ABCD do trauma

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (Pg 07)
Atenção: segurança primeiro
A- Airway
B- Breathing
C- Circulation
D- Disability
E- Exposition & Environment
ATLS=ABCDE VS PHTLS=”X”ABCDE
A – Airway
1) proteção da coluna: COLAR CERVICAL + PRANCHA/COXINS
2) Via aérea (VA) 
Está pérvia? -> Fonação preservada = VA pérvia!
	Vou pro “B”: O2 >/ 10L/min
ARMADILHAS DO “A”: Indicações de VA artificial (Apneia, Proteção de VA, TCE GRAVE menor ou igual 8, incapacidade de manter oxigenação com máscara)
	Tipos de VA artificial
	-Definitivas: protegem a VA, balonete insuflado na traqueia (IOT PREFERENCIAL, intubação naso, cricotireoidostomia CIRÚRGICA, traqueostomia feita no nível do 2 e 3 nível do anel traqueal)
	-Temporárias: Cricotireoidostomia por PUNÇÃO, máscara laríngea/Combitubo
Tubo bem colocado? Exame físico+Capnografia+Rx tórax
E se eu não posso ou não consgio IOT?
O “Crico” eu faço? Cirúrgica é melhor porque é definitiva, diferente da por punção
-Cricotireoidostomia cirúrgica: VA definitiva 
E se for criança (<12 anos) ou não sei fazer crico cirúrgica?
-Cricotireoidostomia POR PUNÇÃO: VA temporária
-Máscara laríngea, Combitubo (VAs supraglótica)
B – Breathing 
-O2 >/ 10L/min
-Exame físico respiratório
-Oximétro
ARMADILHAS DO “B”: Pneumotórax (hipertensivo / Aberto)
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
FISIOPATOLOGIA:
	-Clássica: Lesão em “saco de papel”
CLÍNICA: Desvio de traqueia, turgência jugular, Percussão timpânica, MV abolido, Hipotensão (choque OBSTRUTIVO)
DIAGNÓSTICO: Clínico!
CONDUTA: Temporária -> toracocentese de alívio (crianças: 2 EIC, linha hemiclavicular)
			 (Adulto: 4/5 EIC, entre linhas axilares anterior e média)
DEFINITIVA: Toracostomia c/ dreno em selo d’água (4/5 EIC, entre linhas axilares anterior e média)
PNEUMOTÓRAX ABERTO
FISIOPATOLOGIA: Trauma penetrante (orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia)
QUADRO RESPIRATÓRIO, SEM CHOQUE OBSTRUTIVO
CONDUTA: Temporária -> curativo em 3 pontas
	 Definitiva: Drenagem em selo d’água
2 PEGADINHAS DE PNEUMOTÓRAX
-1: todo pneumotórax deve ser drenado?
Se for simples e pequeno (20 e 30%) -> reabsorve espontaneamente, não precisa ser drenado. MAS -> se fizer transporte aéreo ou Ventilação mecânica TEM QUE DRENAR
-2: Drenou pneumotórax e não melhorou?
Hipóteses: técnica inadequada ou Lesão de grande VA: Brônquio fonte
Conduta imediata: segundo dreno ou IOT seletiva
DIAGNÓSTICO DE LESÃO DE BRÔNQUIO FONTE: broncoscopia
CONDUTA DEFINITIVA DE LESÃO DE BRÔNQUIO FONTE: Toracotomia
C – CIRCULATION 
-Circulação
-Controle do sangramento (compressão local ou torniquete +- 6 horas). NO PRÉ-HOSPITALAR O CONTROLE DO SANGRAMENTO VEM ANTES.
ARMADILHAS DO “C”
-Choque +comum: HIPOVOLÊMICO
-Focos de sangramento: Tórax, abdome, pelve, osso longo
-Conduta: 2 acessos IV periféricos + monitor
	Não conseguir acesso periférico: Intraósseo (preferível em criança), central, safena
-Infundir cristaloide aquecido (37-40C): ATÉ 1l (adulto) ou 20ml/kg (Criança < 40 Kg) -> hipotensão permissiva, NÃO PODE FAZER EM TCE.
