Diretrizes do ATLS

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Graziela G. Santana 
CONCEITOS: 
• Trauma: doença de instalação súbita, 
quebrando a homeostase orgânica. 
• Politrauma: trauma que acomete mais de 2 
sistemas. 
• Horas de ouro: primeiras horas de manejo 
do paciente que influenciam diretamente no 
sucesso do tratamento -> avaliação + 
reanimação imediatamente - curva precoce. 
• Tratar primeiro a maior ameaça à vida. 
• Não deixar que a falta de diagnóstico 
definitivo impeça o tratamento indicado. 
• A história detalhada não é essencial para 
iniciar avaliação do doente com lesões 
agudas. 
• Repetir avaliação primária frequentemente 
para identificar qualquer sinal de piora. 
 
ÓBITOS: 
• Implica que a morte por trauma ocorre em 
um dos 3 períodos/picos. 
 
❖ 1º pico: imediatamente, primeiros 
segundos ou minutos após o trauma 
(geralmente, a morte é por apneia). 
❖ 2º pico: de minutos a várias horas 
depois do trauma. 
❖ 3º pico: de vários dias a semanas, o 
óbito tende a ser devido à sepse e à 
disfunção de múltiplos órgãos. 
 
BIOMECÂNICA DO TRAUMA: 
• É importante conhecer a mecânica do 
trauma, pois a partir da cinética e do 
impacto podemos supor a intensidade da 
troca de energia que ocorreu e, 
consequentemente, predizer grande parte 
das lesões que serão encontradas. 
 
• Fases: 
1. Pré-evento (prevenção). 
2. Evento traumático (troca de energia). 
3. Pós-evento (atuação médica nos 
cuidados com o traumatizado). 
 
• Lesões por contragolpe: desaceleração -> 
hiperextensão = impacto do cérebro x crânio. 
 
AVALIAÇÃO INICIAL: 
1. Preparação + triagem. 
2. ABCDE + reanimação imediata. 
3. Avaliar necessidade de transferência. 
4. Exame secundário + história do paciente. 
5. Reavaliação + monitorização contínua. 
6. Cuidados definitivos. 
 
FASE PRÉ-HOSPITALAR: 
• Contatar hospital antes da chegada. 
 
• Passo 1 (sinais vitais): 
❖ Transportar para centro de trauma se: 
➢ Glasgow < 13 (TEC moderado). 
➢ PA sistólica < 90 (pode indicar 
choque). 
➢ FR <10 ou >29 ou necessidade de 
ventilação. 
 
• Passo 2 (anatomia – lesões): 
❖ Transportar para centro de trauma se: 
➢ 2 ou mais fraturas de ossos longos. 
Graziela G. Santana 
➢ Tórax instável. 
➢ Amputação. 
➢ Fratura pélvica, exposta ou 
afundamento de crânio. 
➢ Déficit motor ou neurológico. 
➢ Lesões penetrantes. 
➢ Esmagamento; desluvamento. 
 
• Passo 3 (mecanismo de trauma): 
❖ Levar para centro de trauma quando: 
➢ Queda (> 3 metros já é grave). 
➢ Acidente automobilístico ou 
atropelamento de alto risco. 
➢ Ejeção (total ou parcial) da vítima. 
➢ Morte no mesmo local. 
➢ Automotor x pedestre/bicicleta. 
➢ Acidente de moto > 32 km/h. 
 
• Passo 4 (condições especiais do paciente): 
❖ Idosos (maior risco > 55 anos). 
❖ Crianças. 
❖ Gestantes. 
❖ Queimados. 
❖ Uso de anticoagulantes. 
 
TRIAGEM: 
Múltiplas vítimas: 
• Número de doentes e gravidade das lesões 
NÃO excedem a capacidade de atendimento. 
• Pacientes com risco de morte iminente e 
com traumatismos multissistêmicos serão 
atendidos primeiro. 
 
