodotirosina.
A seguir, dentro de poucos minutos, de algumas horas e até mesmo de
alguns dias, quantidades cada vez maiores de resíduos de diiodotirosina
acoplam-se entre si (embora se desconheça o mecanismo desse
acoplamento). O produto da reação de acoplamento é a molécula de tiroxina,
que também permanece como parte da molécula de tireoglobulina. Por outro
lado, uma molécula de monoiodotirosina acopla-se a uma molécula de
diiodotirosina, formando triiodotironina.
 
ARMAZENAMENTO DA TIREOGLOBULINA: Uma vez ocorrida a síntese dos
hormônios tireóideos, cada molécula de tireoglobulina contém 1 a 3 moléculas
de tiroxina e, em média, 1 molécula de triiodotironina para cada 10 moléculas
de tiroxina. E nessa forma que os hormônios tireóideos são armazenados nos
folículos em quantidades suficientes para atender às necessidades normais de
hormônios tireóideos do organismo por um período de 2 a 3 meses. Por
conseguinte, mesmo nos casos em que a síntese de hormônios tireóideos
cessa por completo, os efeitos da deficiência
podem não ser observados por vários meses.
 
LIBERAÇÃO DE T3 E T4 DA TIREOIDE: A própria tireoglobulina não é
liberada no sangue circulante, em quantidades detectáveis; com efeito, a
tiroxina e a triiodotironina são inicialmente clivadas da molécula de
tireoglobulina, sendo os hormônios livres liberados a seguir. Esse processo
ocorre da seguinte maneira: A superfície apical da célula tireóidea emite
extensões em forma de pseudópodos, que se fecham em torno de pequenas
porções de colóide, formando vesículas pinocíticas. A seguir, os lisossomas
fundem-se imediatamente com essas vesículas, formando vesículas digestivas
que contém as enzimas digestivas dos lisossomas misturadas com o colóide.
Dentre essas enzimas, as proteinases digerem as moléculas de tireoglobulina
e liberam tiroxina e triiodotironina, que, então, difundem-se através da base da
célula tireóidea para os capilares circundantes. Assim, os hormônios tireóideos
são liberados no sangue.
Cerca de 75% da tirosina iodetada na tireoglobulina nunca se
transformam em hormônios tireóideos, mas permanecem na forma de
monoiodotirosina ou diiodotirosina. Durante o processo de digestão da
molécula de tireoglobulina para a liberação da tiroxina e da triiodotironina,
essas tirosinas iodetadas também são liberadas das células tireóideas.
Todavia, não são secretadas nosangue. Com efeito, o iodo é clivado pela
enzima desiodinase,
que torna a maior parte desse iodo disponível para reciclagem no interior da
glândula, visando a síntese de quantidades adicionais de hormônios
tireóideos. Na ausência congênita da enzima desiodinase, o indivíduo fica
quase sempre deficiente em iodo, devido à falta desse processo de
reciclagem.
 
Mais de 90% do hormônio tireóideo liberado pela glândula tireóide
consistem normalmente em tiroxina, enquanto um pouco menos de 10% são
representados pela triiodotironina. Todavia, nos poucos dias que se seguem,
enquanto esses hormônios entram em contato com os tecidos alvo, a maior
parte da tiroxina é lentamente desiodetada para formar quantidades adicionais
de triiodotironina. Por conseguinte, o hormônio finalmente liberado e utilizado
pelos tecidos consiste sobretudo em triiodotironina, perfazendo um total de
cerca de 35 μg de triiodotironina por dia. (Diariamente, formam-se também 35
μg de triiodotironina reversa mediante a remoção de um dos iodos da tiroxina
próximo à extremidade carboxila. Todavia, a triiodotironina reversa é quase
totalmente inativa e é eventualmente destruída.)
 
TRANSPORTE DA T4 E DA T3 PARA OS TECIDOS: Ao serem liberadas no
sangue, toda a tiroxina e a triiodotironina, à exceção de uma quantidade
diminuta, combinam-se imediatamente a várias proteínas plasmáticas. Os
hormônios ligam-se aproximadamente da seguinte maneira: 80% à globulina
de ligação da tiroxina; 10 a 15% ã pré-albumina de ligação da tiroxina; e o
restante à albumina. A quantidade de globulina de ligação da tiroxina no
sangue é de apenas 1 a 1,5 mg/dl de plasma, mas sua afinidade pelos
hormônios tireóideos é tão grande que essa proteína fixa a maior parte dos
hormônios. Sua afinidade de ligação (bem como a das outras proteínas
plasmáticas) é mais de seis vezes maior para a tiroxina do que para a
triiodotironina. Essa diferença, somada ao fato de a concentração plasmática
de tiroxina ser consideravelmente maior do que a triiodotironina, faz com que a
quantidade total de tiroxina ligada ã proteína seja cerca de 60 vezes maior do
que a da triiodotironina ligada à proteína.
 
