Pediatria: Atendimento a criança politraumatizada

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PEDIATRIA (UE)
Atendimento à criança
politraumatizada
. DEFINIÇÃO .
● POLITRAUMA: um conjunto de lesões traumáticas
simultâneas em diversas regiões, órgãos ou
sistemas do corpo, em que pelo menos uma delas
pode colocar o paciente em risco de morte.
● TCE (traumatismo crânio encefálico) é a principal
causa de óbito na população infanto juvenil e
cursa com uma morbidade significativa.
● Principais causas traumáticas que levam ao óbito:
○ Atropelamento
○ Quedas
○ Afogamento
○ Suicídio/homicídio (principalmente em
adolescentes).
. TRATAMENTO .
● É necessário uma abordagem bem sistematizada
● Avaliação rápida das lesões associado a várias
medidas para suporte de vida.
● As condutas na fase pré hospitalar e nas primeiras
horas de atendimento intra hospitalar (HORA DE
OURO) são de enorme importância.
● A maioria das lesões são consideradas tratáveis
entre o trauma (local do acidente) e o atendimento
intra-hospitalar.
. PARTICULARIDADES DA CRIANÇA .
● CABEÇA: é grande em relação ao corpo (traumas de
crânio de maior gravidade).
● PESCOÇO: é curto (dificuldade para imobilizações
cervicais e intubações).
● MUSCULATURA CERVICAL: é mal desenvolvida e menos
fortalecida (menor proteção)
● CAVIDADE ORAL: é pequena e a língua grande em
relação a boca (difícil visualização da epiglote e
consequente dificuldade de retirar corpos
estranhos).
● LARINGE: tem posição mais cefálica, sendo a
traquéia mais curta.
● LACTENTES: têm respiração predominantemente
nasal.
● CAIXA TORÁCICA: mais complacente, tendo proteção
reduzida dos órgãos nobres (vulnerabilidade para
lesão pulmonar, lesão cardíaca, lesão de grandes
vasos).
● GRANDES VASOS/MEDIASTINO: não são tão fixos como
nos adultos (pneumotórax hipertensivo).
● SUPERFÍCIE CORPÓREA: é maior e por isso, tem maior
perda de calor.
● COMUNICAÇÃO: maior dificuldade de interação com a
criança.
. TIPOS DE ÓBITOS .
● ÓBITOS IMEDIATOS: lesão de tronco cerebral com
centro respiratório, medula espinhal, lesão de
grandes vasos.
● ÓBITOS POSTERIORES A 4 HORAS: hemorragia grande
em sistema respiratório, órgãos abdominais e
sistema nervoso central.
● ÓBITOS TARDIOS: causas infecciosas, quadro de
falência de múltiplos órgãos por lesão primária ou
sepse.
. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR .
● Manutenção das vias aéreas.
● Controle de sangramentos externos e do choque
(reposição volêmica).
● Imobilização adequada do paciente.
● Transporte imediato ao hospital apropriado mais
próximo.
METAS:
● Otimizar o tratamento no local do trauma
● Notificar o hospital que admitirá o paciente
● Preferência: centro de trauma pediátrico
● Abreviar a permanência da criança no local do
trauma
● Situações de desastres: privilegiar os que têm
maiores probabilidades de sobrevida.
A: VIAS AÉREAS + PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
● Componente mais crítico
● Limpar e aspirar corpos estranhos
● Atentar fraturas faciais, mandibulares ou
traqueolaríngeas
● Não hiperestender, hiperfletir ou rodar a cabeça e
pescoço ⇒ evitar lesão de coluna cervical
● Elevar a mandíbula ou levantar o queixo ⇒ via
aérea livre.
● Critérios de intubação:
● Parada respiratória
● Falência respiratória (hipoventilação, gasping)
● Obstrução de vias aéreas
● Glasgow menor ou igual a 8
● Necessidade de suporte ventilatório prolongado;
● Se indicada, a intubação deve preceder a
ventilação com bolsa – máscara e oxigênio.
● Sedação/analgesia adequada ⇒ SRI (Sequência
rápida de intubação).
● Pode ser indicada uma cricotireoidostomia em
trauma facial grave.
● Cuidados com a coluna cervical:
● Cuidado anatômico: lesão óssea vertebral)
● Cuidado funcional: lesão medula espinhal sem
anormalidade radiológica.
B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
● Vias aéreas pérvias e ventilação adequada.
● Ventilação adequada: correto funcionamento dos
pulmões / expansibilidade da parede torácica ⇒
inspeção / palpação / percussão / ausculta.
● Drenagem torácica:
● Indicação: hemotórax e pneumotórax hipertensivo
● Técnica: 4/5º EIC na linha axilar média
● Dreno proporcional à criança introduzido na
direção superior.
● Punção de alívio:
● Na suspeita de pneumotórax hipertensivo
(diminuição de retorno venoso e parada
cardiorespiratória), considerar a punção de alívio.