-Solicitar: TAP/PTT/Plaquetas/Tipagem/Cruzar bolsa
	 beta-hcg, tromboelastograma
-CLASSIFICAÇÃO DA PERDA VOLÊMICA
I: PA normal / FC normal / Pequena <750ml	III: PA Diminuída / FC >/ 120/ >30% > 1500ml
II: PA normal / FC >/100 / 15% >750ml		IV: PA Diminuída / FC > 140 / 40% >2000ml
Fluido -> I e II: cristalóide. III: Cristalóide + Sangue. IV: Protocolo de transfusão maciça 
	-Sem resposta ou Classe IV ou SI/ABC alto: protocolo de transfusão maciça
		PTM: 1:1:1 (hemácias: fator de coagulação: plaquetas)
Shock Index (SI): FC/PAsistólica
SI > 0,9 = PTM
Ou
ABC Score (1 ponto para cada): trauma penetrante; FAST positivo; PAs </ 90mmHg; FC >/120 bpm
ABC >/ 2 = PTM
E o Ácido Tranexâmico? Sangramento NÃO compressível + FC > 120 e PAs < 90
	1g IV (até 3h pós trauma) + 1g ao longo de 8h
Melhor parâmetro de resposta: 
-Diurése (alvos): 0,5ml/kg/h=ADULTOS		1ml/kg/h=CRIANÇAS
-CUIDADO! -> Fazer uretrografia retrógada antes do cateterismo, se tem SINAIS DE LESÃO URETRAL: Sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal; Retenção urinária, fratura de pelve
	TEM LESÃO URETRAL: CISTOSTOMIA 
 D – Disability 
-Glasgow P
-Pupilas
-Extremidades
E – Expostion & Enviroment
-Exposição 
-Prevenção da hipotermia 
Trauma de tórax
-Tórax instável 
FISIOPATOLOGIA: Fratura de >/ 2 arcos costais consecutivos 
CLÍNICA: DOR + Respiração paradoxal (A dor pode diminuir o drive respiratório)
CONDUTA: Dor e contusão pulmonar SÃO OS PROBLEMAS
 Analgesia + O2 + Fisioterapia respiratória
Se PaO2 < 65 ou Sat < 90%: considerar IOT + VM
-Hemotórax
FISIOPATOLOGIA: Trauma penetrante. Sangramento autolimitado (área de baixa pressão)
CLÍNICA: Jugular colabada, Percussão maciça, MV diminuído, Hipotenso: CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CONDUTA: Toracostomia c/ dreno em selo d’água (pode ter autotransfusão junto)
PEGADINHA DE HEMOTÓRAX: INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA 
				-Drenagem imediata de 1500ml
				-Drenagem de 200ml/h durante 2-4 h
				-Necessidade persistente de transfusão
-Contusão miocárdica
FISIOPATOLOGIA: Trauma contuso que pega + o VD 
CLÍNICA: Insuficiência cardíaca (IVD)
	 Arritmias, bloqueio de ramo DIREITO
DIAGNÓSTICO: Clínica + ECO
CONDUTA: Monitorização por 24h
-Tamponamento cardíaco
FISIOPATOLOGIA: Trauma penetrante (volume de 100-200ml de sangue)
CLÍNICA: TRÍADE DE BECK (30-40% dos casos) 
		Bulhas hipofonéticas, Estase jugular, Hipotensão
DIAGNÓSTICO: Clínico + FAST
CONDUTA: Temporária ->Pericardiocentese (retirar 10-20ml)
	 Definitiva -> Toracotomia (ESCOLHA)
-Lesão de aorta
FISIOPATOLOGIA: Laceração ao nível do ligamento arterioso (depois da emergência da Subclávia E)
CLÍNICA: Pulsos normais em MMSS e diminuídos em MMII
DIAGNÓSTICO: Clínica+Imagem (AngioTC de aorta é o exame de escolha)
	1) Mediastino > 8cm
	2) Perda do contorno aórtico
	3) Desvio do TOT ou CNG para D
CONDUTA: Tratar as outras lesões ou a aorta primeiro?