Liberação lenta da tiroxina e da triiodotironina nas células teciduais:
Devido à afinidade muito elevada das proteínas plasmáticas de ligação pelos
hormônios tireóideos, essas substâncias, em particular a tiroxina, são liberadas
apenas muito lentamente para as células teciduais. Metade da tiroxina no
sangue circulante é liberada para as células teciduais aproximadamente a
cada 6 dias, enquanto metade da triiodotironina, devido à sua menor afinidade,
é liberada para as células em aproximadamente 1 dia.
Uma vez no interior das células, ambos os hormônios fixam-se
novamente a proteínas intracelulares, sendo a ligação da tiroxina também
mais forte que a da triiodotironina. Por conseguinte, os hormônios são
novamente armazenados, mas, dessa vez, nas células funcionais, onde vão
ser lentamente utilizados no decorrer de um período de dias ou semanas.
Após a injeção de grande quantidade de tiroxina no ser humano,
praticamente não se verifica qualquer efeito sobre o metabolismo durante 2 a 3
dias, indicando, assim, a existência de um período latente longo antes de
aparecer a atividade hormonal. Uma vez iniciada essa atividade, ela aumenta
de modo progressivo e atinge seu valor máximo cm 10 a 12 dias.
Posteriormente, ela diminui, com meia-vida de cerca de 15 dias. Parte da
atividade ainda persiste por 6 semanas a 2 meses.
As ações da triiodotironina são cerca de quatro vezes mais rápidas do
que as da tiroxina, com período latente de apenas 6 a 12 horas e atividade
celular máxima dentro de 2 a 3 dias.
Grande parte da latência e do período prolongado de ação desses
hormônios decorre provavelmente de sua ligação a proteínas no plasma e nas
células teciduais, seguida de sua lenta liberação. Todavia, em discussões
posteriores, teremos a oportunidade de constatar que parte do período latente
também resulta do modo como esses hormônios exercem suas funções
nas próprias células.
EFEITO: O efeito geral do hormônio tireóideo consiste em promover a
transcrição nuclear de grande número de genes. Assim, em praticamente
todas as células do organismo, verifica-se um aumento de grande número de
enzimas, proteínas estruturais, proteínas de transporte e outras substâncias. O
resultado global disso tudo é o aumento generalizado da atividade funcional
por todo o organismo.
Antes de atuar sobre os genes para aumentar a transcrição gênica,
quase toda a tiroxina é desiodetada, com remoção de um íon iodeto e a
conseqüente formação de triiodotironina. Esta, por sua vez, exibe afinidade de
ligação muito elevada pelos receptores celulares dos hormônios tireóideos.
Conseqüentemente, cerca de 90% das moléculas de hormônio tireóideo
que se ligam aos receptores consistem em triiodotironina, enquanto apenas
10% são representados pela tiroxina.
Os receptores de hormônios tireóideos estão fixados aos filamentos de
ADN ou em estreita proximidade a eles. Ao fixar o hormônio tireóideo, esses
receptores são ativados e desencadeiam o processo da transcrição. A seguir,
forma-se grande número de diferentes tipos de ARN-mensageiro, sendo o
processo seguido, dentro de poucos minutos a horas, de tradução do ARN nos
ribossomas citoplasmáticos, com a conseqüente formação de centenas de
novos tipos de proteínas. Todavia, nem todas as proteínas aumentam em
percentagens semelhantes - algumas o fazem apenas ligeiramente, enquanto
outras sofrem aumento de pelo menos seis vezes. Acredita-se que a maior
parte (se não
todas) das ações do hormônio tireóideo resulta das funções enzimáticas e de
outras funções dessas novas proteínas.
Os hormônios tireóideos aumentam as atividades metabólicas de todos
(ou de quase todos) os tecidos do organismo.
O metabolismo basal pode aumentar por até 60 a 100% acima do
normal, quando são secretadas grandes quantidades desses hormônios. A
velocidade de utilização dos alimentos para a obtenção de energia fica
acentuadamente acelerada. Apesar de
a velocidade de síntese protéica ficar aumentada, a velocidade de seu
catabolismo também é aumentada. A velocidade de crescimento dos
indivíduos jovens exibe aceleração acentuada. Os processos mentais são
estimulados, e a atividade de muitas das glândulas endócrinas aumenta.
Quando se administra tiroxina ou triiodotironina a um animal, observa-se
aumento do tamanho e do número das mitocôndrias na maioria das células do
organismo. Além disso, a área total da superfície da membrana das
mitocôndrias aumenta em proporção quase direta com o aumento do
metabolismo do animal. Por conseguinte, parece ser quase óbvio deduzir que
uma das principais funções da tiroxina pode consistir simplesmente em
aumento do número e da atividade das mitocôndrias, que aumentam, por
sua vez, a velocidade de formação de trifosfato de adenosina (ATP) para
energizar a função celular. Infelizmente, o aumento do número e da atividade
das mitocôndrias poderia ser tanto o resultado da atividade aumentada das
células, quanto a causa
desse aumento.
Quando se administram concentrações extremamente elevadas
de hormônio tireóideo, as mitocôndrias intumescem excessivamente, e
verifica-se desacoplamento do processo de fosforilação oxidativa, com
produção de grandes quantidades de calor, porém de pouca quantidade de
ATP. Todavia, em condições naturais é duvidoso que a concentração dos
hormônios tireóideos se torne alta o suficiente para ocasionar esse efeito,
mesmo nos indivíduos que apresentam tireotoxicose.
A Na,K-ATPase é uma das enzimas que aumentam em resposta ao
hormônio tireóideo. Por sua vez, essa enzima acelera a velocidade de
transporte do sódio e do potássio através da membrana celular de alguns
tecidos. Como esse processo utiliza energia e também aumenta a quantidade
de calor produzida no organismo, foi também sugerido que esse poderia ser
um dos mecanismos pelos quais o hormônio tireóideo aumenta o metabolismo
do corpo.
Com efeito, o hormônio tireóideo também atua sobre as membranascelulares da maioria das células, tornando-as permeáveis aos íons sódio, com
a conseqüente ativação da bomba de sódio e aumento adicional da produção
de calor.
 
Efeito do hormônio tireóideo sobre o crescimento: O hormônio
tireóideo exerce efeitos gerais específicos sobre o crescimento. Por exemplo,
sabe-se há muito tempo que o hormônio tireóideo é essencial para a
metamorfose do girino em rã. No ser humano, o efeito do hormônio tireóideo
sobre o crescimento se manifesta principalmente nas crianças em fase de
crescimento.
Nos indivíduos hipotireóideos, a velocidade de crescimento sofre
retardo acentuado. Por outro lado, nos indivíduos hipertireóideos, é freqüente
a ocorrência de crescimento excessivo
do esqueleto, de modo que a criança se torna consideravelmente mais alta
numa idade mais precoce. Todavia, os ossos também amadurecem mais
rapidamente, e as epífises fecham-se em idade mais precoce, de modo que a
duração do crescimento ou a altura eventual do adulto podem, na realidade,
ficar reduzidas. Um importante efeito do hormônio tireóideo é a promoção do
crescimento e o desenvolvimento do cérebro durante a vida fetal e durante os
primeiros anos de vida pós-natal. Se o feto não secretar quantidade suficiente
de hormônio tireóideo, o crescimento
e a maturação do cérebro ficam acentuadamente retardados, tanto antes
quanto depois do nascimento. Se a criança não receber terapia tireóidea
específica dentro de dias ou semanas após o nascimento, ela permanecerá
mentalmente deficiente pelo resto da vida. Esse aspecto será discutido com
maiores detalhes em seção posterior.
 
Metabolismo dos carboidratos. O hormônio tireóideo estimula quase
todos os aspectos do metabolismo dos
carboidratos, incluindo a rápida captação de glicose pelas células, aumento da
glicólise e da gliconeogênese, maior velocidade de absorção pelo tubo
gastrintestinal e, inclusive, aumento da secreção de insulina, com os
conseqüentes efeitos secundários sobre o metabolismo dos carboidratos.
Todos esses efeitos resultam provavelmente do aumento global das enzimas
ocasionado pelo hormônio tireóideo.
Metabolismo das gorduras: Praticamente todos os aspectos do
metabolismo das gorduras também são intensificados sob influência do
hormônio tireóideo. Todavia, como as gorduras constituem a principal fonte de
suprimento de energia a longo prazo, as reservas de gordura do organismo
sofrem maior grau de depleção do que a maioria dos outros elementos;
teciduais. Os lipídios, em particular, são mobilizados do tecido adiposo,
aumentando a concentração de ácidos graxos livres no plasma; o hormônio
tireóideo também acelera acentuadamente a oxidação de ácidos graxos livres
pelas células.
Gorduras plasmáticas e hepáticas: O aumento do hormônio tireóideo
diminui a quantidade de colesterol, de fosfolipídios e de triglicerídios no
plasma, embora aumente os ácidos graxos livres. Por outro lado, a secreção
diminuída de hormônio tireóideo eleva muito a concentração de colesterol,
fosfolipídios e triglicerídios e quase sempre provoca deposição excessiva de
gordura no fígado. No hipotireoidismo prolongado, o aumento acentuado do
colesterol plasmático circulante está quase sempre associado ao
desenvolvimento de arteriosclerose grave.
Um dos mecanismos pelos quais o hormônio tireóideo diminui a
concentração plasmática de colesterol consiste em aumentar
significativamente a velocidade de secreção de colesterol na bile, com sua
conseqüente perda nas fezes. Um mecanismo possível para o aumento da
secreção de colesterol envolve a capacidade do hormônio tireóideo de induzir
aumento do número de receptores de lipoproteínas de baixa densidade nas
células hepáticas, resultando na rápida remoção das lipoproteínas de baixa
densidade do plasma, com secreção subseqüente do
colesterol dessas lipoproteínas pelas células hepáticas.
Metabolismo das vitaminas: Como o hormônio tireóideo aumenta as
quantidades de numerosas e diferentes enzimas, e como as vitaminas são
partes essenciais de" algumas enzimas ou coenzimas, o hormônio tiraóideo
provoca aumento das necessidades de vitaminas. Por conseguinte, pode-se
verificar o desenvolvimento de deficiência relativa de vitaminas quando o
hormônio tireóideo é secretado em quantidades excessivas, a não ser que
haja disponibilidade simultânea de quantidades aumentadas das vitaminas.
Metabolismo basal. Como o hormônio tireóideo aumenta o
metabolismo em quase todas as células do organismo, a presença de
quantidades excessivas do hormônio pode, em certas ocasiões, aumentar o
metabolismo basal por até 60 a 100% acima do normal. Por outro lado,
quando não há produção de hormônio tireóideo, o metabolismo basal sofre
queda para quase a metade de seu valor normal, isto é, atinge -30 a -50.
São necessárias quantidades extremamente altas dos hormônios para
resultar em valor muito elevado de metabolismo basal.
Efeito sobre o peso corporal. A produção acentuadamente
aumentada
de hormônio tireóideo diminui quase sempre o peso corporal, enquanto a forte
redução de sua produção quase sempre aumenta o peso corporal. Todavia,
esses efeitos nem sempre são observadas, visto que o hormônio tireóideo
aumenta o apetite, o que pode contrabalançar a alteração do metabolismo.
Efeito sobre o sistema cardiovascular, fluxo sanguíneo e débito
cardíaco. O aumento do metabolismo nos tecidos determina utilização de
oxigênio mais rápida do que o normal, além de causar liberação de produtos
de degradação do metabolismo dos tecidos em quantidade maior do que a
normal. Esses efeitos produzem vasodilatação na maioria dos tecidos, com o
conseqüente aumento do fluxo sanguíneo.
Em particular, a velocidade do fluxo sanguíneo na pele aumenta, em
virtude damaior necessidade de eliminação de calor.
Em conseqüência do fluxo sanguíneo aumentado, o débito cardíaco
também aumenta, atingindo por vezes 60% ou mais acima de seu valor normal
na presença de hormônio tireóideo em quantidades excessivas, mas caindo
para apenas 50% de seu valor normal no hipotireoidismo grave.
Freqüência cardíaca. A freqüência cardíaca, sob a influência do
hormônio tireóideo, aumenta considerável mente mais do que o previsto pelo
aumento do débito cardíaco. Por conseguinte, é provável que o hormônio
tireóideo exerça efeito direto sobre a excitabilidade do coração, que, por sua
vez, aumenta a freqüência cardíaca. Esse efeito é de suma importância, visto
ser a freqüência cardíaca um dos sinais físicos sensíveis de que dispõe o
médico para determinar a ocorrência de produção excessiva ou diminuída de
hormônio tireóideo no paciente.
Força dos batimentos cardíacos. O aumento da atividade enzimática
ocasionada pela maior produção de hormônio tireóideo intensifica
aparentemente a força do coração quando ocorre secreção de ligeiro excesso
de hormônio tireóideo. Esse processo é análogo ao aumento da força dos
batimentos cardíacos que ocorre nas febres baixas e durante o exercício.
Todavia, quando o hormônio tireóideo está muito aumentado, a força do
músculo cardíaco fica deprimida, devido ao catabolismo protéico excessivo.
Com efeito, alguns pacientes com Ureotoxicose grave falecem por
descompensação cardíaca secundária à insuficiência do miocárdio
e ao aumento da carga cardíaca imposto pelo débito aumentado.
 