Vítimas em massa: 
• Excedem a capacidade de atendimento. 
• Pacientes com maior possibilidade de 
sobreviva serão atendidos primeiro. 
 
IMOBILIZAÇÃO (COLAR CERVICAL): 
• Durante a abordagem. o colar cervical pode 
ser aberto, enquanto um membro da equipe 
faz a imobilização manualmente. 
 
PROTOCOLO MIST: 
• M – mecanismo do trauma. 
• I – injúria (lesões). 
• S – sinais e sintomas. 
• T – tratamento e transporte. 
 
FASE HOSPITALAR: 
• Deve ter disponível área de reanimação. 
• Equipamentos para estabelecer VVAA. 
• Soluções cristaloides aquecidas. 
• Acordos com centros de trauma. 
• Equipe de trauma: líder, um responsável 
pelas vvaa, enfermeira e técnico de trauma. 
• O líder da equipe supervisiona, verifica e 
direciona a avaliação. 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: 
 
 
 
 
A – airway: 
• Ofertar O2 em máscara com reservatório 
10-15L/min para toda vítima de trauma. 
• Verificar e garantir via aérea pérvia. 
A: vias aéreas + proteção coluna cervical. 
B: ventilação + respiração. 
C: controle da hemorragia. 
D: disfunção neurológica. 
E: exposição (despir paciente). 
 
 
intra-hospitalar 
para 
extra-hospitalar 
Graziela G. Santana 
• Avaliar se é necessário vvaa definitiva. 
• Glasgow < 8: VVAA definitiva. 
• Aspirador: de ponta rígida. 
• Paciente com colar cervical -> retira colar -> 
imobilização + intubação (precisa de 2 
pessoas) = coloca colar = ABCDE -> RX ou TC 
e avalia possibilidade de retirada de colar. 
 
B – breathing: 
• Verificar: funcionamento de pulmões, 
parede torácica e diafragma; lesões 
prejudiciais à ventilação; intoxicação por CO. 
 
• Lesões que prejudicam a ventilação: 
pneumotórax hipertensivo/aberto, 
hemotórax massivo e lesões 
traqueal/brônquica. 
• Ver distensão das vv jugulares, posição da 
traqueia e expansibilidade parede torácica. 
• Exame físico: ausculta + percussão do tórax 
para identificar possíveis alterações. 
 
C – circulation: 
• Parar sangramento + pegar 2 acessos + 
administrar 1L de cristalóide + 1g de 
transamin (até 3h após trauma) → se não 
houver resposta = transfusão sanguínea. 
• Hemorragia externa: pressão manual ou 
torniquete. 
• Hemorragia interna: ex. físico ou imagem 
(FAST; RX de tórax) → descompressão do 
tórax e estabilização da pelve e/ou talas de 
extremidade. 
• Verificar se há sinais de choque, cor da pele, 
nível de consciência e pulso. 
 
D – disability: 
• Avaliação neurológica rápida: nível de 
consciência, pupilas, presença de sinais de 
lateralização e nível de lesão medular. 
• Glasgow tende a melhorar se estiver tudo 
certo em ABC. 
• Glasgow ≤ 8 = intubar. 
 
E – exposition: 
• Despir e examinar o paciente, procurar 
lesões, lacerações e fraturas. 
• Manter temperatura corporal adequada 
(temperatura da sala, cobertor, soro 
aquecido – evitar hipotermia), evitar 
acidose (dar O2) e não hemodiluir 
excessivamente → geram coagulopatia. 
• Lesões distrativas (impactantes), não 
podem passar despercebidas, mas também 
não são as mais importantes. 
• É preconizado tirar a prancha em até 1h 
(evitar lesão por pressão). 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
• Paciente já estável, se desestabilizar volta 
para a avaliação primária. 
 
AMPLA: história do paciente. 
❖ A: alergias. 
❖ M: medicamentos que usa. 
❖ P: HPP, gestação. 
❖ L: líquidos e alimentos. 
❖ A: ambientes e eventos relacionados. 
• Exame físico craniocaudal completo. 
• Avaliação pupilar. 
• Escala de coma de Glasgow (3 – 15). 
 