	Se não morre na hora, a aorta fica estável por 24 horas, então tratar demais lesões e deixar a aorta por último
1) Iniciar Betabloqueadores, se possível
2) Tratamento definitivo: A) toracotomia B) Terapia Endovascular
TRAUMA ABDOMINAL
-Órgãos mais lesionados: 
	Trauma contuso/fechado: (“BAtida”) -> BAÇO
	Trauma penetrante/aberto: (“tiro pega tripa”) -> DELGADO
				 (“FACada pega fígado”) -> FÍGADO
	Sinal do cinto de segurança: DELGADO, MESENTÉRICO
-Investigação
1- Tc com contraste (melhor exame)
	Exige estabilidade hemodinâmica
	Avalia retroperitônio!
2- Lavado peritoneal (LPD)
	Exame + sensível para encontrar sangue no abdome!
	aspiração antes da lavado, se aspirar e já vier sangue o exame está positivo
3- USG – “FAST” (rápido e não invasivo)
LOCAIS DE ANÁLISE: 1.subxifoide, 2.Hepatorenal, 3.Esplenorenal, 4.supra-púbica
E-FAST: Pleura -> PTX (pneumotórax, pleuras não deslizam) e HTX (hemotórax, debri de sangue)
4- Videolaparoscopia
	Exige estabilidade hemodinâmica
	Lesões penetrantes na transição toracoabdominal (ver diafragma)
-Indicação de laparotomia
Pergunte: “o abdome é cirúrgico?”
	Trauma penetrante: Tem choque, peritonite ou evisceração? 
	Trauma contuso: Tem peritonite ou (retro)pneumoperitônio?
		Respondeu SIM -> LAPAROTOMIA
						Retropneumoperitônio: rins
E quando o abdome NÃO É CIRÚRGICO?
	Trauma penetrante: não tem choque, peritonite ou evisceração
			Arma de fogo -> face anterior: laparotomia (maior)
				 -> Flanco e dorso: TC
			Arma branca -> face anterior: Fluxograma (Pg 30)
				 -> Flanco e dorso: TC
-Arma branca (face anterior)
1. O AB é cirúrgico? (tem choque, peritonite, evisceração?)
	Se sim -> Laparotomia
	Se não -> exploração digital -> Não violou cavidade peritonial -> sutura, tétano e alta
				 -> positiva ou duvidosa -> observar 24h (ex físico seriado +hemograma de 8/8 horas)
TRAUMA CONTUSO (indicação de laparotomia)
Hemodinamica? Instabilidade -> politrauma (FAST positivo) fazer laparotomia ou não politrauma (Só tem lesão no AB ~distensão/escoriação) fazer laparotomia
		Estabilidade: TC de AB com contraste (FAST antes da TC pode ser feito) -> Avaliar achados e grau da lesão
-Conduta conservadora
	SÓ POSSOFAZER SE: Não é ab cirúrgico
			 Estabilidade hemodinâmica, consciente, SEM intoxicação
			 Condições de observação/intervenção: HOSPITAL, MÉDICO, TC, ANGIOGRAFIA C/ EMBOLIZAÇÃO
-Conduta cirúrgica
	TENHO QUE FAZER SE: Não dá ou falhou a CONSERVADORA
-Lesões orgânicas específicas
BAÇO
-Quadro clínico: SINAL DE KEHR -> Dor referida em ombro
-Conduta conservadora: Se Extravasamento (BLUSH) de contraste; Pseudoaneurisma
				Considerar: arteriografia + angioembolização
-Conduta cirúrgica: Instabilidade hemodinâmica ou falha do conservador
-Cirurgias: Rafia ou esplenectomia parcial/total
-Atenção! -> VACINAR ATÉ DUAS SEMANAS APÓS ESPLENECTOMIA (Pneumo, Haemophilus, meningococo)
FÍGADO
-Conduta conservadora: Extravasamento de contraste; Pseudoaneurisma
	Considerar: arteriografia + angioembolização
-Conduta cirúrgica: Instabilidade hemodinâmica ou Falha no conservador (2/3 grau IV e V)
-Cirurgia: Compressão, hemostáticos tópicos, rafia
-Se o sangramento for difuso (naipe): MANOBRA DE PRINGLE: clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colédoco, A. hepática, V. porta) -> não parou de sangrar? -> lesões de cava inferior (retro hepática) ou veias hepáticas, conduta de tamponamento/lobectomia/reparo do vaso
PELVE
-Vasos: Plexo venoso posterior (85%) e/ou ramos da A. ilíaca interna
-Conduta: “amarração da pelve” ao nível de TROCÂNTER MAIOR DO FÊMUR
-Não melhorou? Continua instável?