Volume sanguíneo. O hormônio tireóideo provoca ligeiro aumento do
volume sanguíneo, E provável que esse efeito resulte, pelo menos em parte,
da vasodilatação que permite o acúmulo de quantidades aumentadas de
sangue no sistema circulatório.
Pressão arterial. Em geral, não ocorre qualquer modificação da
pressão arterial média. Entretanto, devido ao aumento do débito sistólico
em cada batimento cardíaco e ao aumento do fluxo sanguíneo pelos tecidos
entre os batimentos, a pressão de pulso se eleva, com aumento da pressão
sistólica no hipertireoidismo de 10 a 15 mm Hg e redução correspondente da
pressão diastólica.
 
Efeito sobre a respiração. O aumento do metabolismo intensifica a
utilização de oxigênio e a formação de dióxido de carbono; esses efeitos
ativam todos os mecanismos queaumentam a freqüência e a profundidade da
respiração.
Efeito sobre o tubo gastrintestinal. Além de aumentar o apetite e a
ingestão de alimentos, conforme discutido antes, o hormônio
tireóideo também aumenta a velocidade de secreção dos sucos digestivos,
bem como a motilidade do tubo gastrintestinal. Com freqüência, verifica-se o
aparecimento de diarréia. A falta de hormônio tireóideo causa constipação.
 
Sistema nervoso central. Em geral, o hormônio tireóideo aumenta a
rapidez da celebração, mas, com freqüência, também a dissocia. Por outro
lado, a falta de hormônio tireóideo diminui essa função. O indivíduo
hipertireóideo está sujeito a apresentar nervosismo extremo e tendências
psiconeuróticas, como complexos de ansiedade, preocupação extrema ou
paranóia.
 
Efeito sobre a função dos músculos. Em geral, um ligeiro aumento da
secreção de hormônio tireóideo determina vigorosa reação muscular; todavia,
quando a quantidade de hormônio se torna excessiva, ocorre fraqueza
muscular devido ao catabolismo excessivo das proteínas. Por outro lado, a
falta de hormônio tireóideo faz com que a reação dos músculos seja
extremamente lenta, com relaxamento
lento após a contração, Tremor muscular. Um dos sinais mais característicos
do hipertireoidismo é o tremor muscular fino. Não se trata do tremor grosseiro
que ocorre na doença de Parkinson ou no calafrio, visto que atinge rápida
freqüência de 10 a 15 vezes por segundo. O tremor pode ser facilmente
observado ao se colocar uma folha de papel sobre os dedos estendidos e ao
se verificar o grau de vibração do papel.
Acredita-se que esse tremor seja causado pela maior reatividade das
sinapses neuronais nas áreas da medula que controlam o tônus muscular. O
tremor constitui um meio importante de se avaliar o grau de efeito do hormônio
tireóideo sobre o sistema nervoso central.
Efeito sobre o sono. Devido ao efeito exaustivo do hormônio tireóideo
sobre a musculatura e o sistema nervoso central, o indivíduo hipertireóideo
tem quase sempre sensação de fadiga constante; entretanto, devido aos
efeitos excitatórios do hormônio tireóideo sobre as sinapses, o sono torna-se
difícil. Por outro lado, a sonolência extrema é típica do hipotireoidismo.
 
Efeito sobre outras glândulas endócrinas. O aumento da secreção
de hormônio tireóideo acelera a velocidade de secreção da maioria das outras
glândulas endócrinas, mas também aumenta a necessidade por hormônios
dos tecidos. Por exemplo, a secreção elevada de tiroxina aumenta a
velocidade de metabolismo da glicose em todo o organismo e, por
conseguinte, determina necessidade correspondente de maior secreção de
insulina pelo pâncreas. Além disso, o hormônio tireóideo aumenta muitas
atividades metabólicas relacionadas à formação do osso e, em conseqüência,
aumenta a necessidade de hormônio paratireóideo. Por fim, o hormônio
tireóideo acelera a velocidade de inativação dos glicocorticóides supra-renais
pelo fígado. Esse efeito resulta em aumento da produção adeno-hipofisária de
hormônio corticotrópico por feedback e, por conseguinte, em maior velocidade
de secreção de glicocorticóides pelas supra-renais.
 
Efeito do hormônio tireóideo sobre a função sexual: Para que a
função sexual seja normal, a secreção de hormônio tireóideo também precisa
ser aproximadamente normal. Nos homens, a falta tende a causar perda total
da libido; grandes excessos do hormônio quase sempre provocam impotência.
Nas mulheres, a falta produz com frequência menorragia e polimenorréia.
Contudo, apesar de ser raro pode ocasionar períodos irregulares e, em certas
ocasiões, até mesmo amenorréia total. Para tornar o quadro ainda mais
confuso, a oligomenorréia, é comum na mulher hipertireóidea, resultando
ocasionalmente em amenorréia.
 
