Hérnias

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HÉRNIA UMBILICAL
-Defeito no anel umbilical 
-CRIANÇA CONGÊNITO 
Conservador fechamento espontâneo em até 4-6 anos EXPECTANTE
-ADULTO
Defeito adquirido Aumento PIA: Gravidez, obesidade, ascite
Indicações cirúrgicas: Sintomáticos, encarceradas e grandes defeitos
-Indicações de Cirurgia: Concomitante à hérnia inguinal, > 2cm, associada à DVP, não fechamento em 4-6 anos
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
-Linha ALBA Entre cicatriz umbilical e xifoide
-Pequenos e múltiplos defeitos
-Clínica desproporcional (Muita dor)
HÉRNIA INCISIONAL
-Em área de cicatriz cirúrgica prévia
-Fatores de risco: ISC (infecção sítio cirúrgico), Obesidade, Aumento de PA intra-abdominal, desnutrição, idade avançada, uso crônico de corticoide, técnica incorreta
-Tratamento
Até 4cm: Aberto ou laparoscópico 
Até 4-10cm: laparoscópico (ou aberto)
>10cm: Separação de componentes (incisões de relaxamento)
COLOCAÇÃO DE TELA: 
ONLAY: acima da aponeurose. Menos trabalho. Maior risco de ISC (infecção de sítio cirúrgico)
SUBLAY – RIVES STOPPA: Abaixo do M. Reto do Ab. Acima do peritônio. 
UNDERLAY – IPOM: Abaixo do peritônio. VLP
INLAY: Entre as aponeuroses (no defeito). Defeitos grandes
HÉRNIA DE SPIEGEL
 -Borda lateral do reto abdominal e linha de Spiegel (Semilunar)
-Sobre ou abaixo da linha arqueada de DOUGLAS (Linha cicatriz umbilical, abaixo só componente anterior de musculatura abdominal, conferindo mais fragilidade)
-INTERPARIETAL IMAGEM PARA O DIAGNÓSTICO: TC
-SEMPRE OPERA: ALTO RISCO DE ENCARCERAMENTO
HÉRNIAS LOMBARES
-Triângulos lombares 
 SUPERIOR: GRYNFELT (Abaixo da 12ª costela I m. paraespinhais I M. oblíquo interno, + comum)
 INFERIOR: PETIT (Acima da crista ilíaca I M. oblíquo externo I M. grande dorsal)
ANATOMIA
-Parede posterior: fáscia transversalis + m. Transverso + m. Oblíquo interno
-Parede anterior: Aponeurose do M. Oblíquo externo 
-Anel inguinal interno/profundo: Início do canal inguinal, defeito transversalis
-Anel inguinal externo/superficial: final do canal inguinal 
-Ligamento inguinal: espessamento da aponeurose do oblíquo externo
-CANAL INGUINAL
Anel inguinal interno Anel inguinal externo
Estruturas: Homem Funículo espermático*
 	*Conduto peritônio-vaginal OBLITERADO
 		Mulher Ligamento redondo do útero
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA
-Se anuncia através do anel inguinal INTERNO
-Causa: defeito CONGÊNITO (Persistência do conduto peritônio vaginal)
-Típica de infância
HÉRNIA INGUINAL DIRETA
- Se anuncia através do Triângulo de HESSELBACH (Vv epigástrios inferiores, lig inguinal, borda lateral do m. reto abdominal)
-Causa: defeito ADQUIRIDO (Enfraquecimento da parede posterior)
- INDIRETA X DIRETA?
Vv epigástrios inferiores MEDIAL: DIRETA
 			 LATERAL: INDIRETA
-Exame físico 
POLPA DIRETA
PONTA INDIRETA (Risco de encarcerar)
Diagnóstico: Clínico Se necessário, imagem (USG)
HÉRNIA FEMORAL (CRURAL)
-Se anuncia ABAIXO do ligamento inguinal (Dentro do canal femoral)
-Canal Femoral limites: Teto Lig. Inguinal
 			 Medial Lig. Lacunar
 			 Lateral Veia Femoral (lateral ao canal femoral, medial a art femoral)
 			 Assoalho Lig. Pectíneo (Cooper)
-Mais comum em mulheres, à direita (tamponamento do sigmóide)
-Maior risco de encarceramento das inguinais SEMPRE OPERAR
Inguinal infância, Spiegel, femoral, mulher SEMPRE OPERAR
NYHUS
	TIPO
	DEFINIÇÃO
	I
	Indireta com anel interno preservado (INFÂNCIA)
	II
	Indireta com anel interno alargado (>2 cm)
	III
	DEFEITO DA PAREDE POSTRERIOR (A.Direta B. Indireta C. Femoral)
	IV
	Recidivada (A. Direta B. Indireat C. Femoral D. Mista)
HÉRNIA INGUI-FEMORAL: TRATAMENTO
-Redutível Cirurgia eletiva 
Masculino e oligo/assintomático: Ñ operatório?