• Flexão anormal x extensão anormal: 
❖ Flexão anormal: decorticação. 
❖ Extensão anormal: descerebração. 
• Lesões medulares. 
• Transferência de paciente (se necessário). 
Suspeita de lesão de base de 
crânio -> sonda orogástrica 
Graziela G. Santana 
MANEJO DE VVAA E VENTILAÇÃO: 
Formas de comprometimento VVAA: 
1. Súbito e completo (vvaa definitiva). 
2. Insidioso e parcial (queimadura de vvaa, 
considerar intubação precoce). 
3. Progressivo e recorrente (vômito ou 
obstrução por secreção). 
 
 
Traumas – comprometimento (imediato) vvaa: 
• Trauma de face (pode comprometer naso e 
orofaringe). 
• Trauma cervical (hematomas cervicais 
expansivos -> complicação de acesso venoso 
central -> compressão de vvaa). 
• Trauma de laringe (tríade: rouquidão + 
enfisema subcutâneo + fratura palpável). 
 
Sinais de obstrução de via aérea: 
• Agitação/agressividade (hipóxia) ou 
obnubilação (retenção CO -> hipercapnia). 
• Cianose (sinal tardio). 
• Retrações e uso de musculatura acessória. 
• Gorgorejo (obstrução por secreção). 
• Alteração na oximetria de pulso. 
• Rouquidão / disfonia. 
 
Sinais de ventilação inadequada: 
• Tórax assimétrico. 
• Diminuição/ausência do murmúrio vesicular. 
• Taquipneia. 
• Esforço respiratório. 
 
 
 
 
Capacete: deve ser retirado por 2 pessoas (uma 
retira e a outra imobiliza a cervical). 
 
Manobras de liberação da via aérea: 
• Chin-lift (eleva mento; risco hiperextensão).• Jaw-thrust (tração da mandíbula – manobra 
mais adequada). 
• Guedel (tubo orofaríngeo; só em paciente 
rebaixado – reflexo de vômito, desconforto). 
• Ventilação bolsa válvula máscara (ambu; 1 
pessoa ventilando e 1 estabilizando cervical). 
 
Via aérea definitiva – 3 tipos: 
1. Tubo orotraqueal (mais utilizado). 
2. Tubo nasotraqueal. 
3. Via cirúrgica: 
❖ Cricotireoidostomia (vvaa definitiva na 
urgência e emergência, pois é mais 
rápida e mais segura). 
❖ Traqueostomia. 
➢ Usar bougie aumenta a chance de sucesso 
da intubação (tenta pré oxigenar antes e 
tentar intubar com bougie antes de partir 
para vvaa definitiva). 
 
Preditores de via aérea difícil: 
• Lesão de coluna cervical. 
• Artrite grave de coluna cervical. 
• Trauma maxilofacialmandibular grave. 
• Abertura limitada da boca. 
• Obesidade. 
 
 
CHOQUE: 
• Alteração no sistema circulatório que gera 
perfusão e oxigenação tecidual inadequadas. 
L: localize externamente. 
E: examine as distâncias (regra 3:3:2). 
M: Mallampati (classificação hipofaringe). 
O: obstrução. 
N: neck Mobility (reduzida em todo politrauma). 
 
Graziela G. Santana 
• Taquicardia -> sinal + precoce de choque. 
• Diagnóstico é clínico!!!! 
Tipos de choque: 
• Hipovolêmico (hemorrágico): considera 
como choque hemorrágico até que se 
prove o contrário. 
• Obstrutivo: pneumotórax hipertensivo e 
tamponamento cardíaco 
• Distributivo: séptico; anafilático; 
neurogênico. 
• Cardiogênico: cardiopatia descompensada 
ou trauma cardíaco. 
 