REGULAÇÃO DA SECREÇÃO DE HORMÔNIO TIREÓIDEO: feedback
que opera por meio do hipotálamo e do lobo anterior da hipófise para controlar
a secreção da tireóide.
O hormônio tíreo-estimulante (TSH) aumenta a secreção de tiroxina e
de triiodotironina pela glândula tireóide. Seus efeitos específicos sobre a
tireóide são:
1. Aumento da proteólise da tireoglobulina armazenada nos folículos,
com conseqüente liberação dos hormônios tireóideos no sangue circulante e
redução do próprio conteúdo folícular.
2. Maior atividade da bomba de iodeto, que aumenta a velocidade de
"captação de iodeto" pelas células glandulares, aumentando, por vezes, a
proporção entre a concentração intracelular e concentração extracelular de
iodeto por até oito vezes o normal.
3. Aumento do processo de iodetação da tirosina e acoplamento
aumentado para formar os hormônios tireóideos.
4. Aumento do tamanho e da atividade secretora das células
tireóideas.
5. Número aumentado de células tireóideas, com transformação das
células cubóides em colunares e acentuação do pregueamento do epitélio
tireóideo para o interior dos folículos.
Em resumo, o TSH aumenta todas as atividades conhecidas das células
glandulares da tireóide.
Após a administração de TSH, o efeito inicial mais importante consiste
na proteólise da tireoglobulina, que determina a liberação de tiroxina e de
triiodotironina no sangue dentro de 30 minutos. Os demais efeitos necessitam
de várias horas ou até mesmo de alguns dias ou semanas para seu pleno
desenvolvimento.
 
PAPEL DO MONOFOSFATO DE ADENOSINA CÍCLICO NO EFEITO
DE ESTIMULAÇÃO DO TSH: a maior parte de seus efeitos resulta da
ativação do sistema de "segundo mensageiro" do monofosfato de adenosina
cíclico (AMPc) da célula.
Nessa ativação, o primeiro evento consiste na ligação do hormônio
tíreo-estimulante a receptores específicos para ele na superfície da membrana
basal da célula. Esse processo ativa, então, a adenilciclase da membrana, que
aumenta a formação de AMPc na célula. Por fim, o AMPc atua como segundo
mensageiro, ativando a proteína quinase que determina a ocorrência de
múltiplas fosforilações por toda a célula. O resultado consiste em elevação
imediata da secreção dos hormônios tireóideos e crescimento prolongado do
tecido glandular da tireóide. Esse método de controle da atividade das células
tireóideas assemelha-se à função do AMPc em muitos outros tecidos-alvo do
organismo.
 
REGULAÇÃO HIPOTALÂMICA DA SECREÇÃO DE TSH PELO LOBO
ANTERIOR DA HIPÓFISE: controlada por hormônio da liberação da
tireotropina (TRH), que é secretado por terminações nervosas na eminência
média do hipotálamo e, a seguir, transportado até a adeno-hipófise no sangue
porta hipotalâmico-hipofisário> O hormônio esta presente em numerosos
locais hipotalâmicos diferentes, incluindo (1) o núcleo dorsomedial, (2) o
núcleo supraquiasmático, (3) o núcleo ventromedial, (4) o hipotálamo anterior,
(5) a área pré-óptica, e (6) o núcleo paraventricular.
O TRH afeta diretamente as células da adeno-hipófise, aumentando o
débito de TSH. Quando ocorre bloqueio completo do sistema porta do
hipotálamo para o lobo anterior da hipófise, a velocidade de secreção adeno-
hipofisária de TSH encontra-se acentuadamente diminuída, sem, contudo,
atingir zero.
O mecanismo molecular pelo qual o TRH induz a produção de TSH
pelas células adeno-hipofisárias secretoras de TSH envolve, primeiro, sua
ligação e receptores de TRH na membrana da célula hipofisária. Essa ligação,
por sua vez, ativa o sistema de segundo mensageiro de fosfolipídios, que
passa a produzir grandes quantidades de fosfolipídio C, seguidas pela de
muitos outros produtos de segundos mensageiros, incluindo íons cálcio e
diacilglicerol, resultando, eventualmente, na liberação de TSH.
 
Efeitos do frio e de outros estímulos neurogênicos sobre a secreção de
TRH e de TSH. A exposição do animal ao frio constitui um dos estímulos mais
bem conhecidos para aumentar a velocidade
de secreção de TRH pelo hipotálamo e, por conseguinte, a secreção de TSH
pela adeno-hipófise. Esse efeito resulta quase certamente da excitação da
área anterior do hipotálamo e da área pré-óptica, que constituem os centros
hipotalâmicos relacionados ao controle da temperatura corporal. Com efeito,
sabe-se que as pessoas que viajam para regiões árticas desenvolvemmetabolismo basal de 15 a 20% acima do normal; todavia, a tendência com
porta mental do ser humano a proteger-se do frio geralmente impede a
manifestação desses efeitos.
A excitação e a ansiedade — condições que estimulam
acentuadamente o sistema nervoso simpático — provocam redução aguda da
secreção de TSH, talvez pelo fato de esses estados aumentarem a
intensidade metabólica e o calor corporal, exercendo efeito inverso sobre o
centro de controle térmico.
Nem esses efeitos emocionais, nem o efeito do frio são observados
após secção do pedúnculo hipofisário, ilustrando que ambos os efeitos são
mediados pelo hipotálamo.
 
REGULAÇÃO DA SECREÇÃO TIREÓIDEA POR FEEDBACK: O aumento da
concentração de hormônio tireóideo nos líquidos corporais diminui a secreção
de TSH pela adeno-hipófise.
Quando a secreção do hormônio tireóideo aumenta para cerca de 1,75
vez o valor normal, a secreção do TSH torna-se praticamente nula. Quase todo
esse efeito depressor por feedback ocorre até mesmo quando a adeno-
hipófise é totalmente separada do hipotálamo. É provável que o aumento do
hormônio tireóideo possa inibir a secreção adeno-hipofisária de TSH
principalmente por meio de efeito direto sobre a própria adeno-hipófise,
embora, talvez secundariamente, por meio de efeitos muito mais fracos que
atuam pelo hipotálamo.
Há redução, pelo hormônio tireóideo, do número de receptores de TRH
nas células que secretam TSH. Por conseguinte, o efeito estimulante do TRH
hipotalâmico sobre essas células fica muito reduzido.
Qualquer que seja o mecanismo de feedback, seu efeito consiste em
manter concentração quase constante de hormônios tireóideos livres nos
líquidos corporais circulantes.
Se houver efeito de feedback que atue pelo hipotálamo, além do
feedback direto sobre a própria hipófise, ele provavelmente opera muito
lentamente e poderia resultar, pelo menos em parte, de variações do calor
corporal e de seus efeitos sobre os centros de controle da temperatura
corporal do hipotálamo. que exercem efeito significativo sobre o controle do
sistema do hormônio tireóideo.
 