(punção com agulha na linha hemiclavicular, 2º
espaço intercostal).
● Sonda naso/orogástrica:
● Evitar distensão gástrica, uma vez que atrapalha a
mobilidade de diafragma, piorando a ventilação.
● Evitar risco de broncoaspiração.
● OBS: não passar sonda em caso de trauma crânio
facial grave, por risco de migração sonda para
SNC.
● Fazer monitorização com oxímetro de pulso.
C: CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIA
● Metas:
● Controlar hemorragias externas;
● Dar suporte para função cardiovascular e
perfusão sistêmica
● Fazer restauração e manutenção do volume
sanguíneo adequado (20 ml de cristaloide por Kg,
10-20 min, com avaliação sequencial).
● Hemorragias externas:
● Compressão direta sobre ferimento / fraturas
desalinhadas ossos longos / lesões tegumentares.
● Hemorragias internas:
● IMPORTANTE: a principal causa de óbitos que é
passível de ser evitada é a falta de diagnóstico no
manejo de sangramentos internos (trauma
abdominal fechado).
● Intervenção cirúrgica pode ser necessária para
controle definitivo de hemorragias internas.
● Sinais clínicos importantes:
● Geralmente aparecem quando há mais de 15% de
perda do volume sanguíneo e incluem:
● Rebaixamento do nível de consciência
● Baixo débito urinário (manter diurese em torno de
1ml/kg/hora – sondagem vesical de demora)
● Aumento da FC
● Diminuição dos pulsos periféricos
● Aumento TEC
● Extremidades frias
● Hipotensão - sinal tardio (ocorre com mais de 30%
de perda do volume sanguíneo) ⇒ a reanimação
fluídica deve ocorrer antes da hipotensão.
● Acesso vascular:
● Precisa ser bem rápido;
● Acesso venoso: com 2 cateteres de grosso calibre
em mmss;
● Acesso Intra-ósseo: caso via venosa não possa ser
obtida (max 24h)
● Acesso venoso central: Seldinger (jugular interna,
subclávia ou femoral) / dissecção.
● Choque compensado:
● Perfusão sistêmica inadequada com PA normal.
● Tempo de enchimento capilar > 3 seg,
oligúrico/anúrico, alteração do nível de
consciência, etc.
● Fazer bôlus cristalóides (20ml/kg, 10 a 20min) e
reavaliar depois.
● Se o choque persistir após 2 bolus cristalóides,
fazer hemácias 10 ml/kg.
● Se choque persistir após reposição volêmica e
controle de hemorragias
externas ⇒ investigar
hemorragias internas: (tórax,
abdome, bacia)
○ Tórax: hemotórax
(exame clínico e
radiológico) ⇒
○ Pelve: instabilidade no local com alargamento
lateral, visto com raio X.
○ Abdome: ultrassom fast (líquido na cavidade?)
D: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
● Exame sumário das pupilas: tamanho, simetria,
● resposta (isocórica, foto reagente)
● Escala de coma de glasgow (ECG): se menor ou
igual a 8 ⇒ maior risco de mortalidade e de
sequelas neurológicas graves (intubação)
● Rebaixamento do nível de consciência ⇒ pode ser
resultado de trauma direto no cérebro / má
perfusão cerebral (trauma abdominal fechado que
faz hipovolemia).
E: EXPOSIÇÃO
● Retirar roupas para facilitar execução de
procedimentos e visualização de
lesões/deformidades
● Exame completo dos segmentos corpóreos
● Monitorizar temperatura ⇒ lembrar da superfície
corpórea maior (rápida perda de calor)
● Oferecer calor radiante/cobertores elétricos se
necessário.
● Monitorização cardíaca contínua.
● Evitar erros:
● Os mais comuns são: estimativa errada de peso da
criança; não mobilizar o pescoço; infusão de
líquidos sem aquecimento; não ofertar O2 nos
primeiros minutos.
● Sondagem vesical:
● Contraindicações para sondagem vesical: sangue
meato peniano; equimose perineal; sangue no
escroto; fratura pélvica.
. EXAME SECUNDÁRIO .
● Iniciar após ABCDE
● História clínica + exame físico completo
● Reavaliar todos os sinais
● Comorbidades/alergias/uso de fármacos
● Rx protocolo: cervical,tórax e bacia
● Palpar ossos para identificar fraturas ocultas
● Avaliar e tratar a dor sem sedar o paciente
● Transporte de criança politraumatizada:
● Objetivos:
● Atendimento adequado em menor tempo possível
● Assegurar vias aéreas pérvias/ acesso venoso
● Monitorar parâmetros vitais
● Evitar deterioração do paciente
● Indicações para transferência para UTI:
● Via respiratória instável
● Comprometimento respiratório
● Choque descompensado
● Hemorragia contínua
● Risco significativo de hemorragia
● ECG menor que 12
● Necessidade de monitorização intracraniana
(cateter PIC)
● Fratura instável de vértebra.
● Trauma de extremidade com possível
comprometimento arterial do membro.