Anamnese Casal

Prévia do material em texto

ANAMNESE CASAL 
 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome:__________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: Idade:_________________________________________________________ 
Religião:________________________________________________________________________ 
Endereço:________________________________________________________________________ 
Profissão:________________________________________________________________________ 
Telefone:________________________________________________________________________ 
 E-mail:_________________________________________________________________________ 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome:__________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: Idade:_________________________________________________________ 
Religião:________________________________________________________________________ 
Endereço:________________________________________________________________________ 
Profissão:________________________________________________________________________ 
Telefone:________________________________________________________________________ 
 E-mail:_________________________________________________________________________ 
 
MOTIVO DA CONSULTA E HISTORICO 
QUEIXA PRINCIPAL: 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
 
EVOLUÇÃO DA QUEIXA: 
Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de 
identificação, se trata de um documento extrajudicial. 
Licenciado para - M
aria - 07462963710 - P
rotegido por E
duzz.com
 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
Inicio da Queixa:__________________________________________________________________ 
 
Súbita ou Progressiva:______________________________________________________________ 
 
Quais as mudanças que ocorrem/o que afetou:___________________________________________ 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
 
Sintomas:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ 
 
QUEIXAS SECUNDÁRIAS: 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA DO CASAL como se conheceram, como se apaixonaram, pontos negativos e pontos 
positivos. ________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________
Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de 
identificação, se trata de um documento extrajudicial. 
Licenciado para - M
aria - 07462963710 - P
rotegido por E
duzz.com
 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de 
identificação, se trata de um documento extrajudicial. 
Licenciado para - M
aria - 07462963710 - P
rotegido por E
duzz.com
 
HISTÓRIA FAMILIAR 
 
 
Composição Familiar: 
 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 
 
Dinamica Familiar: 
 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 
EVENTOS SIGNIFICATIVOS 
 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA SOCIAL 
 
Vida Social:_____________________________________________________________________ 
Hábitos de Lazer:________________________________________________________________ 
Inserção em Grupos:______________________________________________________________ 
Rede de Apoio:___________________________________________________________________ 
 
Considerações Finais: 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item 
de identificação, se trata de um documento extrajudicial. 
Licenciado para - M
aria - 07462963710 - P
rotegido por E
duzz.com
 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 
 
Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item 
de identificação, se trata de um documento extrajudicial. 
Licenciado para - M
aria - 07462963710 - P
rotegido por E
duzz.com