SUBSTÂNCIAS ANTITIREÓIDEAS: As Ires substâncias antitireóideas mais
bem conhecidas são o tiocianato, o propiltiouracil e iodetos inorgânicos
em altas concentrações. Os mecanismos pelos quais cada uma dessas
substâncias bloqueia a secreção tireóidea diferem entre si e podem ser
explicados da seguinte maneira:
Captação diminuída de iodeto causada por íons tiocianato. A
mesma bomba ativa que bombeia íons iodeto para o interior das células
tireóideas também pode bombear íons tiocianato, íons perclorato e íons
nitrato. Por conseguinte, a administração de tiocianato (ou de um dos outros
íons) em concentrações suficientemente altas pode causar inibição competitiva
do transporte de iodeto da célula, isto é, a inibição do mecanismo de captação
do iodeto.
A disponibilidade diminuída de iodeto nas células glandulares não
interrompe a formação de tireoglobulina; impede simplesmente que a
tireoglobulina formada seja iodetada e, por conseguinte, impede a formação
dos hormônios tireóideos. Por sua vez, essa deficiência de hormônio leva a
secreção aumentada de TSH pela adeno-hipófise, determinando o
crescimento excessivo da tireóide, apesar de a glândula não formar
quantidades adequadas de hormônios tireóideos. Por conseguinte, o uso de
tiocianatos e de alguns outros íons para bloquear a secreção da tireóide, ou a
presença desses íons em certos alimentos, pode resultar em aumento da
glândula tireóide, conhecido como bócio.
Depressão da formação do hormônio tireóideo pelo propiltiouracil.
O propiltiouracil (e outros compostos semelhantes, como metimazol e o
carbimazol) impede a formação do hormônio tireóideo a partir dos iodetos e da
tirosina. O mecanismo desse efeito
consiste, em parte, no bloqueio da enzima peroxidase necessária para a
iodetação da tirosina, mas, em parte, também no bloqueio do acoplamento de
duas tirosinas lodctadas para formar tiroxina ou triiodotironina.
O propiltiouracil, como o tiocianato, não impede a formação da
tireoglobulina, mas a ausência de tiroxina e de triiodotironina nessa molécula
pode resultar em aumento
acentuado da secreção adeno-
hipofisária de TSH por feedback
promovendo, assim, o
crescimento do
tecido glandular, com a
conseqüente formação de bócio.
Diminuição da atividade
da tireóide causada por
iodetos: Quando existem iodetos
no sangue em altas
concentrações (100 vezes o nível
plasmático normal), a maioria das
atividades da tireóide fica
diminuída; todavia, com
freqüência, essas atividades
reduzidas só permanecem assim
por algumas semanas. O efeito
observado consiste na redução
da captação de iodeto c da
velocidade de iodetação da
tirosina para formar os hormônios
tireóideos. Ainda mais importante é o efeito paralisante das altas
concentrações de iodeto da endocitose normal de colóide dos folículos pelas
células glandulares da tireóide. Como o processo de endocitose é a primeira
etapa na liberação dos hormônios tireóideos do colóide de armazenamento,
verifica-se a interrupção quase imediata da secreção dos hormônios tireóideos
no sangue.
Como os iodetos em altas concentrações diminuem todas as fases
da atividade tireóidea, eles também reduzem o tamanho da glândula e, em
particular, seu suprimento sanguíneo, contrastando com os efeitos opostos
causados pela maioria dos outros agentes antitircóideos. Por essa razão, os
iodetos são quase sempre administrados a pacientes durante 2 ou 3 semanas
antes da remoção cirúrgica da tireóide para reduzir a extensão da cirurgia.
 
CAPITULO 3: DOENÇAS DA TIREÓIDE
HIPERTIREOIDISMO
CAUSAS DO HIPERTIREOIDISMO (bócio tóxico, tireotoxicose, doença de
Graves). Na maioria dos pacientes com hipertireoidismo, toda a glândula
tireóide sofre aumento de tamanho de até duas a três vezes o normal, com
acentuada hiperplasia e pregueamento da célula folicular que reveste os
folículos, de modo que o número de células aumenta várias vezes mais do que
o aumento de tamanho da glândula. Além disso, a velocidade de secreção de
cada célula aumenta por várias vezes; estudos de captação com iodo radiativo
mostram que algumas dessas glândulas hiperplásicas secretam hormônio
tireóideo com intensidade de até 5 a 15 vezes o normal.
Essas alterações da glândula tireóide assemelham-se às produzidas
pelo excesso de TSH. Todavia, estudos com radioimunoensaio revelaram que
as concentrações plasmáticas de TSH são inferiores aos valores normais em
quase todos os pacientes, quase sempre caindo para praticamente zero. Por
outro lado, na grande maioria desses pacientes, verifica-se no sangue a
presença de outras substâncias que exercem ações semelhantes às do TSH.
Essas substâncias consistem em anticorpos de imunoglobulina que se ligam
aos mesmos receptores de membrana que fixam o TSH
 
Adenoma tireóideo. Além da variedade de hipertireoidismo acima
mencionada, o distúrbio raramente pode resultar em desenvolvimento de
adenoma (tumor) localizado no tecido tireóideo, que secreta grandes
quantidades de hormônio tireóideo. Essa forma difere do tipo mais habitual de
hipertireoidismo, visto que não costuma estar associada a sinais de doença
auto-imune. Um dos efeitos interessantes do adenoma é que, enquanto
continua secretando grandes quantidades de hormônio tireóideo, a função da
resto da glândula tireóide fica quase totalmente inibida, visto que o hormônio
tireóideo secretado pelo adenoma deprime a produção hipofisária de TSH.
NÇA DE GRAVES
DOENÇA DE GRAVES ou bócio difuso tóxico é uma desordem
autoimu ne, de etiologia ainda desconhecida, que apresenta como
características uma síntese e secreção excessi vas de hormônios da tireoide e
achados clínicos muito típicos, que consistem em bócio difuso, oftal mopatia,
dermopatia (mixedema pré-tibial) e acropatia.
A doença de Graves é mais comum em mulheres, cer ca de 9 vezes, e
a prevalência geral na população é de 0,5%, sendo de 2% no sexo feminino. O
pico de incidência deste distúrbio situa-se entre 20-50 anos. A doença de Gra- 
ves é a causa mais comum de hipertireoidismo es pontâneoem pacientes
abaixo dos 40 anos.
 