Imagem de sangue intraperitoneal (FAST+) -> sim -> Laparotomia
					 -> não -> tamponamento pré peritoneal (TPP)
	 					 -> Angioembolização (sem melhora com TPP ou sangramento arterial na TC)
-Tratamento ortopédico definitivo
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS
-Evita a tríade mortal: hipotermia, coagulopatia e acidose
-Cirurgia incial BREVE
-Reanimação em UTI
-Reoparação planejada em 48-72h
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)
-PIA normal: < 8mmHg
-Definição de SCA: SAI >/ 12 (ou 21 para pesquisa) mmHg + LESÃO DE ÓRGÃOS: hipotensão, Insuficiência respiratória, oligúria
- Conduta: Reposição volêmica cuidadosa (Evitar edema da alça)
	Analgesia, sedação, bloqueio, acerto da VM
	Drenagem de coleções intra-abdominais, paracentese
-Não melhorou/PIC elevada/PIA > 25mmHg: DESCOMPRESSÃO (Bolsa de Bogotá)
TCE
-Fraturas de base de crânio
	Sinais: Battle, Guaxinim (tem que ser bilateral), Hemotímpano, rinorreia, otorreia
	NÃO FAÇA INTUBAÇÃO NASO! NÃO FAÇA CATETER NASO GÁSTRICO!
-Neurotrauma
	Choque Neurogênico ou medular?
	 	Ambos ocorrem por lesões medulares!
 	Choque neurogênico (perde aferência simpática dos vasos e eles dilatam: “hemodinâmico” -> PA baixa, FC baixa (perde aferência simpática em lesões altas), vasodilatação (extremidades quentes)
	Choque medular: “neurológico” -> flacidez e arreflexia (primeiro reflexo a retornar é o bulbo-cavernoso com o esfíncter anal)
	Lesões cerebrias
	Difusas: Concussão (desaceleração súbita, Perda temporária de função neurológica, perda de consciência menor que 6 horas) e LAD (Desaceleração+cisalhamento, Perda imediata e duradoura da consciência, coma > 6h -> dica: Glasgow baixo + TC “inocente”)
	Focais: extra(epi)dural e Subdural
		Espaço epidural passa artéria meníngea
		Espaço subdural passa veias ponte
Subdural: mais comum, veias ponte, Atrofia cortical (idosos, alcoólatra), clínica progressiva por ser venoso, TC com imagem hiperdensa em crescente (côncavo-convexa) 
Extraepidural: mais raro, artéria meníngea, Trauma grave do osso temporal, intervalo lúcido em 40-60% dos casos, TC com imagem hiperdensa bi-convexa
Cirurgia em ambos hematomas: sintomáticos; linha média com desvio maior que 5 mm; coágulo: espessura >15 mm; hematoma: volume > 30cm3