Mulher: sempre opera (VLP)
-Encarcerada Redução manual
-Estrangulada (sofrimento isquêmico) Não fazer redução manual
 	Obstrução, >6-8h, Sinais flogísticos, instabilidade, irritação peritoneal
 	Cirurgia de emergência: INGUINOTOMIA
 	Se reduzir espontaneamente durante anestesia Laparotomia ou VLP
-Anterior: Herniorrafia anterior + reforço posterior
SHOULDICE: Imbricação de músculos (sem tela)
LICHTENSTEIN: Tela livre de tensão (ANTERIOR DE ESCOLHA)
McVay: Hérnia femoral (sutura de tendão conjunto no lig de Cooper)
PLUG FEMORAL: Cone de tela no canal femoral (“Linchtenstein da femoral”)
-Posterior: Triângulo de DOOM
-INGUINODÍNIA: Dor crônica (mais de 6-8 semanas)
 	Aberta: Ilioinguinal, ilio-hipogástrico e R gen do genitofemoral 
HÉRNIA OBTURADORA
-Enfraquecimento da membrana obturadora
-Compressão do feixe vasculonervoso obturatório
-FATORES DE RISCO: Sexo feminino, idade, multiparidade, obesidade
-SINAL DE HOWSHIP-ROMBERG: dor na face anteromedial da coxa, que é aliviado pela flexão da coxa
TIPOS ESPECIAIS
-Richter pinçamento da borda antimesentérica
Estrangulamento sem obstrução. Mais comum na femoral
-Deslizamento Parte do saco é formado pelo conteúdo
Cólon e bexiga. Risco de lesão durante a dissecção
-Littré conteúdo é o divertículo de Meckel
-Amyand Conteúdo é o apêndice vermiforme
-Garangeot Conteúdo é o apêndice na FEMORAL
-Pantalona Mista 
HÉRNIA INGUINAL NA INFÂNCIA
-INDIRETA Defeito CONGÊNITO
Mais comum em prematuros e baixo peso ao nascer
Meninos >> Meninas
60% à direita e 10% bilaterais
Taxa de encarceramento 15-30%
-Clínica e Dx
Tumoração redutível
Hx + EF - INDICAR CX, ou na dúvida fazer USG
-Tratamento
Redutível Cx imediata
 	Não faz reforço da parede posterior (sem tela), ligadura alta
Encarcerada Redução manual 
 	Reduziu, e aí? Cx IMEDIATA ou NA MESMA INTERNAÇÃO (24-48h após)
 	Exploração contralateral: hérnias em prematuros, encarceradas, meninos < 2 anos e meninas < 4 anos (controverso), DVP
-HIDROCELE
Comunicante não fechamento do conduto peritoniovaginal, altera o volume
Não comunicante líquido residual e não altera o volume
Tratamento Regressão em 12 meses. Se concomitante a hérnia inguinal 
ABORDAGEM VIDEOLAPAROSCÓPICA (SEMPRE TELA)
-Anatomia
TRIÂNGULO DE HASSELBACH (hérnia direta se anuncia)
Inferior: lig inguinal
Medial: borda lateral M. Reto ab
Lat/Sup: vasos epigástrios inferiores 
TRIÂNGULO DE HESSERT (Verdadeira área de fragilidade)
Inferior: lig inguinal
Medial: borda lateral M. Reto ab
Lat/Sup: M. oblíquo interno
ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD (Área de fragilidade completa)
Hessert + Canal femoral 
Medial: borda lateral M. Reto ab
Superior: MOI
Lateral: músculos iliopsoas
Inferior: Lig. De Cooper (pectíneo)
CANAL FEMORAL
Teto: Lig inguinal
Medial: Lig lacunar
Lateral: Veia femoral
Assoalho: Lig. Pectíneo (Cooper)
Y INVERTIDO
1: Vasos epigástrios inferiores (VEI)
2: Vasos deferentes (VD): medial
3: Vasos espermáticos (VE): Lateral 
4: Trato iliopúbico (TI) = “Lig inguinal”
TRIÂNGULOS
Hérnias diretas: medial aos VEI
Hérnias indiretas: lateral aos VEI
Hérnia femoral: Abaixo do TI
Triângulo de DOOM (ilíacos externos): Entre os VD (medial) e VE (Lateral)
Triângulo da dor: entre os VE (medial) e TI (lateral). Inervaçaõ
-POSTERIOR – SEMPRE USA TELA
Indicações: primária e unilaterais (escolha nas mulheres)
 	 Bilaterais
 	 Recidivadas (fugir da fibrose)
Técnicas: TEP totalmente extraperitoneal
 		Não penetra a cavidade peritoneal (sem risco de brida), acesso bilateral, possibilidade de realização sem anestesia geral
 	 TAPP Transabdominal pré-peritoneal
 		Pode ser realizada se Cx prévia, melhor visualização, 
TIPOS DE TELA
-Inabsorvível Polipropileno (MARLEX)
-Poros > Poros = menos material (MACROPOROSA INDICADA)
-Peso Leve = <50g/m2 (MACROPOROSA = LEVE)
-Gramatura Baixa gramatura = baixa densidade (MACROPOROSA = BAIXA GRAMTURA)
-Inflamação Menos material = Menos inflamação (MACROPOROSA = MENOS INFLAMA)
QUAL A MELHOR? MACROPORSA, FIXADA COM FIOS MONOFILAMENTARES
POR QUE É A MELHOR? Menos inflamação = menos complicações (dor e seroma), não altera recidiva
Precisa ser levemente maior que a borda da herniação
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