PATOGÊNESE: nesses pacientes, os linfócitos B sinteti zam anticorpos ‘‘contra’
receptores de TSH localiza dos na superfície da membrana da célula folicular
da tireoide. Estes anticorpos são capazes de produzir um aumento no volume
e função da glândula, justifi cando assim o hipertireoidismo encontrado: anticorpo
antirreceptor de TSH estimulante (TRAb). O receptor do TSH é uma
proteína ligada à pro teína G da membrana plasmática, ativando a adenilato
ciclase para produção de AMF cíclico como segundo mensageiro. No caso de
anticorpos estimuladores, eles se ligam ao receptor e desempe nham as
funções do TSH, como hipertrofia glandu lar, aumento da vascularização da
glândula e aumento da produção e secreção dos hormônios tireoidianos.
Curiosamente, as imunoglobulinas que reconhecem receptores de TSH
não necessariamente levam à hiperfunção da glândula. Alguns desses
anticorpos provocam apenas aumento (bócio), sem hiperfunção, e outros
levam a uma real atrofia do tecido tireoidiano. Estes últimos são os chamados
anticorpos blo- queadores do TSH (TRAb-bloq). Essas variedades geralmente
não são encontradas com frequência na doença de Graves, estando
presentes, por exemplo, na tireoidite de Hashimoto, uma desordem mais co- 
mumente associada a hipotireoidismo.
OFTALMOPATIA: presente em 20-40% dos casos, as células
musculares lisas e, principalmente, os fibroblastos, exibem com certa
frequência em sua su perfície de membrana antígenos mui to semelhantes ao
receptor de TSH. Isso produz uma reação cruzada desses anticorpos,
determinando um ‘ataque’ autoimune no tecido retroocular e periocular, com
liberação de citocinas pró-inflamatórias e fibrosantes. Existem outros
autoanticorpos tireoidianos na doença de Graves.
Nos pacientes com oftalmopatia, os tecidos da órbi ta encontram-se
edemaciados devido à presença de mucopolissacarídeos hidrofílicos e,
somado a esta alteração, encontramos fibrose e infiltração linfocitária. A
musculatura extraocular também apresenta ede ma, infiltração com células
redondas, deposição de mucopolissacarídeos e fibrose. A tireotoxicose grave
pode levar a alterações degenerativas na fibra muscu lar esquelética, hipertrofia
cardíaca, necrose hepática focal com infiltração de linfócitos (principalmente
necrose centro-lobular, fazendo diagnóstico diferen cial com a necrose hepática
induzida pelo álcool e com a necrose hepática que pode ocorrer na
insuficiência cardíaca congestiva), diminuição da densidade mineral óssea e
queda de cabelos.
A principal e mais característica manifestação dermatológica, o
mixedema pré-tibial, apresenta deposição de mucopolissa carídeos e infiltração
linfocitária em suas lesões.
ESTRESS: A doença de Graves geralmente sur ge ou se toma evidente
após episódios agu dos de estresse. Alguns dados sugerem que o estresse
induz um estado de imunodepressão por mecanismos inespecíficos, talvez
media dos pela ação do cortisol. Seguindo este perí odo de imunodepressão,
existe aparentemente um estado de compensação imunológica, que poderia
desencadear a doença de graves.
SEXO: a maior incidência é no sexo feminino. Quando a doença acomete o
sexo masculino, tende a ocorrer em idade mais avan çada e com maior
gravidade e maior tendência de associação com a oftalmopatia.
GRAVIDEZ:A presença de doença de Graves gra ve durante a gravidez é
incomum, pois está as sociada à redução da fertilidade. Para aquelas mulheres
que engravidaram, existe o risco au mentado de aborto espontâneo e
complicações da gravidez, indicando um efeito tóxico direto do hormônio
tireoidiano sobre o feto. A doen ça de Graves, tende a apresentar melhora,
uma vez que sabemos que a gravidez é um pe ríodo de “imunodepressão
fisiológica”. Pode haver piora da doença após o parto, sendo uma
apresentação bastante comum da doença.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
TIREOTOXICOSE: decorre da esti mulação do metabolismo dos tecidos
pelo excesso de hormônios tireoidianos.
O quadro clínico mais comum é a associação de vári os sinais e
sintomas, alguns clássicos e outros ines pecíficos. História (geralmente de
longa data) de insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora,
incapacidade de concentração, nervo sismo. dificuldade em controlar
emoções, agressivi dade com membros da família ou colegas de
profissão. sudorese excessiva, intolerância ao calor, hiperdefecacão
(aumento do número de evacuações diá rias) e amenorreia ou
oligomenorreia.
A perda ponderai geralmente é mais comum, a des peito da polifagia
encontrada, entretanto a ingesta calórica pode exceder o gasto metabólico, e o
paci ente na realidade passa a engordar.
No exame físico, percebe-se uma pele quente e úmi da; as
extremidades superiores, quando estendidas, evidenciam um tremor fino e
sustentado, os cabelos caem ao simples passar de um pente.
Os achados oftalmológicos, como retração palpebral, olhar fixo e
brilhante e o piscar freqüente, representam uma exacerbação simpática e
encontram-se presentes na tireotoxicose independente da causa.
As manifestações cardiovasculares incluem hiper tensão sistólica,
pressão de pulso alargada (maior diferença entre PA sistólica e diastólica - PA
diver gente) e taquicardia sinusal. Esta hipertensão com PA divergente pode
ser explicada pelo aumento dos receptores beta-adrenérgicos: no coração eles
de terminam efeito cronotrópico e inotrópico positivo (aumentando a PA
sistólica) e na periferia, a ação pre dominante nos receptores beta-2, que fazem
vasodilatação, determinado uma redução da resistência vas cular periférica
(diminuindo a PA diastólica). A ausculta, encontramos uma bulha, hiperfonética. um
sopro sistólico inocente e eventualmente uma terceira bu lha ‘fisiológica’. A
fibrilação atrial (FA) pode surgir a qualquer momento, levando em alguns
casos a uma descompensação aguda da função miocárdica. Quem já tem
doença coronariana pode descompensar, apre sentando angina pectoris, pois a
tireotoxicose au menta o consumo miocárdico de oxigênio. Isso tam bém deve
ser lembrado quando iniciarmos a reposi ção de levotiroxina em um paciente
coronariopata, devendo-se iniciar com doses mais baixas e aumen tar
gradativamente, para não descompensar o qua dro de isquemia miocárdica.
O quadro clínico compõe-se ainda de atrofia e fra queza muscular
(miopatia) e desmineralização óssea (osteopatia), algumas vezes
acompanhada de hiper calcemia (em 20% dos casos), hipercalciúria (mais
comum) e elevação da fosfatase alcalina. Disfunção hepática com
hepatomegalia e icterícia podem ocor rer nos casos de tireotoxicose grave.
Esplenomegalia é observada em até 10% dos pacientes.
 
HIPERTIREOIDISMO APATÉTICO: Este termo define a tireotoxicose em
alguns idosos. Nessa faixa etária, as manifestações adrenérgicas (agi tação,
nervosismo, etc.) não se encontram presentes, dando lugar a alterações
cardiovasculares (surgimen to de uma FAe/ou insuficiência cardíaca refratárias
ao tratamento) e a sintomas como astenia, fraqueza mus cular intensa e
depressão grave. Em alguns casos, o diagnóstico de tireotoxicose torna-se
extremamente difícil. Um exemplo comum consiste em um idoso (com poucas
manifestações do excesso de hormônio ti reoidiano) que dá entrada no Pronto-
Socorro com FA de início abrupto, apresentando em sua avalia ção
ecocardiograma sem aumento atrial. Nestes ca sos, a dosagem do TSH e do
T4L é fundamental.
 
BÓCIO: caracteristicamente difuso e simétrico à palpação, está
presente em 97% dos ca sos (podendo estar ausente em até 20% dos idosos).
E por isso que o outro nome da doença é Bócio Difuso Tóxico. Observamos,
em alguns pacientes, sopro e frêmito sobre a glândula, ocorrendo este
fenômeno devido a um aumento da vascularização local. Este achado é
característico da doença. Até prova em contrário, qualquer paciente com bócio
difuso e hi pertireoidismo tem doença de Graves.
OFTALMOPATIA INFILTRATIVA: se manifesta por exoftalmia ou
proptose bilateral, olhar fixo, retração palpebral levando à exposição da
esclera acima da margem superior do limbo, edema periorbitário, ede ma e
hiperemiaconjuntival e, eventualmente, oftalmoplegia. A doença unilateral é vista
em 10% dos casos. No entanto, diante de um paci ente com
oftalmopatia unilateral, estamos obrigados a solicitar um exame de
imagem do crânio para afas tar causas locais de acometimento
ocular unilateral, como tumores oculares, aneurisma de carótida
inter na. entre outros. A retração das pálpebras e o olhar assustado ocor- 
rem na tireotoxicose de qualquer etiologia, não sen do exclusivos da doença de
Graves. Quando grave, a exoftalmia pode impedir que o paciente feche os
olhos durante o sono, o que é conhecido como lagoftal mo. A perda visual,
quando ocorre, pode ser decor rente de ulceração e infecção da córnea devida
ao fechamento incompleto das pálpebras ou isquemia do nervo óptico devida à
redução do fluxo sanguí neo secundário ao aumento da pressão intraocular. Q
tabagis mo é um fator clássico de piora da oftalmopatia. Paci entes
tabagistas apresentam doença mais grave e com probabilidade de
pior resposta ao tratamento. Outros fatores conhecidos são o
hipotireoidismo e o tratamento com radioiodo.
A oftalmopatia de Graves pode ser dividida em dois tipos:
1- Tipo afeta principalmente mulheres jovens, causando graus variados
de proptose simétrica, com limitação mínima da motilidade ocular ou sem
limitação, ausência de sinais inflamatórios e exames de imagem (TC ou
RNM) revelando aumen to da gordura orbitária com alargamento mínimo ou
ausente dos músculos orbitários.
2- Tipo causa uma miopatia restritiva, com diplopia e prop tose
assimétrica, afeta mais mulheres do que ho mens, sendo que os exames
de imagem revelam alar gamento dos músculos extraoculares sem
alteração da gordura orbitária.
SAIBA MAIS...
O receptor de TSH parece ser o principal antígeno para desencadear a
resposta in flamatória. Os anticorpos TRAb estimulariam estes receptores e
dariam início à inflamação. Outros antí- genos que parecem estar envolvidos
na oftalmopatia de Graves, porém com menor importância, são o re ceptor de
IGF-1 eatireoglobulina.
A inflamação e ativação dos fibroblastos levam à for mação de
glicosaminoglicanos (GAG), principalmente o ácido hialurônico. O acúmulo de
GAG gera uma alte ração na pressão osmótica, que por sua vez leva ao
acúmulo de líquido e aumento da pressão intraorbitária. Estas alterações
explicam a proptose, a alteração da musculatura ocular e a diminuição da
drenagem ve nosa (que gera edema); A inflamação justifica o acha do de
quemose. Histologicamente é observado ede ma da musculatura extraocular,
perda de estriação das fibras musculares e fragmentação, além de infil tração
de linfócitos; especialmente os linfócitos T.
A gravidade da oftalmopatia de Graves é estimada por uma escala:
● Grau 0: sem sinais ou sintomas;
● Grau 1: somente sinais, sem sintomas (sinais: retração palpebral
superior, olhar fixo, lid lag - atraso do movimento da pálpebra superior
quando o paciente olha para baixo, o que leva à maior exposição da
esclera - e proptose até 22mm);
● Grau 2: edema periorbitário (sinais e sintomas); Grau 3: proptose ou
exoftalmia (>22mm no exoftalmômetro de Hertel);
● Grau 4: envolvimento dos músculos extraoculares (diplopia);
● Grau 5: lesão de córnea;
● Grau 6: perda da acuidade visual (comprometimento do nervo óptico).
 