Classes de choque: 
• Classe I: 
❖ < 15% de perda do volume sanguíneo. 
❖ Pulso < 100. 
❖ Reposição volêmica: cristaloide. 
• Classe II: 
❖ 15 a 30% de perda do volume 
sanguíneo. 
❖ Pressão de pulso diminuída. 
❖ Reposição volêmica: cristaloide. 
• Classe III: 
❖ 31 a 40% de perda do volume 
sanguíneo. 
❖ Déficit de base menor < 6 (choque -> 
anaerobiose -> consume lactato -> 
consume base -> déficit de base). 
❖ Pressão de pulso diminuída. 
❖ PA diminuída. 
❖ Reposição volêmica: cristaloide ou 
sangue. 
 
• Classe IV: 
❖ > 40% de perda do volume sanguíneo. 
❖ Déficit de base menor < 6. 
❖ Pressão de pulso diminuída. 
❖ PA diminuída. 
❖ Diurese desprezível. 
❖ Reposição volêmica: cristaloide ou 
sangue. 
 
Ácido tranexâmico: 
• Melhor sobrevida quando o ác. tranexâmico 
é administrado nas primeiras 3 horas. 
• 1 g EV nas 3 primeiras horas. 
 
Transfusão maciça: 
• Mais de 10 unidades de concentrado de 
hemácias dentro das primeiras 24h da 
admissão hospitalar. 
OU 
• Mais de 4 unidades de CH na 1ª hora. 
 
TRAUMA TORÁCICO: 
• Tratar na letra B: é frequente em 
politraumatizados e apresenta risco de vida 
se não identificado rapidamente. 
 
Pneumotórax hipertensivo: 
• Ar entra e não consegue sair -> acumula-se 
no espaço pleural. 
• Causa choque obstrutivo. 
• Acúmulo de ar gera pressão -> mediastino 
deslocado para lado oposto -> diminui 
retorno venoso -> comprime pulmão 
contralateral. 
• Diagnóstico clínico!!! 
• Não adiar tratamento aguardando 
confirmação radiológica. 
• Sinais e sintomas: dor torácica, dispneia, 
desvio da traqueia, desconforto respiratório, 
Graziela G. Santana 
taquicardia, hipotensão, contralateral, 
cianose, expansibilidade torácica ausente, 
murmúrio abolido, percussão hiper 
timpânica, turgência jugular. 
 
• Tratamento inicial: toracocentese 
descompressiva imediata → drenagem. 
 
• Toracocentese descompressiva: jelco 14 no 
5º EIC linha axilar média. 
• Drenagem: anestesia -> incisão no 5º EIC -> 
divulsionar -> toque -> passa tubo de dreno. 
 
Pneumotórax aberto: 
• Lesão na parede torácica 2⁄3 maior que o 
diâmetro da traqueia do paciente. 
• Passa ar pela lesão a cada inspiração. 
• NÃO suturar!!! 
• Tratamento de urgência: curativo de 3 
pontas + drenagem torácica. 
 
Hemotórax maciço: 
• Acúmulo > 1.500 mL de sangue em um 
hemitórax. 
• Drenagem imediatamente 1500ml ou ⅓ da 
volemia do paciente para o tórax. 
• Não faz toracocentese. 
• Choque (grau III); sem murmúrio vesicular; 
macicez à percussão; sem turgência jugular; 
sem expansibilidade torácica. 
• Tratamento definitivo: cirurgia. 
 
Tamponamento cardíaco: 
• É a compressão do coração por um acúmulo 
de líquido no saco pericárdico. 
• Diminuição do débito cardíaco = choque 
obstrutivo. 
• Pneumotórax hipertensivo + tamponamento 
cardíaco = choque obstrutivo. 
• Conduta imediata: toracotomia de 
emergência ou esternotomia; administrar 
volume; punção de Marfan. 
 
• Tratamento definitivo: cirurgia. 
• Tríade de beck: turgência jugular + 
hipotensão arterial + hipofonese de bulhas 
cardíacas. 
 
• FAST: positivo (líquido no espaço 
pericárdico).