ENTREVISTA FLUENCIA

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PREFEITURA DE BALNEÁRIO PIÇARRAS
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE - ATENÇÃO PRIMÁRIA 
SERVIÇO eMULTI FONOAUDIOLOGIA
ENTREVISTA FONOAUDIOLÓGICA EM FLUÊNCIA 
Nome: ____________________________________________ DN:___/___/___ Idade:__ Sexo:  M  F
Telefone: (___) ______-______/______-______ UBS: ___________________ 	DATA: ___/___/___
Responsável: ________________________. Parentesco: ___________________
Queixa principal relacionada à fluência: _________________________________________________
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Início das disfluências: ( ) gradual ( ) repentino, explique:_________________________________
Existem pessoas na família que gaguejam? Se sim, quem?_________________________________
Existem pessoas na família que falam rápido? Se sim, quem?_______________________________
Se há queixa de disfluência ou de gagueira, quais as rupturas relatadas? (repetições, bloqueios..?)
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Existem concomitantes físicos? (se os pais forem os entrevistados, explicar o que são e se for o próprio adulto que gagueja, observar): __________________________________________________
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 Reação da pessoa frente às rupturas (criança, adolescente ou adulto):_________________________
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 Reação da família frente às rupturas: ___________________________________________________
 Já fez tratamento anterior para a melhora da fluência? ( ) Sim ( ) Não.________________________
Histórico de saúde: ________________________________________________________________
Histórico da gestação/parto:_________________________________________________________
Frequenta escola/universidade? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________ Qual ano? ______
Histórico de Bullying? ( ) Sim ( ) Não. Tem amigos e convívio social? ( ) Sim ( ) Não
Já sofreu algum trauma emocional? ( ) Sim ( ) Não ______________________________________
Como você se sente em relação à gagueira?_____________________________________________
Adulto: a gagueira atrapalha a sua vida? _______________________________________________
Qual a reação das pessoas quando você gagueja? ________________________________________
Você percebe quando vai gaguejar? ( ) Sim ( ) Não. Sente dor ao falar? ( ) Sim ( ) Não.
Dificuldade maior com: ( ) certos sons? ________________ ( ) certas palavras? _______________
( ) certas pessoas? _____________________ ( ) certas situações?__________________________
Para o profissional: Tensões musculoesqueléticas? ( ) Sim ( ) Não. Região: __________________
Relate quais as rupturas observadas:___________________________________________________
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Respiração: ( ) superior ( ) costodiafragmática ( ) oral ( ) nasal. Sialorréia? ( ) Sim ( ) Não. 
Postura: ( ) ombros encurvados ( ) cabeça inclinada/elevada. Ataque vocal brusco? ( ) Sim ( ) Não. 
Articulação: ( ) travada ( ) imprecisa ( ) adequada. Pitch: ( ) agudo ( ) grave ( ) normal. 
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