DERMOPATIA: é encontrada em menos de 5% dos pacientes, geralmente
em associação com oftalmo patia moderada a grave e acropaquia (baqueteamento
digital). A lesão é descrita como mixedema prétibial. Esta consiste em um
espessamento da pele, principalmente sobre a região pré-tibial, devido ao
acúmulo de glicosaminoglicanos. Raramente pode se desenvolver na face,
cotovelos e dorso das mãos. O mixedema pré-tibial apresenta-se em placas, e
seu aspecto é de uma “casca de laranja”, porém com co loração violácea. Em
alguns casos a dermopatia aco mete toda a parte inferior da perna, podendo
esten der-se para os pés. A predileção pela região pré-tibial ainda é incerta,
mas pode estar relacionada a trau mas em áreas expostas. No
comprometimento exten so pode lembrar a filariose.
 
ACROPATIA: representada por baqueteamento digi tal, é observada em
menos de 1% dos pacientes com doença de Graves e possui íntima relação
com a dermopatia (pode ser observada em 20% dos paci entes com
dermopatia). Esta associação é tão impor tante que devemos sempre pesquisar
outras causas de baqueteamento na ausência de dermopatia e oftalmopatia
concomitantes. Outra alteração que pode ser encontrada em pacientes com
Graves são as unhas de Plummer, que consistem no descolamento da porção
distai da unha do leito ungueal.
 
DIAGNÓSTICO
Função Tireoidiana: Encontramos, de forma clássica, um TSH
suprimido ou menor do que 0,1 mUI/L (normal: 0,5-5,0 mUI/L), associado à
elevação do T3 (normal: 70-190 ng/dL), T4 (normal: 5- 12jig/mL), T4 livre
(normal: 0,9 a 2,0 ng/ dL) e T3livre (normal: 0,2-0,52ng/dL).
Nas fases inici ais podemos encontrar apenas um TSH suprimido, o que
define o hipertireoidismo subclínico.
O diagnóstico de hipertireoidismo requer a demons tração de um TSH
suprimido com T4 livre aumenta do. Em casos nos quais a dosagem do T4 livre
não confirmar a suspeita clínica, devemos solicitar a do sagem do T3 total ou
do T3 livre, que se encontram elevados em todos os casos de hipertireoidismo
(lem brar que a desiodase tipo 1 encontra-se estimulada nos quadros de
hipertireoidismo).
AT3-toxicose é mais comumente observada nas fases iniciais da doença
de Graves e em recidivas após tratamento. Assim, diante de um paciente
com TSH suprimido e T.,L nor mal. sempre devemos solicitar a
dosagem do Tv Por outro lado, em casos de pacientes que possuam ou tras
doenças graves concomitantes, pode haver pre juízo na conversão periférica
de T4 em T3, levando a valores normais de T3L, mas não de T4L, que se en- 
contram elevados (T4 tireotoxicose).
Eventual mente, a doença de Graves pode se manifestar com nódulos,
impondo-se o diagnóstico diferencial com o bócio multinodular tóxico. Nesses
casos, a dosagem do TRAb também pode ser de grande ajuda, mostrando-se
positivo nos casos de doença de Graves.
Achados laboratoriais no hipertiroidismo e no seu tratamento
 
Clinica �3� �4� TSH
Hipertireoidismo
subclínico
 
Normal
 
Normal
 
Baixo
Hipertireoidismo
clínico
 
 
Alto
 
 
Alto
 
 
Baixo
Início do
tratamento
 
Normal
 
Normal
 
Baixo
Tratamento
compensado
 
Normal
 
Normal
 
Normal
 
 
 leucopenia (comum), hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais) e
hiperbilirrubinemia (casos mais graves), além de aumento das
transaminases, FAe GGT, demonstrando comprometimento hepático. Uma
leve anemia normocrômica normocítica pode ocor rer, pois apesar de haver
aumento da massa de células vermelhas, também há um aumento do volume
plasmático.
 
ANTICORPOS ANTITIREOIDIANOS
O anticorpo anti-TPO (tireoperoxidase) está em títu los elevados em
80% dos casos. Tal anticorpo é apenas um marcador de doença tireoidiana
autoimune e, na verdade, é mais típico da tireoidite de Hashimoto. O anticorpo
característico da doença de Gra ves é o antirreceptor do TSH (TRAb). A
pesquisa dessa imunoglobulina não é necessária na maioria dos casos,
uma vez que o diagnóstico de doença de Graves baseia-se em achados
clínicos acompanha dos de dosagem hormonal. No entanto, existem al gumas
situações clínicas em que a pesquisa do TRAb torna-se necessária. Vamos
descrevê-las abaixo:
● No diagnóstico da doença de Graves em indiví duos eutireoideos.
● No diagnóstico de casos de hipertireoidismo apatético.
● Para avaliar risco de recidiva após tratamento com antitireoidianos.
● No diagnóstico de doença de Graves em alguns pacientes com poucas
manifestações clínicas e que apresentem doença sistêmica
● No diagnóstico do paciente eutireoidiano com exoftalmia,
principalmente se unilateral.
● Em gestantes eutireoidianas com passado de doença de Graves
submetidas a radioiodo ou tireoidectomia ou com doença de Graves
presen te, para avaliar a predileção de tireotoxicoseneonatal (decorrente da
passagem transplacentária de TRAb); Níveis maternos elevados do anticor- 
po durante o primeiro trimestre da gestação indi cam um risco aumentado
de hipertireoidismo fetal, enquanto níveis aumentados no terceiro tri mestre
associam-se ao risco de hipotireoidis- mo neonatal –
● No diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional
OBS: A deficiência de iodo pode interromper o hi pertireoidismo mesmo na
presença do TRAb.
 
 
 
O anticorpo anti-TPO (tireoperoxidase, antigamente chamado de
antimicrossomal) está presente em 80% dos casos. Este anticorpo é uma
espécie de um marcador uni versal da doença tireoidiana autoimune, estando
pre sente em 95% dos casos de tireoidite de Hashimoto. Existem ainda os
anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg), mais importantes no acompanhamento do
cân cer de tireoide, como veremos adiante.
Existem ainda os anticorpos neutros, que não interferem na função do
receptor do TSH. A maioria desses autoanticorpos é formada dentro da própria
tireoide pelos linfócitos B que formam o infiltrado inflamatório na glândula. No
entanto, esta produção de anticorpos não é exclusi va da tireoide, como
sugerido ao se observar que alguns indivíduos tireoidectomizados ou que
passa ram por ablação radioativa da glândula não apresen taram queda da
secreção desses anticorpos. A pre sença do TRAb é de 90-100% dos casos de
doença de Graves não tratada. Seus títulos tendem a cair com o tratamento da
doença e, quando persistem, podem indicar recorrência da doença. Após o
trata mento, pode haver predominância dós anticorpos bloqueadores,
causando hipotiroidismo.
É importante termos em mente a associação de doença de Graves com
ou tras desordens autoimunes endócrinas, como o dia betes mellitus tipo I e a
doença de Addison, e não endócrinas, como a miastenia gravis, hepatite crôni- 
ca ativa, anemia perniciosa, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico,
síndrome de Sjõgren e vitiligo.
 
CAPTAÇÃO DO LODO RADIOATIVO NAS 24 HORAS (Radioidodine Uptake -
RAIU): Este método tem como base a captação do iodo radi oativo e outros
isótopos pelas células foliculares. Os isótopos mais empregados são: 131I e o
123I.
O princípio do exame consiste em identificar uma capta ção excessiva
destas substâncias por um tecido tireoi diano hiperfuncionante. Em regiões
com dieta rica em iodo (EUA, Brasil), o normal da captação situa-se entre 5% a
20% da dose empregada nas 24 horas, enquanto em condições associadas ao
hipertireoidismo, como a doença de Graves, esses valores se elevam, e muito.
A indicação principal da RAIU na doença de Graves tem como objetivo
a diferenciação desta condição com a tireotoxicose das tireoidites
subagudas. que apresentam uma captação de iodo radioativo baixa a
desprezível.
No caso da diferenciação entre Hashitoxicose (esta do de exacerbação
da tireoidite de Hashimoto, que cursa com tireotoxicose por destruição da
glândula, mas não com hipertireoidismo) e doença de Graves, a RAIU também
pode ser útil.
É bom lembrarmos que este exame está contraindicado na gravidez.
 
NÓDULO TIREOIDIANO NA DOENÇA DE GRAVES: Podemos encontrar no exame
clínico de um paciente com doença de Graves um nódulo, que não esta
associado a desordem. Nestes casos, devemos nos comportar diante de um
quadro de nódulo solitá rio de tireoide a esclarecer; sendo assim, duas doen ças
encontram-se presentes. Um nódulo que na cintilografia não evidencia captação,
isto é, um nódulo frio, merece uma punção aspirativa com agulha fina para o
diagnóstico (até 20% deles são malignos).
De forma inversa, se o nódulo se mostrar “quente” à cintilografia, não
está indicada a punção, pois a chance de ser um câncer está em torno de 1 %
dos casos, não se justificando a punção. Além disso, a punção de nódulos
quentes sempre encerra um elevado risco de sangramento, devido à sua
hipervascularização.
 
TRATAMENTO: Clí nico com drogas antitireoidianas é a primeira opção.
 
FISIOLOGIA DO TRATAMENTO NO HIPERTIREOIDISMO. O
tratamento mais direto do hipertireoidismo consiste na remoção cirúrgica da
maior
parte da glândula tireóide. Em geral, é conveniente preparar o paciente para a
remoção cirúrgica da glândula antes de se efetuar a cirurgia. A preparação
consiste em administrar propiltiouracil, geralmente durante várias semanas, ate
obter a normalização do metabolismo basal do paciente. A seguir, a
administração de iodetos em altas concentrações durante 1 a 2 semanas que
antecedem a cirurgia provoca redução do tamanho da própria glândula, bem
como de seu suprimento sanguíneo. Ao se utilizar esses procedimentos
préoperatórios, o índice de mortalidade operatória é inferior a 1 cm 1.000 nos
melhores hospitais, ao passo que, antes do desenvolvimento desses métodos,
o índice de mortalidade operatória era de até 1 em 25.
 
Tratamento da tireóide hiperplásica com iodo radiativo. Até 80 a 90% de
uma dose injetada de iodeto são absorvidos pela glândula tóxica hiperplásica
dentro de 1 dia após a injeção. Se o iodo injetado for radiativo, ele pode
destruir internamente as células secretoras da glândula tireóide. Em geral,
administram-se 5 mCi de iodo radiativo ao paciente, cujo estado é reavaliado
depois de várias semanas. Se o paciente ainda se encontrar em estado
hipertireóideo, administram-se doses adicionais até a normalização do estado
tireóideo.
 
 
BETABLOQUEADORES: O propranolol (20-40mg a cada 6 a 8 horas) e o
atenolol (50-200mg/dia) podem ser utilizados. Os beta bloqueadores são úteis
nas fases iniciais do trata mento com as drogas antitireoidianas devido ao seu
rápido efeito sobre as manifestações adrenérgicas da tireotoxicose. Além
disso, o propranolol inibe a conversão periférica de T4 em T3. Devemos
lembrar que doses menores são ineficazes, uma vez que a droga é
rapidamente metabolizada pelo fígado em estados de excesso de hormônio
tireoidiano. Pacien tes com contraindicação absoluta aos betabloquea dores
devem receber o antagonista do canal de cál cio diltiazem, para alentecer a
frequência cardíaca.
 
ANTITIREOIDIANOS (TIONAMIDAS): As tionamidas são representadas em nosso
meio pelo propiltiouracil (PTU), o metimazol (MM1) e o carbimazol. O metimazol
possui duas vantagens sobre o PTU: pode ser utilizado em dose única e tem
custo mensal até 70% mais barato. Ocorre aumento da rela ção T3/T4 no
plasma como conseqüência da maior formação de Tv Ambos são acumulados
na tireoide e podem cruzar a placenta e inibir a tireoide fetal. Propiltiouracil
(PropiltiouracilR, comp. lOOmg)
Dose de ataque (4-8 semanas): 300-600mg/ dia, em 3 tomadas.
Manutenção: 100-400mg/dia, em 2 tomadas. Possui meia-vida de
cerca de l,5h.
Mecanismo de ação: Inibe a peroxidase tireoidiana (TPO) e. portanto, as
etapas de oxidação, organificação, que é a in corporação do iodeto aos
resíduos de tirosina para a formação de monoiodo (MIT) e diiodotirosinas (DIT)
na molécula de tireoglobulina, e acoplamen to, que consiste na junção de MIT e
DIT para a formação de T3 e T4.
Inibe, em doses altas (>600mg/dia). a conversão periférica de
T4 em T3. o que contribui para a redução de 20% a 30% nos valores
de T3.
Possível efeito imunossupressor reduzindo os ní veis de anticorpos. Este
efeito parece ocorrer den tro da tireoide, onde o fármaco é acumulado. Sua
ação nas células tireoidianas parece reduzir a ex pressão de antígenos e a
liberação de mediadores inflamatórios pelas células foliculares. Pode ainda
reduzir a formação de radicais livres de oxigênio.
Metimazol (TapazolR. comp. de 5 e lOmg)
Dose de ataque (4-8 semanas): 40mg/dia, em 2 tomadas.
Manutenção: 5-20mg/dia, em 1 tomada.
Possui meia-vida em tomo de 6h, e uma única dose pode exercer
efeitos antitireoidianos por mais de 24h, o que permite o seu uso em dose
única diária nos casos leves a moderados de hipertireoi dismo. Foi
demonstrado que induz a expressão do ligante do -receptor Fas, uma via que
promove a apoptose dos linfócitos infiltrantes da tireoide.
Mecanismo de ação: Semelhantes ao do PTU, exceto pela não
inibição da conversão periférica de T4 em T3.
A equivalência aproximada